2023中国血脂管理指南之血脂干预靶点及目标值（全文）.docx

2023中国血脂管理指南之血脂干预靶点及目标值（全文）临床上血脂检测的常规项目为总胆固醇（TCl甘油三酯（TG1低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C利用TC减去HDL-C,即可获得非HDL-C,非常简便实用。国内诸多大型医院也开展了ApoA1、ApoB、LP的检测。此外部分有条件的单位可进行SdLDL-C、脂蛋白颗粒或亚组分等检测，其临床应用价值也日益受到关注。该指南综合血脂基础、流行病学、遗传学和临床干预等研究证据，提出血脂管理的首要干预靶点、次要干预靶点及管理建议。1、首要靶点：LDL-C在常用的血脂指标中,评估ASeVD风险的常规血脂指标包括TC、LDL-C、HDL-C和TGo在绝大多数降脂干预研究中均采用LDL-C作为观察降脂效果与ASCVD风险下降关系的指标。因此,绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐LDL-C作为降脂治疗的首要目标。而设定不同血脂目标值的依据，主要来源于大规模RCT和荟萃分析的研究结果，也参考了来自于孟德尔随机化研究和观察性研究的数据。尽管这些研究没有系统探索LDL-C的具体目标值，但这些研究的荟萃分析结果一致显示LDL-C降幅越大、持续时间越长，ASCVD风险下降越多。多项一级预防临床研究显示，不论中危还是高危患者，中等强度他汀将LDL-C降至2.6mmol/L以下可显著降低ASCVD风险或全因死亡。极高危患者的二级预防临床研究结果表明，LDL-C降至1.8mmol/L以下能进一步显著降低ASCVD风险。荟萃分析显示，对于大剂量他汀类药物治疗后LDL-C<1.8mmol/L的患者，LDL-C下降>50%可进一步降低ASCVD风险。他汀联合依折麦布或PCSK9单抗的研究显示，LDL-C降至1.4mmol/L以下可进一步降低ASCVD风险，且基线风险越高，绝对ASCVD风险下降越多。FoUR正R研究的事后分析显示，即使LDL-C低于Immol/L,ASCVD事件降低仍与LDL-C水平呈线性负相关。2、次要靶点:非HDL-C所有含APoB的脂蛋白颗粒都具有潜在致动脉粥样硬化作用。在富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)比例增加的情况下,如高TG血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖、极低LDL-C等，LDL-C作为首要目标存在一定的局限性，而非HDL-C代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。虽然他汀类药物研究中关注的降脂目标是LDL-C,他汀类药物可轻度降低TG和升高HDL-C,在他汀类药物研究的荟萃分析中发现，ASCVD降低幅度与非HDL-C降低幅度的相关性较与LDL-C降低的相关性更好。此外，非HDL-C计算简单且结果稳定,受TG波动和进餐后影响较小。该指南推荐，非HDL-C适合作为TG轻或中度升高、糖尿病、代谢综合征、肥胖和极低LDL-C等特殊人群的降脂目标。非HDL-C的目标值设定为LDL-C÷0.8mmolL,这一目标值的设定并非基于RCT研究,而是基于部分队列研究中LDL-C和非HDL-C之间存在的相关关系。3、其他靶点:ApoBxTG、LP、HDL-CApoB:不论颗粒大小，所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒均含一个ApoB。理论上而言，ApoB检测能更准确反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量。但目前ApoB测量尚未推广，检测成本相对较高，且相关临床干预研究的证据缺乏，未来可能主要会作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点。TG:是ASCVD的危险因素，危险分层时也作为ASCVD风险增强的危险因素。LDL-C达标后，TG仍高的患者，为进一步降低ASCVD风险，应同时降TG治疗。Lp(a)(脂蛋白a):大量流行病学和遗传学研究显示，Lp(a)与ASCVD及主动脉瓣钙化密切相关，目前Lp(a)主要作为ASCVD风险增强因素受到广泛重视。国内外也发表了多个基于Lp(a)的专家共识及科学声明，其中我国的脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理专家科学建议在去年12月26日发布。多项降低Lp(a)的小RNA药物TQJ-230、AMG-890、SLN-360)相关临床研究正在分头进行中，其中TQJ-230的三期临床研究HORIZON预计将在2025年完成。HDL-C:低HDL-C是ASCVD的独立危险因素，但在过去十余年间，多项RCT研究结果显示,通过药物治疗可有效升高HDL-C但并未能降低ASCVD风险，因此目前认为HDL-C不是血脂干预的靶点。与中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)相比，该指南对于血脂管理靶点及目标值的最大改变体现在超高危风险等级，以及相应的"LDL-C<1.4mmolL目标值的提出。其证据主要来源于他汀联合PCSK9单抗的多项研究及其事后分析。此外Lp(a)xAPo(B)等其他血脂指标作为新型降脂靶点已被提出，随着降低Lp(a)单抗及其他相关新药的开发，更多的RCT研究将为我们提供其具体的干预目标值的新证据。