陆敏南京市一医院.ppt

陆敏 南京市第一医院,内容提要,同型半胱氨酸的生化、测定及影响因素,同型半胱氨酸的致病机制,高同型半胱氨酸与脑血管病,高同型半胱氨酸血症的治疗,4,1,2,3,同型半胱氨酸的生化,1932年美国伊里诺依大学Butz发现，硫酸加热蛋氨酸，产生一种与胱氨酸和半胱氨酸有类似特性的复合物即同型半胱氨酸（Hcy）,1969年McCully首次提出Hcy可以引起动脉硬化，依据是青年人动脉粥样硬化患者发现高胱氨酸尿,同型半胱氨酸在体内代谢过程,同型半胱氨酸的测定（一）,正常人空腹,高同型半胱氨酸血症,515mol/L,同型半胱氨酸的浓度,轻度：1530mol/L,中度：30100mol/L,重度：100mol/L,同型半胱氨酸的测定（二）,禁食12小时采血（富含蛋白质饮食6-8小时后可以增加10-15%）,同型半胱氨酸标本处理注意事项,采样时注意患者体位（坐位较平卧高10）,血标本必须立即离心如不能立即离心，必须放置在冰上。（否则会使HCY从血细胞里释放出。室温下每小时可以增加1mol/L）,使用血清或肝素抗凝血浆进行检测,同型半胱氨酸血浓度影响因素,药物,生理因素,疾病,生活方式,年龄 性别 妊娠,绝经后肌肉增多,维生素摄入（B族维生素、叶酸）吸烟,饮酒喝咖啡运动,左旋多巴D-青霉胺烟酸,辛伐他汀,同型半胱氨 酸尿症B族维生素缺乏肾衰,糖尿病甲亢甲减,B族维生素、叶酸缺乏,糖尿病晚期,肾衰,糖尿病早期,B族维生素、叶酸摄入,甲亢,同型半胱氨酸血浓度影响因素,研究热点：遗传因素,亚甲基四氢叶酸还原酶C677T多态基因的TT亚型是决定缺血性卒中患者血清同型半胱氨酸水平的重要因素1。,1 Mejia Mohamed EH,et al.Ann Acad Med Singapore.2011 Apr;40(4):186-91.,脑卒中患者和健康人群中对氧磷酶PON1Q192R及亚甲基四氢叶酸还原酶A222V的基因型存在显著差异2。,3 Della-Morte D,et al.Stroke.2010 Jul;41(7):1356-62.,总同型半胱氨酸水平遗传可能性为0.44（P0.0001），2号和17号染色体上存在同型半胱氨酸水平相关的异常数量性状位点3。,2 Man BL,et al.J Clin Neurosci.2010 Oct;17(10):1244-7,内容提要,同型半胱氨酸的生化、测定及影响因素,同型半胱氨酸的致病机制,同型半胱氨酸与神经系统疾病,高同型半胱氨酸血症的治疗,4,1,2,3,同型半胱氨酸致病机制,同型半胱氨酸的巯基由于有利于活性氧物质的产生，后者可能参与抑制内皮细胞产生前列腺素，从而使血管舒张功能受损；在高同型半胱氨酸血症时，由No介导的血管舒张功能明显受损；同型半胱氨酸可诱导内皮细胞粘附分子表达和增加内皮细胞的渗透性 可以通过抑制Bcl-2记忆的表达、释放线粒体中细胞色素C影响血管内皮细胞中凋亡小体的生成。,VSMCS的过渡增殖并向内皮下移是动脉粥样硬化性血管疾病的显著病理学特征;同型半胱氨酸可诱导粥样硬化斑块的VSMCS增殖。,HHcy对血管内皮细胞具有直接的细胞毒作用,HHcy对血管平滑细胞(VSMCS)的影响,同型半胱氨酸致病机制,HHcy增加血液中血小板的粘附性；Hcy可直接激活凝血因子X，XII和v因子，抑制凝血调节蛋白在内皮细胞表面的表达及活性，从而减少对Va、VIIIa和凝血酶的灭活；Hcy抑制组织溶酶原激活物的形成，抑制ADP酶活性，增强ADP对血小的粘附和聚集作用。,Hcy致粥样硬化可能与血脂、特别是低密度脂蛋白(LDL)的相互作用导致Apo B的游离氨基硫基化有关；Hcy能加强LDL的自身氧化，氧化的LDL能影响No的合成和凝血酶调节蛋白的活性，从而导致内皮功能的进一步受损；同型半胱氨酸可诱导粥样硬化斑块的VSMCS增殖。,HHcy对凝血系统的影响,HHcy对血脂的影响,同型半胱氨酸致病机制,作用于谷氨酸受体，引起钙超载、内质网应激状态同型半胱氨酸破坏大脑微血管的完整性，并通过抗GABA-A受体导致血管重建胱硫醚缩合酶(CBS)功能异常，Hcy增高，半胱氨酸降低，还原型谷胱甘肽（GSH）合成减少 Hcy引起神经元DNA损害，通过P53-Bax途径，引起线粒体功能异常。同型半胱氨酸所诱导的应激使谷氨酰胺转氨酶2上调，并使 NF-kappaB 活化。,HHcy致血管病变的神经机制,以上作用可导致神经元和突触功能异常，严重时可以导致神经元死亡。,内容提要,同型半胱氨酸的生化、测定及影响因素,同型半胱氨酸的致病机制,同型半胱氨酸与脑血管病,高同型半胱氨酸血症的治疗,4,1,2,3,同型半胱氨酸与神经系统疾病,脑卒中,痴呆,周围神经病变,动脉源性脑卒中的预防,每年用于卒中的直接医疗支出约120亿元人民币,降压,他汀,抗血小板,降压,他汀,抗血小板,预防新思路,降Hcy,高同型半胱氨酸与脑卒中,同型半胱氨酸可以引起动脉硬化McCully，1969,大量流行病学证据,高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病的独立危险因素，并呈浓度相关性,首次提出,Stroke 2002;33:1956-1962,Stroke 2000;31:1069-1075,Stroke 1998;29:2473-2477,BMJ 2006;333:1114-1117,JAMA 2002;288:2015-2022,BMJ 2002;325:1202-1206,高同型半胱氨酸与脑卒中,2002年荷兰专家Vermeer 报道了鹿特丹1077老年男性患者Hcy与无症状性脑梗死、白质脑病关系的研究,证实高Hcy是无症状性脑梗死、白质脑病的独立危险因素。Ann Neurol 2002;51:285-289,质疑,2004年发表在JAMA杂志的VISP 研究，认为中度降低Hcy不能降低非致残性脑梗死患者脑梗死的复发率。2006年发表在新格兰杂志的HOPE-2 试验治疗组使Hcy水平平均降低2.4umol/L，较对照组卒中降低18%20%。但两组血管终点事件差别无统计学意义 2006年发表在新格兰杂志的挪威维生素试验（NORV IT），降低Hcy水平，未产生有益影响 2006年meta分析结果提示叶酸添加不能减少心血管终点事件（J Am Med Assoc.2006;296:2720-2726.),VISP,VISP的阴性结果，几个可能的影响因素：入选患者Hcy太低,以至于不能得出较大的效应；女性：8.5mol/L，男性：9.5mol/L以上。研究力度不够或随访期短,不能发现不良事件降低该研究始于1996年，同期在美国正开展补充谷物中叶 酸的策略，所有谷物面粉都必须强化叶酸，每100g面粉添加140 g叶酸，因此可能降低了较高Hcy者的入选，而后者才是更可能获益的人群（NORV IT 及HOPE-2也存在同样问题）,VISP亚组分析,选取VISP试验中2155例对维生素治疗有反应的患者（肾小球滤过率46.18，250pmol/L B12 637pmol/L）进行亚组分析。分为低剂量组(B12 6g+B6 200g+FA 20g)和较高剂量组(B12 400g+B6 25mg+FA 2.5mg)1.Spence JD,et al.Stroke,2005,36(11):2404-2409,VISP亚组分析结果,：不同B12水平中风、死亡或冠状动脉事件存在显著差异 P0.02B12的水平是维生素治疗的决定因素,VISP亚组分析结论,降低Hcy水平能预防卒中 较高剂量的B12有效降低卒中的危险 Spence,J.D.et al.Stroke 2005;36:2404-2409,HOPE-2,设计：5522名55岁患者，随机分为治疗组（B12 1mg+B6 50mg+FA 2.5mg）和安慰剂对照组 随访5年,维生素干预降低Hcy水平显著降低卒中的发生率，RR=0.75 Lonn E,et al.N Engl J Med 2006;354:15671577.,新证据,美国和中国学者(北大一院霍勇等）联合进行的一项荟萃分析,16841名参试者，8项随机对照研究符合标准,被纳入荟萃分析。其中7项研究的参试者无卒中病史 结果显示,补充叶酸可使卒中的发生危险降低18%(RR=0.82,P=0.045)。亚组分析，某些人群卒中相对危险更明显降低：补充叶酸36个月：29%(P=0.001)同型半胱氨酸浓度下降20%：23%(P=0.012)粮食中未添加叶酸者：25%(P=0.003);无卒中史者卒中危险降低 25%(P=0.002)。Lancet 2007,369(9576):1876,高同型半胱氨酸与脑卒中,血浆同型半胱氨酸水平与缺血性脑卒中的神经功能缺损程度相关。高同型半胱氨酸血症是缺血性脑卒中的独立危险因素,也是对卒中后神经功能缺损程度预后的预测指标之一。治疗高同型半胱氨酸血症既可预防脑卒中,又对改善卒中预后起到重要的作用。宋春霞;李亚军;张世俊 等；血同型半胱氨酸水平与缺血性脑卒中严重程度的关系；中风与神经疾病杂志 2011;28(6)547-548,高同型半胱氨酸血症是青年缺血性脑卒中的独立危险因素。何丽婵；刘晓加;陈立云等；青年缺血性脑卒中血浆同型半胱氨酸水平的相关研究；中国神经免疫学和神经病学杂志 2008;15(4)285-287,高同型半胱氨酸与脑卒中,Odds Ratio,高Hcy人群,高Hcy+高血压人群,男性,女性,和血清同型半胱氨酸水平正常人群相比，血清同型半胱氨酸水平升高的人群更可能发生脑卒中 OR 1.52(95%CI 1.01-2.29;p=0.045)。,同时存在血清同型半胱氨酸水平升高和高血压的人群和二者均正常的人群相比，其发生脑卒中的几率大大增加(男性：OR 12.02,95%CI 6.36-22.73；女性：OR 17.34,95%CI 10.49-28.64).,Towfighi A,et al.J Neurol Sci.2010 Nov 15;298(1-2):153-7.,高同型半胱氨酸与脑卒中,Towfighi A,et al.J Neurol Sci.2010 Nov 15;298(1-2):153-7.,同型半胱氨酸与脑卒中,一级预防,1998年1月1日起，美国和加拿大开始在小麦粉中添加微量的叶酸(小于2毫克/公斤面粉)。2004年美国疾病控制中心宣布：补充叶酸全美国全年可减少卒中死亡人数31000人、减少心血管病死亡人数17000人。,同型半胱氨酸与脑卒中,二级预防,Antiplatelet therapy and the effects of B Vitamins in patients with previous stroke or transient ischaemic attack:a post-hoc subanalysis of VITATOPS,a randomised,placebo-controlled trial.抗血小板治疗与B族维生素预防卒中复发作用的随机对照研究（维生素预防卒中复发的事后分析）Hankey GJ,et al.Lancet Neurol.2012 Jun;11(6):512-20,同型半胱氨酸与脑卒中,实验组干预措施：2mg叶酸+25mg维生素B6+500g维生素B12,受试对象：8164名近期脑卒中或TIA的患者,终点事件：发生脑卒中、TIA或血管疾病导致的死亡,实验结果：（1）对原本即服用抗血小板药物的受试者，维生素B对终点事件的发生无明显作用（HR=0.94，95%CI 083-107）,（2）对原本未服用抗血小板药物的受试者，维生素B对终点事件的发生有明显作用（HR=0.76，95%CI 0.60-0.96）,随机双盲法,同型半胱氨酸与脑卒中,对进入试验前即服用抗血小板药物的受试者，维生素B对终点事件的发生无明显作用,同型半胱氨酸与脑卒中,对进入实验前未服用抗血小板药物的受试者，维生素B对终点事件的发生有明显作用,同型半胱氨酸与脑卒中,结论：（1）实验结果支持在主要血管事件的二级预防中抗血小板治疗可调节补充B族维生素降低同型半胱氨酸水平的潜在作用的假说。（2）B族维生素也许可用于预防不适宜进行抗血小板治疗的高危人群中缺血性事件的发生。,二级预防,Efficacy of Homocystenie-lowering Therapy With Folic Acid in Stroke Prevention:A Meta-Analysis叶酸降低同型半胱氨酸疗法在脑卒中预防中的效果：一项荟萃分析Meng Lee,et al.Stroke 2010:41:1205-1212,同型半胱氨酸与脑卒中,同型半胱氨酸与脑卒中,共同补充叶酸、维生素B6与维生素B12对脑卒中发病影响RR值为0.81（95%CI,0.71-0.97;P=0.02),补充叶酸,降低HCY,对卒中发病影响RR值为0.93（95%CI,0.85-1.03）,13个随机对照试验，39005名受试者,JAMA 2002;288:2015-2022,在纳入对象性别比例为男性：女性2:1时，RR=0.84（95%CI,0.74-0.94;P=0.003,结论：不能证明补充叶酸在脑卒中预防中有主要效果，但其在初次卒中预防中的长期潜在效果仍值得进一步研究，尤其当共同补充叶酸、维生素B6及维生素B12时。,同型半胱氨酸与脑卒中,B族维生素预防卒中复发的RCT研究,二级预防,VITATOPS,收集1998.11.19-2008.12.31，来自20个国家的123个医学中心的8164例近期卒中或TIA的病人 干预措施：安慰剂、维生素B片（含叶酸2mg,B6 25mg,B12 0.5mg）终点事件：脑卒中、心肌梗死、血管性原因死亡 补充B族维生素对卒中复发影响的RR值为:0.91,95%CI:0.82-1.00,P:0.05,检测152例急性脑梗死患者和132例正常人血浆同型半胱氨酸(Hcy)、叶酸、维生素B12水平 对急性脑梗死患者进行神经功能缺损评分(NIHSS)将急性脑梗死组随机分为干预组和非干预组,干预组给予维生素B12制剂(甲钴胺)联合叶酸治疗,治疗4周后复测血浆同型半胱氨酸(Hcy)、叶酸和维生素B12水平 再次进行神经功能缺损评分(NIHSS),国内研究,急性脑梗死患者血浆同型半胱氨酸水平及其干预治疗探讨1,1杨萍华等，中风与神经疾病杂志 2009;26(3)303-306,同型半胱氨酸与脑卒中,研究结果：急性脑梗死组和正常健康对照组之间血浆Hcy水平、叶酸和维生素B12水平存在明显差异(P0.01),予以补充叶酸和维生素12(甲钴胺)治疗后,干预组血浆Hcy水平明显下降,神经功能缺损评分显著升高,与非干预组相比有显著性差异(P0.05)。结论：急性脑梗死患者血浆Hcy水平升高,补充叶酸、维生素B12制剂有助于降低血浆Hcy水平,有利于脑梗死疾病的转归。,同型半胱氨酸与脑卒中,B族维生素与卒中后抑郁,B-vitamins reduce the long-term risk of depression after stroke:The VITATOPS-DEP trial.,Almeida OP,et al.Ann Neurol.2010 Oct;68(4):503-10.,实验组干预措施：脑卒中后1-10.5年内每天予以2mg 叶酸+25mg 维生素B6+0.5mg 维生素B12,实验结果：实验组抑郁发生率为18.4%，安慰剂组抑郁发生率为23.3%，调整风险率HR=0.48(95%CI=0.31-0.76),结论：对卒中幸存者的长期使用叶酸、B6、B12能够降低抑郁的风险。,可能的机理,促进甲基化反应进而促进去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等神经递质的合成，降低脑血管负荷。B族维生素可提高机体对抗抑郁剂的敏感性,内容提要,同型半胱氨酸的生化、测定及影响因素,同型半胱氨酸的致病机制,同型半胱氨酸与脑血管病,高同型半胱氨酸血症的治疗,4,1,2,3,Hcy14mol/L必须治疗 控制目标 Hcy9mol/L Hackam,Am J Hypertens,2000,高同型半胱氨酸血症的治疗,良好的生活方式：富含维生素的饮食（主要是叶酸和VitB12）,高同型半胱氨酸血症的治疗,目前用于高同型半胱氨酸血症治疗的药物主要为B族维生素：,叶酸,维生素B6,维生素B12,0.4mg/d,30mg/d,500g/d,每日小剂量补充：,高同型半胱氨酸血症的治疗,最近国内一项关于B族维生素补充的Meta分析显示，在多项随机对照临床试验中，补充B族维生素可降低血清同型半胱氨酸水平，对脑卒中患者有明显的保护作用。,Huang T,et al,Clin Nutr.2012 Aug;31(4):448-54.,相关实验证据,甲钴胺保护运动神经元免受同型半胱氨酸介导的细胞凋亡,R.A.Hemendinger et al.Toxicology and Applied Pharmacology 251(2011)217225,研究设计,ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.,细胞培养、分化,NSC-34 细胞在分化培养基中培养3-7天，分化成NCS-34D 采用形态学分析和代谢活性丧失描述细胞分化 第2、4、6天测定轴突(20 m表示分化)和代谢活性。,分别暴露于单纯细胞溶液、细胞溶液加溶剂、细胞溶液加MeCbl Hcy等培养液中,Neurorescue模式,NSC-34细胞（神经母细胞瘤-脊髓运动神经元细胞）,NSC-34D细胞（运动神经元样细胞）,（先加MeCbl，再加Hcy）,Neuroprotection模式,（同时加MeCbl、Hcy）,研究设计,指标：,方法：核形态分析法,凋亡评价,Caspase3/7活性细胞活力,同型半胱氨酸诱导细胞凋亡,Neuroprotection 模式(先加MeCbl再加Hcy),Neurorescue 模式(同时加MeCbl、Hcy),结论,甲钴胺保护运动神经元免受同型半胱氨酸介导的细胞凋亡,两种模式下，MeCbl抑制Hcy诱导细胞凋亡呈剂量依赖性,两种模式下，MeCbl抑制Hcy诱导细胞凋亡相关的caspase 3/7活性，均呈时间剂量依赖性,A,B,总结,荟萃分析提示高Hcy是脑卒中的独立危险因素，并且呈浓度相关性。,高Hcy与大动脉粥样硬化引起的缺血性卒中关系密切。,高Hcy是无症状性脑梗死、脑白质病变的独立危险因素。,众多高质量RCT研究及荟萃分析提示B族维生素可降低卒中事件的风险,总结,B族维生素在卒中一级预防中地位已有较多证据，在卒中二级预防作用的证据也不断增加,强调：长期治疗、联合治疗、使HCY降得更低,B族维生素在卒中后抑郁方面的作用值得关注,B族维生素价廉物美，是众多防治药物中的一颗明星,我们能做些什么？,在卒中、抑郁、痴呆及血管性痴呆、糖尿病神经病变的防治方面是否可进行更多的尝试,HHcy,启示,Thank You!,