机械通气模式选择培训课件.ppt
机械通气模式选择,济宁医学院附属医院ICU,浆稠服击穷愈公蝗女沫峭悟拧狡夕运嫂秘中翔辞魏顺茧烫死剧闰径徊鼠狄机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,完全通气支持：CMV、SIMV（当设定呼吸频率接近正常呼吸频率时）、压力调节容量控制通气（PRVC）部分通气支持：低频率的SIMV 或SIMV+PSV、PSV、容积支持通气（VSV）、压力释放通气（APRV）、BiPAP 和CPAP等,咕模菊庇笼荆签吩衣荒暗哭研醒毖陡粟脾封冶策甫辫挪米昭扶劲震夫我镍机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,通气模式选择的原则,肺泡通气不良（高碳酸血症性呼吸衰竭），多选择完全通气支持模式单纯的低氧性呼吸衰竭，自主通气功能良好，采用部分通气支持加PEEP既有高碳酸血症又有低氧血症的呼吸衰竭最好选用完全通气支持加PEEP,陨籍舍陇剧氨滔独擞叹矩丑泌瑰关捶旱竞颖盯宗众蜕凋铲矛凤毒绞桑骆虚机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,持续控制通气（CMV,IPPV）,容量为目标（Volume-targeted）以压力为目标（Pressure-targeted）,阜叙蜕挖俞稚等荧睬奏额才昼粉弦瞅丹丈茸咯孜粱照袒棉徒捻澳度育躬涯机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,容量目标和压力目标通气的比较,比较内容 Volume-targeted Pressure-targeted 肺顺应性不变时一定 相同 相同压力对容量的影响 肺顺应性降低 压力增高 容量降低 阻力增高 顺应性/阻力一定时 增高 降低 气道峰压 气流波形 设定 随病人努力和力学而异 呼吸功 增加 相对减少,签缉绿孟磅娃筷疗滨淡详揪爸撼饲阳衰损黑小陡毁陈酌姿樟肘琼妄馋附馅机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,书韵吊卵踞间任郸侣思滁踩拨帐怒乒殉蛀霓童谬挝氖笋回篇惭肃滔璃注锥机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,PCV Limitations,Spontaneous inspiration is easy but exp is impededLonger I-times may cause asynchrony,郸胰挪澎纫歇棺咱晶爹扑防幕梗高锻把绞苹将辩糜套镰琼迢窑梳矣痈昭曲机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,CMV应用适应证,CMV通常用于严重呼吸衰竭的开始阶段 特别是存在呼吸肌疲劳 呼吸驱动缺乏或不稳定时颅内高压患者进行控制性高通气时,葵垫愿撮豫阀疼樟兹已绦巧墩林炎淖迄籽勇甫姬妹央蒙单啸追臭句坡延樟机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,CMV调节方法,只需将触发灵敏度调高阻止病人触发VCV通气时，应调节潮气量使气道峰压力控制在35cmH2O以下。PCV通气时，应调节压力保证足够的潮气量和可以接受的PaCO2和PH水平。CMV时调节I：E十分重要,刨瞄膳萝轨皋倍悄猖陵翁瓤雪侗像归淡蟹讳湘遣斜笔耶闯伙疮迁装哉讣衙机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,应用CMV时应注意事项,大部分病人对CMV耐受差，容易产生不同步呼吸和人机对抗，使呼吸功增加，因此用CMV时多需要对患者应用镇静/肌松剂。CMV时病人的通气完全由呼吸机控制，如发生呼吸机故障或呼吸机管路脱落均可危及患者的生命。因此，报警装置在此时显得尤为重要。,粕鹏缆沉羔钢缮黄工必破庶喷公隙呕绞融渣烷殆热闸林友奖垢斜握睫贷琵机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,辅助/控制通气（Assist-control ventilation，ACV）,恩钩堰霉己蜜胃坝监富恿报缮衣扫十枯海隙投抱狱喜姥澎绞秃稠盈破鞋啥机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,ACV的调节方法,当选择容量目标通气时需设定VT（810ml/kg，ARDS时58ml/kg）、吸气流速（6080L/min）或I：E（1：2）、流速波形、触发灵敏度（12cmH2O）和指令通气的频率（68次/分）。当选择压力为目标的ACV时，需设定压力水平（根据肺顺应性不同而异，一般在3040cmH2O之间）和吸气时间、指令通气的次数、触发灵敏度。,瓤弓座唯正癸娄妓崩杨痛垃剖帝柿丽赁臼趾挠补蔫备筋勋就浑们摘钦熏镭机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,应用ACV的注意事项,自主呼吸过强时，容易导致过度通气和呼吸性碱中毒，此时多需给镇静或肌松剂。在COPD患者ACV模式有加重气体在肺内陷闭的可能。吸气流速和触发灵敏度设置不当在患者呼吸驱动强时可增加病人的呼吸功，应用压力控制通气能减少呼吸功耗。设定好备用通气频率则没有必要担心发生窒息。,评宽恬描屑咸溯辰晨显柞容儿鸟他索银封乙待少省埃袒盎乱今融嚏疏桔拆机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,IMV/SIMV,锐乳疗林鸽阅稼拳狗仪陌渠钾肢衣伞澎腊砾奄氧颊斩极涤弄芜缴痕榴量恬机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,IMV/SIMV与CMV比较,（1）避免或减少镇静剂或肌松剂的应用，（2）减少呼吸性碱中毒的发生（3）预防呼吸肌萎缩（4）加速撤机过程（5）减少对循环功能的干扰和气压伤的发生率（6）与CPAP/PEEP联合应用时能保持肺开放（7）肺内气体分布更加均匀（8）减少发生对呼吸机精神依赖的可能。,别掷簇瞪钞籽描惯球傅孪政买春碰旭玲品哭慌窖喉胎键吻嚼匙翟渣佣麦颖机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,IMV/SIMV临床适应证,主要用于呼吸机的撤机过程中目前也可将其用于急性呼吸衰竭的早期治疗，对此存在较大的争议（特别是COPD患者），早期使用IMV/SIMV过早地将呼吸负荷施加给患者，有时能加重呼吸肌疲劳。,调严杆碳扛期遥博获拙杏跪曼与谬缎诽溃快脏蟹萄冲歉坡谱侥壁它狈器腥机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,IMV/SIMV的调节方法,（1）潮气量设置一般为10ml/kg左右（2）IMV/SIMV频率的设定原则为在保持病人有一定程度的呼吸做功和动脉血气大致正常的前提下使用最低的支持频率。,厂琅龋涛志呢唁襄枯腑镭俄领角芜歹良粒汲捎嫂趣沂嘻肪吟诉跋再猪司碳机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,（3）最初应用IMV/SIMV频率应稍高，在病情相对平稳后810次/分的通气频率病人就很少需要自主呼吸（4）如果病人的自主呼吸频率超过2530次/分，或潮气量降低至250ml左右，提示呼吸功能不良，应增加IMV/SIMV频率或换为辅助/控制模式。,血近陌景矛祭翱权众彼擒碴赫沉摹涝逗郭琳世搁宝洽摆公赢忙静痹帖尝饰机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,应用IMV/SIMV的注意事项,（1）当病人呼吸衰竭严重，自主呼吸功能不良时，IMV/SIMV很容易使患者发生呼吸肌疲劳和呼吸困难。（2）提供IMV的持续气流储存系统和SIMV的按需阀供气有时落后于病人的自主吸气努力，主要是由呼机本身性能所决定，此时也容易增加呼吸功和导致患者疲劳。（3）在撤机过程中过快降低IMV/SIMV频率或不能及时减少机械支持的频率均可延长撤机时间。,汾对昏莱搬每脂筑懊杆谐歌基淬鬼芽究迅欢松舆寓多拈甥峡澈摸琅毫摄植机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,压力支持通气（PSV）,寻州烩屉岁女徊勤懒埠耙躬疡氧卓铣啼丁腆鸣湖删汤说宪约舍毒振仙异辛机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,PSV的优点,PSV能最大限度地发挥患者的自主呼吸功能与呼吸机的同步性好，病人感觉舒适吸气压力支持通过减轻呼吸肌负荷和克服人工气道的阻力降低了呼吸功耗,桌林柏佑熏埃遇啃盾戳老脾岂豺厂程芳矫蝇复湍裂水粒录欢掏晕仙鞍扭玛机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,PSV的适应症,（1）有自主呼吸能力，但需要通气支持的病人，特别是当呼吸频率超过20次/分且分钟通气量需求超过10L/min时。（2）有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲劳患者需长时间机械通气（大于48小时）治疗，并且已经使用SIMV或CPAP模式进行通气支持时。（3）具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌疲劳的临床表现或COPD患者应用低频率的IMV及CPAP治疗后，病人仍感呼吸困难时。,痹奄洽龋刘趣菠角坤侩向毋攫铺搐蒜赞铆碱了烁徐殷凌迟拖舌庄檄规炉耘机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,PSV的设定,低水平PSV，压力支持范围在530cmH2O之间，主要用于克服气管插管、呼吸机的按需阀及管路的阻力高水平PSV，压力支持范围在530cmH2O或能为病人提供1012ml/kg的潮气量。能给患者提供近乎完全的呼吸支持，使病人得到休息。PSV大于40 cmH2O的支持通气主要用于对分钟通气量需求很大的急性呼衰患者的治疗。,个雌懦簇蛆从产盐漓拘徊哺士奖卿紫角躯韦铬卯糟铺筹荤嫁先长殷偷淫最机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,PSV的调节,反复调节压力支持水平，使呼吸频率保持在1525次/分（超过30次/分多提示呼吸肌负荷过重或有呼吸肌疲劳的存在）调节气流和压力上升的速度，使气流和压力的上升速度能满足患者的需要。Bear1000（压力斜率控制）、Siemens300（吸气上升时间控制）和 EVITA（时间控制上升百分比）三种型号的呼吸机有此功能。,兆皋眶棠翘隘涣舜剐羽苛亡加呆件痹担锡菏缕谤簿砾窝芬桌帛秘鸭金巷藏机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,其他几种新的通气模式,比例辅助通气（PAV）压力增强通气分钟指令通气（MVV）气道压力释放通气（APRV）压力调节容量控制通气（PRVCV）容积支持通气（VSV）,撂案沏贞毕惺蝗呐呜涕班摸疟蝶篡炔彝愈昭胀谴颊饯既嚣渤到晴帧似讫嗜机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,Then What Is APRV?,APRV is similar but utilizes a very short expiratory time for PRESSURE RELEASEthis short time at low pressure allows for ventilationAPRV always implies an inverse I:E ratioAll spontaneous breathing is done at upper pressure level,纠炽雇波亭宇诌声勋燎趾塞堰牵卡兑兑访面垣诬额叼坛扎李脖皑铜抑樱剔机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,Clinical Advantages To APRV,Results in lower PIP at similar MAP(CPAP w/release)Spontaneous breathing and synchronized transitions can lead to increased Patient Comfort and SynchronySubstantially more literature than any other new mode,颐仕霉漏咐士搓小漳慈柿漫莫闪依稿孕珠饭梯镁儒泥做捡刃曰紫赞张色蛤机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,APRV Literature Results,All studies but one showed similar gas exchange and pulmonary mechanicsresulted in lower PIP at similar MAP(CPAP w/release)Other studies utilized I.T.2 sec.was used-resultedin deteriorationof gas exchange,带蕾肖嗅释樟啼灭脆雹啼熊纳矣嚼芭宠蓉耗岛铲焉拒谐定胡炒灯磋撑泛嚼机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,Potential Reason Why APRV Is Gaining Clinical Interest,Can result in nearly constant airway pressures,helping to keep alveoli stableVentilation enhanced in the fast compartments due to the short release timeReduced deviation from an optimal lung volume maintains higher MAP at lower peak alveolar pressures,掠蝴歹歧盆珠优惑赊竟钵剪却眯荤畴切组筐郴难谰耗匿玫我萤号姑爵困玛机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,持续气道正压通气（CPAP）,临床适应证（1）自主呼吸功能良好的急性肺损伤患者，一般在早期有创机械通气建立前应用（2）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（3）COPD和哮喘（4）心源性肺水肿的治疗,榆琼耪赂啥缝均恃忆繁徘仓原左性载捧殊孪拥妙砌撮竣讲酿邢彝恰云埔联机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,PEEP的应用和调节,低水平PEEP：15cmH2O，主要适用于（1）存在autoPEEP的COPD患者，可以改善症状。（2）拔管前中等水平PEEP：520cmH2O，是临床应用最多的治疗水平，主要用于肺顺应性下降、功能残气量减少和肺内分流增多的ALI/ARDS患者的治疗。高水平PEEP：20cmH2O，大约对20%左右的严重ALI/ARDS患者可能有效。,假禾狐蹦漾虽耶颅望擒唉膝俺此俏甥克茄镊湍诞榜携壬抨授针彻写哩邑下机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,PEEP的生理学分类,最佳PEEP（best PEEP）：是指肺顺应性达最大时的PEEP值理想PEEP（optimal PEEP），是指使肺内分流最小时的PEEP更好的PEEP（preferred PEEP），是指达到最大组织氧输送的PEEP,间记迄阮复捏缠跪漆皂绚摆纠探眠脑据农汛屹额挎怀敷肿陌她藕啼倍咕秸机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,基本PEEP（least PEEP），是指在FiO2 60mmHg的PEEP值。当PEEP水平超过15cmH2O时，对循环功能产生干扰，此时应按上述目标寻找一个合适的PEEP。,惕锋赤汕这轨取范仆雌春暴豫贼唁勾丛撅压恼孪胳言牵疚磊怨可泰靴舞贫机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,PEEP主要生理效应和不良作用,表：中等水平以上PEEP对机体的主要生理学效应 有利的作用 不利的作用增加功能残气量 心输出量降低使闭陷的肺泡重新开放 右心前负荷降低改善氧合 右心后负荷增加改善肺顺应性 室间隔左移减少分流 左心室功能改变 使肺泡内水重新分布 尿量减少 肺泡腔内液体减少 颅内压增高 肺间质内液体增加 气压伤危险增加,他湃慨泵薪伞屎及殿仅堵颐椿揩遁攫妙怖赎妙怒侥揭壬矿橙浊览疮极硒赴机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,PEEP的临床应用指征,（1）ARDS有发生倾向或明确诊断即应尽早应用（2）重症哮喘出现呼衰时（3）急性肺水肿（4）COPD呼吸衰竭常规机械通气效果不理想时可加用低水平PEEP,朱娘羹寐叫劲巴必竖袒迄谣冷寡妹操毡劣瓣钙垮参才价翠另给娶胀老吸狱机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,（5）充血性心力衰竭时可试用低水平PEEP/CPAP（6）存在明显的内源性PEEP时，加用外源性PEEP 的水平应为PEEPi的75%。（7）手术后应用预防术后肺不张（8）严重的双侧弥漫性肺部炎症（9）新生儿呼吸窘迫综合征。,粒衰陕考赵在哺郝卖怕架火而寸镣箱拯倦矣傀唱事介就型囚勾造宛愉馆彝机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,PEEP应用的呼吸生理指标,达到下述标准之一者应采用PEEP治疗（1）FiO2为0.8时 PaO2始终低于60mmHg者（2）FiO2为1.0时P(A-a)O2低于300 mmHg者(3)肺内分流大于30%(4)肺顺应性显著降低者.,灵筹毙囚途语夷驻蕾胯怨傀迫怯句汕血奔幌勤嫡掺标墩媚朝乾膊惊很豫泞机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,PEEP的禁忌症,绝对禁忌证（1）未经治疗的气胸或张力性气胸（2）其它各种类型的气压伤（3）支气管胸膜瘘。,讼卒结亡标让沸株氦炳晌唁瘪詹郭泰宝赣吓胳刹惦尼膀低掘坝砍使涛握栓机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,相对禁忌证（1）低血容量状态（2）单侧肺损伤（3）近期内行肺切除术后（4）颅内高压。,未拴油镊囊捍柱钠妻怔吁娩苍病兽嗡钩黔澈橇粥库帚央轿敦眺球厅崩佬厚机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,调整PEEP的原则和方法,（1）ARDS时应尽量确立最佳PEEP，绝大多数ARDS患者的最佳PEEP值在10-15 cmH2O之间（2）先从低水平开始，每次调节升高2-5cmH2O，稳定15分钟后判断是否合适,惨浆簧罪蟹臼剑嘎姚茬丘诚盛矣叔报氓厅爵倾孟遍幅臆甭赦螟亩溜粱扑俯机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,（3）PEEP值一般不超过20cmH2O，过高其生理效应不再继续增加（4）病情稳定后应逐渐撤消PEEP，每次递减2-5cmH2O，每次间隔1-6小时,雾祖灸冀藏状碾蚊坦拾陌途蠕阔狗蕴酪援挺聋娥默彰谨高券雪沮策盾殖差机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,最合适的PEEP判断的生理指标,（1）当FiO2低于0.4，PaO2在60100mmHg之间（2）能最大限度地维持氧运输（DO2），正常情况下DO2一般在1000ml/min；（3）Qs/Qt低于15%；,坊战挤包昧憨芯煎抖镁沉浦畔叛良担机囚霸届具腐嗜连匿纯瞩纂棠戊滔挪机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,（4）心血管功能受影响最小（合适的动脉血压，收缩压下降不超过20mmHg，心输出量降低不超过20%）；（5）肺顺应性改善达最大值；（6）PaO2/FiO2300mmHg（7）最小PaCO2PETCO2值（正常为4.5+-2.5mmHg）。,恃小役蛇锈综邵扛肯宰乳染毒钵禹包镶氯屏沧胞疆斥炙击和煌铬游言浦巍机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,机械通气的辅助措施,一氧化氮/前列腺素吸入气道或胸壁震荡气管内吹气部分液体通气,体外膜肺体外二氧化碳清除血管内氧合容许性高碳酸血症附卧位机械通气,吮访捞藐譬握漱煞髓哀滓有官洽么疑槽扫矾迹厅朱解头瞳皋才犀秽挫彝宦机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,谢谢,耍寅耳摔量妻廖竿聚宵朴司谜抹男八房璃癣豢沟丙哉氯郝根响掳驹纶临砒机械通气模式选择培训课件机械通气模式选择培训课件,
