医院营养科管理制度汇编.docx

医院营养科管理制度汇编临床营养科工作制度营养会诊工作制度营养查房工作制度临床营养科门诊工作制度肠内营养配制室工作制度临床营养科职工健康管理制度临床营养科环境管理制度临床营养科医院感染管理制度住院患者营养评估和营养治疗管理制度临床营养科质量安全管理制度临床营养科查对制度临床营养科肠内产品库房管理及进出货制度临床营养科一次性耗材库房管理及进出货制度肠内营养制剂采购管理制度肠内营养治疗及制剂使用管理制度肠内营养治疗规范肠道外营养疗法的规范临床营养科工作制度根据食品安全法、医疗机构管理条例、卫生部营养科建设与管理指南等，制定本制度。L临床营养科是在院长领导、医务科督导下工作，临床营养诊疗是医疗工作的重要组成部分，属于医技科室。2 .临床营养科为全院患者提供营养风险筛查、营养评估、营养会诊、营养治疗、饮食指导、治疗饮食配送等服务。3 .制定住院患者各类膳食的适用范围和膳食营养原则并指导贯彻执行。4 .做好转院患者的营养评估工作。对会诊患者进行定期查房，接受全院特殊、疑难、危重患者的营养会诊，制定营养诊疗方案，观察营养治疗效果并予以规范记录，建立重点患者的营养病历。5 .为患者提供适合其疾病治疗需要的膳食指导，并进行营养与健康宣教。在住院期间或出院时，为有需要的患者提供膳食营养指导。及时为临床医护人员提供临床营养学信息。6 .承担肠内营养制剂的配制及分发工作，并追踪观察使用情况，及时调整制剂配方。7 .承担全院肠外营养治疗处方的合理性督查。8 .在主管行政部门的督导下开展医疗质量安全管理及质控活动，并按要求做好记录。9 .定期对本科人员进行岗位培训，深入病房听取患者对营养诊疗的意见并积极改进。10 .开设营养咨询门诊，每周开设时间不少于3个半天。11 .加强本科人员基本素质、专业素养的培养，开展临床营养科研和教学工作。营养会诊工作制度L临床主管医师对营养风险筛查评分23分存在营养不良风险的患者开具营养会诊单，并通知临床营养科会诊。2 .营养医师、营养技师在接到会诊电话和会诊邀请单后，了解受邀会诊情况后，前往会诊。3 .院内普通会诊须在约定会诊时间24小时内前往会诊科室，查阅病历，了解病情，与临床经治医师及患者或家属充分沟通后，根据病情提出营养治疗方案，为需肠内、肠外营养治疗的患者开出营养治疗医嘱并安排执行；需膳食指导者，在24小时内提供书面意见或指导，并书写会诊单。4 .院内急会诊、危重、疑难患者会诊或由医务科组织的会诊，接到会诊通知后，经科室负责人同意，由主治以上（含主治）医师按时前往会诊，根据病情提出营养治疗方案，需肠内肠外营养治疗即开出营养治疗医嘱并安排执行，需膳食指导者，在会诊当时（特殊及疑难患者2小时内）提供书面意见或指导，并按要求书写会诊文书。5 .院外会诊，必须征得科室负责人同意，报医务部审批后方可前往，院外会诊医师须具有副高级以上专业技术职称。6 .营养医师在会诊后应对会诊后的营养诊疗方案进行持续查房随访，确保营养治疗效果。如需交接给分管病区的查房医师，应进行面对面交接，交接内容除患者基本病情及会诊原因外，还应包括会诊时与患者、家属及主管医师的沟通内容、下一步的诊疗计划及其他已沟通的特殊情况等。营养查房工作制度L临床营养科对会诊后进行特殊营养治疗及肠内肠外营养治疗的患者实行查房制度，对建立营养病历的住院患者实行三级查房制度。主任营养医师每周查房不少于1次，副主任营养医师每周查房不少于2次，主治营养医师每周查房不少于3次，营养医师每天查房不少于1次。7 .查房前，查房医师需查阅患者病历及营养治疗医嘱、充分了解患者基本情况及实验室检查结果后，到病房进行查体、询问营养治疗情况等，了解患者疾病及营养需求，进行综合营养评估，耐心解释患者提出的有关营养治疗、预防等方面的问题，做好营养健康宣教、营养行为指导及营养制剂医保政策告知等，并与临床医师进行有效沟通，共同拟订整体诊疗方案和营养监测计划。8 .对于重点患者：病危、病重、存在营养治疗并发症者、需随时调整营养诊疗方案者、新会诊患者治疗三天内及特殊患者等，应根据综合评估结果每日至少1次查房制定或调整营养治疗方案，并书写营养治疗记录。9 .除第3条外的其他长期管喂患者、病情稳定的患者，无特殊情况，每周查房23次。10 在营养查房时，查房人员应着装整洁，严肃、认真并遵守各项技术操作规程，遵守医务人员的职业道德规范。临床营养科门诊工作制度L临床营养科每周至少开设营养门诊3个半天（包括独立门诊及联合门诊）。出诊人员必须是主治医师以上职称人员，并经门诊办审核同意。11 出诊营养医师应按时出诊，不得迟到和擅离岗位。应着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。12 出诊时原则上不能请假，特殊情况确需请假的，须经科室负责人同意后由本科同级别医师顶替，不能出诊时须提前一天告知科室负责人及门诊办。13 营养医师应规范书写营养门诊病历，了解患者就诊需求，耐心解答患者提出的有关营养治疗等问题。14 营养门诊内的设备设施应当由专（兼）职人员（目前暂定为出诊医师）负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量检查。15 门诊处方非药品类营养治疗产品一律由门诊医师通知科室护士进行配制发放，并在门诊医嘱单上进行规范记录。16 营养门诊应按医疗机构收费标准规定合理收费。肠内营养配制室工作制度L肠内营养配制室负责医院肠内营养制剂的配制工作。17 肠内营养配制室内必须保持清洁、卫生、整齐。配制人员应做好个人卫生，进出肠内营养配制室时应更衣，严格执行手卫生规范，工作时必须按配制要求穿戴配制服、戴口罩、帽子、清洁双手或使用无菌手套按配制规范流程进行操作。禁止无关人员进入肠内营养配制室。18 配液时严格执行“三查七对”制度，准确执行医嘱，严格遵守食品卫生和安全的要求，仪器设备使用应遵守有关操作规程范，以防差错事故的发生。19 配制好的肠内营养制剂应分装入专用消毒过的（或一次性）容器中，其标签应注明患者病区、床号、姓名、产品名称、规格、用法、用量、配制日期、时间等。配制好的肠内营养制剂应及时发送，因故不能及时发送的肠内营养液应置于冰箱内冷藏，冰箱温度保持在2-8。（2,冷藏不得超过24小时。20 营养护士应遵守营养治疗查对制度，对配制好的肠内营养制剂及其发放对象经核对无误后方可分发，在分发时应有交接签名制度。21 肠内营养制剂配制所需的各种营养产品应符合相关标准，并根据药品、食品等管理规范指定专人进行肠内营养产品的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养。22 营养护士应认真做好肠内营养制剂配制技术资料的管理，以备查询。每天配液完毕整理用物后，用温开水擦洗台面和地面，再分别用酒精、含氯消毒剂擦洗，室内拖鞋每周清洁并用含氯消毒剂消毒一次。23 每季度做空气细菌培养、物表、手表细菌监测一次，并做好记录，发现问题及时报告。24 喂养泵返回科室后，先用温水擦洗干净，再用75%酒精擦洗消毒，放回柜内备用。25 .配液器具清洁、晾干后，按要求进行消毒。临床营养科职工健康管理制度1 .临床营养科职工每年进行健康体检，取得健康证，有效期为1年；目前由医院预防保健科及健康体检科负责每年定期给临床营养科职工进行健康体检，科室负责人应负责职工健康年检，确保每个职工体检结果真实有效。健康体检结果由科室或预防保健科统一保存，以备查验。2 .参加健康体检的人员包括营养医师、营养护士（如增加治疗膳食服务，则应包括配餐员、营养厨师及膳食配制室的所有工作人员）。每年新招录的人员均须经入职体检合格后方可参加工作。在体检过程中，如发现弄虚作假，导致不符合健康要求的人员进入岗位的，将追究相关部门或人员的责任。3 .建立职工健康档案，记录职工个人信息、从事岗位、健康体检时间、到期日期等信息。4 .根据中华人民共和国食品安全法的相关规定，凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染性疾病（包括病原携带者），活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生的疾病，均不得从事直接入口食品的工作。5 .凡有腹泻，手外伤、烫伤，皮肤湿疹、疗子，咽喉疼痛，耳、眼、鼻溢液，发热，呕吐症状的，均应暂停接触直接入口食品的工作或采取特殊的保护措施，并及时治疗；待排除有碍食品卫生的情况后，方可恢复工作。6 .定期组织职工参加食品安全培训，学习食品安全相关法律、法规、标准和食品安全知识，明确食品安全责任。学习有签到、有记录。7 .职工衣着外观整洁，做到常剪指甲、常理发、勤洗澡、勤换工作服等，保持个人卫生，在接触食品前或便后以及接触污染物后必须洗手，之后方可进行操作或接触食物。临床营养科环境管理制度1 .依据医疗机构环境表面清洁与消毒管理制度，制定本制度。2 .遵循“5S”管理，保持临床营养科整体环境整洁、有序，无卫生死角，桌面、地面、所有办公用品应每天至少清洁1次，门窗、墙壁、家具等每周擦拭一次，每月组织大扫除1次。3 .配制室内严格按照科室院感管理制度进行清洁、消毒，每日使用前后进行紫外线消毒半小时，使用完后按要求进行清场，1周1次全面清场，一季度进行一次空气培养。4 .各类库房内物品、肠内营养制剂等按照库房管理规定进行存放，使用后及时清理补充，定期进行清点、检查。5 .在配制完成后，应立即对配制使用的所有用物进行清洗、晾干、消毒。6 .冰箱温度应保持在2-8（，确保冰箱内无异味、无污渍，并定期清理和除霜。7 .消毒柜应保持正常工作，确保其内物品摆放正确、整齐，无异味及污渍，并定期清理、清洁。8 .所有配送车、配送箱等应保持清洁、定点放置，使用后及时清洁消毒。9 .工作人员下班前关闭水、电、门窗、空调，检查无误后方可离开。临床营养科医院感染管理制度L建筑布局合理：非工作人员禁止进入配制区。2 .成立本科室感染监控小组，负责感染管理的各项工作，检查本科室感染制度的落实执行情况。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，每月学习一次。3 .严格执行洁净室管理制度。4 .配制室内工作人员要求严格执行配制室工作流程，工作人员在配制营养液过程中严格执行无菌技术操作规程。5 .每日配制前、配制结束后开启紫外线灯消毒30分钟；紫外线灯在使用过程中应保持表面的清洁，每周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭；紫外线灯的强度每半年检测一次，当照射强度低于70uwcm2时，应当及时更换灯管。6 .严格执行洁净区和非洁净区的清洁、消毒操作规程。配制室做到台面、物体表面、地面清洁无尘、无药渍、水渍，物品摆放整齐，无与配制无关的物品，无过期的无菌物品。7 .肠内配制室每季度进行空气、物表、工作人员手、使用中消毒液等生物学监测，并使结果符合要求。8 .配制室内工作人员要求严格执行医务人员手卫生规范。9 .配制产生的医疗废物执行我院医疗废物管理制度。住院患者营养评估和营养治疗管理制度L为进一步规范住院患者营养评估与营养治疗管理，为患者提供合理的营养治疗，根据三级综合医院等级评审标准有关要求，结合医院实际，制定本规定。10 营养评估包括营养风险筛查和营养状况评价。11 本规定适用于全院所有医务人员。12 所有患者入院后24小时内，由各护理站责任护士完成营养风险筛查并完整填写在HIS系统表格中，18-90岁成人使用NRS2002营养风险筛查表，并根据干预措施建议向经治医师报告。28天T8岁患儿使用STRONGkids营养风险筛查评分表，由儿科医师根据筛查结果自行干预或请临床营养科会诊协助。13 对NRS2002营养风险评分V3分的患者，经治医师可采取下列方式改善患者营养状况，降低营养风险：(1)参照住院患者膳食营养手册，根据患者病情制定合理的饮食治疗方案，向患者宣教饮食注意事项，鼓励患者多摄入有利于病情恢复的食物，并改变不良饮食习惯。(2)与责任护士交流，协助患者按膳食医嘱进食。(3)必要时请临床营养科会诊协助指导。(4)入院7天后或病情变化时需再次进行营养风险筛查，根据评分按规定处理。14 对NRS2002营养风险评分23分的患者，经治医师应在完成营养风险筛查后24小时内向临床营养科发出会诊申请，危重症患者可电话通知临床营养科。15 临床营养科接到病区营养会诊申请后，应于24小时内到病区会诊，危重症患者30分钟内到达病区会诊，并对患者进行营养状况评估，书写会诊单。16 营养治疗方案告知患者或其家属，必要时请患者家属一起参与协助实施。17 对实施营养治疗的患者，营养医师应根据病情在查房时了解患者营养治疗的效果、不良反应、营养状况的改善并在必要时进行营养再评估。经治医师也应及时观察患者对营养治疗的反应和治疗效果，必要时(病情变化或临床治疗需要)可再次请临床营养科会诊调整营养治疗方案。18 .经治医师应及时将营养评估结果及相关营养治疗情况记入病历。如患者不接受或中途自愿停止营养治疗，患者或家属必须签订自愿放弃营养治疗同意书。19 .对出院后需继续营养治疗的患者，经治医师必须根据需要给予出院营养健康宣教和指导，必要时请临床营养科会诊协助进行，并在出院记录中写明。20 .肠内营养治疗(1)临床营养科根据患者营养治疗方案及时制定处方、配制相应的个体化肠内营养液。(2)营养液开封后如不能一次用完，剩余的部分应放入冰箱冷藏，再次使用时应先加热至37(-409,但必须在配置完成后24小时内用完，超过24小时则禁止继续使用，由临床营养科负责按废弃回收程序回收处理并登记。(3)肠内营养途径(口服或管饲)应按照临床营养科会诊意见执行；如因病情变化需要调整，经治医师应及时通知临床营养科以便进行相应调整。(4)临床营养科配送肠内营养液时间：暂定为上午11:00-12:00之间，如有特殊情况，与临床营养科电话联系沟通。13、肠外营养治疗(1)所有需要肠外营养治疗的患者均应使用“全合一”静脉营养混合液，一般情况患者可参照院内网2014年11月7日公布的关于“全营养混合液(TNA)"规范使用说明应用协定处方，特殊、疑难、危重及大手术患者请临床营养科会诊后予个体化处方。(2) “全合一”静脉营养液在配制完成后应在4小时内输注，输注时间控制在16-24小时内，超过24小时后应停止继续使用。(3) “全合一”静脉营养液输注途径：短期3-5天可外周静脉给药，长期应用需经中心静脉给药。外周输注的静脉营养液应计算处方的渗透压(渗透压应V900m0smL)并标注在医嘱备注中，渗透压，90OmOSnI/L的静脉营养液不适于外周静脉输注；每日TNA用量大于IOOOml者建议中心静脉给药。目前“全合一”静脉营养液在静脉用药配置中心配制，具体配送安排参照静脉用药配置中心通知。临床营养科质量安全管理制度L临床营养科建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证营养诊疗服务质量及医疗安全。2 .加强质量控制和管理，指定专职人员负责营养诊疗质量控制和管理。3 .医院加强对临床营养科的医疗质量控制和管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应当履行日常监管职能。4 .临床营养科对申请营养会诊的患者应进行进一步的营养检测、评估和诊断，对于其中需要使用肠内营养、肠外营养的患者，临床营养科应给予合理、个体化、全程的营养治疗。5 .临床营养科按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。6 .建立完整系统的营养治疗医嘱制度，由营养治疗制备部门遵照医嘱配制。7 .医院应采取措施保证临床营养科医师、技师和护士具备适宜的技术操作能力，并定期进行评估。8 .加强营养治疗管理与评价，上级营养医师定期检查督导下级营养医师所负责病区的营养治疗工作，确保营养治疗工作的质量。9 .临床营养科整体布局应使医疗区域、配制室和生活辅助用房区域有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。医疗区域和配制室要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。工作区域应控制非本科室工作人员特别是非医务人员的进入。具备足够的洗手设施和消毒装置。10 .临床营养科的仪器和设备由专(兼)职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。11 .严格遵守医院感染管理制度，加强医院感染管理。12 .按照国家相关法律法规要求，建立完善营养治疗制备部门工作人员健康档案、食品原料档案、餐具消毒制度、环境管理制度等。临床营养科查对制度1 .医师开具住院患者肠内营养液配制医嘱及护士核对书写医嘱时：需查对：日期、科室、床号、姓名、住院号、肠内营养制剂的名称及用量、总用量、用法。2 .接收登记肠内营养医嘱时：需查对：日期、科室、床号、姓名、住院号、量、用法。3 .肠内营养液查对制度“三查”：即配制前、配制中、配制后发放时查。“七对”：即核对科室、床号、姓名、营养素名称、剂量、时间、用法。4 .肠内营养液配制成品配送查对制度(1)配好需交给住院患者服务中心人员配送时需查对：每个护理站的名称、干粉袋数、液体袋数；（2）科室配送人员配送时应持肠内营养液配送计费登记表与送达科室接收护士进行查对：患者科室、姓名、床号、营养制剂袋数、使用方法等，并签字为证；5 .安装肠内营养输注泵需查对：“二查”：即安装前、安装后查。“七对”：即核对日期、科室、床号、姓名、营养制剂量、泵速。临床营养科肠内产品库房管理及进出货制度1 .所有产品入库后摆放在货架或垫板上，不允许直接接触地面，据墙面、地面及顶面均不小于20cm；产品要分类摆放，同一种产品必须码放在一起，根据产品数量合理摆放整齐；尽量将产品名称、效期标示朝外，如果不能朝外，则用红色记号笔在朝外明显标识出产品名称和效期（最终保质时限）；根据产品类别摆放产品名签。2 .库房内只能摆放肠内产品，不能摆放除过肠内产品的其他非食品、个人物品、药物、杂物及鼠药、灭蝇药等有毒有害物品。3 .库房内保持清洁、卫生，要每周一次进行全面卫生清扫，要有防潮（除湿机）、防火设施（灭火器）。做到无鼠、无蝇、无虫、无灰尘（必要时可以放置粘鼠板）。库房内放置温湿度计，每日检查登记温湿度并保证符合要求。库房温湿度要求：常温25。C左右（15-25oC）;湿度40-65%。4 .入库：所有新到需入库产品，必须按照入库单据上的产品名称、生产厂家、生产批号、数量、生产日期核对每件产品，并在出入库登记单上准确登记入库日期及数量，如果产品实际数目与入库单据不符，严禁入库，应与供货人进行核对确认，并告知科室负责人处理。入库单据由科室负责人保存，单据上需标明到货日期。5 .出库：由库房负责人根据出库需要出库，遵照效期时间先到先出，在出入库登记单上出库产品名称后登记出库日期、数量并签名，要求及时、如实登记。6 .盘点：每月底要进行一次盘点，盘点时要先根据出入库登记单上的出入库数量计算盘点期入库总量、出库总量及应余数量，再清点核对库存的产品名称、数量，在盘库单上登记核对。如有应余数量与实际余量不符时，应复盘查找不符原因，并上报科室负责人。7 .盘点时要检查核对每件产品效期，发现有近效期产品（半年内）应摆放近效期标示牌，尽量先出库使用。发现过期产品应及时清出仓库，履行出库手续后告知科室负责人处理，不能再入库使用。加强库房出入库人员管理。8 .非仓库管理人员，未经许可不得进入仓库Q临床营养科一次性耗材库房管理及进出货制度1 .科室一次性计费耗材包括：一次性使用肠内营养输注器、肠内营养制剂袋。2 .所有产品入库前应拆除外包装纸箱，分别放置在标记好名称的整理箱内，放置前应将之前先入库的产品摆放在上面，先进先出。整理箱摆放在货架或垫板上，不允许直接接触地面，据墙面、地面及顶面均不小于20cm。3 .库房内只能摆放一次性物品，除部分非计费一次性物品（一次性帽子、口罩、手套等），不能摆放其他物品。4 .库房内保持清洁、卫生，要每周一次进行全面卫生清扫，要有防潮（除湿机）、防火设施（灭火器）。做到无鼠、无蝇、无虫、无灰尘（必要时可以放置粘鼠板）。库房内放置温湿度计，每日检查登记温湿度并保证符合要求。库房温湿度要求：常温25。C左右（15-25oC）;湿度40-65%。5 .入库：所有新到需入库产品，必须按照入库单据上的产品名称、生产厂家、数量、生产日期、批号核对每件产品，SPD扫码入库，并在临床营养科耗材进出库及盘点登记表上准确登记入库日期及数量、产品批号，如果产品实际数目与入库单据不符，严禁入库，应与供货人进行核对确认，并告知科室负责人处理。6 .入库单据由库房管理人员保存，年底统一封存。7 .出库：由相关负责人根据出库需要出库，遵照SPD入库效期时间先到先出，一次性计费耗材SPD扫码计费出库，一次性非计费耗材由相关负责人根据需要在SPD按流程出库，并在临床营养科耗材进出库及盘点登记表上出库产品名称下登记出库日期、数量并签名，要求及时、如实登记。8 .盘点：每月底要进行一次盘点，盘点时要先根据临床营养科耗材进出库及盘点登记上的出入库数量计算盘点期入库总量、出库总量及应余数量，再清点核对库存的产品名称、数量，在临床营养科耗材进出库及盘点登记上登记核对。如有应余数量与实际余量不符时，应复盘查找不符原因，并上报科室负责人。9 .盘点时要检查核对每件产品效期，发现有近效期产品（半年内）应摆放近效期标示牌，尽量先出库使用。发现过期产品应及时清出仓库，履行出库手续后告知科室负责人处理，不能再入库使用。10 .加强库房出入库人员管理。非仓库管理人员，未经许可不得进入仓库。肠内营养制剂采购管理制度1 .临床营养科与药学部负责采购肠内营养制剂，并负责对肠内营养制剂的质量审核、使用监督和相关管理工作。2 .采购的肠内营养制剂必须符合国家规定的相关标准，必须是依法取得营业执照、卫生许可证或税务登记证的生产经营企业，生产经营企业必须出示以上证件原件并提供复印件，加盖单位红色印章。3 .采购的肠内营养制剂，由药学部、采供科通过招标程序进行招标采购，并与供货单位签订购销合同，供货单位按中标价（或低于中标价）向需方及时提供产品。4 .临床营养科根据使用需要下达购销计划，制剂供货单位所供产品与计划中的品名、规格、数量、生产厂家相符，每个品种、批号的产品必须随货附有营养成分及产品质量检测报告单，否则不予收货。5 .临床营养科按仓储要求设立专门仓库储存，专人负责，合理制订采购计划，严格出入库管理，建立并做好相关登记制度。肠内营养治疗及制剂使用管理制度1 .规范、合理、个体化的肠内营养治疗是临床治疗的重要组成部分。对一般膳食治疗不能满足营养需求、有肠内营养治疗适应症的患者均应进行合理的肠内营养治疗。2 .所有肠内营养制剂应统一归临床营养科管理、规范使用。3 .不同种类的肠内营养制剂营养素含量、适应证及使用方法不同，应严格按照肠内营养治疗规范选用适合患者的肠内营养制剂及配方，进行合理、规范的肠内营养治疗。4 .成品肠内营养制剂营养成分固定，不能满足个体化肠内营养治疗需求，应按照患者病情及生化、营养检测情况制定个体化治疗方案，应采用混合配制的肠内营养液达到满足不同患者、不同病情对营养治疗的要求。肠内营养治疗规范一、肠内营养定义：是指经胃肠道口服或管饲，为机体提供代谢需要三大能量及其它各种营养素的方法。二、使用原则：当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养。三、肠内营养优点：可营养胃肠道，保护肠粘膜，维持肠粘膜的四大屏障功能，刺激胃肠道的功能更快恢复，促进消化道激素的分泌；保护肝功能、免疫功能；降低应激反应及胰岛素抵抗，防止代谢紊乱；符合生理，费用低，使用安全和容易管理。四、肠内营养适应证：只要胃肠道功能存在，但不能或不愿进食或进食不足的患者，就应考虑通过各种途径给予肠内营养。（一）意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；（二）吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；（三）上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；（四）高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；（五）消化管疼：通常适用于低流量樱或疼的后期，如食管痿、胃疼、肠痿、胆痿、胰疼等。对低位小肠疼、结肠痿及空肠喂养的胃十二指肠痿效果最好；（六）术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；（七）炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn's病等；（A）短肠综合征：短肠综合征代偿阶段；（九）胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠IOCnI以上，营养制剂只能选用经预消化且低脂的短肽型全营养素；（十）慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等；（十一）器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；（十二）某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；（十三）肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。五、肠内营养禁忌证：（一）完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；（二）严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻；（三）短肠综合征早期；（四）高流量空肠瘦；（五）持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎;（六）胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况；（七）急性胰腺炎初期；（A）无法经肠道给予营养患者，如严重烧伤、多发性创伤等；（九）伦理方面的考虑，如临终关怀等。（十）3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。六、肠内营养制剂及选用原则：（一）肠内营养制剂：L整蛋白配方（如：能全力、均衡型、高蛋白型、低脂型全营养素、匀浆膳、华瑞各类肠内制剂）：适用于消化、吸收功能基本正常的患者。2 .短肽+氨基酸配方（如：百普素、伊肽素、立适康短肽型全营养素）：适用于只有部分消化、吸收功能、严重低蛋白血症的患者。3 .疾病特殊配方（肿瘤型、肝病型、肾病型、骨质疏松型、糖尿病型、新安要素、秀要素、术前准备专用型）：适用于相应疾病状态。4 .组件配方（乳清蛋白、膳食纤维、谷氨酰胺、微量元素、常量元素、水溶性维生素、脂溶性维生素、MCT,精氨酸、DHA,铁元素、乳钙、深海鱼胶原蛋白、麦芽糊精等）：根据病情及营养需要添加。（二）配方选用原则：1 .年龄因素：婴幼儿应采用母乳或接近母乳的等渗液体的配方。2 .胃肠道功能：正常-采用整蛋白制剂；低下-采用氨基酸型或短肽型制剂。3 .脂肪吸收状况：脂肪吸收不良或乳糜胸腹水，以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯；高脂血症或需限制脂肪摄入时选用低脂型制剂。4 .糖的耐受情况：选用缓慢释放能量的制剂或糖尿病专用型制剂。5 .疾病因素：如肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷等，选用相应疾病适用型制剂或组件配方。6 .限制液体入量：采用高能量密度配方。7 .便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方或添加膳食纤维组件。8 .低蛋白血症患者：选用高蛋白配方或添加乳清蛋白组件。9 .病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择。七、肠内营养支持途径及选择原则：（一）支持途径：1 .口服；2 .鼻-胃管或鼻-十二指肠管；3 .经皮内镜下胃造口术（PEG）；4 .近端空肠造口术（PEJ）o（二）选择原则：1 .满足肠内营养的需要；2 .置管方式尽量简单、方便；3 .尽量减少对患者的损害；4 .患者舒适和有利于长期带管。八、肠内营养质量监控进行肠内营养治疗时，进行周密的质量监控十分重要，可及时发现或避免并发症，并观察营养治疗是否达到预期效果。（一）喂养管位置监控：置入喂养管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及喂养管固定不牢固等原因，喂养管位置可能有所改变或脱出。因此，应注意监测。对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志，也可用X线进行观察，对导管位置不当者，应重新调整位置，然后再行肠内营养治疗；（二）胃肠耐受性监控：进行肠内营养时，如营养液的渗透压高,可能会出现胃肠反应，在使用小分子要素膳尤为明显。此外注入速度过快、营养液配方不当、患者较长时间禁食，营养液被细菌污染等原因，患者均可出现不耐受的表现。胃内喂养时主要表现为上腹胀痛、恶心，严重者可出现呕吐、腹泻。观察时应注意有无这些现象出现。空肠喂养时主要表现为腹胀、腹痛、恶心、肠鸣音亢进，严重时可出现呕吐、腹泻。在开始阶段时，应每4-6h观察1次，检查有无以上症状，以后可每天检查1次；（三）代谢监控：肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测。1 .记录出入量：每天应记录患者的液体进出量。2 .查血糖和尿酮体：营养开始阶段，应每天检查血糖及尿酮体,以后可改为每周1次。3 .血生化检查：定期测定血糖、尿素、肌酎、血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、钠、钾、钙等指标，开始可以每周2次，以后可以改为每周1次；（四）营养监控：目的是确定肠内营养治疗效果，及时调整营养素补充量。1 .营养评估：在肠内营养治疗前，对患者进行全面的营养状况评定，根据患者营养情况确定其营养素的补充量。2 .定期体检：在开始营养治疗前、开始后每周1次，测量体重、三头肌皮褶厚度、上臂围、淋巴细胞总数等指标。3 .定期测蛋白：测定内脏蛋白如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等，可每1-2周测定1次。4 .测定氮平衡：根据患者情况测定氮平衡，对危重患者应每天测定，病情稳定者可每周测1次。肠道外营养疗法的规范为规范我院肠道外营养药物的合理使用，提高肠道外营养治疗的效果，规范肠道外营养治疗的流程，控制医保费用的支出，减少药品不良反应的发生，在参照国内外相关资料的基础上，结合我院临床经验，特制定本规范，供临床应用参考。全院关于肠道外营养的管理均需遵守本规范。1、术语1. 1临床营养(Clinicalnutrition)指根据营养学原理，通过肠内与肠外途径，为患者提供适当、全面的营养素，以维持患者生命，治疗或缓解某些疾病，增强临床治疗效果，加速患者康复，改善临床结局。1.2营养治疗(Nutritionaltherapy)指对特定疾病或医学状况采取的营养干预，包括营养教育、医疗膳食、肠内营养和肠外营养。1. 3肠道外营养(Parenteralnutrition,PN)简称肠外营养，又称静脉营养，是通过静脉输入全营养混合液以提供患者所需的营养素，达到营养治疗的目的，使患者在无法正常进食、或进食量不足的状况下仍可以维持营养状况、保证疾病恢复、创伤愈合、维持体重及生长发育。1.3. 1完全肠外营养(Totalparenteralnutrition,TPN)又称全静脉营养，是指需完全通过静脉(胃肠道以外途径)输注TNA达到营养治疗的目的。1.3.2部分胃肠外营养(Partialparenteralnutrition,PPN)指当肠内营养无法满足能量目标需求量(W60%)时，通过静脉途径补充所需能量及营养素的一种营养治疗方法，营养素除通过静脉途径外，还通过其他途径给予。1. 3.3补充性肠外营养(Supplementalparenteralnutrition,SPN)是指肠内营养(enteralnutrition,EN)不足时,部分能量、蛋白质和其他营养素需求由肠外营养来补充的混合营养治疗方式。2、肠道外营养治疗的适用对象NRS2002营养风险筛查评分23分，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的患者。3、肠道外营养的适应证3.1 疗效显著的强适应证1. 1.1胃肠道梗阻；3. 1.2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%o4. 1.3小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠痿、放射性肠炎。5. 1.4严重腹泻、顽固性呕吐7天。6. 1.5重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS,待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。7. 1.6高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。8. 1.7严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。9. 1.8大剂量化疗、放疗患者。3. 2应用肠道外营养对治疗有益1. 2.1大手术、创伤的围手术期；3. 2.2肠外痿；4. 2.3炎性肠道疾病；3.2.4妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者；3.2.5严重营养不良的肿瘤患者；3. 2.6重要脏器功能不全：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等。4、肠道外营养的禁忌证4.1胃肠道功能正常，肠内营养可满足营养需求；4. 2血流动力学不稳定或严重水电解质与酸碱失衡；4. 3需急诊手术，术前不宜强求肠外营养；4. 4心血管功能衰竭或严重代谢紊乱需要控制者；4. 5临终或不可逆昏迷患者。5、肠道外营养液的分类5. 1“全合一”肠外营养混合液(Totalnutritionadmixture,TNA)指将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳混合至静脉营养袋中，同时按照个体化需要添加电解质、维生素和微量元素，又称“全合一(allinone)“营养液。5.2“二合一”肠道外营养混合液：将除脂肪乳以外的葡萄糖和氨基酸混合至静脉营养袋中，同时按照个体化需要添加电解质、维生素和微量元素。避免多瓶串输或单瓶输注。6、肠道外营养的输注途径：1. 1经外周静脉：短期肠道外营养(<2周)、营养液渗透压低于90OmOSm/L者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。6. 2经中心静脉：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于900m0sL者。6. 2.1中心静脉导管置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉(PICC)；输液港。7、肠道外营养制剂的选择6.1 能量需求：能量需求测定有助于保证能量摄入适宜，防止喂养过度或不足，代谢车可提供精确的能量消耗测定，但不可能常用，可用HarrisBenedict(HB)公式计算,预测基础能量消耗(BEE)：男性:REE=66.5+(13.8×weight)+(5.0×height)-(6.8×age)女性：REE=655.1+(9.6×weight)+(1.8×height)-(4.7×age)总能量消耗二基础能量消耗(BEE)X创伤及活动因素进行校正临床上目标能量的计算一般使用“拇指法则”估算：危重患者急性应激期营养能量目标：20-25Kcal/(kgd)应激与代谢状态稳定能量适当增加：25-30Kcal/(kg-d)肥胖患者使用校正后的正常体重，不足正常体重的患者使用实际体重。7. 2营养素7.1. 1葡萄糖：静脉营养的主要底物，能量系数为4Kcalg,提供50-70%的非蛋白热卡，最小量为2-3g/(kgd),最适宜用量为4-5g/(kgd),输入速率5mg(kgmin),实际用量每天以200300g为宜；应激时机体对糖利用率下降，应及时监测血糖，血糖维持范围8.3-IOmmo