临床护理异常事件案例分析与预防.ppt

临床护理异常事件案例分析与预防,银 珠,临床护理异常事件案例分析与预防,近年来，患者安全管理被临床工作者广泛接受，通过研究显示，患者的安全问题，通常由多种连锁因素造成的，减少临床异常护理事件的工作重点应该放在提升系统功能上，而不是指责个人。同时，应创造非惩罚的环境，鼓励护理人员报告异常事件，并对事件的原因进行分析，从错误中吸取教训。,主要内容,临床护理异常事件分类,单纯性临床护理失误事件,临床护理不良事件,临床过失,一,三,二,临床护理异常事件分类,临床护理异常事件是指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象。包括单纯性临床护理失误事件、临床护理不良事件和临床过失三大类。,临床护理异常事件分类,临床上护理异常事件的概念比较宽泛，既包括导致患者损伤的临床护理失误（护理过失），也包括没有导致患者损伤的临床护理失误（临床迹近失误和临床无损伤异常事件）；既包括临床护理失误导致的患者损伤（患者安全事故），也包括没有临床护理失误的患者损伤（临床护理意外事件）；既包括可以预防的临床护理不良事件，也包括不可避免的临床护理不良事件。这些不同种类的临床护理异常事件，相互之间同中有异，异中有同。,临床护理异常事件分类,各类临床护理异常事件的发生频率有着规律性差别，我们可以用所谓的“冰山理论”来表明。,临床迹近失误,临床无损伤异常事件,临床护理不良事件,临床过失,临床护理异常事件分类,一、单纯性临床护理失误事件,单纯性临床护理失误事件：是指护理人员发生护理差错、疏忽或错误行为，但没有造成患者损伤及损害的临床护理异常事件。包括“临床迹近失误”和“临床无损伤异常事件”。,临床护理异常事件分类,一、单纯性临床护理失误事件,两者的共同特征：1、没有给患者造成实质性的事故性损伤；2、本质上等同于护理人员的各种临床护理失误，也包括多种多样的医疗设备功能异常事件；3、不构成临床过失，医疗机构及其护理人员也不承担任何民事责任。,临床护理异常事件分类,一、单纯性临床护理失误事件,两者的差别：1、临床迹近失误行为对于患者的致害过程被拦截或阻断，患者没有承受因护理失误带来的损害；2、在临床无损伤异常事件中，临床护理失误行为对于患者的致害过程未经阻断或制止，患者承受了因失误导致的后果。,临床护理异常事件分类,一、单纯性临床护理失误事件,（一）临床迹近失误 迹近失误是一种对安全构成某种重要的潜在威胁，最终却被阻止发展成为实际的不良后果的事件。迹近失误是“潜在的不良事件或“幸免于难”的同义词。临床迹近失误是指由于及时的、经意和不经意的介入行动，在患者事故性损伤发生之前即被阻止拦截，因而没有造成患者损伤的临床失误。,临床护理异常事件分类,一、单纯性临床护理失误事件,（二）临床无损伤异常事件 虽然护理人员发生了临床失误，而且临床失误的作用已经直接或间接地传给患者，也没有及时采取预防性干预措施，但是，实际上没有造成患者的损伤，或损伤极其轻微、就连患者本人都没有感觉到的临床护理异常事件，可称为临床无损伤异常事件。,临床护理异常事件分类,临床护理不良事件,临床护理不良事件是一类有着特定含义的临床护理异常事件。它是指患者的损伤事件并非因为患者的原有疾病，而是由于护理行为所造成的患者损伤、住院时间延长或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。导致临床护理不良事件发生的可能是临床护理失误，也有可能不是临床护理失误。根据临床护理失误是否作为患者损伤或不良结果的原因，临床护理不良事件分为“可预防性临床护理不良事件”和“非预防性临床护理不良事件”两大类。,临床护理异常事件分类,临床护理不良事件,（一）可预防性临床护理不良事件（患者安全事故）可预防性临床护理不良事件是指：只要按照现有医疗和护理的专业知识和临床实务标准，正确执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临床护理失误而造成的临床护理不良事件。又称“患者安全事故”，是指任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤的非预谋或非预期临床护理事故，包括原因、事件、损伤和损害等基本要素。属于既有临床护理失误发生，又导致患者事故性损伤的临床护理不良事件，具有“过失性”和“可预防性”的基本特征。,临床护理异常事件分类,临床护理不良事件,（二）非预防性临床护理不良事件（临床意外事件）非预防性临床护理不良事件又称临床意外事件，是指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事件。通常伴有不良的患者结果，一般来说，作为一种负面的患者结果，临床意外事件既非预期、也不可预见。,临床护理异常事件分类,临床护理不良事件,患者安全事故是一种可预防性临床护理不良事件，既有临床失误，又有患者的不良结果。临床意外事件是一种非预防性临床不良事件，没有临床失误，却有不良后果。,临床护理异常事件分类,临床过失,临床过失是指那些医疗/护理行为不符合或未达到当今一般医师/护士所应有的临床实务标准，符合医疗/护理过失行为的法律判定标准的临床不良事件，可叫医疗过失，属于护理专业的叫护理过失。护理过失所导致的患者安全事故，是发生在我国各级、各类医疗机构中的现象，具有客观性、多因性、多样性和反复性。如：,临床护理异常事件分类,临床过失,1、给药失误：没有医嘱擅自给药、所给的药物不正确、药物剂量不正确、给药途径不正确、没有给药、必要时没有中止给药、接收药物治疗的患者不正确等。2、注射失误造成患者的各种损伤。3、没有查阅医嘱的改变。4、没有遵守护理操作规程。,临床护理异常事件分类,临床过失,5、没有遵守医嘱。6、患者生命体征监测失误。7、没有报告医师的临床过失。8、没有观察到患者的病情变化。9、没有或没有及时或没有完全报告患者的病情变化。10、没有报告医疗设备故障。11、电话医嘱接听失误。12、新生儿调换。,临床护理异常事件分类,临床过失,13、患者跌倒。14、压力性溃疡。15、患者自杀。16、外科手术用物的清点失误。17、无菌技术失误。18、忘记松解患者肢体的止血带。19、其他造成患者损伤的过失行为。,案例分析与预防,身份识别错误事件案例分析与预防,跌倒事件案例分析与预防,用药失误案例分析及预防,管道异常事件案例分析与预防,沟通不良事件案例分析与预防,案例分析与预防,患者身份识别是指医务人员在诊疗活动中对患者的身份进行查对、核实，以确保正确的治疗用于正确的患者的过程。患者身份识别的内容包括：患者的床号、姓名、性别、年龄、出生年月、住院号等。患者身份的准确识别是保证医疗护理安全的前提。,案例分析与预防,患者身份识别的原则：1、进行患者身份识别时，应先对患者进行全面评估，根据患者的语言、行为能力，采取恰当的方式，准确获得患者的信息。2、实施有创或高危护理活动前，应主动使用两种以上患者识别的方法，不得仅以床号作为识别依据。3、在重症监护病房、手术、急诊抢救室、新生儿室等科室中，对手术、神志不清、无自主行为能力的患者，必须为其佩戴作为身份识别的标记“腕带”。腕带上应有患者姓名、性别、出生年月、入住科室、床号、住院号等信息。,案例分析与预防,4、在急诊抢救过程中，一时无法辨认患者身份时，可先给患者进行临时命名或编号，待病情稳定后再作进一步的身份确认。5、在治疗前，应有两位相应资质的人员对患者进行身份核对，必须采用两种以上的方法进行核对，必要时主动邀请患者/家属参与确认。,案例分析与预防,【事件经过】患者1，张甲，男，14日9：00以“臀部肿物”收入院。当天医师口头医嘱按常规先行采血化验，护士用记号笔手写患者姓名于试管上并执行了采血操作，之后医师补开化验单医嘱，护士打印出数位患者的条码标签后，由助理护士将标签贴于装有血标本的试管上并送检验科（试管上写有患者姓名）。当天下午化验结果示：肝功能异常，小三阳。即采血复查肝功能并请感染科会诊，会诊后立即将患者转往感染科继续治疗，此时复查血结果未出。患者转入感染科之后复查结果均正常。,两名患者的血标本交叉贴错标签,案例分析与预防,【事件经过】患者2，张乙，男，14日9：15以“肛瘘”收入院。入院后处理与上述患者相同，当于下午各项检验结果均正常，拟次日手术治疗。因患者张乙入院之前曾患肝炎，入院前一周转氨酶仍高，主管理医师根据这一情况，将患者手术安排在15日下午，并且于15日早晨紧急复查该患者的肝功能，结果显示异常，即暂停手术，转感染科治疗。,两名患者的血标本交叉贴错标签,案例分析与预防,【事件经过】科室觉得该事蹊跷，护士长从患者入院开始查找原因，于15日下午到检验科调出两名患者的原始血标本试管，撕下试管贴的条码标签，露出试管上手工写的患者姓名，均未写床号，结果手工写的姓名与贴上去的标签上的姓名不符，手工写着“张甲”的试管上贴着“张乙”的条码标签，而另一支手工写着“张乙”的试管却贴上了“张甲”的条码标签，两名患者的血标本标签贴错了。,两名患者的血标本交叉贴错标签,案例分析与预防,【事件分类】可预防性临床护理不良事件【事件分析】1、直接原因 助理护士贴标签时未执行核对制度及患者身份识别制度，导致两位患者血标本标签发生交叉错误。2、护士对患者身份识别安全意识不足，未与助理护士在贴条码标签之前共同核对试管上的姓名与条码打印标签的姓名是否相符，未执行查对制度及双人核对制度。助理护士岗位职责是“在治疗及检验程序中协助护士及其他医务人员准备各类护理技术操作物品”，护士应起到指导、监督作用，助理护士只是协助护士工作。,两名患者的血标本交叉贴错标签,案例分析与预防,【事件分析】3、该科室医师、护士处理新入院患者流程错误。普通患者入院，医师却开具口头医嘱，护士在非紧急情况下执行了口头医嘱，违反了医嘱执行制度即“一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行”。同时也使得采血这项操作流程中多了一项手工书写患者姓名、完成操作再贴标签的过程，增加了发生风险的几率。4、在操作过程中护士在试管上也仅写了姓名，未写床号，使得姓名成为唯一核对信息，未用两种以上识别患者身份的方法，未执行患者身份识别制度。5、存在医疗安全隐患，接待新入院患者的医师护士医嘱处理流程及采血操作流程缺乏或不完善。,两名患者的血标本交叉贴错标签,案例分析与预防,【纠正措施】1、对该事件进行分析讨论，查找问题原因并进行分析，提出预防措施，避免再次发生类似不良事件。2、检查并完善采血操作流程，以确保患者信息准确无误，严格执行采血操作规程，采血前，必须认真核对，不可仅以姓名作为唯一核对标准。如流程完善，则追究个人责任。3、检查并完善科室医嘱处理流程，如流程不完善，尽快修订完善，内容包括一般情况下医嘱处理流程和紧急情况下医嘱处理流程。4、检查完善新入院患者处理流程，如流程不完善，尽快修订后培训并执行。5、如遇到紧急情况下先采血，后贴标签的情况，贴标签前必须双人核对试管上的信息与条码标签上的一致方可贴上。在送标本前应再次进行核对医嘱与送检标本信息是否完全一致。,两名患者的血标本交叉贴错标签,案例分析与预防,【预防措施】1、明确护理人员的岗位职责，并在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行，同时加大力度提高护理人员的执行力。2、规划对护理人员进行患者入院处理流程，采血流程及患者身份识别制度的在职教育，针对现况分析的结果，规划好培训课程，要求人人掌握。3、科内对本案例及时进行分析反馈，将案例讨论结果及时上报，让大家引以为戒。4、对于患者出现与病情不符的异常检验结果，注重分析评判，综合考虑，减少判断失误。5、建立长效机制，加强护理人员安全教育，科室组织护理人员学习相关制度及流程，严格要求护士在进行各项护理操作时，要严格按照操作流程、规范、制度执行，护士长经常检查执行情况。采取经验交流、个别教育、定期学习等形式强化深入到每位护理人员。,两名患者的血标本交叉贴错标签,案例分析与预防,跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低平面上。按照国际疾病分类，跌倒可分为两类；1、从一个平面至另一个平面的跌倒；2、同一平面的跌倒。跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，而在65岁以上的老年人中跌倒致死则为首位。,案例分析与预防,在医院内，患者跌倒是最常发生的意外事件，可以发生在任何年龄。高危人群包括：1、年龄大于65岁或小于8岁；2、过去曾有跌倒史；3、无家属照顾、陪伴者；4、一侧或双侧肢体无力、行动不便；5、疾病恢复期、身体虚弱、头晕、贫血、血压不稳；6、意识混乱、躁动；7、精神状态差，注意力不集中、失眠；8、步态不稳者。造成患者跌倒的常见原因有：1、使用影响意识状况或躯体活动药物，如镇静安眠药、麻醉止痛药、降血压药、泻药、利尿药；2、地面湿滑；3、照明不足，通道有障碍物；4、床栏或轮椅使用不当；5、急于上厕所，如尿急或灌肠后；6、半夜或清晨起床如厕；7、裤子过大或过长、鞋子太滑等。,案例分析与预防,【事件经过】患者刘女士，75岁，入院诊断为“腰椎压缩性骨折”，入院后给予一级护理，神志清楚，生命体征平稳，因腰部疼痛睡眠较差，家属聘请一名护工24小时看护。入院第四天晚上23：00，患者刘女士想去洗手间，因陪护人员睡在一小折叠床上，怕麻烦不想叫醒她，于是自己尝试起身去洗手间，起身过程中因穿的塑料拖鞋太滑，站立不稳，摔坐在地上，导致股骨颈骨折，后进行了关节置换手术。,案例分析与预防,【事件分类】可预防性临床护理不良事件【事件分析】1、直接原因 患者本人的跌倒风险意识和自我保护意识不强，过于逞强，擅自离床活动而致跌倒。2、患者对自身疾病了解空缺，也不了解卧床休息的必要性。3、护士对该患者防跌倒的健康宣教不足，未做好防坠床、防跌倒的预防、警示工作。4、所请护工对患者照护不足，自己睡觉前未对患者做好夜间安全防护，未嘱咐患者随时呼叫。5、当班护士对患者病情及睡眠病况评估不足，患者卧床多日，因疼痛难以入睡，护士未能将其作为重点患者进行巡视，也未对患者的睡眠情况进行护理干预。6、家属和护理人员均未能发现患者的塑料鞋底较滑。,案例分析与预防,【纠正措施】1、病床使用护栏，限制患者离床活动。按疾病护理常规嘱咐患者卧床休息。2、责任护士对患者病情及跌倒风险重新评估，根据评估结果制定完善的护理计划和安全护理措施，并按管理要求、岗位职责严格落实。3、耐心指导患者了解自己的病情和身体状况，建立自我安全意识，对患者、家属进行有效的疾病常识和防跌倒宣教，悬挂相应的警示标志。,案例分析与预防,【纠正措施】4、针对腰椎压缩性骨折这一疾病，培训陪护人员对患者的生活照顾、相伴、卧位护理和安全护理等技能；对不负责的护工进行教育或更换。5、检查患者所有的生活用品，如发现不适用物品及时和家属沟通，马上更换。6、培训护士掌握睡眠的概念、生理特点、需要、评估以及促进睡眠的护理措施，指导患者合理使用安眠药物，从根本上帮助患者恢复体力，解除痛苦，避免不必要的并发症和意外的发生。7、教育护士应勤于巡视，不能过分依赖陪护人员，在生活上随时给予患者必要的协助。,案例分析与预防,【预防措施】1、制定陪护人员上岗前的相关培训制度，经责任护士培训合格后方可上岗。2、严格遵守跌倒风险评估管理要求，根据评估结果制定预防措施，并严格落实。3、教育护士不能存在对家属和陪护的依赖思想，患者在医院期间的生活、安全和治疗护理都是护士的职责所在，要把患者的每一件事情都作为自己工作职责的一部分。,案例分析与预防,【预防措施】4、责任护士增加健康宣教的频次和力度，包括对患者及家属、陪护等宣教到位。5、培训护理人员如何细心观察患者的衣物、用物、饮食、生活习惯、心理情绪、周围环境等是否存在不安全的因素，及时发现潜在危险是预防患者跌倒的最有效的方法。6、科室建立或完善常见疾病的护理常规，完善岗位职责，从制度上规范护理人员的行为，同时用监督、绩效考评等管理手段保证执行力。,案例分析与预防,用药失误案例分析及预防,用药失误又称用药错误、用药疏失、药物治疗错误、药疗失误、药疗差错、是指药物使用过程中发生的、任何能导致药物错误使用的可预防事件。用药失误定义包含9个方面信息：1、用药失误影响患者药物治疗质量及安全。2、用药失误不一定都会产生不幸的结果，即：不是真的发生了不幸的结果才称为用药失误，所以用药失误不完全等同于药物不良事件（ADE）。,案例分析与预防,用药失误案例分析及预防,3、用药失误有许多是潜在的、并未表现为药物不良事件，易被忽视。4、用药失误和药物不良反应的含义不同，用药失误是一种失误、差错，而药物不良反应是合格药品在正常用法用量下，即没有医护人员用药失误的情况下出现的、与用药目的无关的或意外的有害反应，药物不良反应不属于差错，是药品固有的属性，或由于患者机体原因所致。但两者有一定关系，用药失误引起的药物不良反应可预防，如已知患者对青霉素过敏而仍用青霉素治疗，导致过敏性休克，又如由用药剂量过大而引起的肾损害等，可调整剂量来避免。,案例分析与预防,用药失误案例分析及预防,5、用药失误在药物治疗过程中任何一个环节上都可能会发生，失误来源于多专业、多因素、多部门、失误有人的因素、药品的因素，也有系统的因素。6、用药失误有显性和隐性的。显性的影响是即时的，而隐性的错误其影响或结果是滞后出现的。7、用药失误发生的根本原因是不适当的使用药物，包括药物使用不足、使用过度和使用错误。8、用药失误应依据药品说明书和有关批准的药物治疗标准或公认的用药原则，结合患者的具体病情来判断。,案例分析与预防,用药失误案例分析及预防,9、用药失误是可预防的。美国用药安全研究所（ISMP）用药失误分类如下：1、处方错误 不正确的处方或不经认可的医嘱（书面或口头）。2、错误的药品 用错药品，包括在计算机系统中选错患者。3、错误的剂量 调配的药品规格和剂量不同于医嘱，包括错误的数量。4、错误的剂型 调配的药品剂型不同于医嘱。5、错误药品的准备 错误的药品准备/制剂（如错误的药物稀释方法）。,案例分析与预防,用药失误案例分析及预防,6、贴错标签 被贴错标签的药品。7、额外剂量 不同时间的双重剂量给药。8、错误的给药技术 在给药过程中不适当/不正确的技术，包括不适当地压碎药片。9、错误的给药途径 使用不恰当或未经批准的给药途经（如静脉注射代替肌注）。10、错误的患者 在开处方、配药、给药环节将药物给予错误的患者。,案例分析与预防,用药失误案例分析及预防,11、遗漏医嘱 给药失败，未给患者使用预定应使用的药物（患者拒绝、存在用药禁忌或其他原因除外）。12、过期药品 超过有效期的药品。13、变质药品 因光线、温度、不恰当容器等原因导致物理化学性状被破坏的药品。14、错误的时间 不恰当的给药时间间隔。,案例分析与预防,用药失误案例分析及预防,用药失误是医疗机构中普遍存在的、影响和威胁患者安全的重要问题。目前，世界上还没有任何一个国家和组织可以做到完全避免用药失误。“用药失误”已经成为一个普遍存在、并且影响和威胁到患者安全的重要问题。因此，如何安全、有效、合理地使用药物，尽可能地减少用药失误，既是临床药学研究的重要内容，也是临床护理必须高度重视的问题，报告、分析、研究用药失误对于评估、提高医疗机构的医疗质量，保障患者药物治疗安全意义重大。保护患者安全是每一个医务人员的神圣职责，医务人员应在用药的过程中恪尽职守。,案例分析与预防,术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者,【事件经过】+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。,案例分析与预防,术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者,【事件经过】12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。12：23 张护士肌肉注射完毕后，未执行操作后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用。12：30责任组长王护士巡视病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片，询问华某后得知其已接受肌肉注射，准备饭后服用口服药。责任组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走。,案例分析与预防,术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者,【事件经过】12：32责任组长王护士查看+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字执行，但+6床华某无此术前医嘱。12：40 责任组长王护士向张护士核实，张护士才醒悟将+7床梁某术前用药错误执行到+6床华某，并立即报告给护士长。+7床患者返回病房后给予准确执行术前用药。观察+6床华某肌肉注射维生素K1，未对患者造成不良后果。,案例分析与预防,术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者,【事件分类】可预防性临床护理不良事件。【事件分析】1、直接原因 张护士双向核对方法未落实，导致术前用药错误执行给其他患者。她采取直接呼叫患者床号、姓名作为唯一核对方式的做法不妥，张护士虽然知道应该以两种有效核对方式核对患者身份，但主观上认为该患者是清醒的壮年患者，不会出现随便应答的情况。2、张护士在呼叫患者名字时戴口罩，声音欠清晰。,案例分析与预防,术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者,【事件分析】3、张护士未严格执行“三查七对”制度，注射前只查对了床号、姓名，注射完毕未做好查对工作，直至责任组长核实才发现执行错误。4、加床多，标识不明显。无床号标识或标识被屏风遮挡，走廊环境乱。+6、+7床均在走廊尽头顺序摆放，且+6床无床号标识，只有床头卡，而+7床有床号标识和床头卡，但被屏风遮挡，不便于核对。5、张护士有9年手术室工作经验，但缺乏病房科室工作经验。,案例分析与预防,术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者,【纠正措施】1、立即报告医师、护理组长或高级责任护士，同时上报护士长、科主任，组织好后续工作，电话上报护理部。2、观察患者有无心率失常、过敏反应。3、及时安抚患者及家属，做好沟通解释工作。4、组织全科护士对事情的经过进行原因分析、讨论失误发生的原因、预防的方法，警示护士吸取经验教训，避免同样或类似错误的再次发生。,案例分析与预防,术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者,【纠正措施】5、进一步加强全科护士培训，使全体护士知晓查对制度及有效查对不是会背就是掌握了，要切实落实在日常工作中，严格执行三查七对，做到双向有效的核对并形成习惯。再次进行双向查对方法的培训与现场考核，使护士人人知晓，处处落实。加强对当事人进行患者身份有效核对方式的培训，加强三查七对制度的有效执行，养成良好工作习惯。6、改善加床的标识，将明显的科别、床号标识置于明显的位置，便于护士核对，加床固定摆放位置，屏风摆放合理。,案例分析与预防,术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者,【预防措施】1、加强护理人员对护理核心制度及双向查对的学习和掌握。2、在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。3、科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。,案例分析与预防,术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者,【预防措施】4、新护士、年轻护士核对患者身份的方法在进入科室时重点考核，日常工作中不定期考核。5、责任组长和护士长对新护士加强督导、检查，做好双人核对工作。6、改善加床的标识，将明显的科别、床号标识置于明显的位置，便于护士核对，屏风摆放合理。加床固定位置摆放，科别、床号标识明显，整理走廊，保持环境整洁有序。,案例分析与预防,管道异常事件多指患者非计划性拔管、导管相关性感染等并发症，对患者预后造成严重影响，甚至可能导致患者死亡。非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者将管道自行拔出，或其他原因造成的管道脱落，又称意外拔管。根据意外拔管后果的危险程度分为高危、中危及低危管道。高危管道一般是指意外拔管后可能会危及患者生命安全、引起严重并发症并影响预后的管道，如气管插管、中心静脉导管、气管切开套管、动脉留置管道、心包引流管、胸腔闭式引流管等；,案例分析与预防,中危管道一般是指意外拔管后可能会引起严重并发症并影响预后的管道，一般不会危及患者生命，如胃肠减压管、腹腔引流管、盆腔引流管、T管等；低危管道一般是指意外拔管后仅可能会影响患者的预后，一般不会危及患者生命或引起严重并发症，如导尿管、外周静脉留置针等。需要特别指出的是，特殊情况下，“低危管道”也可能变成“高危管道”，如抢救患者时的外周静脉留置针，一旦脱出，抢救药物不能及时输注，也可能造成患者死亡。,案例分析与预防,【事件经过】患者 男 65岁，因“突发意识障碍伴言语不清1天”，于9：00急诊入院。入院时无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，胸部x线检查未见肺部感染。护士遵医嘱给予留置胃管、鼻饲流质饮食。护士给予留置胃管，过程顺利，插入长度55cm，胃管末端放置水中无气泡逸出；经胃管抽出约10ml液体；护士向胃管内注射20ml空气时，在胃部听诊，隐约听到轻微的气过水声。12：00遵医嘱护士给予鼻饲肠内营养液200ml滴注，1小时顺利注完，未见呛咳及反流。给肠内营养液3小时后，患者血压180/106mmhg 血氧90%，患者烦躁，听诊双肺湿性啰音。,案例分析与预防,【事件经过】18：00护士又遵医嘱再次予以鼻饲营养液200ml滴注，鼻饲结束后给予温开水冲管时，患者出现烦躁不安，口内涌出大量营养液，立即停止鼻饲，偏向一侧，清理呼吸道分泌物，连接负压吸引器，约10ml乳白色液体，查看胃管长度仍为55cm。患者血氧下降至80%,予以吸痰，负压吸引胃管，引流出5ml乳白色液体，立即报告医师、护士长，以“误吸”，呼吸衰竭转入ICU进一步治疗。转入后患者病情持续恶化，血压下降，血氧75%，口唇发绀，给予气管插管用呼吸机辅助呼吸，查胃管发现有大量气体外逸，无气过水声，无胃液引出，给予重新下胃管。患者入院第9天死亡，死亡原因：感染性休克。患者家属将医务人员及医院告上法庭，追究相应的法律责任。,案例分析与预防,【事件分类】临床过失。【事件分析】1、发生该异常事件的主要原因为护士在置入胃管后，仅采用了传统的3个标准判断胃管位置，而传统的3种判断方法在临床实际使用过程中，发现存在较多问题。,案例分析与预防,【事件分析】（1）传统标准“抽胃液”不足以判断胃管的正确位置。“抽胃液”即“用注射器能吸出胃液表明胃管已进入胃内”，该标准在临床使用过程中，存在部分问题，如，部分鼻胃管因管腔细，管子相对较长，抽吸阻力大；如再加上胃管头端不能位于胃液面以下（一种情况为头端尚未到达液面，另一种情况为管子在胃内盘曲，头端又露出胃液面），能够顺利畅通地抽到胃液的比较困难，经常只能抽到一小段液柱；也有研究证实，从误置入支气管内及胸腔内的鼻导管中均抽出了液体，临床实践也证实是可能的。故本条标准不能100%判断胃管是否完全在胃内。,案例分析与预防,【事件分析】（2）传统标准“看气泡”不足以判断胃管的正确位置。“看气泡”即“将胃管末端置于水中，看有无气泡逸出，如无气泡逸出，则表明胃管已进入胃内”，该标准在临床使用过程中，也存在较多问题，如胃管较细，即使插入气管，正常呼吸进出气压力仍不足以引起气泡逸出，对判断的有效性仍持怀疑。所以“无气泡逸出”的标准不足以100%判断胃管是在胃内的。,案例分析与预防,【事件分析】（3）传统标准“听气过水声”不足以判断胃管的正确位置，“听气过水声”即“用注射器向胃管注入1030ml的空气，同时用听诊器在胃区听诊，如能听到气过水声，则表明胃管已进入胃内”，该标准也不足以判断胃管是在胃内的。主要原因有：此法如遇胃管头端不能置于胃液面以下时，只有气流声，气过水声不明显或没有，因此仍无法判断胃管是否在胃内。在该案例中，护士仅仅“隐约听到轻微的气过水声”，在这种情况下，护士应该寻求其他医护人员的帮助，通过其他方法，共同确认胃管的位置，但是事实该护士却没有进一步确认。,案例分析与预防,【事件分析】2、在给予肠内营养的过程中，医护人员也未能将患者的临床症状和胃管位置评估结合起来进行有效分析。尽管在第一次鼻饲时护士执行医嘱后患者未出现呛咳及反流。但大量的临床案例显示，很多患者特别是老年患者对刺激的反应能力较差，即使胃管误插入气管内，经胃管注射液体后，患者不一定会出现呛咳、发绀、呼吸困难等反应。,案例分析与预防,【事件分析】3、护士在第二次给予患者鼻饲时，未能在输注肠内营养液前，按护理操作常规检查并确认胃管的位置，抽吸并估计胃内残留量。4、两次鼻饲后，患者迅速出现了和原发病不符合的症状和体征，病情急剧恶化，医护人员也未能及时怀疑是否和胃管的位置错误有关，未能及时地拔出胃管重新留置。,案例分析与预防,【纠正措施】1、检查科室留置胃管并鼻饲的操作流程是否完善，如流程不清，应迅速修改完善；如流程完善，则应检查和评估护理人员对该项知识的掌握程度和执行力，必要时追究个人责任。2、组织护理人员进行专项操作流程培训以及护理风险管理有关知识培训，明确鼻饲管错位的风险，确保患者安全。,案例分析与预防,【纠正措施】3、明确判断胃管位置的“金标准”，传统的3个方法只能作为判断胃管位置的辅助标准，不能作为金标准。目前国内外已经达成一致意见，选择使用带显影线的胃管，在X线下看到胃管是否完全在胃内，才能100%判断，尽管在方便性、及时性上该方法虽胡缺陷，但此方法的判断是最直观的，对于患者来说，各项医护措施的安全性是最重要的。,案例分析与预防,【预防措施】1、重视安全教育，强化留置胃管护理操作的规范性，规范判断胃管位置的护理技术操作程序。2、定期培训，反复强化专科知识，重视环节管理，强调预防及改善措施，定期对科室的护理操作及护理安全进行检查，发现问题及时剖析，及时改进。3、当护理人员不能判断胃管正确位置时，应求助于高年资护士或医师，仍然不能准确判断时，应及时拔除胃管，重新留置。4、加强护理人员动态评估、分析患者病情变化的能力以及风险管理能力。,案例分析与预防,沟通不良事件案例分析与预防,护患沟通不良事件的界定：是指护理人员与患者语言沟通或非语言沟通及情感沟通时存在问题，造成护患交流信息不畅通，患者情绪消极，配合障碍，从而导致护理质量下降，患者满意度下降，甚至发生护患纠纷。而良好的护患沟通可以促进患者的身心健康，提高护理工作质量，增加患者的满意度。,案例分析与预防,沟通不良事件案例分析与预防,【事件经过】患者张某，女，37岁，曾患“间歇性精神病（抑郁症）”，因骨折入院治疗近一个月时，出现情绪低落、悲观等表现，主管医师考虑患者可能精神病复发，要求主管护士通知家属专人24小时陪护，以防患者自杀、伤人、毁物。但主管护士仅通知患者家属需要留人陪护，没有充分告知任何理由和陪护要求。一天该患者趁家属外出时跳楼自杀。患者家属认为医院没有充分告知患者可能出现的意外情况和陪护要求，认为患者自杀责任在于医院，从而提出高额赔偿。,精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿,精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿,案例分析与预防,沟通不良事件案例分析与预防,【事件分类】可预防性临床护理不良事件。【事件分析】1、医师护士通知家人“24小时陪护”，未充分告知家属。2、护士缺乏精神病专业方面的知识，对既往有精神病史患者，出现情绪低落，反应迟钝，极易产生自杀的念头和行为，未能引起高度的警惕，未做好防护措施。3、护士在医师提出通知家属24小时陪护后，向家属交代的信息量过少，对关键问题交代不清，如：患者目前的状况可能出现的问题、陪护的重要性等，导致家属重视不够。,精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿,精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿,案例分析与预防,沟通不良事件案例分析与预防,【纠正措施】1、第一时间启动患者自杀应急预案，医护人员抢救同时报告相关部门、报警，现场处置妥善，避免造成后续不良影响。2、对自杀事件进行记录，内容包括患者的基本情况、自杀时间、采取的处理措施、转归等。3、对全科护士进行精神病知识和护理安全告知的培训，增强精神病患者安全防护知识。4、向家属充分告知患者的情况以及陪护的重要性，让家属提高警惕并签署知情同意书。5、检查医院设施是否符合患者安全需要，防止意外事件发生。,精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿,精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿,案例分析与预防,沟通不良事件案例分析与预防,【预防措施】1、对于抑郁症患者，应该更加注重其情感、情绪变化。组织业务学习，了解抑郁症精神疾病的特征及沟通要点，要点包括：2、发现患者有精神异常表现时，及时请精神科医师会诊，综合考虑多因素情况，如患者疾病本身情况，医院硬件设施情况等。将患者安全放在首要位置。3、住院期间对于患者出现的异常情况，应及时告知家属，说明状况，以利于取得家属配合，共同制定应对方案，化解潜在风险。4、医院病房设计时，把预防患者跳楼、自杀等意外因素考虑进去，在硬件设施上杜绝意外情况发生可能。,精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿,精神病患者跳楼自杀家属提出赔偿,Thank 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