先心病介入治疗心包填塞防治.ppt
先心病介入治疗心包填塞防治,福建省立医院吴志勇,主要内容,心包解剖生理、病理心包填塞临床表现、诊断先心病介入治疗心包填塞原因及预防对策心包填塞治疗,心包解剖生理、病理,心包解剖生理、病理,心包腔内压力正常为0-15mmH2O，小于50ml心包浆液，心包腔容积一般为150ml左右,心包解剖生理、病理,心包填塞：心包腔内液体量增加至一定程度，心包腔内的压力随之升高，达到一定限度后，引起心室舒张期充盈受阻，心排血量降低，使血液淤滞在静脉系统，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压表现,心包解剖生理、病理,心包腔内压力上升影响因素积液绝对量积液增加速度：最主要因素心包本身物理特性（顺应性）,心包解剖生理、病理,心包解剖生理、病理,心包解剖生理、病理,心包填塞临床表现,与心肌穿孔部位、大小、积液量产生速度不同表现不一 Becks三联征：血压降低、静脉压升高（颈静脉怒张）、心音遥远症状：呼吸困难、烦躁、意识模糊、意识丧失体征：血压低、奇脉、初始时心率慢、以后心率快、重者甚至可表现为呼吸心跳骤停心脏介入出现心包填塞特点：症状出现快，心包积液量少多在150-350ml左右,心包填塞临床表现,X线：不是心脏压塞的特异表现，但是是心包积液的特异表现 心影搏动消失 心影内可见与心影隔开的随心跳搏动的半环状透亮带距心影边缘1cm左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部，X光机不好时可见不到透亮带，心膈角变钝，肺野清晰，积液量250ml（成人）、150ml（小儿）以上呈烧瓶样,心包填塞临床表现,超声：心包积液、右房和右室舒张受限、心腔变小、下腔静脉扩张,心包填塞彩超表现,心包填塞彩超表现,心包填塞彩超表现,心包填塞临床表现,心电图：无特异性，可见肢体导联低电压、ST段弓背向下抬高（除外AVR）、电交替心电监护：心电活动仍存在、类似电机械分离,心包填塞心电图表现,心包填塞时心导管动脉压力变化,心脏介入治疗时急性心包填塞诊断,心包填塞的症状+体征（血压低）+X线特征（心脏搏动消失和透亮带）超声是诊断心包积液及心脏压塞的金标淮，但是并不必需症状严重并需立即处理时不需超声确诊，当动脉收缩压能维持在80-90mmHg以上而且神志清楚时可先行超声确诊除外迷走反射,先心病介入治疗心包填塞发生率,先心病介入诊治并发0.2%-0.6%(国外0.9%)，可发生于各种先天性心脏病介入治疗过程中，最常见于ASD封堵术，发生率约0.12-0.47%，少见于VSD封封术、肺动脉瓣、主动脉瓣球囊扩张术，罕见于PDA封堵术中,先心病介入治疗心包填塞原因及预防对策,造影剂相关性心包填塞操作技术相关性心包填塞封堵器相关性心包填塞,造影剂相关性心包填塞,造影剂注入心肌至心包腔 在加压注射造影剂时，心导管顶端嵌在心肌壁上，或心导管顶端因注射反弹而顶在乳头上或心肌壁上，高压的造影剂可能注入心室壁，穿过心室壁进入心包造影腔常多见于应用多功能导管，造影时导管自右室反弹至右房，射穿右房,造影剂相关性心包填塞,应用猪尾管过度紧抵心室壁并弯折超过90，高压注射造影剂时造影剂不能从猪尾管的端孔和测孔均匀喷射，而只能从其中一个或少数几个测孔呈高压喷射、或同时弯折的导管在高压作用下突然弹射绷直,造影剂相关性心包填塞预防,造影时宜使用较软和顶端有侧孔的造影导管，常用猪尾状造影导管，造影前必须确定导管远端游离在心腔内，未见房早或室早，避免过高注射压,操作技术相关性心包填塞,操作不规范心脏X线解剖不熟悉或解剖变异适应证选择不当术中介入器械选择、技术应用不当,操作不规范,导引导丝推送遇阻力，头端过硬及导管过于坚硬，用力不当，损伤心腔结构VSD封堵时使用的输送鞘管一般都比较硬，且头端有塑型，如未绷紧轨道导丝推送鞘管或导引钢丝撤出后再推送鞘管,操作不规范,ASD封堵时操作不规范：右心导管反复在心房中插送而可能导致脆弱的心房壁破损 封堵器首次释放不成功，将封堵器的绝大部分拉回输送长鞘内，用此输送长鞘直接从右房送入左房时穿破左房顶壁或右心耳 为了避免发生气体栓塞，在右心房内释放封堵器的前部，形成小的球形后通过房间隔缺损和左心房,操作不规范,ASD封堵时操作不规范：ASD遇到封堵器置放不顺利需反复操作，尤其是需要用肺静脉方法释放时，将封堵器伸出部分在长鞘外形成椭圆形或将封堵器金属头单独伸出长鞘去探肺静脉左上肺静脉法释放封堵器时夹入左上肺静脉内太多，左肺静脉周围撕裂封堵器从长鞘内伸出时紧顶着心房壁或左心耳出来,规范操作,操作轻柔：导管、导丝在心腔内操作时应轻柔，当有阻力时不可强行通过VSD封堵时，推送输送鞘管一定只能在导引钢丝上进行，应采用导管“对吻”技术避免输送长鞘导致心脏穿孔（心室）,规范操作,ASD封堵时，严格常规操作，规范的操作应每次均需在钢丝进入肺静脉后沿钢丝送入输送鞘管，再经鞘管送入封堵器 ASD介入治疗时所用输送长鞘较粗，送到左上肺静脉应轻柔，不宜太多，左房伞推出时应缓慢，避免损伤左心耳,规范操作,ASD遇到封堵器置放不顺利需反复操作，尤其是需要用肺静脉方法释放时，可通过右心导管经输送鞘送入肺静脉，再将输送鞘送至肺静脉术前和术后结束操作时超声不仅注意封堵器位置和心内情况，还要注意心包内有无液性回声暗区，尤其是左心室后壁的情况（患者取卧位时）,心脏X线解剖不熟悉或解剖变异,ASD封堵时，因左心耳与左上肺静脉邻近，透视下位于左心耳的导管或导丝易被误认为在肺静脉中，而增加了左心耳穿孔的概率左上肺静脉位置异常而未能将加硬钢丝置入肺静脉内，推送输送鞘管时所提供的支撑力不够，且因鞘管过硬，多次尝试不能将输送鞘经房间隔缺损口送入左心房而拔出内鞘，改用右心导管及加硬钢丝引导 合并右位心,熟悉心脏放射解剖,熟悉心脏放射解剖,左心耳与左上肺静脉关系当导丝及导管试图进入左上肺静脉时，在透视下送导管或导丝，如遇到阻力应退出，再进入时顺时针旋转使其尖端指向后方的肺静脉开口，如果发现导管随心房收缩、舒张同时跳动，及房性早搏，且退出导管后房性早搏消失，往往提示导管在心耳内而非在肺静脉内,熟悉先心病造影部位及角度,病种 造影部位 投照角度室间隔缺损（膜部、肌部）左心室 长轴斜位室间隔缺损（漏斗部）左心室 右前斜位动脉导管未闭 降主动脉 左侧位肺动脉瓣狭窄 右心室 左侧位房间隔缺损 右上肺静脉或左心房 肝锁位,适应症选择不当,巨大ASD、部分边缘不足，同时过大封堵器左房盘直径常大于左房横径，需要术者用特殊手法常反复尝试多孔型房缺，选择多个封堵器,严格掌握介入治疗适应症,ASD封堵时关注残余边缘、还应注意房间隔总长，尤其前后径（横径）多孔ASD尽可能少用封堵器，或应用细腰型封堵器，不必追求完美，残余分流小于3mm可接受,术中介入器械选择、技术应用不当,VSD（肌部、膜部）封堵时在肺动脉内捕捉轨道钢丝时多次使用网蓝捕捉器或圈套器损伤肺动脉PDA封堵时因肺动脉与未闭动脉导管成角，需从动脉系统逆行插管至主肺动脉，建立输送通道，网蓝抓捕器反复进入右心室ASD封堵时反复释放封堵器或更换封堵器,术中介入器械选择、技术应用不当,主动脉瓣球囊扩张时球:瓣比值超过 1.2，引起主动脉壁、主动脉瓣及室间隔撕裂、主动脉破裂、左心室穿孔、心脏压塞肺动脉瓣球囊扩张时球:瓣比值过大或相对过大（小儿、老年）或球囊长度过长时，引起肺动脉壁、肺动脉瓣及右室流出道撕裂、肺动脉破裂可引起心包积血、心脏压塞,小婴儿重度肺动脉瓣狭窄球囊扩张术并发心肌穿孔抢救成功1例,中国实用儿科杂志2009年10月第24卷第10期,患儿男，年龄2个月27 d，体重6 kg。心包探查引出心包积血约100 mL，可见肺动脉根部约2 mm、RVOT下后方约1 mm的小裂痕，予缝合。,术中介入器械选择、技术的改进,目前心腔内抓捕器均采用鹅颈抓捕器，其尖端柔软，网蓝抓捕器尖端较硬熟练掌握各种介入器械性能、操作技巧主动脉瓣球扩时选用球囊/瓣环比例不宜过大0.81.0，长度新生儿2cm，13岁3cm，412岁4cm，青少年及成人5cm,术中介入器械选择、技术的改进,肺动脉瓣球扩时球囊/瓣环比，直径15mm球囊导管，长度以2cm为宜；直径18-20mm者，球囊长度应选择3cm肺动脉瓣环直径20mm以下单球囊导管法肺动脉瓣环直径20mm或体重20Kg以上双球囊导管法或INOUE导管法,封堵器相关性心包填塞,主要见于ASD、PFO，常引起延迟性心包填塞可能因缺损位置靠近前上、残端较短、封堵器的边缘与主动脉壁接触，置入封堵器后其盘片与主动脉之间随心跳产生摩擦运动，最终磨破主动脉壁介入治疗后，心房水平左向右分流消失，右房腔缩小，使封堵器与心房壁接触增加,封堵器相关性心包填塞,封堵器相关性心包填塞,应用Amplatzer封堵器介入治疗ASD后相关心脏穿孔荟萃分析,荟萃分析了ASD介入治疗后与Amplatzer器械相关所致心脏穿孔的24例患者14例患者有确定的心脏穿孔心包积血，3例患者有确定的心脏穿孔和瘘管形成，5例患者仅有心包积血其发生时间为术后1小时到术后3年其中66.6%发生在院外几乎所有心脏穿孔发生在心房前上壁（左或右房）和（或）毗邻主动脉处，所有患者均发生心包填塞10例患者进行心包穿刺引流，24例患者中19例患者开胸修补，15例取出封堵器，7例患者未取出封堵器（均无再发穿孔报道）。14例患者预后良好，3例遗留神经系统并发症，3例死亡,应用Amplatzer封堵器介入治疗ASD后相关心脏穿孔荟萃分析,在球囊封堵试验时，为完全阻隔血流，球囊过度充盈，挤压撕裂ASD边缘封堵器选择过大，尤其ASD前上边缘过短，为使双盘伞夹住ASD，选用大的封堵器夹住主动脉根部，封堵器挤压摩擦心房前上缘和毗邻主动脉封堵器的抗变形力反复与周围组织摩擦是导致心脏穿孔的主要原因,应用Amplatzer封堵器介入治疗ASD后相关心脏穿孔荟萃分析,7例患者封堵器持续存在患者未再发生心脏穿孔目前对前上边缘不足患者普遍采用封堵器夹住主动脉的方法，但多数患者未发生心脏穿孔提示心脏穿孔与封堵器械大小的关系尚不明确,Fracture of an Atrial Septal Defect Occluder as a Causeof Cardiac Tamponade(Intrasept ASD Cardia occluder),19-year-old girl(26 mm ASD)Intrasept ASD Cardia occluder28 mmFour hours laterleft atrium-ascending aortafracture of the device nitinol ring,Rev Esp Cardiol.2010 Mar;63(3):346,ASDOS,Late tamponade secondary to aortic root perforation by new-generation bioabsorbable new-generation BioSTAR septal closure device.,Ann Thorac Surg.2011 Feb;91(2):604-6.,PFO 9months,posterior aortic root,bioabsorbable new-generation BioSTAR,Cardiostar,比较三种PFO封堵器应用(Amplatzer versus CardioSEAL-STARflex versus Helex occluder).,660患者（男361、女299，平均年龄49.3+/-1.9 岁），每组220例 Amplatzer组发生1例心包填塞，外科取出，无显著差异 Helex 组更多见血栓事件，CardioSEAL-STARflex组更多发阵发性房颤，有显著差异,Am J Cardiol.2008 May 1;101(9):1353-8.,封堵器相关性心包填塞,心包填塞与现有封堵器类型的关系不明ASO未见断裂、圆形柔韧性好，可减少心脏穿孔，穿孔可能与抗变形力有关其他封堵器可能与结构断裂有关,封堵器相关性心包填塞预防,应用球囊测量时避免使球囊过度伸展在释放封堵器未到位，反复回收释放时操作应谨慎，避免撕裂ASD边缘封堵器改进？封堵器选择不宜过大，尤其是位于前上方的ASD应格外注意，对主动脉根部边缘较短的缺损，应尽量使双盘抱住主动脉根部，而不是边缘顶住主动脉根部，宜严格随访,封堵器相关性心包填塞预防,当封堵器连接输送杆检验时来回动作（牵拉试验）应轻柔筛选高危患者：需要使用较ASD直径大1.5倍封堵器时；随访24小时时发现少量心包积液；封堵器主动脉封根部变形明显（封堵器明显夹在主动脉上）；高位ASD患者对所有ASD患者必须进行术后24小时随访患者风险教育，在出现症状时及时进行超声心动图检查,心包填塞治疗,血流动力学稳定：观察、超声随访血流动力学不稳定：补充血容量、应用升压药物如多巴胺，立即心包穿刺引流（X线透视+造影剂指示下）、自体血回输（但量大800ml以上有导致肺栓塞或DIC等危险）、逆转抗凝治疗 外科手术修补：穿刺引流困难或穿刺引流后仍出血不止,心包穿刺引流,盲穿超声引导下（左侧肋间隙进针、穿刺点定位、测量从皮肤至心包腔距离）X线透视+造影剂指示下猪尾状导管、深静脉抗感染留置管、专用类猪尾状导管,盲穿,盲穿一般选用剑突下左胸肋角穿刺，穿刺针与皮肤呈30-45，向肩部方向穿刺。一般选用能够送入引导钢丝的股动脉穿刺针，置入引导钢丝，沿导丝送入5-6F深静脉输液多功能管或猪尾导管引流，心尖部穿刺一般在心脏彩超引导下更易完成，血流不稳定时可在左腋中线内1.5cm谨慎缓慢回抽进针,X线透视+造影剂指示下心包穿刺引流,马长生等A在剑突与左肋交角处进针B抽出血性液体后推注造影剂，证实穿入心包C经穿刺针送入长导丝DLAO体位证实导丝在心包、E经导丝送入鞘管，F经鞘管送入猪尾状导管拔管：24小时引流量小于20-30ml,心包穿刺并发症,穿刺肺损伤导致血气胸，心尖和剑突下均可出血，识别不及时、处理延误导致死亡肝脏损伤出血，多为剑突下穿刺所致，若仅仅穿刺针所致，未损及肝动静脉，逆转肝素化往往可终止出血穿刺设备穿入心腔，最为常见，心包积液少到中量时容易发生，常常穿入右心室，可见喷射状血流，此时万不能拔出穿刺针或鞘管，否则会导致急性心包填塞，加重死亡，正确处理方法是带鞘管急诊开胸引流及心脏修补,外科开胸手术,穿刺引流困难穿刺引流后出血不止：从心包腔抽出积血（300ml 左右）后1小时内仍需继续引流同等量以上新的积血才能维持血流动力学稳定者心脏穿孔较大，出血较急，血凝血多影响引流穿孔部位在左心耳，自行闭合机率较小心包开窗引流可在心导管室或手术室,介入治疗,输送鞘管引起的心脏穿孔，未回撤鞘管时,Cardiac perforation during patent foramen ovale closure sealed with an amplatzer PFO occluder,J Invasive Cardiol.2008 Dec;20(12):665-8.,.79-year-old female Percutaneous PFO closure,逆转抗凝治疗,鱼精蛋白1mg=100U肝素一般与未次肝素用量相当，稀释后缓慢静推，一次用量不超过50mg，,死亡原因分析,诊断不及时，介入治疗过程中或治疗后出现意识模糊、血压低、心率慢等首先应考虑心包填塞左心高压力部位穿孔或破裂处理不果断，未能进行有效心包穿刺引流外科手术修补条件不具备对延迟心包填塞认识不足,谢谢！,
