诊断学基础腹部.ppt

目 的 及 要 求,1：熟悉腹部检查视、触、叩、听 的内容及方法 2：掌握腹部触诊的内容、手法及 临床意义,腹 部 检 查 内 容,一、腹部体表标志及分区 二、视诊 三、触诊 四：叩诊 五：听诊 六：腹部常见病变的主要症状和体征,体 表 标 志,1 肋弓下缘：810肋 软骨2 剑突：通过软骨连 接于胸骨下端的骨 性三角 3 髂前上棘：髂嵴前 上方突出点 4 另外：腹上角；脐；腹直肌外缘；腹中线；腹股沟韧 带；肋脊角等,体表分区1 九区分法：2 四区分法：,体表分区：九分法,上水平线：两侧肋弓下缘连线 下水平线：两侧髂前上棘连线 两垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点之垂线,返回,体表分区：四分法,通过脐引水平线及垂直线,返回,视 诊,、注意事项：1、室内温暖，光线充足而柔和。2、被检查者取仰卧位，暴露全腹（上自剑突,下至耻骨联合）3、医师常位于患者右侧。,视 诊,、视诊内容:腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁及腹股沟等其它情况（皮疹、疝、腹纹、脐的状态等）,视 诊,1、腹部外形（胸骨下端至耻骨联合平面为准）正常：对称、平坦，可为低平、饱满 异常：腹部膨隆 腹部凹陷,视 诊,全腹膨隆：明显凸起高于上述平面 可见于腹腔积液（蛙腹；尖腹），腹内积气，腹腔内巨大包块，妊娠，肥胖等。,视 诊,尖腹：腹腔积液同时伴有腹膜炎症、腹膜增厚、腹肌紧张，腹部呈尖凸型。如结核性腹膜炎；肿瘤浸润 腹围：为观察腹部膨隆程度及变化，相同条件，固定时间，排空小便，平卧用软尺绕脐一周。单位：cm,视 诊,局部膨隆：见于脏器肿大、腹内肿瘤、疝、腹内炎性包块，胃或肠胀气，腹壁肿块等。全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面 见于消瘦，脱水 舟状腹：仰卧位时，前腹壁凹陷几乎贴近 脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，形如 舟状。见于明显消瘦，严重脱水、恶病质等。局部凹陷：多见于手术后疤痕收缩。,视 诊,2、呼吸运动：男性及小儿以腹式呼吸为主 减弱：常见于急性腹痛、腹膜炎症、腹 水、腹腔内巨大肿物或妊娠 消失：常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎 或膈肌麻痹等 增强：常见于癔症或胸腔疾病（积液 等）,视 诊,3、腹壁静脉：正常一般不显露 静脉显露：少数人瘦、皮肤白、松、薄，有时可见静脉暴露于皮肤。但不迂曲、直。异常：腹壁静脉曲张或扩张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻,视 诊,4、胃肠型及蠕动波：正常无，胃肠梗阻时可见。如幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻等 胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显出胃或肠的轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波,视 诊,5、腹壁其他情况：皮疹、腹纹、脐部、疝、色素、瘢痕、腹股沟、上腹异常搏动,视 诊,皮疹 发疹性高热疾病或传染病及药物过敏等常引起充血性或出血性皮疹。如伤寒玫瑰疹、带状疱疹。腹纹 白纹腹壁真皮层结缔组织张力增高断裂，分布于下腹部及髂部；紫纹皮质激素增高导致，分布于下腹部及臀部。,视 诊,视 诊,脐部 正常脐部与腹壁相平或稍凹陷。脐稍突见于少年或腹壁菲薄者；脐明显突出见于高度腹胀或大量腹水；腹内压高度增大致脐疝；脐深凹见于腹壁脂肪厚者；脐内陷伴分泌物浆液性或脓性有臭味见于脐部炎症；脐部分泌物水样伴尿臊味见于脐尿管未闭征；脐部溃疡坚硬、固定突出多为恶性肿瘤；Grey-turner征 Cullen征,视 诊,疝 疝的概念：腹部疝分为腹外疝和腹内疝，腹外疝：腹腔内容物易经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。股疝多发生于腹股沟韧带中部偏下，多见于女性；腹股沟斜疝位于腹股沟韧带上内方；切口疝；白线疝；腹内疝由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。,视 诊,上腹异常搏动 腹主动脉搏动与右心室增大鉴别 严重三尖瓣关闭不全时，在上腹部见肿大的肝脏搏动,触 诊,、触诊注意事项 1、低枕仰卧，两腿屈曲，张口腹式呼吸。2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深（逆时针方向）5、触诊可在听诊后进行,触 诊,触诊方法 1、浅部触诊法(下压1cm)2、深部触诊法（下压腹壁2cm以上）,深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 冲击触诊,触诊检查体位,返回,浅部触诊法,手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压1cm 适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块。,返回,深部滑行触诊法,2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。适合：腹腔深部包块和脏器病变,返回,双手触诊法,右手同单手法，左手置于被检查脏器后面托起 适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块,返回,深压触诊法,以一个或两个并拢手指逐渐用力深压被检查部位，以了解有无局限压痛点及反跳痛,触 诊,、触诊内容 1、腹壁紧张度 2、压痛、反跳痛 3、脏器触诊 4、正常腹部可触及 脏器或组织5、腹部包块 6、液波震颤,触 诊,1、腹壁紧张度：正常时柔软，有一定张力 腹壁紧张度增加：a、肌卫增强：因不习惯致腹肌自主性痉挛 b、腹部膨隆：腹腔内容物增加，张力增加（积气、水等）,触 诊,c、局部腹肌紧张：局部脏器的炎症累及腹膜 急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎 d、揉面感：慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。,触 诊,e、板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急 性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹 肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强 直硬如木板。,触 诊,腹壁紧张度减低：触诊腹壁松软无力，失去弹性，为腹壁紧张度减低。全腹壁紧张度减低见于经产妇、体弱的老年人、慢性消耗性疾病及大量腹水放出后；腹壁紧张度消失见于重症肌无力和腹肌瘫痪；局部腹壁紧张度减低见于局部腹肌瘫痪,触 诊,2、压痛及反跳痛：压痛：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭 转及腹膜受刺激（炎症、出血 等），触压腹壁均可引起疼痛 反跳痛：方法（深压触诊法）。表明腹膜壁层已受炎症累及。,触 诊,胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处 阑尾压痛点（麦氏点）：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交 界处腹膜刺激征：腹壁紧张、压痛、反跳痛,腹部常见部位的压痛点,胃炎或溃疡十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点,触 诊,3、脏器触诊：肝脏触诊：单手、双手触诊法 触诊要点：a、用食指前外侧指腹触肝 b、沿腹直肌外缘，平脐水平或髂前上棘水平开始 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）e、注意双线触诊（右锁骨中线、腹中线）f、大量腹水时可冲击触诊,触 诊,注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉反流。正常：大小：右肋下1cm，剑突下3cm，见下页 质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）边缘及表面：整齐；光滑 压痛：无 搏动：无 肝区摩擦感：无 肝-颈静脉反流：无,触 诊,肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂 肝脏肿大：a：弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病、布加综合征等 b：局限性肿大：肝脓疡、肝肿瘤 c:肝脏缩小：晚期肝硬化、肝坏死,触 诊,：脾脏触诊 方法：单手、双手触诊法 正常：仰卧、侧卧均触不到脾 脾大者应注意：形态，大小，质地，表面情况，压痛、摩擦感，切迹。,脾脏触诊,返回,肿大脾脏大小测量,返回,第线（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以CM表示）第线（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离 第线（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离,触 诊,肿大脾脏大小测量：脾脏肿大分度：轻度：肋下3cm，见于慢性肝炎，伤寒，粟粒性结核，败血症等 中度：肋下3cm,但在脐水平以上,见于肝硬化，疟疾后遗症，慢性溶血性黄疸 高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒 细胞性白血病，骨髓纤维化，晚期血吸 虫病,触 诊,：胆囊触诊：方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 胆囊肿大：呈囊性、梨形。胆囊肿大，有囊性感且压痛明显者，见于急性胆囊炎；胆囊肿大有囊性感而无压痛者，见于壶腹周围癌；如胆囊肿大，有实体感者，见于胆囊结石或胆囊癌。,触 诊,Murphy征的检查方法：Murphy征阳性：胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性,Murphy征检查,返回,左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾压于胆囊点处,嘱患者缓慢深吸气,触 诊,Courvoisier征（库瓦西耶征）：当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征阳性，又称无痛性胆囊增大征阳性,触 诊,：肾脏触诊：方法：双手触诊法 正常：肾一般不能触及，有时可触及右肾下极 肾下垂：游走肾：肾肿大：见于肾盂积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾肾盂积水或积脓时，质地柔软，有弹性及波动感；肾肿瘤质地坚硬，表面凹凸不平；多囊肾时不规则增大的肾脏有囊性感,肾脏触诊,左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸气时双手夹触肾,返回,触 诊,（5）肾、输尿管压痛点：季肋点（前肾点）：上输尿管点：中输尿管点：肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点 肋腰点：第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点,输尿管压痛点,季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置 上输尿管点：脐水 平线上腹直肌外缘 中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘,返回,触 诊,（6）膀胱触诊：单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后鉴别其为膀胱、子宫或其它肿物。膀胱增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意。极度充胀时，触之质硬，但光滑。排尿或导尿后缩小或消失，借此可与妊娠子宫、卵巢囊肿等鉴别。膀胱胀大最多见于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截瘫）所致的尿潴留。也见于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。,触 诊,5、正常腹部可触及的脏器或组织 正常腹部可触及的包块有：腹直肌肌腹和腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠 腹主动脉,触诊时容易被误为异常的正常组织,触 诊,6 腹部包块：在腹部触及上述脏器以外的包块，视为异常，多有病理意义。包括肿大的脏器、炎性组织、肿大的淋巴结、囊肿及肿瘤 注意：位置，形态，大小，质地，压痛，搏动，移动度，与邻近器官的关系。,触 诊,5、液波震颤：大量腹水时，用叩击触诊法触诊腹部可感到波动感。常见于大量腹水者（游离腹水大于 3000ml）,液 波 震 颤,返回,一手贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端冲击对侧腹壁,叩 诊,方法：常用间接叩诊法 腹部叩诊音：正常大部分为鼓音（除肝、脾等所在位置外）肝叩诊 肝上界：右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间 肝下界：不易叩准，多以触诊或叩听法确定 肝浊音区上下径：于右锁骨中线正常为9-11cm,叩 诊,肝浊音界上移右肺不张、右肺纤维化、气腹和鼓肠肝浊音界下移肺气肿、右侧张力性气胸扩大肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝 缩小-暴发性肝炎，急性肝坏死，晚期肝 硬化，胃肠胀气 消失-急性胃肠穿孔 肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎 胆囊：胆囊叩击痛,叩 诊,胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部半圆形区域 四界：上界 下界 左界 右界 扩大：幽门梗阻 缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、肝左叶肿大 消失：胃内充满食物或液体，见于进食过多导致急性胃扩张或溺水者,正常胸部叩诊音,叩 诊,脾叩诊：左腋中线上采用轻叩 正常：左腋中线第9-11肋间，长约 4-7cm，前方不超过腋前线 脾浊音区扩大：脾肿大 脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张，鼓肠,叩 诊,移动性浊音：腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。阳性：腹腔游离腹水1000ml,移动性浊音检查,返回,卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图,返回,卵巢囊肿浊音在腹中部,鼓音在腹部两侧;卵巢囊肿的浊音不呈移动性;卵巢囊肿尺压试验阳性,叩 诊,肋脊角（肾脏）、膀胱叩诊 1、肋脊角叩诊 2、膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音 区，排尿后转为鼓音,肋脊角叩诊,返回,方法：间接叩诊 临床意义：主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等,听 诊,1、肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动 产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）肠鸣音正常：4-5次/分 听诊部位：脐周；右下腹 听诊时间：1分钟；有时持续35分钟,听 诊,肠鸣音活跃：10次/分，音调不高亢，见于急性 胃肠炎，大出血，某些药物（如泻药）肠鸣音亢进：多10次/分，高亢或金属音，见于机械性肠梗阻 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘 肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性 腹膜炎，麻痹性肠梗阻,听 诊,2 振水音：在胃内有多量液体及气体存留 时，以冲击触诊法触击胃部，可听到液、气撞击的声音 正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音 清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则 提示幽门梗阻或胃扩张,振水音检查法,以冲击触诊法触击胃部，以耳贴近上腹壁或借助听诊器,可听到液、气撞击的声音,听 诊,3、血管杂音 动脉性杂音（喷射性杂音）：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄（腹中部），肾动脉狭窄（左右上腹）髂动脉狭窄（下腹部）静脉性杂音（嗡鸣音）：多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时（脐周或上腹）。4、摩擦音：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等累及局部腹膜，可于深呼吸时在相应部位吸到。5、搔弹音及水坑试验：（略）协助测定肝下缘及微量腹水。,三、门脉性肝硬化（1）,原因：肝炎，酒精等 症状：早期无明显症状 晚期：可出现腹水，黄疸，出血，发热，昏迷等 体征：视诊：蜘蛛痣，肝掌，黄疸，男性乳房发 育，腹膨隆，脐疝，腹壁静脉曲张等 触诊：脾大，液波震颤阳性 叩诊：移动性浊音阳性 听诊：脐周或剑突下曲张静脉可听到静脉营营音,三、门脉性肝硬化（2）,门脉高压三主征：1、腹水 2、静脉侧支循的建立与开放：食道胃底静脉曲张：腹壁静脉曲张：直肠痔核 3、脾大：脾功能亢进,