医疗质量管理理论与实践的国际比较.ppt

医疗质量管理理论与实践的国际比较,公卫 人力资源管理学教研室赵璐87502829,某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。22时30分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：“一般配就行”。给婴儿喂完后，即给上午出生的3名婴儿配葡萄糖水。,实习护士从 壁橱最底层的3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，信口答复：“是！”实习护士便配成“糖水”喂了3名婴儿。次日凌晨1时30分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救50分钟后无效，于2时20分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突然，诊断不清，以致抢救难以奏效。4时40分，第二例婴儿出现面部紫绀，呼吸困难；5分钟后第3例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女婴相继死亡。,事后查实，此3瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。由于实习学生在本科学习阶段未接触过亚硝酸钠溶液的配比，因而，实习护士不知道此3瓶粉剂是剧毒药，助产士也未向实习护士说明其不能随便动用，同时也未加锁。,上述案例中的3名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品，本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶用的壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发现，均为引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有剧毒药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而她却不亲自查对，顺口便答“是”。以致造成3名婴儿死亡，完全丧失了一个医务人员应有的责任感，是一种失职犯罪行为。助产士是本案的主要责任者，本例定为一级医疗责任事故。,医疗技术服务安全（safe）有效（effective）及时（timely）适宜（appropriate）连贯（consistent）,非医疗技术服务以人为本医德医风服务态度尊重患者合法权利患者参与、知情同意费用控制,医疗质量,二、医疗质量 历史的角度,（一）美国医疗质量管理史,防止无技能的执行医疗（1900年1950年）医师注册 美国医学教育改革 医院评审 外科审计 临床许可授予 诉讼增加过度服务（1950年代）暴露不良事件发生率（70年代）安全、费用控制和系统改革（1980年代以后）：成本控制对质量的压力美国医学研究所发表-“孰能无错”报告-1999年“跨越质量鸿沟”-2001年,美国的证照 Licensure in the US,受过更多的医学教育的医生才能获得从业证书的斗争早期的成功（到1820年代）废除（1830-40年代）回复并成功（1880年以后）1900年代：人满为患，激烈的竞争，费用瓜分，能力差异极大,美国医学教育改革 Reform of Medical Education in the US,在一流的医学院校中更加强调科学(由 Johns Hopkins引领)美国医学会成立医学教育委员会（1904年）弗来克斯纳报告(1910年卡耐基基金会资助）,医院评审Hospital Accreditation,1916年 柯德曼（AE Codman）：“最终结果医院”研究 追踪出院病人的结局1926年美国外科医学会（ACS）开展医院标准化项目-病案-资格认定（削弱医疗特权）-外科审核1952年卫生机构认证联合委员会成立,外科审计 Surgical audit,医院标准项目要求两个不同的方向临床回顾质量使用回顾和控制,标准性审计Criteria audit,不鼓励过渡服务 要求对切除的阑尾进行病理检查 标准性审计要计算正常阑尾被切除的比例服务的技术质量 比如管理吐血和便血病案,标准性审计Criteria audit,纪录检索-准则-标准-例外-数据检索临床回顾-没有达到标准的病案,便血和吐血的标准性审计,消化道出血病人的管理就应该符合以下标准：内科医生和外科医生应该共同参与对每个病人的管理；外科医生应该在入院4个小时内被告知病人的情况入院24小时内应该给病人进行内窥镜检查或放射钡餐检查 病人血红蛋白一旦低于100g/L，就必须转院；不应该发生死亡,223例便血和呕血住院病例,医生与外科医生共同管理的病人达到81%在病人入院4小时内通知外科医生的比例达到74%在病人入院24小时内做内窥镜检查或钡餐的比例达到76%贫血病人转院达到98%病人存活率为94%的标准审计让临床医生重点关注2%没有得到输血的贫血病人，19%没有得到联合管理的病人。,Donabedian 提出了服务质量的理论框架 1980,结构，过程和结果内涵和外显技术和人际结局由过程左右，而过程又受到结构的制约。,防止无技能的执行医疗（1900年代以后）过度服务 和支出控制（1950年代）健康维持组织对私立服务的挑战导致对私立部门的服务利用复查（FMC）自1967年医疗卫生费用的飞速上涨费用压力和系统改革（1980年代以后）,重点的转移 过度服务和开销控制,PSROs和管理型保健,Kaiser Permanente健康维持组织（自1939年）FMC和服务利用控制的需要老人医疗照顾和贫困医疗救济（自1967年）EMCROs(1970-1975年)：医疗照顾评估试验机构PSROs(1972-1984年)：专业标准评估机构PROs(1984年以后)：专业评估机构管理型保健,重点的转移：安全,防止无技能的执行医疗（1900年代以后）过度服务（1950年代）费用压力和系统改革（1980年代以后）-更大的成本控制压力-对质量和安全的影响-安全的系统性决定因素,负性事件：1977年医疗保险可行性研究,70年代“诉讼灾难”“无过失赔偿”的可行性需要记录负性事件发生率PCE（潜在赔偿案件）的分类，筛查手段的发展风险管理-从民事风险和员工的赔偿到临床执业实践,暴露的不良事件发生率,70年代加尼佛尼亚-4.6%的入院病人1991年-哈佛医疗实践研究 不良事件与疏忽(NEJM)-3.5%的入院病人1995年-不良药物事件(JAMA)1991年尤他州和科罗拉多州医疗实践研究-2.9%的入院病人,哈佛医疗实践研究,哈佛医疗实践研究问了三个问题：-由于医疗服务所致的损伤的频率？-其中有多少被提请诉讼？-由于损伤所带来的经济损失是多少？先找负性事件(3.7%),然后找多少诉讼负性事件的(25%)将个人病案与诉讼记录对照,伤害和起诉,1984年纽约有3600例法律诉讼案件-一半以上没有造成伤害和疏失-三分之一造成伤害,但没有玩忽职守-只有六分之一由玩忽职守造成伤害意义:医疗过程法律对赔偿和竭止事故均未产生作用。同时也看成本-1984年纽约在这方面共花了38亿美元作者建议了一项”无过失”方案,To err is human 人总会有失误,1999年 美国医学会公布“人总会有失误”一书发现负性事件发生率很高-将医疗失误定义为“一种对公众健康的慢性威胁”-当前的损伤率是系统设计本身固有的问题引起媒体的强烈反响,2001年:跨越质量的鸿沟,旨在找到解决方法找出美国的卫生保健需要在四个层次上进行广泛的改革:-病人的经历-团队的功能-组织机构层次-系统层次 规则,付费,政策,跨越质量的鸿沟,“以当前的形式,习惯和环境,美国的医疗照护不能够向公众提供其应该达到的人们所期望的高质服务”。-Don Berwick,跨越质量的鸿沟,并未给出详细的改革建议定义了6个广泛目标提议项“简单的规则”,交由卫生服务团队进行阐释和开发,跨越质量的鸿沟-改进的6个目标,安全性:针对病人有效性:循证医疗以病人为中心:尊重病人及时性:少等待经济性:减少浪费公平性:消除不同种族和阶层间健康状况的差距,跨越质量的鸿沟-10条简单的规则-,依据持续性康复的关系来提供照护照护是以“病人的需要和价值观念”为中心由病人控制服务的提供方式知识共享，信息自由流通循证决策安全是系统上的特质透明化是必需的对需要事先加以预想浪费要不断减少临床医师间的合作是优先重点,障碍,目标不一致无关的测量改革的领导性差对系统重规划的投入少陈旧的信息技术,不良的筹资政策诉讼威胁过度调控对卫生人员的培训缺乏系统观,实现安全,例如:美国IHC的方法（山间卫生保健网）IHC提供了一个如何利用负性事件来改进系统的例子位于犹他州的22所医院，100个诊所为120万人口提供保健服务非营利性组织,IHC的负性事件,宗旨：要减少成本就必须在一开始就做到可节约15-25%Brent 博士和IHC已为此工作了10多年,关注伤害,从了解失误开始因为人们对失误的定义不清，所以发现了失误并不十分有用例子：负性药物事件 最普遍的伤害 依赖于自愿报告系统,负性药物事件,转移到通过对电子临床病案（EMR）的探测，例如：当不利反应出现时，自报系统在18个月里有9例负性药物事件报导通过监控EMR，发现了731例分析显示28%的是意外的过敏反应 不是差错-现在告知医生那些药物会引起反应（降低一半的发生率）还有23%是由于肾功能的降低-现在根据各因素更精确地调整用药剂量,关注伤害,10年来，追踪每个差错和不良药物事件 几乎没重叠大多数伤害并不是差错-大多数差错不引起伤害-伤害不是人为差错导致的,焦点转移,只关注差错是导致不把伤害看成是可预防的关注过错方面-例如“开错刀”被认为具有外科高可见性,但事实上相对少发生-与不良药物事件或褥疮相比较（23%病人在IHC的主要教学医院）-预防要花钱，但比照顾有褥疮的病人花的少,IHC的6大问题,IHC的6大问题-不良药物事件-医院内感染-褥疮-静脉血栓栓塞-病人跌倒-输血液制品需要良好的追踪系统，加上自愿报告,共同性问题,共同性问题被看成是不可避免的需要把对预防伤害的努力放在这些问题上,安全的学习文化,伦理责任使其报告具有安全感-无惩罚-组织-病人安全管理人-监控小组-学习系统-不设立规则-确保系统从错误中学习 使其容易正确运作,美国医疗质量管理措施-之一,1、独立的医院质量管理部门（1）所有医院均有一个医院质量管理部门（2）医院质量管理部门相对独立（3）全面负责医院质量管理和JCAHO评审协调工作（4）部门人员有明确的工作职责（5）部门人员大多获得卫生行业质量专业人员 证书（CPHQ）或有丰富的质量管理或资料分析经验,美国医疗质量管理措施-之二,2专门的医院质量管理人员 医院有专门取得CPHQ资格的专家从事该领域理论和实践工作。CPHQ是目前卫生行业惟一的国际性的质量管理专业人员资格认证项目。该项目通过提供标准化的测试，授予合格人员CPHQ证书，从而提高质量管理专业人员的素质，促进医院质量的持续改进和质量科学的不断发展。,美国医疗质量管理措施-之三,3完整的质量改进委员会体系（1）大多数医院的全院性质量改进委员会由院长直接领导，下设临床、医技及护理等部门的分支质量委员会。（2）包括医院高层管理人员、董事会成员和医生代表。（3）为医院质量改进活动提供总体指导方针。（4）监督改进活动的进展。（5）确定需要重点关注的质量改进领域。（6）指导各改进小组的活动。（7）促进员工的主动参与。,美国医疗质量管理措施-之四,4全员质量意识的培养（1）医院制定详细的培训计划。（2）培训所有的员工有关质量改进方面的概念和方法。（3）指定助手专门负责资料收集和分析，组织本部门的质量改进活动。,美国医疗质量管理措施-之五,5.持续的流程改进，前瞻性的预防问题的发生（1）对任何一项工作都设计合理的流程。（2）对员工进行流程实施前的培训。（3）收集和分析流程运行方面的资料，并运用流程改进模式持续地改进自己的工作和所提供的服务。（4）医院一般根据自己的特点选用已有的流程改进模式。如戴明PDCA循环、朱兰质量改进模式和六西格玛DMAIC方法或创造自己独特的模式进行质量改进活动。,美国医疗质量管理措施-之六,6对流程的关注远甚于对员工个人原因的追究（1）改进有问题的系统或流程，使员工的工作流程变得更简单和高效是管理者重要的职责之一。（2）对严重意外事件进行了严格的管理，不但对其作出了定义，而且规定一旦发生此类事件，要分析根本原因。,美国医疗质量管理措施-之七,7收集质量监控信息为决策提供了依据（1）院内：常规质量资料收集体系、创造氛围自愿上报。（2）院外：全国性或地方性的资料库，有利于医院之间作横向比较。,美国医疗质量管理措施-之八,8、定期的医院质量评审（1）JCAHO的监控和定期检查。（2）凡被该机构评审合格的医院才有资格 获得政府保险项目的资金补助。,（二）英国医疗质量管理,职业注册制度护理质量国家卫生服务体系：UK-NHS 1948临床审计循证医学90年代发生的丑闻临床治理：,英国医疗质量管理-职业注册制度,1518年皇家内科学院-独一无二的特权-承诺出色的服务-教育标准1858年全科医疗委员会（联合医疗注册）-承诺出色的服务-教育标准-纪律能力-低监控,英国：弗罗伦斯 南丁格尔,克里米亚战争中的女英雄(1853-56)高层次的政治网络人物医疗质量：清洁，保暖，食物和友好通过管理和纪律得到质量,护理和质量,军队纪律处理护理中产生的社会关系医生和护士之间的严格界限职业独立性职业教育的自主性护理在现代医院机构中,卫生服务可及性,1880-1920 卫生服务有效性可及性作为决定质量的因素1911-对低收入家庭健康保险的资助医院服务由荣誉教师义务指导教学医院市属医院由全科医生担纲,1948年国家卫生体系-UK-NHS,主要目标：全民可及需要医疗行业的合作医院专科医生要做的取舍-接受由政府营运管理的服务-得到临床自主性和高工资作为回报,从1980开始的医疗审计,依赖基层单位热情与卫生服务管理联系不紧密高级临床人员的含糊态度有限的可行性,临床治理,背景：90年代发生的丑闻1991年，爱丽特案件：儿童病房伤亡事故（1994年听证报告）1996年，布里斯托尔丑闻最终曝光1999年，Alderhay皇家利物浦儿童医院器官剥离案件1999年，施伯曼谋杀案,贝佛里爱丽特，林肯舍,格兰汉母与克斯特闻医院1991年年初受雇于儿童病房的贝佛里爱丽特（23岁）谋杀了4名儿童，并在2个月期间伤害了另外20名儿童（胰岛素或钾盐）1993年5月定罪系统问题-聘用人员筛查（精神病史）-负性事件监测？,阿尔德海器官剥离事件,1988年到1996年间，非法摘取3000名婴儿的心脏和其他器官。非法收集400余胎儿将胸腺出售给制药公司反应-愤怒、被出卖-丧失了公众对医疗与卫生服务自控的信任,海得全科医生-哈罗德施伯曼,海得的全科医生（曼切斯特郊区）1975到1998年间谋杀了约215名病人主要通过注射海洛因的手段系统问题-监控有药物指控史的医生（1976）-死亡证书-对异常死亡的流行病学监测-公众对医学界的信心,布里斯托尔皇家医院婴儿心脏手术 1984-1995,一个不良结果的故事在10年间有30-35个婴儿死亡的“过多死亡”1997-2001年官方质讯记载了细节 原因分析-个人还是系统？产生了“临床治理”的念头,反应,公众愤怒、被出卖、丧失信心政府加强调控医疗专业不情愿的默认,国家卫生服务系统的起源NHS,1948年国家卫生服务系统，临床协议：一个单一的国家卫生系统，包括志愿参加的医院“兼职医生”成为雇员 高工资与完全的临床自主权 继续维持级别和地位的差异,政府的政策反应,政策文件 新型国家卫生服务系统：现代可靠 一流服务：国家卫生服务质量 国家卫生服务规划“临床治理”：一个口号，一个框架，还是一个烟幕？,临床治理,一个框架，通过它国家卫生服务机构对持续改善其服务质量负起责任，并通过创建繁荣卓越的临床服务环境来确保服务的高标准。,在临床治理下的-新的国家级组织机构,服务质量委员会国家临床卓越化研究所年度卫生检查国家服务框架国家病人经历调查国家卫生服务体系诉讼机构国家病人安全局控制保障财务稽核国家临床评价局国家创新改进协会领导中心,服务质量委员会,以前-健康促进委员会（1997-2004）-对所有国家卫生服务机构实施滚动的临床治理综述评价，并且公布报告。调查国家卫生服务系统的严重错误，如布里斯托尔事件 服务质量委员会-承担年度卫生审查的职责。-作为第三方调控医疗服务质量,卫生保健委员会,年度卫生审查-核心标准-绩效指标-评级有针对的检查国家卫生服务雇员和病人调查病人投诉处理失察,卫生保健委员会出台的-国家目标,门诊和急诊总时间：4小时或更少所有癌症：两周等待胸腔疼痛快速入院：两周等待血管再造：三月等待28天内取消手术和那些没有确认的溶栓60分钟无线呼叫提供信息以替代支持选择所有癌症：从诊断到治疗一个月所有癌症：从全科医生紧急转诊到治疗两个月住院病人等候不超过26周门诊病人都后不超过13周A类呼叫8分钟到达目标B类呼叫19分钟到达目标。,卫生保健委员会-进行全国病人经历调查,目的：逐年追踪病人经历的变化向当地的质量改进活动提供信息传达国家绩效考评结果和绩效指标全国性的病人经历调查可以提供从食物质量到止痛等病人及其照顾者和服务使用者最关注的一些事宜的反馈。如果在特定区域总是不能得到病人的满意的化，该调查还可以启动健康改进委员会的卷入。,卫生保健委员会-2008急救部门调查,他们所做的每件事能控制疼痛吗？肯定-59%一定程度-27%不能-14%他们是否为其医疗行为的每一种可能结果都给出完整地解释？是的 37%（从2003年35%和2004年36%有所上升）在急诊处很难找到地方停车 25%等待医生或护士检查的时间超过4小时 2%,国家临床卓越化研究所,任务：制定或颁发临床指南。这些指南是卫生专业人员根据可得的最佳证据所提出的对个体进行服 务的建议。经过广泛咨询后选择要制定的指南的题目 指南由6个国家合作中心制定，由国家临床卓越化研究所向各利益相关人员咨询后提供资助。指南旨在帮助卫生服务专业人员进行工作，但不能替代他们的知识和技能。大家可以看到国家临床卓越化研究所的工作是如何补充健康改进委员会的工作的。健康改进委员会迫使医院进行临床稽核。而国家临床卓越化研究所则提供与循证医学相对应的审核指南。,国家服务框架,这些框架基本上是针对特定服务或服务人群，按照相应的 国家标准制定的服务模式。1998年4月发布的全国服务框架滚动项目涵盖了：-癌症与儿童深入保健框架-心理卫生（1999年9月）-冠心病（2000年3月）-国家癌症计划（2000年9月）-老年保健（2001年3月）全国服务框架还包括支持实施的策略以及衡量进展的绩效指针国家服务框架是基本的计划指南，但他们也涉足绩效指标。,国家卫生服务体系投诉局,成立于1994年，其功能为控制临床疏忽职守问题，对有关指控进行辩护，以及签署赔偿协议。在这之前，有关功能由医院直接承担，通过与私人保险公司所达成的协议进行处理。,国家病人安全局,确定和报告的不良事件与准失误的标准定义通用的报告格式确定不良事件及准失误的最好办法收集不良事件、准失误信息,国家临床评价局,是一个顾问机构，帮助医疗机构及管理机构应对绩效差的医务人员。案例：重压下的全科医生 一个初级保健管理机构官员致电国家临床评价局，征询如何处理一封有关一个当地全科医生的匿名信的建议。,国家创新与改进协会,支持NHS利用快速发展和推广新的工作方式、技术以及全球化的领导来改变提供给病人和公众的卫生服务。协会产品（在售）文献查阅报告工具案例研究通讯录指南路径,国家卫生服务体系领导中心,它是国家创新与改进协会的一部分鼓励良好的领导评价必须要具备的能力领导培养计划主持国家与试点项目设定教育提供者的标准鼓励领导事业开发鼓励平等与多样化,临床治理是,一个框架，通过它，国家卫生服务机构对连续改善其服务质量负责起责任，并通过创建繁荣卓越的临床服务环境来确保服务的高标准。,临床治理下的机构实践,临床审核风险管理投诉处理事故报告不良事件筛查哨点事件监测循证实践个人绩效测评持续专业培养信息系统服务计划指南绩效指标加强职责创新文化改变,回顾-新的国家级组织机构,服务质量委员会国家临床卓越化研究所年度卫生检查国家服务框架国家病人经历调查国家卫生服务体系诉讼机构国家病人安全局控制保障财务稽核国家临床评价局国家创新改进协会领导中心,英国医疗质量体制改革背景,2006年6月 Donaldson L 博士领导的专家组在An Organization with a Memory的报告中指出，NHS未能从病人不良事件中系统地学习和吸取经验教训，潜在、可避免的不安全事件是导致病人无意伤害的关键，可以说NHS以前的医疗服务是失败的。提议在NHS内形成一个公开的、报告体系健全的、重视病人安全的医疗实践大环境。同时建议建立全国系统收集原始信息和从中吸取经验教训，并采取有效措施预防类似事件再次发生。,英国医疗质量体制改革背景 续,英国政府十分重视An Organization with a Memory报告建议，于2001年发布了为病人建立更加安全的NHS的报告。并增加财政投入，制订提高病人安全的全国计划，成立国家病人安全中心（NPSA），建立国家不良事件和近似差错分析处理系统，针对主要高危领域，有的放矢制定应对措施和方案，并组织实施。,1.成立国家病人安全中心(NPSA),主要目标：（1）找出NHS的管理漏洞，促进医院和卫生保健服务形成公开、公正的医疗大环境。（2）鼓励医生和其他工作人员报告不良事件和近似差错，主动与他人分享工作经验,从差错中吸取教训以此保障病人安全,提高医疗质量。,英国医疗质量管理的主要措施,2.建立国家不良事件和近似差错分析处理系统,建立全国性(集中)和地方性(分散)相结合的报告系统,确保所有不良事件的经验教训等在NHS体系中得以传播。,3.选择主要领域采取针对性措施,（1）以主要高危领域示范，采取针对性措施，提出预期目标以降低医疗风险；（2）确定在鞘内注射、妇产科和助产科保健、药物差错、精神疾病患者自杀四个高危领域进行示范，采取措施提高病人安全。措施的目标：2001年底，将鞘内注射滥用导致的病人死亡和瘫痪数量降低到零。2002年3月,将精神疾病患者自杀数量降低到零。2005年底,将妇产科领域伤害导致的诉讼事件数量降低25%。2005年底,将处方药导致的严重差错数量降低40%。,4.加强病人安全研究,An Organization with a Memory报告提出了病人安全研究的必要性和研究计划,（三）澳大利亚医疗质量管理,过失的故事,新生儿监护室的护士引起婴儿死亡应该怎么做护士？护士长？总住院医生这儿的文化是什么？,Australia 澳大利亚,背景-专业人员注册-机构证照公立医院（闭锁系统员工，激烈的竞争）-有诉讼权-正式质量保证制度较晚出现,澳大利亚的质量保证,1926年以后，立法对孕妇死亡作调查专业推动-1960年代死亡的并发症审查-1970年代医疗审计-19974年ACHS引起了政府的重视-1992年澳洲卫生质量研究-负性事件-国家级绩效指标-澳洲医院进步资源中心-1999年澳洲卫生质量与安全代表大会-2006年澳洲卫生质量与安全委员会,澳大利亚卫生服务标准委员会(ACHS),1974年成立，是一个独立的非营利性机构，致力于通过不断评估绩效、评价和评审活动，改进澳洲卫生服务质量。一直是澳洲评价与实施卫生服务质量改进体系的独立带头机构。评估、评价和评审的标准由一个建立在联邦、州和消费者代表以及卫生高峰机构的基础上的一个委员会决定。卫生机构由委员会成员选举产生的董事会管制，采用公司化管理结构，监督专业合格调查员开展的评估和评价过程。,澳洲卫生保健质量研究,在1995年，“澳洲卫生保健质量研究”结果在澳洲医学杂志发表。这项研究对1992年澳洲两个省的28家医院14，000条住院病人记录进行了回顾，对负性事件进行了分析。他们所定义的“不利事件”或“负性事件”是任何由于卫生服务而导致失能、死亡、住院时间延长的任何无意损害或并发症，而不是那些使他们入院的疾病或损害。,澳洲卫生保健质量研究（续）,17%的入院者与负性事件有关-其中有一半是可预防的-美国研究的结果是3.7%,采用的研究方法,回顾所有与负性事件相关的临床记录 一半的负性事件出现在“入院研究”之前 一半出现在期间，12%在以后才发现,研究结果,一半的负性事件导致“极轻微程度的失能”所有负性事件中的77%的失能期间在一年以内14%的负性事件导致终生失能5%的负性事件导致死亡(占所有入院者的0.8%)47万入院者与负性事件有关联,失误的性质,有82%的负性事件与人的因素有关57%：认知功能的失败，是指决策、判断、观察和追踪的失败负性事件问题是服务提供过程的问题而不仅仅是技术上的问题。35%：技术操作8%：其它技术操作失误比认知功能失败难以预防，但没有其严重,失误的性质,20%是延误造成的 极可预防的占86-90%治疗失误占20%76%是可预防的检查失误占11%大部分是因没做检查（79%）有88%是可预防的,从澳洲卫生保健质量研究中 得到的教训,负性事件很少是由个人的失误或仪器的失灵造成的，而通常都是与管理、组织、技术和设备问题间的交互作用相产生。,丑闻和报告-国家妇女医院,当时妇科界认为原位瘤可以导致宫颈癌，应该予以治疗，但是 Green医生仍然开展了一项原位瘤随访研究，因为他对上述假设有疑问，就没有对原位瘤病人进行治疗。该研究的结果于1984年发表，导致妇女运动爆发和未予治疗的病人的示威。,丑闻和报告-爱得华大帝纪念医院,西澳唯一的提供妇产科的高级医院250张床位，门诊，急症5000的年出生率5000的妇产手术8000-10000的紧急处理逐步升高的复杂病案西澳顶尖妇产科医院的医生接受调查(ABC广播 2003年1月29日，星期三，18:45)被指控高错误率和缺乏对高级医疗人员的监督,丑闻和报告-皇家墨尔本医院,护理不良行为事故陈述:护士给病人发未经医生开处方的、她们自己偷窃维州护理学会暂停两名护士的注册对两名老年死亡者做尸检卫生服务委员会的调查指出是系统的问题,政策反应,改进的信息临床指标国家卫生绩效工作框架资源中心，委员会澳洲卫生服务标准委员会澳洲医院创新资源中心维州质量委员会澳洲卫生安全与质量委员会协议和合同澳大利亚卫生保健协议维州卫生保健协议,澳洲卫生服务标准委员会指标（从1989年开始）,690个卫生机构，平均汇报30项指标360度的指标-171 项医疗卫生机构的报告,指标组,不良药物反应麻醉日间手术皮肤病学急症胃溃疡家庭病房医院通用指标感染控制重症监护。,澳洲医院,2007年，用药失误造成的不良事件是每100个床日0.08例28天内非计划再入院率从2001年的2.0%降低到2007年的1.4%非计划重返手术室率从0.46%降到0.42%溃疡指标（病人住院期间出现一个以上溃疡）每100床日0.084,不良事件,病人跌倒（0.35%床日），其中0.13%需要治疗病人跌倒后造成头部受伤：10万分之6。65岁以上病人摔倒率是万分之五十三。外围跌倒率为1.2%床日血液交叉感染（0.27%）日间择期手术率是88%，公立医院较低，为82%（日间手术可能降低感染和血栓形成率）,不良征兆（红色警戒）,急诊-等待超过8小时（2002年为25%，2007年增加到33%，增加了8%）内科 生理功能检查（7年期间从91.8%变为80.2%，产生了11%的变化病理 组织切片检查出结果时间（4天内出结果率从90.2%下降到68.1%，降低了22.1%）放射-放射检查结果在24小时内不能到达送检医生率从31.2%上升到38.1%，增加了6.9%,国家卫生绩效委员会,发展国家绩效实施框架协议及目标 基准比较 提供国家卫生绩效系统提倡在卫生服务基础部门开展促进绩效的基准比较提供比较分析卫生体系绩效向澳洲卫生部长会议和其他权威部门汇报进展,卫生绩效工作框架,一、健康状况和结果1、健康状况2、人体功能3、期望寿命和健康指数4、死亡二、健康决定因子环境因素社会经济因素社区能力卫生行为个人因素三、卫生体系绩效,卫生系统绩效,有效性合适高效能可及性责任性安全持续能力发展性,卫生系统绩效 1,不安全使用针头未成年人购买香烟乳腺癌防治孩童免疫措施流感疫苗预防住院在急性心脏病后存活癌症患者5年存活率,卫生系统绩效 2,正确使用抗菌素糖尿病患者接受年度全科医生诊疗的概率剖腹产子宫切除手术住院时间急诊等待时间整体帐单结算（非经由全科医生）全科医生坐诊率,卫生系统绩效 3,中等等待时间全科医生运用电子处方和临床数据的比率负性事件发生时医院隔离措施全科医生运用（初级保健）老年人接受年度体检比率参加实践激励项目的有资格的参与者卫生从业人员（具备文凭人员所占比率）卫生从业人员中55岁以上所占比率,澳大利亚医院创新资源中心,使命:在澳大利亚医院,以及其他医疗卫生机构支持和增加有效和高质量的临床服务创新-收集和核对医院,以及其他相关医疗卫生机构质量改进的信息-提供可及,可接受和综合的质量改进信息和资源-向临床人员和医疗卫生服务的决策者就澳大利亚医院创新资源中心的产品和服务作市场营销,澳大利亚医疗卫生安全和质量委员会,于2000年一月由澳大利亚卫生部长们所建立,以显示”国家对改善澳大利亚医疗卫生的质量和安全所做的努力”向所有的卫生部长汇报,受到所有州和领地的支持,安全第一：澳大利亚医疗安全和质量委员会,人总会出错不良结果通常来自系统的失灵，而不仅仅是个人的重大失误注重对设备、工作、支持系统、服务过程和组织结构的设计，以减少失误的风险及其造成的损害,澳大利亚医疗安全和质量委员会理事会的方法,推进文化的改变安全文化从“发现罪人”转移开始学习质量改进消费者更积极的参与建立国家标准鼓励对已有标准的改进,三个优先领域,更好地利用数据以发现,了解和防止失误以及系统失灵国家报告系统和数据有效的临床监理方法注重机构和个人的专业能力重新设计各系统工具，步骤，标准和教育,澳大利亚医疗安全和质量委员会,角色安全和质量的领导传播知识安全和质量宣传参照国家标准向公众公开安全和绩效实施情况建议使用国家数据库给卫生部提供战略建议制定安全和质量改进标准,维州质量委员会,2001年建立专注：对安全和质量的领导能力安全和全面质量提高文化工具和技巧信息支援循证医学可持续的减少可知风险体系,提升工具,疼痛管理变革管理临床交接临床治理病人转院消费者数据教育摔倒用手卫生用药安全褥疮设计过程持续性检验结果静脉血栓,澳大利亚卫生服务协议,框架：联邦政府对州政府投入条款4 相对应的政府各级部门的改革目标 同意致力于国家卫生绩效评价框架下的评估指标,改革目标,持续性初级保健社区急性慢性老年人看护提升安全警示消费者的选择提升反应性最初的重点在持续：癌症救治精神卫生服务和其它探索建立单一的国家药物管理体系,澳大利亚卫生服务协议 续,达到条件的人群可以得到一系列医院提供的免费的公立医疗卫生服务每千人口公立出院病人权重按病人住院情况：日间和住院病人按服务类型和出院状况：出院人数急诊科服务门诊病人服务,澳大利亚卫生服务协议（续）,免费的服务应该基于临床的需要和一个合适的区间。安排应该确保无论病人身在何处都可以得到平等的服务,澳大利亚卫生服务协议（续）,公立医院效率和有效性的评估指标日常开支，综合医院和精神病院收入，综合医院和精神病院公立医院按病例组合调整的出院病人成本公立医院服务质量和病人结果指标通过评审的各专科医生培训基地数（使用最新数据）公立医院评审情况康复与后续服务指标按照出院状况、性别、年龄和居住情况等因素配置康复治疗服务,澳大利亚医疗质量管理机构和监控体系：,联邦政府层面州政府层面地区层面医院层面,医疗质量评估认证,澳大利亚卫生保健服务标准理事会(ACHS)澳大利亚皇家通科医学院澳大利亚质量委员会国际标准组织（ISO）认证质量改进委员会家庭和社区服务计划（HACC）澳大利亚视光学委员会,澳大利亚卫生保健机构评审借鉴,（1）评审机构是独立的，能自筹活动经费；（2）评审覆盖面广，评审标准适用于医疗服务的各个领域；（3）标准统一，定期修订，项目分类详细，易于掌握；（4）评审指标以医疗质量和病人安全为核心，关注病人需求的满足，强调尊重病人的权利，重点评估质量改进措施的落实；（5）在政府、评审机构和医院之间建立良好的协作关系，提高医疗机构评审工作的整体质量；（6）对公众开放评审结果有助于制定出更好的标准；（7）顾客参与评估及医疗机构高层领导重视配合是评估成功的关键。,澳大利亚危机处理机制和医疗风险管理,（1）健全的风险管理组织机构（2）构建医疗安全预警网络系统（3）建立不良事件的报告机制（4）建立患者投诉机制（5）各州卫生部门印制风险管理手册及麻醉过程危险因素管理等教材（6）制定风险管理标准和程序,临床路径的开展,为了合理分配医疗服务经费，有效利用医疗资源，在20世纪90年代澳大利亚政府实施了病例分类（Casemix）、国家按疾病诊断相关分组法（AN-DRGs）等方案，目前全国各州卫生部门共制定了70多个病种的临床路径，病种从外科向内科、从急性病向慢性病。,质量信息体系建设,机构建设体制建设信息采集,澳大利亚医疗质量管理的启示和借鉴,（1）各州建立一系列科学、合理的质量管理标准和评价方法，并注重各项指标的细化和改善。（2）医疗卫生服务机构的认证和质量评估是由来自社会各方面的非官方组织来完成，该组织具有对医疗机构的认证资格并负责监督医疗服务质量。（3）对医疗服务的供方和需方都给予同等的关注，注重医疗服务消费者的意见，鼓励消费者参与医疗质量的促进以及医疗卫生服务规划的制订。（4）信息系统的广泛应用为决策的科学化及管理现代化提供了广阔的前景，澳大利亚各级卫生行政管理机构的信息网络、医院的电脑系统使医院管理者及时获取各类医疗卫生服务信息。,Thank You!,