医院医保基金自查工作总结.docx

医院医保基金自查工作总结医院医保基金自查工作总结总结就是对一个时期的学习、工作或其完成情况进行一次全面系 统的回顾和分析的书面材料，它有助于我们寻找工作和事物发展的规 律，从而掌握并运用这些规律，不如立即行动起来写一份总结吧。总 结怎么写才能发挥它的作用呢？下面是小编整理的医院医保基金自查 工作总结，仅供参考，大家一起来看看吧。医院医保基金自查工作总结120xx年，XX医院，在市劳动和社会保障局、社保局、卫生局的指 导和支持下，本着一切为了人民健康”的宗旨，认真执行职工、居 民医疗保险相关政策法规，严格履行医务人员的职责，强化管理，改 善服务，全面开创了我院医疗保险工作的新局面。作为定点医疗机构的XX医院，我们本着认真贯彻执行国家的有关 规定和XXX市基本医疗保险制度实施办法双向转诊协议等各 项配套文件等基本医疗保险政策，建立了与医保制度相一致的监管机 制，使医保管理工作逐步实现系统化，规范化。现将我院开展的医保 工作情况自查如下：一、成立了 XX医院医保工作领导小组：组长:XXX副组长:XXX成员：XXX XXX XXX XXX二、制定切实可行的医保工作计划医院医保工作领导小组，定期召开医保工作会议，制定医保工作 计划，对居民医保在运行中出现的各种问题及时予以解决。定期对各 科室医务人员的医疗行为规范进行检查、考核，发现违纪、违规行为 坚决予以查处。三、开展职工培训，大力宣传医保知识。我们把医护人员的整体素质作为适应工作需要和事业发展的基础 和前提，竭尽全力提升队伍整体素质。强化了政策学习，充分利用每 周一大时会和周五下午学习时间，组织广大医护人员认真学习了医院 保险相关政策法规，提高了全院职工学习政策、掌握政策和运用政策 的积极性和主动性，为深入开展医保工作奠定了坚定的政策理论基础。 坚持把提高业务作为履行职务的第一要职，深入开展医疗业务培训， 加强全院人员的医保知识特别是居民医保知识掌握情况，沙医院医保 办人员对全院工作人员进行了医保知识培训，并编制了医保知识应 知应会手册，人手一册，人人基本做到会讲解、会宣传，针对学习 情况，于3月18日和6月22日，对全体医护人员进行了闭卷考试， 全院平均得分达到90分以上，医保领导小组成员还下连队两次，为基 层参保人员进行医保知识宣传，介绍、宣传广大群众来我院住院的优 势，我院的医疗技术好、服务水平好，门槛费低，收费低等，使我院 的病员量比去年有明显增多，经济效益也有所增加，取得了很好的成 绩。四、医疗管理方面：1、医保领导小组具体负责医疗管理工作，指定专人负责管理医保 工作，每周四下病区进行医疗大查房，检查核实住院病人是否有挂床、 冒名顶替住院等情况，出院带药有无超量现象，检查住院病历书写是 否规范、是否按规定因病施治、用药、检查和治疗是否合理，费用是 否超支等，发现问题及时解决。2、制定了相应的医保考核奖惩办法，经常检查医保政策执行情况 及财务收费情况，有无乱检查、乱收费、重复收费、分解收费、多收 费等现象，发现一起查处一起，对举报人给予一定的奖励。3、严格执行药品目录规定的报销范围，从未使用假劣药品、 过期、失效和三无"药品，保证参保人用药安全。4、护理五种表格即体温单、护理记录单、病员流动交班本、临时、 长期医嘱单等五种表格能认真填写，如实记录，执行医嘱三查九对 一注意制度。5、病历书写方面：能及时完成病历的书写，按要求规范书写，勤 观察病情，明确诊断，认真分析病情，针对病情合理检查，合理用药， 无搭车带药情况。6、每季度对医疗工作进行考核，检查病历的合格率、处方合格率， 针对出现的问题进行整改。五、财务管理方面：1.根据医保规定，我院职工参保人员住院押金为300元，居民参 保人员住院押金400500元，各种药品、诊疗收费根据物价部门规定 收取，没有私自、分解、多收费乱收费现象的发生。2、今年我院启动了局域网，能按规定给参保人提供一日清单，及 时向病人公布医疗费用情况，医护人员能及时回答病人的疑问，使病 人心里有本明白账。结算及时。六、医保管理方面：1.离休人员无挂床、冒名就诊、住院现象，2、门诊无大处方现象，急病、慢病无超量，出院带药无超量现象, 3、年度内无医疗纠纷和事故发生，4、无诊断升级，假冒病种套取单病种结算费用现象，5、没有发现因医疗费用问题推诿、拒收符合条件住院的参保人现 象,6、认真执行特殊检查、治疗、转诊、转院审批手续和程序，并按 规定划入医保结算，7、病人满意度调查在95%.七、存在的问题：1.病历中更改治疗无理由，字迹不清。2、病历中个别项目及检查填写不完整。3、药品目录内药品备药率（甲类药品使用率）不够。XX医院20xx年8月25日医院医保基金自查工作总结2为落实龙医保20×x第40号文件精神，关于开展对医保定点 医疗机构基金使用情况调研的通知的有关要求，我院立即组织相关 人员严格按照城镇职工医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用 情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告 如下：一、提高思想认识，严肃规范管理为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长， 相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从 制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全院医护人员认真学 习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管 理、自我管理。严格按照我院与医保中心签定的连城县医疗保险定点医疗机构 服务协议书的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决 杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安 全运行。二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合 科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作 目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措 施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资 料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保 部门。开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行 基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收 费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代 药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊 及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目 管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用 的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。三、建立长效控费机制，完成各项控费指标我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合 性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中 应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合 理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严 禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例 及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅 在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通， 并给予正确的指导。加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药 品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加 强对大处方的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度， 并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限 量管理规定。我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡 是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查 项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检 查阳性率达到70%以上。加强了对医务人员的三基训练和考核，调整、充实了质控小 组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗 常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度， 有效地规范了医疗行为。通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指 标保持在较低水平。根据统计汇总，今年1-3月份,医院门诊总人次 3584人比去年同期增长1.42% ;出院人次191人比去年同期下降 4.5% ;门诊住院率4.96%同比去年下降0.3% ;二次返院率6.81%同 比去年下降0.19% ；住院总费用108.83万元同比去年下降10.98% , 医保基金费81.06万元同比去年下降9.51% ;药品费用32.49万元， 同比去年下降14% ,大型仪器检查费用4.71万元同比去年下降2.69% ; 平均每位出院患者医药费用5697.87元;较去年下降6.78%o四、存在的问题1.由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故 耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同 比去年增长12.92% ;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71% ;大型仪 器检查占比4.33%同比去年增长0.37%o2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻,医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。五、整改措施1.组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助 检查、诊疗，要坚持保证基本医疗的原则，不得随意扩大检查项 目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝 不合理应用。通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合 理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医 疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参 保人员的基本医疗需求得到充分保障。XXX医院20xx年5月8日医院医保基金自查工作总结3本年度的医保工作在县社保局（医保管理中心）的'监督指导下，在 院领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的 共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已 全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据安吉县城镇职工基本医 疗保险定点机构医疗考核办法的规定和一年来的不懈努力，院组织 医保管理小组对20xx年度的基本医院管理工作进行了全面的自查，对 存在的问题进行逐一分析并汇报如下：一、医疗保险基础管理：1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织,并 有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规 范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使 用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中 如有违规行为及时纠正并立即改正。4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品 费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。二、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批 制度。2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。三、医疗保险费用控制：1.严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。四、医疗保险服务管理：1.本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费 用明细清单。3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人 员同意。5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配 章后由病人自主选择购药。6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例门诊就 诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。7、经药品监督部门检查无药品质量问题。五、医疗保险信息管理：1.本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、 物等方面给予了较大的投入。2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及 时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。4、本院信息系统医保数据安全完整。5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。六、医疗保险政策宣传：1.本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有 关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解 程度。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传， 印发就医手册、发放宣传资料等。由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作， 这就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的 同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医 疗工作做得更好。