医院输血科管理制度汇编.docx

医院输血科管理制度汇编第一节临床用血管理制度医院输血医疗活动过程主要涉及人员岗位职责质量和安全管理程序临床输血质量管理措施合理用血和成份输血管理办法临床用血计划及评估管理程序输血科血液库存管理制度临床用血管理制度临床用血申请制度输血前评估管理程序输血科血标本管理程序取血管理程序成分输血护理标准操作规程血液输注与护理管理程序控制输血不良反应和输血严重危害(SHOT)管理程序输血后评价管理程序输血病历管理程序输血相关不良事件管理程序临床输血培训管理程序临床用血危急值项目管理程序输血投诉管理程序第二节输血科管理制度输血科工作制度配血管理制度输血科血液质量管理制度血液保护管理程序血液贮存和发放制度输血科消毒管理制度输血科环境监测操作程序输血相关医疗废物管理规程输血职业暴露的预防和处理规程输血科常见问题及处理措施输血医疗文书管理制度突发事件应急用血管理预案程序值班和交接班制度输血科仪器管理制度各种仪器设备维护与保养制度试剂管理制度血液报废登记处理制度输血科标本管理制度不良事件监测报告程序人员培训制度输血医师培养计划实习进修人员管理制度第三节职责输血科主任职责输血科主任技师、副主任技师职责输血科主管技师职责输血科技师职责输血科技师职责第一节临床用血管理制度医院输血医疗活动过程主要涉及人员岗位职责一、院长（一）岗位名称院长（二）工作概述主持医院临床输血的全面管理工作，督促建立本院的临床输血质量管理体系，对医院临床输血管理中的重大事项进行决策。（三）任职资质1 .医学或管理类及相关专业。2 .具有担任医疗机构副院长或中层领导经历。（四）在医院临床输血管理方面的主要职责1 .负责贯彻落实国家有关临床输血管理的法律法规及技术规范。2 .批准医院临床输血管理程序手册，并领导全体员工认真贯彻落实，保证医院临床输血安全。3 .对临床输血医疗活动过程中的重大问题进行决策，督促实施。4 .任命分管医院临床输血管理的分管院长，并规定其对医院临床输血管理的职责。5 .为医院临床输血质量管理体系的建立和改进提供必要的资源,确保临床输血质量管理体系持续改进，有效运行。6 .设立医院临床输血管理委员会。（五）在医院临床输血管理方面的工作权限1 .医院临床输血质量管理活动的决策权和指挥权。2 .对医院临床输血质量管理中出现的重大问题的处置权。代表医疗机构与卫生行政部门、社团、个人等的联络权。二、分管院长（一）岗位名称分管院长（分管医院输血科以及医院临床输血管理的业务院长）（二）工作概述在院长的领导下，协助院长全面管理医院的临床输血工作，把握医院临床输血发展方向，保证临床输血质量管理体系有效持续运行，确保医院的临床输血安全。（三）任职资质L医学或管理类及相关专业。3 .具有担任医疗机构中层领导经历。（四）在医院临床输血管理方面的主要职责1 .建立和完善医院临床输血质量管理体系并督促实施，向院长汇报医院输血质量管理体系的业绩和改进需求。2 .组织制定医院临床输血管理的质量保证措施，负责审核医院临床输血管理程序手册并监督在医院输血治疗过程中的全面实施。3 .解决临床输血质量管理过程中出现的缺陷和不合格项，督促相关科室及时采取有效的纠正和预防措施，并组织验证其效果，以保证符合要求。4 .加强员工对医院输血安全和质量意识培训，确保其能胜任工作。5 .负责对医院临床输血医疗活动过程中出现的相关问题进行协调处理。6 .加强对医院输血科的发展和建设力度，使医院输血科的业务能紧跟临床发展需要，保证临床用血需求、开展安全用血相关检测及血液治疗。（五）在医院临床输血管理方面的工作权限1 .对医院临床输血质量管理体系运行进行监督、管理，对医院临床输血管理程序的解释。2 .在紧急情况下，对临床输血质量管理中出现的重大问题的临时处置以及相关科室的监督、检查和考核。3 .对临床输血相关科室工作差错的责令整改及纠正预防措施的批准。4 .负责严重及重大血液质量投诉、严重输血差错及输血医疗事故调查结果的审核。5 .对医院输血相关仪器设备确认的批准。二、医务部负责人（一）岗位名称医务科长（二）工作概述在院长和分管院长的领导下，负责医院临床输血日常管理性工作。（三）任职资质1 .医学相关专业。2 .具有较为丰富的临床和管理工作经验。（四）在医院临床输血管理方面的主要职责1 .负责医院临床输血全面质量管理体系的实施。2 .负责组织临床医护人员输血相关知识的更新和培训。3 .负责组织调查与输血相关的严重不良反应、差错及事故，凡属重大医疗过失行为或医疗事故应及时向分管院长报告。4 .负责审批紧急非同型血液输注及无自主意识且无亲属签名患者的紧急输血。5 .负责医院治疗用血、备血量超过160OmI的审批。6 .负责定期召开医院临床输血管理委员会例会，并向各临床用血科室发布会议内容。7 .负责解决临床输血工作中出现的其他问题。（五）在医院临床输血管理方面的工作权限1 .临床输血质量管理体系运行的监督。2 .对临床用血的审批。3 .对临床输血过程中出现的复杂问题有临时处置。4 .分管院长授予的其他关于临床输血方面的职责权限。三、临床医师（一）岗位名称临床输血相关科室医师。（二）工作概述在临床科室主任的领导下，做好本科室的临床输血相关工作。（三）任职资质1 .必须具备国家认可的医师资格证书和医师执业证书。2 .必须经过临床输血相关知识的培训和考核。（四）在医院临床输血医疗活动过程中的主要职责1 .依据患者的临床表现及实验室检查结果等对患者进行评估，决定患者是否需要输血及输何种血液成分和输血量。2 .负责与患者签订临床输血治疗同意书，负责患者输血的申请包括特殊血液品种、紧急情况输血及非同型输血的申请。3 .主治医师负责临床输血申请。4 .负责对RhD阴性患者实施自体输血的动员、RhD阴性血液的申请、履行RhD阴性患者紧急情况下输注RhD阳性血液的告知义务。5 .负责临床输血过程的医疗监护。6 .负责对适宜的患者实施药物治疗替代输血。7 .负责临床输血不良反应的处理及反馈。8 .负责输血相关咨询服务。9 .负责贮存式自体输血的申请、告知、机采、输血过程的监护，手术医师采取一切必要的措施减少术中失血，并与麻醉科医师通力配合以使血液保护技术顺利实施。10 .积极配合相关职能部门开展对医院输血医疗活动过程中产生的投诉事项及差错事故的调查、处理工作。（五）在医院临床输血医疗活动过程中的工作权限1 .临床输血的申请权。2 .主治以上职称医师对临床输血申请的核准权。3 .负责输血相关咨询服务。4 .临床输血的决策权。5 .临床输血不良反应的处理权。6 .血液保护的实施权。四、麻醉医师（一）岗位名称麻醉医师。（二）工作概述在麻醉科主任领导下，做好手术患者术中输血相关工作。（三）任职资质1 .必须具有国家认可的医师资格证书和医师执业证书。2 .必须经过血液保护相关理论和实践技能等培训和考核。（四）在医院临床输血医疗活动过程中的主要职责1 .对患者的临床输血给予相关咨询服务。2 .负责控制性低血压、稀释式自体输血、回收式自体输血等血液保护技术的实施。3 .实施血液保护技术应履行告知义务。（五）在医院临床输血医疗活动过程中的工作权限1 .负责输血相关咨询服务。2 .血液保护措施的实施权。3 .患者术中输血的决定权。五、临床护士（一）岗位名称临床输血相关科室护士。（二）工作概述在护理部及护士长的领导下，做好本科室输血相关工作。（三）任职资质1 .必须具有国家认可的护士资格证书和护士执业证书。2 .必须经过血标本采集、输血过程的护理和临床输血相关知识的培训和考核等。（四）在医院临床输血医疗活动过程中的主要职责1 .血标本采集前对受血者身份的核对确认。2 .负责受血者血标本的采集、标识、运送和输血科的交接。3 .严格执行输血核对、成分血输注操作规程和无菌操作。4 .在输血过程中负责对患者进行全过程护理，发现、报告、协助处理输血不良反应。5 .负责输血后输血记录管理及输血相关医疗废物的监督处理。（五）在医院临床输血医疗活动过程中的工作权限1 .对输血医嘱的执行权。2 .遵医嘱血标本采集权。3 .输血核对权。4 .输血过程监护权。六、输血科负责人（一）岗位名称输血科主任（二）工作概述在院长和分管院长的领导下，全面负责医院输血科的行政、业务和科研工作。（三）任职资质应具有高等医学院校大学本科或以上学历，10年以上本专业工作经验，副高职称及以上。（四）在医院临床输血医疗活动过程中的主要职责1 .制定输血科岗位职责、输血管理性规程、输血技术性规程及临床输血质量评定标准，并组织实施。2 .制定年度工作计划，并认真组织实施，做到有检查，有总结，定期向医院临床用血管理委员会汇报输血工作情况。3 .根据医院的医疗需要，定期向市中心血站申报用血计划，贮备一定数量的血液，确保医院临床输血的需求。4 .及时解决本科室复杂、疑难技术问题，如疑难或特殊血型的鉴定及交叉配血、免疫血液学诊断等。5 .监督本科室人员遵守医院各项规章制度，履行规定的职责，严格按照操作规程进行相关输血试验的操作。6 .监督本科室人员做好输血相关原始资料的登记、保存、统计及上报工作。经常检查仪器设备的使用、维修和保养情况。监督科室耗材的申领和使用，降低耗占比。7 .加强与临床科室的联系，了解临床用血情况，积极推广输血新技术，指导临床科室科学用血，参与临床疑难病例的输血会诊。8 .协助医院相关部门调查处理输血过程中的一般差错及投诉；协助临床输血管理委员会对严重差错或事故进行调查处理；监督本科室纠正和预防措施的实施。9 .通过室内质量考核和室间质量评价，加强血型鉴定、不规则抗体筛查试验和交叉配血试验的质量控制，通过向临床科室发放调查问卷等形式，不断提高本科室的服务质量。10 .组织实施本科室承担的教学、科研、学术交流等各项任务。11 .加强医德医风建设，指导进修及实习人员按计划完成学习任务，做好各级技术人员的考核工作。12 .定期组织本科室人员进行输血相关专业业务培训，不断提高科室人员的政治素质及业务技术水平，保证医院的临床输血安全科学合理和有效。（五）在医院临床输血医疗活动过程中的工作权限1 .对输血科行政、业务的代表权。2 .对输血科的行政管理权和处置权。3 .对输血科工作的监督、检查与考核权。4 .对输血科工作差错的责令整改权。5 .输血科购置新的试剂或仪器设备的申请权。6 .有关医院输血医疗活动过程中出现的问题与院长、分管院长以及各职能部门的申请和协调处理权。七、输血科质控员（一）岗位名称输血科实验室负责人（二）工作概述在输血科主任的领导下，负责本科室业务技术的全面质量监督。（三）任职资质1 .必须坚持原则、作风正派，熟练掌握输血科专业业务技术知识。2 .医学检验专业人员必须具有国家认可的卫生专业技术资格证书。3 .临床医学专业人员必须具有国家认可的医师资格证书和医师执业证书。4 .必须经过输血专业相关理论和实践技能的培训和考核。（四）在医院临床输血医疗活动过程中的主要职责1 .协助科室主任对贮血、发血、血标本接收、血型鉴定、红细胞抗体筛查及交叉配血试验等各项工作环节进行监督，发现差错事故隐患及时向科室主任报告。2 .对违反操作规程的行为及时予以制止并指正，如遭到当事人的拒绝，有义务向科室主任报告。3 .协助科室主任做好输血相容性室内质量考核和室间质量评价工作。4 .每月检查1次科室相关记录、发现缺项、涂改、漏记、错记等情况时及时向科室主任报告，并提出改进措施。5 .在医院临床输血医疗活动过程中的工作权限（1）对输血科日常工作质量监督权。（2）对日常工作中违规操作的纠正权。八、输血科技术人员（一）岗位名称输血科技术人员。（二）工作概述在输血科主任的领导下，认真做好科室的日常工作。（三）任职资质1 .医学检验专业人员必须具有国家认可的卫生专业技术资格证书。2 .临床医学专业人员必须具有国家认可的医师资格证书和医师执业证书。3 .必须经过输血专业相关理论和实践技能的培训和考核。（四）在医院临床输血医疗活动过程中的主要职责1 .负责贮血、发血、血标本接收、血型鉴定、抗体筛查、交叉配血以及血浆置换、血细胞单采、自体输血等科室的业务技术性工作。2 .负责医院输血相关原始资料的登记、保存、统计工作，定期对科室仪器设备进行维护保养。3 .遵守各项管理性规程，严格按照技术性规程操作，防止差错事故的发生。发现质量问题应及时向科室质控员或科主任汇报。4 .负责科室实验试剂及器材的请领，做好各项统计报表工作。5 .参加临床输血会诊和输血相关诊疗病例讨论会。6 .协助科主任和实验室负责人做好本科室技术人员的培训、考核工作，指导实习和进修人员按计划完成学习任务。7 .协助医院临床输血管理委员会及科室主任或实验室负责人对输血相关差错事故及投诉进行调查处理，并认真实施纠正和预防措施。8 .协助科主任经常与临床用血科室联系，主动深入临床科室了解医院的临床输血相关情况，不断改进科室工作，提高服务，密切配合临床需要，保证医院临床输血安全。9 .参与科室的值班工作。（五）在医院临床输血医疗活动过程中的工作权限1 .对输血科检测结果的发布权及解释权。2 .对科室仪器设备及试剂的使用权。3 .对市中心血站的的血液和临床血标本的接收与拒收权。质量和安全管理程序、目的为达到质量要求所采取的作业技术和活动，以提高输血安全和质量，指导科室进行自查和持续改进。二、适用范围适用于输血科对输血过程的全面质量管理。三、质量和安全管理人员科主任、高级职称人员和输血医师。四、职责（一）科主任负责组织会议和检查。（二）小组成员负责完成小组日常工作，收集影响质量和安全的信息，及时反应、纠正，保证用血安全。五、工作内容（一）负责各项规章制度的制定、实施、监督和修改。（二）每月检查各种报表和记录的填写情况，发现问题，及时解决或进行登记。（三）负责输血疑难病历、疑难血型、配血和特殊情况用血的讨论。（四）科室日常工作协调、沟通（包括血站、临床和职能科室）。（五）科室安全设施和仪器设备的检查。（六）负责室内和室间质评结果分析。（七）不定期召开质控小组会议，总结工作流程的不足，提出改进措施，并监督改进效果。六、相关记录（一）工作质量检查表（包含对检查内容的记录）。（二）质控小组会议记录。临床输血质量管理措施一、目的保持输血科质量管理持续有效运行。二、适用范围输血科所有文件、记录和各项活动。三、职责科主任为科室质量管理第一责任人，组织质量管理小组对各项制度文件和流程的制定、实施和改进。四、管理程序在医院输血管理委员会的管理和监督下，执行临床输血技术规范和各项操作规程，确保输血安全。（一）建立健全工作制度、操作规程和质量标准。1 .工作人员岗位责任制。2 .血液预约、保存、发血、临床输血和血液报告制度。3 .血液质量监测制度。4 .临床输血不良反应和意外的测报、评估制度和处理办法。5 .仪器设备认证验收、质量检查、使用、管理、保养维修、报废制度。6 .试剂的质量评估、认购及入库、保存、领用、报废制度。7 .各项输血技术操作规程。（二）建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统，包括记录管理、临床用血情况、输血不良反应、输血后传染病测报、输血会诊及血液质量监测。（三）对工作人员有计划地进行全面质量教育和岗位培训，定期考核评估，并建立个人技术档案。（四）血液质量管理1 .血液及血液成分应按规定保存，并在规定时间内输注。2 .定期检测储血各种仪器及设备，检查自动温度记录仪、温度报警仪，低温冷冻箱定期化霜，确保设备完好。3 .对定型和检测试剂应进行品质认证、合同审核。质量评估指标项目指标成分输血率>99%全血、血浆和各种血液成分的出库记录完整率100%临床输血患者血型鉴定和交叉配血试验准确率100%血液有效期内输注率100%专用贮存冰箱的温度记录和高低温度报警装置100%发出血液的外观质量、品种、规格、数量差错率0不同日期的血液依次存放不同血型、品种、规格的血液分开存放红细胞制品贮存温度26冷沉淀贮存温度-18C血浆储存温度-18C血小板贮存温度20C-24C各项常规工作记录和统计完整率100%合理用血和成份输血管理办法一、目的对医院临床用血进行管理，保证安全合理用血。二、适用范围所有临床用血活动和记录。三、职责（一）临床用血管理委员会负责临床用血合理性检查和相关资料整理、保存；（二）输血科负责血液质量和安全，对输血申请进行审核；（三）临床科室和医师负责评估输血适应证，对输血效果进行评价。四、管理程序为保证我院临床用血的需要和安全，遵照安全、合理、规范、科学用血原则，对临床用血管理作如下规定：（一）严格执行控制用血和节约用血的原则。各科医务人员要掌握输血适应征，节约用血，输血前要向患者或家属说明输血时可能发生的不良反应，认真填写“输血治疗同意书二（二）各科医务人员要严格掌握输血适应征，合理应用血液制品，大力推广成份输血，按卫生部规定，成份输血的使用率：三级医院达85%以上；输血适应征合格率：三级医院达90%以上。（三）输血科每月对各科成份输血情况和成份输血比例上报医务科。临床用血管理委员会每季度至少检查一次合理用血情况，并公示结果，临床用血不合理的科室及个人将记入科室考核。五、相关表单（一）临床用血情况公示（二）输血病历检查表（三）输血病历检查汇总临床用血计划及评估管理程序一、目的为及时了解医院用血情况，评价血液储备和使用情况，掌握用血趋势，对库存进行适当调整。二、适用范围每月对医院用血总量进行汇总分析。三、职责输血科每月统计医院用血量与上月及往年同期进行比较，评价分析，同时根据血站库存和医院用血趋势情况适当调整库存量。四、管理程序（一）每年年终，用血管理委员会办公室对上年用血量进行统计汇总，制定当年用血计划，计划用血量介于当年用血量和（当年用血量xll%）或根据连续三年用血情况制定。（二）（计划年用血量/12）为计划每月用血量，每月底将实际用血量与计划用血量进行比较和评价、分析，每半年进行一次半年分析评价，年终进行全年分析评价。（三）每日用血计划：结合近期临床用血量，库存血量应最少要满足3天用量。低库存量：维持1天用量，立即向血站约血；正常库存：3.4天量，每日适量补充；高库存：节假日和特殊情况下适当增加库存。（四）如中心血站有库存预警，科室启动血液预警，将限制择期和非急救用血。（五）血小板、洗涤红细胞等特殊血液制品一般无库存，申请医师提前24h申请，按申请量预约，紧急情况动用血站库存，尽快提供。（六）特殊情况报质量和安全管理小组决定或报告医务科协调解决。五、相关表单（一）年度用血计划表（二）每月用血评价表输血科血液库存管理制度一、目的为满足临床用血需求，保障临床用血。二、适用范围输血科全体人员。三、职责输血科值班人员，约血岗位每日根据需要与血站约血。四、管理程序（一）值班人员早晨8：OO交接班，清点库存，结合当日备血量、库存情况和血液效期等情况综合分析，向血站约血，补充库存；（二）储血数量：结合目前用血量和前一年同期用血量，每年发布当年库存量，库存最少要满足3天用量；（三）红细胞和新鲜血浆库存量1 .低库存量：维持1天用量，立即向血站约血；2 .正常库存：3-4天量，每日适量补充；3 .高库存：节假日和特殊情况下适当增加库存；4 .如血液中心发布（短信、电话、微信等）库存预警，科室启动血液预警，将限制择期和非急救用血；5 .特殊血型、不规则抗体阳性和交叉配血不合的供血，输血科将积极联系筛查，尽快供血，情况特殊不能供血的及时告知临床使用其他方法治疗。（四）血小板一般无库存，申请医师提前48h申请，按申请量预约，紧急与血站沟通，尽量及时提供。（五）冷沉淀维持每个型20U库存，不够及时补充。（六）特殊情况通知科主任，组织质量和安全管理小组会议决定。五、相关表单（一）交接班记录（二）电话记录临床用血管理制度一、目的为保证我院临床用血需要和安全，遵照科学、合理用血的临床用血原则，根据中华人民共和国献血法临床用血管理办法和临床输血技术规范要求和精神规范临床用血。二、适用范围临床用血过程涉及的所有医、护、技人员相关活动。三、职责（一）主管医师负责按照相关规定和流程申请用血，并对用血适应证、用血后疗效评价和病历资料的真实性负责；（二）护士负责采集标本、核对信息、输血护理、监测和记录签字；（三）技师负责实验室血清免疫学相关检测，并签字；（四）输血医师负责审核和指导临床用血，对特殊病例和不良反应进行调查。四、管理程序（一）临床输血前，主治医生要亲自向患者或其家属说明输血不良反应及经血传播疾病的可能性，征得同意并分别由主治医师和患者或患者家属在输血治疗同意书上签字。（二）临床输血前，由主治医师填写“输血申请单”，详细填写患者姓名、性别、年龄、科室、日期、住院号、输血目的和所需血液成分及用血量。为保证临床用血安全，对需要输血的患者在输血前必须进行下列项目的血液检查，即（1）输血前系列检查，包括梅毒、抗HBV.抗HIV.抗HCV；（2）血常规、ABO血型、Rh（D）血型;（3）肝功能系列等，由主治医师核准签字。（三）急诊用血时需先将患者血标本提前抽出送检验科和输血科做相关检查，主治医师和抽血护士签字，粘贴检验科输血科系列条码，并向患者及家属说明输血不良反应及经血传播疾病的可能性，征得同意后家属在“输血治疗同意书”上签字。（四）输血科依据贮血量和临床用血情况向中心血站提出申请时要填写“电话记录”并注明具体时间，接血时要严格检查血站所供血液的质和量并填写“入库登记表”，不合格的血液制品可拒收。所收血液应按要求放入血库专用冰箱的不同层内或不同专用冰箱内保存。（五）如用全血、血小板及稀有血型的，需提前一天向输血科申请，以便尽早联系供血。（六）输血科人员要严格执行血库技术操作规程，复查患者及供血者双方血型，同时筛查不规则抗体，认真填写“发血登记本”，确保输血安全。（七）取血必须由本院护士及经过专业培训的临床服务部人员来取，不可让实习生、规培生及家属取血，取血与发血的双方分别核对患者姓名、性别、住院号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方在“输血科发血登记本”共同签字后方可发出。（A）输血前由两名医护人员核对“输血记录单”、血袋标签及患者信息，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。（九）取回的血液应尽快输用，不得自行贮血，避免强烈震荡,血液内不得加入任何药物。（十）输血时，必须由医护人员密切观察有无不良反应，遇有疑问或异常情况时，应立即停止输血，通知值班医生和输血科查找原因，对症治疗，及时填写输血不良反应回报单。（十一）为保证输血安全，血液从输血科取走后，一律不能再退回输血科。五、相关表单（一）血液入库记录本（二）临床输血记录单（三）输血科发血记录本（四）输血不良反应回报单临床用血申请制度一、目的为规范临床输血申请，保证临床输血安全、科学、合理、有效,特制定本程序。二、适用范围适用于医疗机构临床科室的输血申请及输血科对输血申请的管理。三、职责（一）临床医师提出输血申请，填写临床输血申请单，由主治及以上职称医师签名，上级医师核准。（二）输血科工作人员对临床输血申请单进行审核。四、管理程序（一）临床用血申请执行医疗机构临床用血管理办法规定：1 .同一患者一天申请备血量少于800毫升（含）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后,方可备血。2 .同一患者一天申请备血量800毫升至1600毫升（含）以内，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3 .同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后,报医务部批准，方可备血。4 .以上规定不适用于急救用血。5 .住院医师、轮转医生、进修医生、规培医生等没有独立用血权。（二）常规输血1 .经治医师应向患者或其家属说明输血目的、可能的替代方法（如自体输血）、选择的血液品种、输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其亲属同意，并签署输血治疗同意书，入病历。2 .无自主意识患者且无亲属签字的紧急输血，以挽救患者生命为原则决定输血治疗方案，报医务科及分管院领导，经批准后实施，备案，记录入病历。3 .主治医师应逐项填写临床输血申请单，经主治医师以上职称医师核准签名同意。要求项目填写完全，字迹清晰易辨，准确提供如下信息：患者姓名、年龄、性别、床号、病案号、科室。诊断、输血目的、申请的血液品种、输血量、输血日期和时间。患者的血型、输血史、输血反应史、妊娠史。4 .临床输血申请单连同受血者血标本，由医护人员或经过培训的授权人员于预定输血日期前送交输血科备血。5 .输血科工作人员审核临床输血申请单和配血标本。输血科应对临床输血申请单中受血者个人信息、血型、临床诊断、输血指征和目的等进行审核。发现填写内容不正确、不完全，应立即通知临床科室补充或者重新填写。输血科应审核输血申请是否合理，符合输血指征者方可按临床输血申请单备血和发血；不符合输血指征者，应提出合理化建议供主治医师参考。（三）特殊情况的输血申请1 .择期手术的输血申请一些较大的手术需要备血，但备的血未必都需要输注，所以可以先对患者标本进行血型鉴定和抗体筛查试验，再根据临床需要进行交叉配血试验。备血量超过160OmI时要履行报批手续，需经输血科同意，由科室主任或负责人签名后报医务科批准后实施。对择期手术用血，应至少在术前一天向输血科递交申请。若申请少量血（50ml或100ml）、大量输血（超过160Oml）、保存期短的血（7天内）、特殊血液品种如RhD阴性血或冰冻红细胞，至少于输血前23天报送输血科，以便向采供血机构预约。2 .紧急情况下的血液申请：3 患者急性失血达自身血容量的40%以上；4 患者已呈失血性休克状态；突然发生无法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等），为赢得手术及其他治疗时间必须施行紧急输血。如ABO和RhD血型的同型血液不能满足临床需求，执行紧急非同型血液输注管理规程，申请非同型相容性血液。3 .RhD阴性及其他稀有血型的血液申请，执行RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程。4 .超过160OmI的紧急输血，经治医师在抢救患者结束后按要求补办报批手续。5 .输血申请的取消：当临床要取消输血申请时，应向输血科说明原因。（四）在临床情况不确定时，可输不可输时以不输血为首选原贝限五、相关表单：（一）大量输血登记表（二）血站约血电话记录输血前评估管理程序一、目的为规范临床医师输血前对患者的评估，确保在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者，特制定本程序。二、适用范围适用于医疗机构临床医师在输血治疗前对患者的评估。三、职责（一）临床医师对患者的临床表现和实验室检查结果仔细评估，决定是否需要输血及输何种血液成分。（二）临床输血管理委员会对医院的临床输血管理工作进行持续监督检查及培训。四、管理程序评估输血的必要性需要综合分析诸多因素和临床特征。血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）值最客观，但不是决定输血的唯一指标。贫血原因（急性失血、慢性贫血或溶血）、患者心肺功能和组织供氧情况、患者对贫血的耐受力等因素对判断是否输血更有价值。（一）在决定输血之前临床医师应问自己下列10个问题1 .输血的目的是什么？2 .能否减少出血以降低患者的输血需求？3 .是否应先给予其他治疗？4 .该患者是否具有输血的临床指征或实验室指征？5 .输血传播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的风险如何？6 .给该患者输血是否利大于弊？7 .当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施？8 .是否具有经验丰富的医师负责监督输血患者，并能在发生输血不良反应时迅速处理？9 .是否已将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单？10 .如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血?（二）输血评估项目及内容见表：输血评估内容及项目评估项目评估内容失血溶血外出血内出血一非创伤性：如胃溃疡、脉管曲张、异位妊娠、产前出血、子宫破裂等内出血创伤性：如胸、脾、骨盆、股骨等损伤出血等疟疾、败血症、DlC等心肺情况和组织供氧贫血的评估患者对失血和（或）脉率、血压、呼吸频率、毛细血管再充盈时间、外周脉搏、肢体温度、呼吸困难、心力衰竭、心绞痛、知觉水平、排尿量等临床：舌、手掌、眼、指甲等实验室：Hb或HCt年龄贫血的耐受力预期需要输血其他临床疾病：如子痫前期毒血症、肾衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等是否预期作外科手术或麻醉出血是否继续、停止或再发生溶血是否正在继续发生（三）输血目的输血的目的有两个：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。除此以外均可视为不合理(不恰当)输血。(四)输血指征应根据临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”及附件四“内科输血指南”的要求严格掌握输血指征。1 .红细胞(1) 急性失血：A、Hb>100gL不必输注；B、Hb<70gL考虑输注；C、Hb在70l()0gL根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。(2)慢性贫血：A、Hb<60gL并有明显贫血症状者，可考虑输注；B、贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇，可考虑输注。(3)不合理应用：A、急性失血患者补液扩容前就输红细胞；B、Hb>100gL输注红细胞；C、失血量<20%自身血容量输注红细胞；D、慢性贫血原因未查明，Hb>60gL无明显贫血症状输注红细胞。2 .血小板(1)内科：A、血小板数>50x1()9l一般不需输注；B、血小板数(1050)X109/L根据出血情况决定；C、血小板数<5xlOt7L应立即输注。(2) 外科：A、血小板数>100x1()9l不需输注；B、血小板数<50x1()9l应考虑输注；c、血小板数在(50IOo)x1()9l根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。(3) 不合理应用：A、血小板数>100x1()9l输注血小板；B、血小板数在(50IoO)x1017l无明显出血输注血小板。3 .新鲜冰冻血浆(1)内科：A、各种原因引起的多种凝血因子缺乏所致的出血，特别是肝病患者获得性凝血功能障碍；B、血栓性血小板减少性紫瘢;C、紧急对抗华法林的抗凝血作用。(2) 外科：A、凝血酶原时间(PT)或者活化部分凝血活酶时间(APTT)大于正常对照1.5倍，创面弥漫性渗血；B、大量输入库存血引起的稀释性凝血功能障碍。(3) 不合理应用：A、用于补充血容量；B、与红细胞搭配输注；C、用于补充营养；D、用于促进伤口愈合。4 .冷沉淀(1)内科：A、治疗儿童及成人轻型甲型血友病；B、治疗血管性血友病；C、治疗纤维蛋白原缺乏症。(2) 外科：A、补充纤维蛋白原；B、与新鲜冰冻血浆及血小板配合应用纠正凝血功能障碍。(3)不合理应用：纤维蛋白原0.8gL,无出血表现输注冷沉淀。医院的临床输血管理委员会每年定期或不定期对临床输血合理性进行评估。针对临床输血不合理情况进行相关培训指导，以提高医院临床医师的输血技术水平。输血科血标本管理程序一、目的为规范对输血科血标本的采集(或留取)、标识、运输、交接、检测、保存和销毁等工作环节的管理，保证血标本的质量，特制定本程序。二、适用范围适用于临床输血工作中输血科血标本的采集(或留取)、标识、运输、交接、检测、保存和销毁等工作环节的管理。三、职责(一)护理部门1 .负责护士血标本采集相关知识及技能的培训、考核。2 .血标本采集前环境、设备、材料的准备。3 .血标本采集前对受血者身份的核对确认。4 .负责血标本的采集、标识、运输和与输血科的交接。(二)输血科1 .血标本的核对验收。2 .献血者血标本的留样。3 .血标本的检测。4 .特殊血标本的对外送检。5 .检测后血标本的保存和处理。四、管理程序（一）血标本采集人员要求接受过血标本采集的培训，考核合格。（二）血标本的要求1 .ABO及RhD血型鉴定、交叉配血、血小板抗体筛选或配型、红细胞不规则抗体筛选、抗球蛋白试验血标本推荐用EDTAK2抗凝（紫色管），血量不少于2ml；红细胞不规则抗体鉴定血量至少5ml。2 .疑难交叉配血的血标本要求送检2管，1管抗凝（推荐EDTAK2抗凝，紫色管），另1管不抗凝，血量均不少于3ml。其他特殊情况的抽血要求，输血科将通知临床科室。3 .新生儿溶血病检测必须有新生儿及其父母亲的血标本（至少有母亲和新生儿血标本），EDTAK2抗凝静脉血各至少2mlO4 .交叉配血用血标本的采集时，前次输血在314天，本次交叉配血血标本应在输血前24h内采集；前次输血在15天以上，本次配血标本应在输血前72h内采集；长期重复性输血患者不要求每天采集血标本，但每72h至少进行一次红细胞不规则抗体筛选试验（需检测患者的免疫状态）。（三）受血者血标本采集1 .血标本采集前的核对血标本采集前应征得受血者知情同意。采血人员持临床输血申请单认真核对受血者身份。若患者是清醒的，应要求患者回答自己的姓名；若患者意识不清，通过询问患者的亲属或其他途径核对确认患者身份。2 .血标本的采集临床输血申请单的相关信息与受血者腕带的资料完全一致时方可采集血标本，否则不得采集血标本。采集血标本时严格执行无菌操作和正确穿刺。一位采血人员不得同时采集两位以上患者用于交叉配血的血标本。3 .血标本的标识血标本采集后，采血护士必须于患者床边在血标本上贴上标签,内容至少包括患者姓名、病案号及血标本采集时间。采血护士在临床输血申请单上的“执行护士”处签名并注明采血时间。使用条形码时，采血人员应在血标