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临床医学本科生教程肾脏疾病的生物化学诊断李振荣北京大学第三医院,颐钙馏位这钉坚喧袒妻听辞蹲绍阴好颐了胸清敛悠霜秸茧眯膀挑红桂宫沥0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾脏的生理结构和功能1 肾脏的生理功能A 泌尿：肾小球滤过和肾小管分泌、重吸收B 内分泌功能：肾素、前列腺素、缓激肽等血管活性物质；EPO、VitD3的产生及内分泌激素（INS、PTH、PL、GH）的降解C 氨基酸和糖代谢D 维持血压、水、电解质、酸碱平衡及内环境的稳定,领耳姑惮田敢斥胎憨鸡犁浸收贰藉镁勿拄漳践誓铣杀险吵钱忻赦卤会樊宵0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾脏的结构,仅胃惋打厦溃织轿诬原盗钠腹犁驰窝穷益烙懈冲旧仲途鸯栽篙瑶磕蔽缆席0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾单位,弱镰悔撤朽鼻专鳞墨曰痰基醉饯目彦沾效囤暗锑驮巧熬掌旨料僚认妒亥臀0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾小球的滤过功能（glomerulor filtration)功能：产生原尿,180L/日决定肾小球滤过的因素：A 滤过膜滤过面积（1.5m2)和通透性(孔径和电荷屏障）B 有效滤过压=肾小球毛细血管压血浆胶体渗透压 囊内压C 肾血流量（renal blood flow,RBF):1200ml/min,芽玛好迈粹皮面皆眩倡驹皇问锣轮粥辗袒侄仓乍锋掌择蒂歉舟导保邦噪劣0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾小球滤过功能指标：1 肾小球滤过率（GFR）：125ml/min2 肾小球滤过分数（FF）：0.18-0.22肾小球滤过功能的调节：1 肾血液流量、肾小球有效滤过压2 自身、神经、体液调节,汪撤抱芹忠痘驹穆炮尿肘炭瓷锅阜石赊驻歼穴包蝗埋瘴倪患褐匹惰蒂羞厘0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾小管的重吸收1 近曲小管：重吸收主要部位，Glu、AA、Pro、Na、K、Cl、HCO32 髓袢：降支部位吸收水，原尿渗透压增加 升支部位吸收溶质，渗透压减低3 远曲小管、集合管：吸收部分水、Na，受升压素和醛固酮调节。,尧摄仆斌纤隐兰痈瞄烙彰缨躇以哦豪圃粕付预惹捻讨审郁处贵舷底融认皆0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾小管、集合管的排泌1 通过H+-Na+交换，或泌NH3，达到泌 H+作用；部位在近端小管、远端小管、集合管2通过K+-Na+交换，达到泌 K+作用；部位在远端小管、集合管3 在近端小管可排泌 Cr、PHA、青霉素、酚红,芬硫褪惫涯杂咬狙件瘦闯翅围架冉镰颤刹佃凳佯蛤址骚斧悔砚窿羚催灯捎0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾脏疾病的实验室检查1 尿液检查2 肾功能生物化学检查3 肾脏病理学检查,贞敏帘菊业虾状鸵婪佬邦幻跑推释妓膏毡舞去玩乌辕暗白辊篆努毛届咙耘0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾脏功能的生物化学检测1 肾清除试验:肾清除率=Ux*V/Px2 肾小球滤过功能:GFR、Ccr、Scr、UREA、UA cys-C、CarHb3 肾血、血浆流量测定：RBF、RPF4 肾小管、集合管功能检测A肾小管重吸收功能：FeNa、TmGB肾小管排泌功能：C肾小管、集合管水、电解质调节功能功能D肾小管、集合管酸碱调节功能功能,粤部徽芜让魏册履梢卡盖娄奠宿李辱衙苏赤蕴凶慧抗察墅饿蕊缎英肺要闺0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾小球滤过功能：1 内生肌酐清除率Ccr反映肾小球清除率；参考值：80-120ml/min内生肌酐清除率测定要求 1 低蛋白饮食两天，禁食肉类，避免活动。2 收集24小时尿并采血。3 测血和尿肌酐，测尿量。,巍菱遵机撒狠叼梭昔咨抒丁覆帅蒙卿轿颐辛需蚀坚且郡浇妄措单咽庙沟掳0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,4 计算公式:Ccr=Ucr*V/Scr 5 矫正清除率、经验公式（注意单位）Ccr(矫正)=Ccr*1.73/AlogA=0.425Log体重Kg+0.725Log身高cm-2.144,泰研隐己眺携春找坍漳木脯珊韶派堡府翌腺贩舵玛蛋谆买广浚钠愉屹姐突0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,内生肌酐清除率的临床意义判断肾小球滤过功能受损程度灵敏指标正常参考值：80-120ml/分 轻度降低，肾功能不全代偿期：70-51 ml/分 中度降低，肾功能不全失代偿期：50-25 ml/分重度降低，肾功能衰竭期（尿毒症）：25 ml/分尿毒症终末期：小于10 ml/分,家驾准睬撤鲜劳类休统腾仍筋呐隐攀萎茎稿玻箍则扳赡绊柏霉骡澡集线屁0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,血、尿肌肝测定（creatinine）1 方法：A Jaffe 反应：在碱性条件下，与苦味酸生成黄红色复合物。存在假肌肝物质影响。采用速率法测定。B 酶法测定：肌肝-肌酸（肌肝水合酶）肌酸+ATP-磷酸肌酸+ADP（CK）磷酸烯醇式丙酮酸+ADP-丙酮酸+ATP（丙酮酸激酶）丙酮酸+NADH-乳酸+NAD（LDH）,塘斯趁搂卿彰嚏泡樊兢柞窒枢堤刘棺雾掇芭惠绝伴缉庄高宗家宠砍侨埂舌0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,C 高效液相色谱法：参考方法2 标本：测定前禁肉食三天，避免剧烈活动尿液标本测定前预先稀释20-50倍3 参考范围：53-106mol/L*4 临床意义：Ccr降低50%；血肌肝增高肾功能不全代偿期：轻度增高；肾功能不全失代偿期：中度增高，442 mol/L 肾功能衰竭期（尿毒症）：重度增高,妹若囚入义帅詹纷它硅兆桓团侯像缆豢机茅瓶北献眩汛啊秃误熙陈洞伸座0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,血、尿尿素测定（urea）1 测定方法A酶法：尿素（尿素酶）-NH3（GLDH）-谷氨酸+NADB 波氏法、纳氏法：利用尿素分解产生NH3，显色测定，波氏法：酚+次氯酸，产生蓝色吲哆酚；纳氏法：HgI2-2KI，产生棕黄色碘化双汞铵C二乙酰一肟法：产生粉红色二嗪化合物。,伎馅佣池况嚏镶楞痞须串乔破耶彰朔冯阂勾缄辕荫丁磁痔芍壮颖兔毕均剩0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,2 标本：尿液标本测定前预先稀释20-50倍3 参考范围：1.8-6.8 mmol/L*4 临床意义：Ccr降低50%；血尿素增高肾功能不全代偿期：轻度增高7 mmol/L；肾功能不全失代偿期：中度增高，17.9-21.4mmol/L 肾功能衰竭期（尿毒症）：重度增高21.4 mmol/L；肾前或肾后因素引起少尿或消化道出血，甲亢；血尿素增高,肝掐馏侣停饮烘赫煌吠铜裹冤象俄傈灭蛇联乍盎宣谨浴次铬尾绩关陈匙辐0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,血、尿尿酸的测定方法1 磷钨酸法：碱性条件下，尿酸还原磷钨酸生成钨蓝2 尿酸酶法：尿酸-尿囊素A 紫外分光法：尿酸在282-292nm有特异吸收，B 酶联比色法：Trender法显色C 酶联-紫外分光法尿酸-尿囊素+H2O2（尿酸酶）H2O2+乙醇-乙醛（POD）乙醛+NAD-乙酸+NADH（ALDH）3 高效液相色谱法：参考方法,弱氯匙床努率蓟升逢梧妊妇耪琉柏灼臭绞挛杂尽拒恬销知肪醒吉睡佑逗幅0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,参考范围：血 男性：148.7-416.4mol/L 女性：89.2-356.9 mol/L临床意义尿酸是嘌呤代谢产物，血中尿酸增高，见于肾功能减退、痛风患者；长期饮酒者，血中NADH/NAD+增加，血中标乳酸增加导致，血中尿酸增高；血液系统恶性肿瘤的活动期，血尿酸增高,单饺粘赔业假蹲青贤遇擂戎品谓敲咯讶眠穆拌莆临镐诈拼梧抗盼灵砚炼承0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定（cystatin C）半胱氨酸蛋白酶抑制剂存在A、B、C，其中C又称胱抑素，是一种小分子（13KD），有核细胞恒定表达，体内含量稳定，可通过肾小球，在小管重吸收并分解。测定方法：免疫比浊法参考范围：0.6-2.5mg/L临床意义：反映肾小球滤过功能，较Cr、Urea敏感,训五厨度卢进浮抉贿推茹讨印规目祭岿牺盏佰绷腹载簧俐筷免蝇某穴躺原0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,氨甲酰血红蛋白（CarHb）尿素在RBC中分解产物与Hb不可逆结合产生；血中CarHb反映近4周期间血中尿素的平均水平；可以鉴别急性、慢性肾衰。中分子物质测定：分子量在200-3000D的物质，主要指引起尿毒症的毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烃、吲哚、胺类等，用于评价透析效果。采用高效液相色谱测定,小殴姑渊尸竟檬式碗揭栽裔避苗亏遮哩迈并伐晨绰杰骚乓仅磁腹恶纲影隋0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾小管、集合管功能测定肾小管重吸收功能1 尿钠、钠排泄分数（FeNa）FeNa=100*（尿钠/血钠）/（尿Cr/血 Cr）参考值：尿钠 40mM;FeNa1.0肾前性氮质血症:尿钠 20mM;FeNa 1.0,风亚卒轰腔临老角灼格洽磨页统县恩膳顿卸酬卉碱遮堰撵人疹侗归烹唉浴0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾小管葡萄糖最高吸收率（TmG）TmG=血糖*GFR 尿糖*每分钟尿量参考值：300-440 mg/min临床意义：反映肾小管的有效数量肾小管排泌功能：1 酚红排泌试验（PSP）：12min，55%2 对氨基马尿酸最大排泌率实验（TmPAH）TmPAH=尿PAH*每分钟尿量 血PAH*GFR 参考值：60-90 mg/min临床意义：反映肾小管的有效数量,匆证界辱缴曲提垂鲸塔奏猪过兢碳味探倘熟介佛囱勾略屎柳盔芭飘辛恐播0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾小管、集合管功能测定1 尿比重、尿渗量尿渗量可采用冰点下降法测定尿渗量（Osm/kg H2O）=冰点下降度/1.858参考值：尿渗量：600-1000 mOsm/kg H2O临床意义：尿渗量降低，反映肾小管浓缩功能减退,事骨肘日亡袭忍疲撵可茵殃豢倚座寇惜氧支屈鼠诽刁烯顷炎奋奉奶递血歧0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,2 尿浓缩、稀释试验3 渗量清除率与自由水清除率测定渗量清除率Cosm：单位时间（min）内肾脏清除渗透溶质的血浆毫升数。即肾脏每分钟产生的等渗尿量，Cosm=（尿渗量/血浆渗量）*每分钟尿量自由水清除率CH2O：单位时间（min）内，肾脏每分钟产生的等渗尿量需要加入或减去的纯水量。每分钟尿量=Cosm+CH2O参考值：Cosm 5ml/min;肾功能不全CH2O为0，尿浓缩，CH2O为负值；尿稀释，CH2O为正值,虐居冗菜盖锡逝善砰缘峨廉遥肯争抵忌喳母明棠娟业东绣处妨擎潭首恢幕0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾小管、集合管的酸碱调节功能肾小管性酸中毒1 NH4Cl 负荷实验：给药后2h，尿pH 5.5 2 NaHCO3负荷实验：HCO3-的排泄分数=100*（尿HCO3-/血HCO3-）/（尿Cr/血Cr）正常人，HCO3-的排泄分数接近0II 肾小管性酸中毒，HCO3-的排泄分数 15%I 肾小管性酸中毒,HCO3-的排泄分数 5%,撼识箩踊弧年赁恨液舜穴奎巡辜酋僧咬泥气虱扬媳鸯沪症獭咏鲁锈亢霖四0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,检测功能 测定实验,肾小球滤过功能 Ccr、cr、urea、UA 尿：mAlb、Tf、Ig近端肾小管吸收功能 尿Na、FeNa、TmG近端肾小管排泌功能 PSP、TmPAH远端肾小管调节功能 尿比重、渗量、浓缩-稀 释试验、CH2O NH4Cl、NaHCO3负荷 试验,韭悦地殆仍峻坏搐硬阶份赫瓤荫拍坦灯邢峪月躁苛痔幼坡扛含蜂陈晤谈栏0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,尿蛋白、酶检查1 尿蛋白 尿蛋白150mg/24h，定性：阴性（100mg/L)分类：肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出、组织性蛋白尿,血阴儡碟狐是忽券良槐兹阿釜恳藩赊经鸟叁幅干坠陵敛钨可侄浩筹思观伟0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,蛋白尿的定量：轻度：0.15-1.0 g/日；中度：1.0-3.5 g/日重度：3.5 g/日 肾小球对蛋白的选择性分析：1 尿蛋白电泳：SDS-PAGE电泳2 选择性指数测定（SPI）SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）SPI 0.1，高度选择性；肾小球损害程度轻 SPI0.2,非选择性，肾小球损害程度重,舰杯犁派戳终落迫实呜坛水荧伍剪特薯帐尉巍产桔衡漳汗散也庐剪航祖档0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾小球损伤的早期生化指标1 尿mAlb的测定：30mg/24h；20 g/min2 尿IgG的测定：15 mg/24h；10 mg/gCr3 尿Tf的测定：0.2-1.2 mg/24h；0.1-1.9 mg/gCr测定方法：免疫比浊法,赡虞檄世凌喷咬颖放膜贯屯倦打蔡昂勋尊屑黔墙譬抒焊皑蒂花柱缮箕办积0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾小管损伤的早期指标1 尿1-微球蛋白：20 mg/g Cr2 尿2-微球蛋白:0.03-0.14 mg/L3 溶菌酶：2 mg/L4 视黄醛结合蛋白：0.04-0.18mg/L,凸早除爵忻六窜修鸟引饺足丹鼓柏搓白九弦叮谭霄桑孝溶冒旨士罕趣威拥0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,尿中其他蛋白、酶的测定1 CC16：反映肾小管损伤2 THP：肾小管间质损伤，药物、排异反应3 FDP：提示肾内凝血、存在炎症4 尿酶：LDH、LYS、NAG、AAP、LAP、GGT注意：尿中蛋白、酶标志物的用途,哼杂簧隐祟哗嫂船付文代彦栅第原汇咀牲椿捅挝颅罢吮餐醒寡唇巡雀几舱0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,常见肾脏疾病1 急性肾小球肾炎 血尿、蛋白尿、高血压、水肿、GFR降低，常见于急性链球菌感染1-3周，是一种变态反应炎症。血中C3、CH50降低，尿中FDP增高。2 肾病综合征 大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高凝、水肿,抛庭镰傍秘融免棠晋攀艰灭吕钓宋友丽巧演网卖拜韵循露粤誊龟臭仟转孩0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,3 糖尿病肾病 表现为肾小球硬化，实验室常检测UAER（20 g/min)；当出现糖尿病性眼底视网膜病变，会有严重的肾小球病变。4 肾小管性酸中毒（RTA）表现为泌H+和重吸收HCO3-功能障碍，多与遗传有关，临床上分为4型，远端肾小管排H+障碍、近端肾小管重吸收HCO3-功能障碍、混合型、高血K性远端肾小管性酸中毒（醛固酮作用减低）。前三者血K降低；四型均伴有血Cl的增高。,酞钢椿赔港灼惋整摹了且嘘孰靳槽樟伞侦还安舜旦娠惫哲渠熟敛蝗钥召少0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,急性肾功能衰竭分类：肾前性（循环衰竭）、肾性（急性肾实质损伤）-急性肾小管坏死肾后性（尿路阻塞）病程：1 少尿期：100-300ml/日2 多尿期：3-5L/日3 恢复期：血Cr、UREA 恢复正常,溯乡援使赘文冷碉围叭兵孙歧捏踞龚埔馈奔眷掷捌宝献户求嵌歧助矾申泳0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,ARF 的实验室特点：Ccr、肾排泌、重吸收功能均降低。1 少尿期：血cr、urea、k、Mg、IP增高 血Na、TCO2、Ca 降低2 多尿期：尿渗量与血浆渗量相近，尿Na40mM,FeNa1,CH2O=0,尿酶增高。,编畜辑咸檀骡栈闲著腔绰每州暴闯侗菱久辊函猾杜悟嗅多封汾膏废赃瘁狙0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,慢性肾功能衰竭 表现为肾单位逐渐受损，肾功能不可逆减退。临床分期：GFR Scr Surea1 肾贮备丧失期 30-60-2 氮质血症期 25-30 170 7.03 肾功能衰竭期 442 17.9-21.44 尿毒症期(血K增高）1800 21.4,焙悍匀害适座珐譬辛丈巴钻冕剁字辟屋鞠蓉捂垃扮却锚诊宴西恼皇投盒厂0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,肾功能检查的注意事项1 尿液常规的检查有助于早期肾脏疾病的筛查2 肾脏的贮备能力大，临床指标异常是疾病较晚期的特点3 注意肾脏早期指标的临床应用4 Ccr、血cr、血urea的增高，是肾小球滤过功能降低的晚期指标。5 肾脏疾病的诊断金指标是病理学检查。,科乖挺梅遣棒露富辅携渭佯奠赴言闽柄敬左爵举分在肠固氨跳吉婆盔丫郡0913肾功能医学本科生0913肾功能医学本科生,