xx市医保基金使用监管工作情况的调研报告.docx

XX市医保基金使用监管工作情况的调研报告根据市人大常委会20xx年工作要点安排，三月下旬至四月上旬，市人大常委会组成调研组，赴蒙城县、谯城区、市医保局，专题调研医保基金使用监管工作情况。调研组实地察看了医保定点医疗机构和基层医保经办机构，深入街道办事处、乡镇卫生院和村级卫生室调研医保基金使用监管机制、医保基金监管执法体制、监督管理能力建设等情况，详细了解我市医保基金使用监管工作情况及存在的问题，通过座谈、走访等形式征求了相关单位及部分人大代表的意见和建议。同时，委托涡阳县、利辛县人大常委会开展调研并提交调研报告，现将调研情况报告如下：一、工作开展情况近年来，市政府及有关部门高度重视医保基金监管使用工作，坚持以人民健康为中心，着力加强机制建设，持续强化基金管理，积极防范化解风险，严厉打击欺诈骗保，全市医保基金运行总体平稳，医疗保障管理服务不断优化，为保障和改善民生，促进经济社会发展发挥了积极作用。20xx年,全市基本医疗保险共参保574.9万人，参保率99%,其中城镇职工参保31.6万人、城乡居民参保543.3万人。20xx年底，全市医保基金累计结余39.5亿元，城镇职工医疗保险基金历年累计结余33.3亿元，其中基本医疗统筹基金结余24.5亿元，个人账户基金结余8.8亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余6.2亿元。2019年以来，全市城乡居民基本医保，政策范围内住院费用105.5亿元、基金支付87.1亿元，政策范围内住院报销比例82.6%；大病保险共结算262.9万人次，累计支付22.5亿元,报销比例66.2%；医疗救助资助参保153.9万人，资助参保金额7.9亿元。（一）健全体制机制，监管体系日益完善。市政府始终把维护医保基金安全作为重要政治任务，市、县（区）成立了维护医保基金安全领导小组，设立医保基金安全监管中心,基金监管工作体系逐步健全。加强制度建设，建立基金使用年度审计、基金运行分析和风险预警制度，规范基金管理风险防控，保障基金安全运行。建立常态化约谈机制，定期向市纪委通报违法违规行为查处情况。20xx年，向纪委通报违规查处行为2次，联合纪检监察部门约谈违法违规定点医药机构30家。加强执法协作一体化建设，建立“三医联动”协作和“行刑”“行纪”衔接机制。涡阳县建立社会监督制度，聘请15名医保基金社会监督员，形成监督过程群众参与、监督成果群众共享的有效监督机制。（二）创新监管方式，基金管理不断规范。积极探索“医保+信用”基金监管新路径，打造一体操作平台，有效归集12项基本信息，助力推进医疗保障信用建设。全市录入医疗机构、医保医师、定点药店及参保个人等失信信息179条。创新信用分类评级、重点监管帮扶、诚信免检等信用管理机制，连续三年对全市具有住院资质的180余家定点医疗机构进行信用评级，将21家定点医疗机构纳入重点监管帮扶，规范医疗机构行为。对重点监管帮扶对象，开展警示教育及政策培训12次，现场检查14次，追回违规医保基金43.3万元。强化区域网格管理，以医供体牵头医院为区域，划分10个网格单元，压实医共体牵头医院医保基金使用管理主体责任。蒙城县全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度，聘请法律顾问，规范监管执法行为。(S)强化监督检查，监管力度持续加大。扎实开展专项治理行动，全方位打击欺诈骗保行为，2019年以来，共检查定点医药机构10207家(次)，查处案件7544起，暂停服务协议513家，约谈3995家，追回医保基金2.8亿元，处理违规医保医师682人次，曝光典型案例18起，移送司法机关处理26起，有效维护医保基金安全。实行有奖举报制度，出台欺诈骗保、串换药品等行为举报奖励办法，兑现举报奖励79起，奖励8.9万元，鼓励社会举报欺诈骗保行为。谯城区引入第三方参与医保基金监管，开展异地就医核查、意外伤害调查，协助开展医保基金监管。20xx年，经调查拒付不符合报销政策345件，拒付金额460.2万元。（四）注重能力建设，监管水平稳步提升。注重队伍建设，壮大基金监管力量，为市县区医保基金安全管理中心增加编制40名，专门从事基金监管工作。延伸监管触角，筑牢基层协管网底，全市设立乡镇医保办88个、村医保站1327个，配备兼职人员2878人。深化医保智能监控系统运用，汇集全市居民身份、民政救助等78家单位3774类政务数据，搭建医保基金智能监管服务平台，建成处方时提醒、住院间控制、报补后审核、大屏智能展示、药房实时监控系统，医保基金监管信息化水平显著提升。完善基层智能监控，推动县区医保智能监控分中心落地应用，实时共享监管数据信息,全面提升医保基金管理效能。二、存在的主要问题（一）政策宣传还需进一步深入。医保政策宣传普及率相对较低，多数群众对医疗保障政策了解不够深入。调研中发现，参保人员对基本医保的认识还有误区，在理解上存在偏差，对医保的基础保障性和互助共济性了解不够。相关部门及参保单位对医保基本政策宣传不够全面及时，参保人员对目前现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不深，对自身可享受、已享受的实惠缺乏认知。医保政策宣传针对性不强，覆盖层面不够均衡，普及面还有待进一步扩大。（二）监管机制还需进一步完善。部门之间的常态化联动协作仍需进一步加强，医保基础性导向作用发挥不够，对医疗行为的激励约束作用仍需进一步强化。信息共享还不够及时，个别死亡人员医保信息更新有所滞后，存在医保基金损失的风险和漏洞。基金监管链条长，涉及面广，需要税务、财政、卫健、医保等多部门分工协作，部门之间齐抓共管、打防结合的长效机制有待进一步完善。社会监督参与不够，社会各界对医保基金监管的认知度和参与监管的积极性不高。（S）监管效能还需进一步提升。“以药养医”“以检养医”等过度诊疗的现象依然存在，2020年查处医保违规案件13件，涉及过度诊疗7件。分级诊疗制度落实不到位，我市异地就诊和医疗费用支出居高不下。20xx年全市异地就医结算26.1万次，同比增长38.6%,医保基金支付19.2亿元。基金抗风险能力有所下降，以谯城区为例，全区医保基金收入从2020年的I1.5亿元增加到20xx年的13.3亿元，但年度收支结余从2020年的0.9亿元下降到20xx年的0.2亿元，基金收支平衡压力增大。（四）监管能力还需进一步加强。基层监管力量不足，以蒙城县为例，全区近140余万人、598家定点协议医药机构，目前实际从事监管工作在编人员10人，尚不能完全满足基金监管工作任务需要。专业人员欠缺，缺少医学、药学、财务、大数据等专业人员，一定程度上制约了监管工作的开展，难以保证监管工作的深度及持续性。智能监管审核系统还处于初级阶段，对医保基金使用全过程大数据的统计分析、医疗诊治行为的全链条数据审核监管的精细化程度仍需进一步提高。三、意见建议（一）加大宣传力度，积极营造良好社会氛围。全方位宣传医疗保障政策，提高宣传的针对性、有效性，增进全民对医保政策的理解和认同，增强群众参保缴费意识。创新宣传新方式，积极开展集中宣传活动，运用多媒体+传统渠道，多层次、多渠道宣传医保政策、经办程序、报销范围比例、个人账户用途等医保知识，引导公众正确认知基本医保的功能定位，合理有序就医，主动维护医保制度的稳定运行。将依法使用医保基金宣传融入日常工作，畅通举报投诉渠道，充分发挥社会监督员作用，加大典型案件的曝光力度，强化警示教育，引导社会公众自觉知法、守法，推动形成全社会共同关注、支持参与的社会氛围。（二）完善监管机制，切实保障基金安全运行。持续推进医保基金监管体系和执法体系建设，进一步完善全领域、全流程的基金安全防控机制，切实维护医保基金安全。依法加强预算管理，科学编制医疗保障基金收支预算，强化预算执行监督，全面实施预算绩效管理。加强运行分析，做好基金运行监测预警，认真分析医保费用支出过快原因，采取相应的控费措施。完善基金运行分析和风险预警制度，强化基金中长期精算，构建收支平衡机制，增强基金抗风险能力。加强统筹协调，健全部门信息沟通和工作协同机制，推进信息共享和联合执法，做好基金运行评估和风险监测，及时化解风险，堵塞漏洞。完善社会监督制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。（三）坚持问题导向，着力提高基金监管效能。切实抓好基金监管安全规范年专项行动，聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗、新冠疫情“乙类乙管”等重点领域，开展专项整治。充分运用数据资源优势，建立重点指标监测制度，加强对投诉举报线索、专项整治情况、智能监控结果、典型案例等信息数据的分析，定期开展监督检查。深入推进信用监管体系建设，完善绩效评价体系健全守信激励和失信惩戒机制,进一步发挥信用在提升监管效能的基础性作用。加强对定点医疗机构的智能监控及现场检查，规范诊疗行为。加大对异地就医的联合稽核，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。（四）加强能力建设，全面提升基金监管水平。加强经办机构建设，提高医保经办能力，完善岗位责任、业务流程、操作规范和工作标准，着力提升服务质量和效率。注重基层基金监管人才队伍建设，优化人员结构，加强医保基金法律法规政策培训，以提高医保基金监管队伍专业性为抓手，提升医保基金监管能力和水平。加强基金监督检查能力建设,建立健全基金监管执法体系，不断提高监管精细化程度和服务水平。不断强化三县一区智能监控分中心建设，加快推进智能监控系统应用，全面实现医保基金智能化监管，用好用活用准大数据分析，推进医保基金监管工作科学化、规范化、精准化。