先心病介入治疗围手术期并发症的预防和处理.ppt
先心病介入治疗围手术期并发症的预防和处理,陈少萍 秦永文,第二军医大学附属长海医院,第二军医大学附属长海医院,血管相关并发症,股动脉撕裂,原因：术前未行股动脉造影，应用过大的鞘管 套取封堵器时牵拉 使用血管闭合器操作不当,第二军医大学附属长海医院,血管相关并发症,股动脉栓塞,原因：反复穿刺、插管损伤，术后下肢制动，伤口加压过重 预防和处理：拔出动脉套管时，应用食指轻轻加压穿刺部位，达到穿刺部位不出血且足背动脉博动能触及,第二军医大学附属长海医院,血管相关并发症,股动静脉瘘,发生原因穿刺点不当或局部血管走行异常有关术后穿刺点局部听诊可闻及连续性血管杂音。血管超声显示局部动静脉之间有血流交通，并可测得瘘口直径,第二军医大学附属长海医院,血管相关并发症,股动静脉瘘,预防与处理：穿刺时患者下肢尽量外展，穿刺点不应过低若经超声证实股动静脉瘘直径3mm，可采用局部压迫法，无效者可随访观察，一般13个月可自愈。仍未愈合者应施行外科手术，高龄患者也可采用带膜支架介入治疗,第二军医大学附属长海医院,空气栓塞(Air Embolism),常见于ASD封堵术中，其发生率为0.47%2.1%左右，也可见于肺动静脉瘘栓塞术中,脑栓塞冠状动脉栓塞,第二军医大学附属长海医院,空气栓塞(Air Embolism),发生原因,导管及输送鞘管内排气不净或输送封堵器时带入气体所致 病人静脉内为负压,术中病人突然感胸闷、气短，烦躁不安等；心电图示ST段抬高及心率减慢冠状动脉栓塞出现意识障碍脑栓塞,主要表现,第二军医大学附属长海医院,空气栓塞,预防和处理,鞘管内充分排气 一旦发生应立即给患者吸氧，酌情使用阿托品及血管扩张药，一般20分钟内症状即可缓解 发生脑栓塞：高压氧治疗,第二军医大学附属长海医院,封堵器脱落（Dislocation occluder),原因,ASD封堵术中80%的脱落发生在下腔静脉边缘不足（5mm)或边缘菲薄的病例中 VSD封堵中直径12mm以上伴有肺动脉高压的易脱落 术中低估缺损直径，封堵器选择过小 释放前对封堵器形态、位置的影像学判断不准,一般释放后即可发生，少数发生在术后24h,发生时间,第二军医大学附属长海医院,封堵器脱落,封堵器脱落的防治,对于房间隔缺损封堵术前超声观察三个基本切面四腔心切面必须有边缘主动脉短轴切面主动脉对侧必须有边剑下两房心切面必须有边缘,第二军医大学附属长海医院,封堵器脱落,封堵器脱落的处理,34岁女性,VSD伴膜部瘤形成，基底宽23mm，多出口，最大8mm，用16mmA4B2封堵器释放后发生脱落,介入方法取出,第二军医大学附属长海医院,封堵器脱落,封堵器脱落,改用24mmPDA封堵器获得成功,取出封堵器后，改用其他封堵器继续治疗,第二军医大学附属长海医院,心包压塞（Cardiac tamponade),急性心包压塞多发生在术中即刻出现，病情凶险，如不能及时发现和处理，可导致患者死亡。迟发性心包压塞延迟出现，病情隐匿，由于破口较小，心包积液缓慢积聚，造成低血压。迟发的病人多见于房间隔缺损边缘较短者，封堵器的边缘磨蚀心房壁所致。,第二军医大学附属长海医院,心包压塞,急性心包压塞发生原因 一般与术者缺乏介入治疗经验，心脏X线解剖不熟悉或操作不当有关ASD封堵时导管或导丝寻找左上肺静脉误入左心耳，穿破左心耳造影时导管顶在室壁上，压力过大穿破心肌,第二军医大学附属长海医院,心包压塞,加拿大Divekar A等报道，24岁女性植入26mmAmplatze封堵器，3天后发生右心房穿孔。,JACC.2005,45（8）：1213,围手术期发生延迟心包压塞,第二军医大学附属长海医院,心包压塞,心包压塞,主要表现患者突然感胸闷、气短，个别可有胸痛、烦躁不安，甚至一过性意识伤失等心电图示心率减慢等血压下降,立即床边心脏超声探查！,第二军医大学附属长海医院,心包压塞,心包压塞,术中及术后应严密随访、观察病情，一旦病人突发胸闷、胸痛等症状，需紧急诊治。超声心动图可明确“心包积液”量的多少，以便酌情选择心包引流还是外科手术。,剑突下心包穿刺置管，危重病人心包引流血液可自体回输,第二军医大学附属长海医院,心律失常（Arrhythmia),分类,窦性心律失常病窦综合征早搏性心律失常交界性心动过速加速性室性自主心律心房颤动心室颤动束支传导阻滞三度房室传导阻滞,第二军医大学附属长海医院,心律失常,早搏性心律失常,房性、交界区、室性早搏原因：插管直接刺激心脏 室缺封堵器放置后治疗：不需特殊治疗,第二军医大学附属长海医院,心律失常,室速及室颤,室缺封堵推送导管过程中心梗室间隔穿孔导管进入心室过程中房缺封堵器脱落至左心室未见封堵器放置后发生室颤的报道,第二军医大学附属长海医院,心律失常,室速及室颤的预防和处理,调整导管位置室缺封堵器放置后出现的心律失常可自行消失，也可应用利多卡因术中应准备除颤器 如封堵器脱落应将封堵器固定在心房侧经圈套或外科治疗,第二军医大学附属长海医院,心律失常,房室传导阻滞,常见于VSD封堵术中或术后，高度AVB发生率1%-5%罕见于ASD封堵术中或术后，高度AVB发生率 0.50%,原因封堵器直接接触压迫损伤,第二军医大学附属长海医院,心律失常,术中出现传导阻滞,左右心导管刺激可引起左或右束支阻滞，或先有一侧，导管推送时发生完全性房室传导阻滞术中发生多在几分钟内恢复，不需要特殊处理等待,第二军医大学附属长海医院,心律失常,术后出现传导阻滞,新发生左分支阻滞完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞随访中有些患者可以恢复，有的则成永久性改变 无需特殊处理,第二军医大学附属长海医院,心律失常,左束支传导阻滞经激素治疗基本都能恢复窦性心律,36M，室间隔缺损修补术后残余瘘（5mm)，9mm零偏封堵器成功封堵,术后第四天出现CLBBB,术后第八天恢复正常,第二军医大学附属长海医院,心律失常,房室传导阻滞,全国统计，截止2008年VSD术后共发生cAVB 73例，恢复窦性心律时间最短16h，最长21d，最终3例安装永久起搏器。,宗刚军等，中华内科杂志，2009,45（5）：425,欧洲23个医学中心注册研究（截止2005年），364例VSD中发生cAVB 16例，最终10例安装永久起搏器。,Carminati M et al.Eur heart J，2007,28:2361,美国24个医学中心2002-2004年，93例VSD发生cAVB 13例，最终2例安装永久起搏器。,Holzer R et al.Catheter Cardiovasc Interv，2006,68:620,第二军医大学附属长海医院,心律失常,房室传导阻滞发生原因,Amplatzer封堵器结构上有缺损,特点：偏心型，腰部直径短，收放自如，有形状记忆功能缺点：硬度高，记忆力强，术后远期三度房室传导阻滞的发生率高，规格单一因并发症的发生率高，未能获FDA批准,第二军医大学附属长海医院,心律失常,房室传导阻滞发生原因,国产对称型封堵器的传导阻滞发生率低,以我院为例，2010年1月以来，完成VSD封堵术100余例,无一例对称型封堵器造成完全性房室传导阻滞和束支传导阻滞；零偏封堵器和小腰大边封堵器引起束支阻滞的发生率5.5%,第二军医大学附属长海医院,心律失常,房室传导阻滞的预防,个体化选择封堵器，切忌过大 VSD封堵术后应住院观察1周以上，并行动态心电图检查，以便及早发现对VSD封堵术后新发生的CLBBB或CRBBB，不论有无临床症状，均建议用肾上腺皮质激素进行治疗，以免发生度AVB 度AVB观察3周后仍未转复窦性心律，应植入永久起搏器,第二军医大学附属长海医院,残余分流和溶血(hemolysis),常见于PDA和VSD，由于封堵器过小、移位和封堵器内填充物在体内损害造成残余分流，血流通过封堵器时引起溶血，其发生率PDA封堵术0.8%，VSD封堵术0.51%-5.88%。,可发生于术后1h-24h内尿颜色呈洗肉水样，严重者为酱油色，可伴发热、黄疸、血色素下降等,第二军医大学附属长海医院,残余分流和溶血,防治措施,封堵器位置良好，尽量避免残余分流一旦发生术后溶血可使用激素、止血药、碳酸氢钠碱化尿液，保护肾功能等治疗，多数患者可自愈。残余分流较大者，内科药物控制无效时，可植入一个或多个封堵器封堵残余缺口后溶血能治愈。若患者持续发热、溶血性贫血及黄疸加重等，则应酌情外科处理。,第二军医大学附属长海医院,残余分流和溶血,男性，20岁巨大膜部VSD（1.6cm)肺动脉高压（86mmHg）呈右向左分流术中应用32mmPDA封堵器术后4h发生溶血，进行性加重,急诊外科手术，术中发现封堵器突出右室流入道！,第二军医大学附属长海医院,三尖瓣狭窄或关闭不全(tricuspid stenosis or insufficiency),导管或导丝通过右心室时穿过腱索或乳头肌，球囊扩张或建立轨道时损伤了三尖瓣结构，三尖瓣隔瓣附着异常、封堵器移位等损伤或影响三尖瓣功能所致,多见于肺动脉瓣球囊成形术，发生率1.00%，也可见于室间隔缺损封堵术,其发生率2.00%,发生原因,第二军医大学附属长海医院,三尖瓣狭窄或关闭不全,国内上海儿童医学中心报道：,7岁半患儿在室间隔缺损封堵术后5年因完全性房室传导阻滞和三尖瓣大量反流入院，手术发现三尖瓣隔瓣和腱索被牵拉，取出封堵器。,Huiwen Chen et al.J Thorac Cardiovasc Surg.2010,140(3)e60,第二军医大学附属长海医院,五、三尖瓣关闭不全,防治和处理,切勿将导丝、导管或鞘管穿过右心室内的腱索和乳头肌 对发生三尖瓣关闭不全者，若无明显临床症状可酌情药物治疗，密切随访观察，严重者应施行外科手术,第二军医大学附属长海医院,主动脉瓣关闭不全(Aortic Valve Regurgitation),国外文献报道为3.4%13.6%，国内报道一般不超过2.0%,缺损上缘距主动脉右冠状瓣的距离太近，封堵后封堵器影响主动脉瓣的关闭，或建立股动脉室间隔缺损股静脉轨道时损伤了主动脉瓣所致封堵术后封堵器移位也可造成主动脉瓣关闭不全。,发生原因,第二军医大学附属长海医院,主动脉瓣关闭不全,防治和处理,严格掌握适应证术前常规瓣上造影超滑导丝引导导管通过室间隔缺损释放前瓣上主动脉造影如有明显的主动脉瓣返流，不应用释放封堵器避免在主动脉瓣上释放封堵器,第二军医大学附属长海医院,主动脉瓣关闭不全,防治和处理,若释放后发生微轻度主动脉瓣关闭不全可严密随访观察；中度或中度以上的主动脉瓣关闭不全，应行外科手术，取出封堵器修补VSD,第二军医大学附属长海医院,急性左心衰(Acute Heart Failure),发生原因,左右心室功能不匹配导致肺水肿见于：肺动脉狭窄球囊扩张术后,第二军医大学附属长海医院,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction),发生原因,抗凝不够 鞘管内血栓 导管损伤冠状动脉内膜或斑块,第二军医大学附属长海医院,麻醉意外(Anesthetic Accident),产生原因,血压监控呼吸道管理术中出现低血压术后脱水治疗,第二军医大学附属长海医院,死亡,原因,心壁穿孔，心脏压塞封堵器脱落室颤肺动脉瓣瓣环撕裂、右室流出道严重痉挛冠状动脉损伤,死亡率0.50%，可见于ASD封堵及肺动脉瓣球囊成形术，罕见于VSD及PDA封堵术,第二军医大学附属长海医院,死亡,美国FDA：Amplatzer封堵器的并发症造成的死亡(7.6%)高于同期外科手术(1.2%)。,第二军医大学附属长海医院,死亡,预防措施,术中操作要规范，处理要及时、得当 对重度肺动脉瓣狭窄者，应尽量避免刺激右室流出道，以防发生流出道痉挛、缺氧发作及致命性心律失常；球囊直径也不宜选择过大。心率减慢者应酌情使用阿托品或放置临时起搏器。重症患儿介入治疗前全麻宜行气管插管。,第二军医大学附属长海医院,结 束 语,心脏介入医生 任重而道远,
