病人与点分析师.doc

第一章 导言本书涉及精神分析基本的临床概念及其涵义。许多随精神分析而发展起来的、特别是本书涉及的概念从涵义上讲已经有了很大的扩充，随着时间的推移，一些基本概念的涵义和用法已经发生了很大的变化，从这一观点来看，对一些基本概念进行考证正是此项工作的目的之一。尽管我们相信，我们关于精神分析基本临床概念的讨论会有助于更好地理解它们在当今精神分析中所扮演的角色，但本书并非旨在充当某一类字典或词典。开始的两个章节介绍特殊概念的讨论。许多作者（如卡普兰（Kaplan，A.）， 1964；桑德勒（Sandler， J.），1983；沙弗（Schafer， R.），1976；朔恩（Schon， D. A.）， 1963）在引用原作中的概念时对其涵义改变的哲学性隐意进行过讨论，在这一方面，精神分析理论存在着其自身的特殊问题。通常，人们习惯于一套完全完整而连续的思维系统，但这并不适合于此，精神分析的概念没有得到很好的定义，随着精神分析的发展及其理论方面的变化，这些概念的意义也发生了改变。另外，在一些情形中，同一术语的使用在精神分析历史发展的同一时期存在着多重涵义，典型的例子如“自我”（ego）（哈特曼（Hartmann， H.），1956）、“认同”（identification）及“内射”（introjection，桑德勒，1960b）的概念便有着多重涵义。我们将看到，在涉及到本书中的概念时上述情形会带来多么大的问题。在精神分析中，我们发现了这样的一种情形，一个概念的意义只有从考察使用它的文本中才能弄得非常清楚。这种情形会因这样的事实而变得更加复杂，即不同心理动力学思想的学派一脉相承，并多在相同的基本术语基础上，依其自身所需而进行修订（如 “自我”-ego、“自体”-self及“力比多”-libido在荣格心理学中的涵义与弗洛伊德（Freud， S.）文献中的涵义大相径庭）。现有工作中的总的目的为促进交流，恰当的心理动力学术语的概念化不仅仅在临床精神分析范围内需要，在经典精神分析治疗之外的情形中（如心理治疗及一些社会工作的形式）也需要（桑德勒，1969），心理治疗作为一般精神病学教学的一部分，应将这种需要视作培训中重点中的重点。值得记住的是，在本文中精神分析不仅仅被当作一种特殊的治疗方法，也被视为一种可能作为普通心理学使用的理论框架。其中有些概念因有太强的技术性或临床性而未成为精神分析中普通心理学模式的一部分，这正是我们本书要涉及的。属于这一类的临床概念如“阻抗”（resistance），为描述一类临床现象的概念，但也可以是一种防御机制使用时的特别表征（属于普通精神分析心理学的一部分，被认为可在“正常”人及病人身上发现）。留意临床精神分析的概念和普通精神分析心理学（超心理学-metapsychology）中这些概念的差别是十分重要的。由于精神分析的临床概念可以扩展到精神分析治疗室以外的场合，并在一定程度上可用于任何治疗场合，这种应用促进了概念的一些再演变及可能的再定义。让我们回到“阻抗”，该词最初指精神分析中对自由联想的阻抗，毫无疑问，在药物治疗过程中病人拒绝服药实质上与阻抗相同。由于这种现象可能反映了类似于精神分析师所见到的阻抗过程，其限于自由联想术语范畴的定义便不再恰当了。所有精神病学家与社会工作者对阻抗现象十分熟悉，尽管如此，自由联想之外的交流形式中也有阻抗存在。如果一个词在多种场合下使用，特别当该词属于临床范畴时，则不可能完全对其概念进行准确的定义。规范化准确定义的尝试会给日益增加的精神分析词典及字典中对精神分析概念的描述带来困难和不连续性（见艾德尔贝格（Eidelberg，L.）， 1968；欣谢尔伍德（Hinshelwood， R. D.），1989；拉普兰什（Laplanche， J.）和庞塔利斯（Pontalis， J. B.）， 1973； 穆尔（Moore， B. E.）和法伊恩（Fine， B. D.） （1967， 1990）； 赖克罗夫特（Rycroft， C.）， 1968）。显然，从这些字典的优点和缺点两方面看，对于历史描述，对理解任何精神分析的概念都十分必要。所以，我们在下面将或多或少会涉及精神分析的发展史。精神分析的发展离不开弗洛伊德的理论，但即使是弗洛伊德本人在其形成精神分析理论的过程中也多次修改理论、修订概念及拓展治疗技巧的内容。弗洛伊德以后的精神分析发展也是如此，所以当一个概念被提及时，必须同时提及该概念的使用年代，为方便理解，有人从弗洛伊德早期发表著作开始，将精神分析分为不同的阶段（拉帕波特（Rapaport， D.），1959）。弗洛伊德于1881年在维也纳完成医学课程的学习，在迈纳特（Meynert， T. H.）生理实验室工作了一段时间后，转至法国，师从著名神经病学家夏科（Charcot，J.M.），在那里，弗洛伊德对所见到的能通过催眠而诱发的分离现象（mental dissociation）及在严重癔症发作时常见的、介于意识与潜意识之间的走神印象深刻。在夏科与其他法国精神病学家如著名的雅内（Janet， P. M. F.）看来，这类障碍多半与神经系统获得性或遗传性缺陷有关，该缺陷导致了精神层面的分离。弗洛伊德回到维也纳后开始了与内科医生约瑟夫·布罗依尔（Josef Breuer）的合作。几年前，布氏在对一例女性癔症病人（著名病例安娜·欧（Anna.O）治疗时发现，病人在催眠状态下自由交谈时，症状得以缓解。通过与布洛耶尔对此病例共同的复习及连续的观察，弗洛伊德认为，精神层面的分离并非为精神神经症病人所特有，它可以在每个人身上出现。潜意识中愤怒的张力若无恰当的发泄机会，便会导致神经症症状的产生。弗洛伊德意识到，神经症症状实质为因防止和克服情感及记忆中不快乐或极具威胁的成分呈现于意识层面而主动产生的一种防御过程。尽管弗洛伊德本人及其他分析师在不同的时期对分离的实质及意识结构中潜意识部分有过不同的解释，这种对主动性分离的解释不管其以何种形式出现一直在精神分析的理论中占重要地位。起初，特别是在弗洛伊德与布罗依尔早期的合作阶段，一直受到保护的潜意识成分被认为是早年曾发生过的真实创伤事件（real traumatic event）所导致的极具情感色彩的记忆的延续。他们在共同写就并发表的、广为人知的论文癔症的研究（1895）中提到：在神经症病人症状的背后，均隐藏着曾经发生过的创伤性经历。这种创伤性经历被认为具备“情感累积”效应，该累积效应与创伤性记忆一起被主动地从意识中“分离”出去，但可以以症状的转换形式出现。基于这种解释，治疗便应该试图将遗忘的记忆呈现于意识层面，与此同时情感得以“投注”（catharsis）或“发泄”（abreaction）。精神分析的第一阶段可以追溯到弗洛伊德与布罗依尔的合作时期，直至1897年，弗洛伊德发现，许多有关创伤的“记忆”，特别是癔症病人描述的性虐待记忆，并非真实的记忆或真是的事件，多半具有幻想的成分弗洛伊德，1950a（18871902）。第二阶段从弗洛伊德拒绝神经症创伤理论开始至20年代早期，在此期间，弗洛伊德发表了所谓精神分析结构模式的理论（弗洛伊德，1923）。此阶段反映了从早期强调外部事件的影响（创伤性情景）到强调潜意识中的欲望、冲动及驱力，以及这些成分外显的过程。在这一阶段，性本能代表了最主要的潜意识的欲望，儿童时期的反应因不断重复而呈现于现时的情景中，这一主要观点在当时倍受关注。除此之外，对分析师根据病人意识内容解释其潜意识意义的研究也受到了重视。事实上，弗洛伊德将精神分析的目的描述为“将潜意识在意识中加以呈现”。众所周知，每种理论总不可避免有迂回发展的时期，在这一阶段，讨论的热点也从针对外部现实转向针对潜意识欲望及冲动与人的关系的研究上来。在本书中大家可以发现，许多我们将要详述的临床概念便源于此期。1900年弗洛伊德发表了释梦（1900a）一书，他对梦的解释为描述潜意识欲望外显的方式提供了很好的例证。欲望想直接表达的冲动与个人现实检验及其固有的思维方式发生冲突，在本能驱力与防御性力量之间必须存在一种妥协方式，以使潜意识冲动以乔装的方式得以满足，梦的外显过程便成为这种潜意识冲动通过检验或改头换面得到满足的方式。同样，分析师对病人进行的自由联想，也为病人提供了潜意识欲望变相释放的另一种形式。如在第一阶段一样，在此阶段弗洛伊德仍相信在所谓精神结构（mental apparatus）中存在着意识和潜意识部分，对于它们之间的关系弗洛伊德将潜意识分为了两部分：其一为潜意识系统（unconsciousness），在其中存在的本能的驱力与欲望若想突破防线上升为意识，便会对个体产生威胁，其后果为产生焦虑和不快乐的感觉，故在潜意识中存在着不断抵御发泄的抗争，若能得以表达，则一定是被歪曲了的或通过了检验的部分；潜意识的另一部分称为前意识系统（preconsciousness），属于排斥于意识层面以外的经验和想法，因“压制”（repression）的反作用而被逐至潜意识层面。前意识层面的内容在合适的时机下可以进入意识层面，所以个体除对其进行合理的使用外，也可籍此将一些潜意识冲动发放至意识层面欲望正是籍此而得以表达。此期的精神结构理论又通常被描述为“定位模式”（topographical model），前意识系统存在于潜意识与意识之间（以后则倾向其属于意识系统）。弗洛伊德将本能的驱力视为一种“能量”，该能量可在不同精神内容中被投注（“投注”一词在英文中被弗洛伊德译为“investment”，在我们看来，根据德文原文“Besetzung”一词，似应译为“cathexis”）。弗洛伊德开始用“利比多”（libido）一词来描述本能驱力中的性能量，虽然以后“攻击性”被认为与“性驱力”同样重要，但弗洛伊德并未另设一概念与“攻击能量”相匹配。在潜意识中这些驱力的能量可以自由地在内容上进行转换，在功能上称此为“初级过程”（primary process），在潜意识中所有的元素缺乏逻辑及正式意义上的关联：无时间观念，只有简单和原始的一些联系规则，在潜意识中的驱力及欲望均遵循“快乐原则”（pleasure principle），即不惜一切代价发泄、获得满足及减轻痛苦，这种方式是不被前意识和意识所容许的，在后两个层面，逻辑性、理念（“次级过程”，secondary process）及对外界现实的体验与常规的行为模式占主要地位。与潜意识不同，前意识及意识将（或试图将）被外界现实检验，弗洛伊德称之为“现实原则”（reality-principle）。所以在被压抑的潜意识中，原始的性欲望与人们的道德、伦理标准相悖时，冲突将会不可避免地产生，这时就会出现一些挣脱的方式，用于对抗冲突。到目前为止，我们讨论了本能驱力和本能欲望，这些成分被认为以某种方式相互独立存在。在弗洛伊德看来，这还远远不够，因为本能的驱力自幼年开始便在儿童的内心世界中被赋予重要的内容，很遗憾精神分析家们选择了“客体”（object）这一物化的名词来描述代表上述情感的重要形式。每个潜意识欲望均有其所指向的客体，同一客体可以为相反的欲望所指向，典型的例子如对同一个人同时表现出爱与恨的感情。此种“矛盾性”（ambivalence）是导致内心冲突的最为强烈的来源。弗洛伊德认为，成年人在处理人际关系时，（常以改头换面的形式）重复了他们在婴儿时期所经历的关系及冲突，这种趋于重复的倾向常常是弗洛伊德的病人所有难以解释的症状的基础。在通过精神分析呈现出来的儿童时期的早期冲突中，普遍存在着一种约产生于45岁，与欲望及客体关系有密切联系的俄底浦斯情结（Oedipus complex）。弗洛伊德对它的主要描述为，男孩存在着想与其母亲性交、完全占有母亲的欲望，并想以某种方式不受制于父亲，部分儿童还有弑父的念头。在弗洛伊德看来，这种男孩对父亲的爱与害怕受到父亲的拒绝或身体受到伤害之间的冲突，特别是害怕因父亲的报复将其生殖器阉割，称为“阉割焦虑”（castration anxiety），女孩也存在着相类似的欲望关系模式，只是将父母的角色进行了调换。不过上述两种相反的情结无论在男孩或女孩身上均可找到，所以我们也可发现有些男孩想占有父亲，摆脱母亲的控制，即每个人（无论男女）在早期均具备双性倾向。精神功能及婴儿期性行为是第二阶段的产物，其重点为对潜意识中本能的驱力，特别是性驱力及其变异形式的转换所进行的研究（弗洛伊德，1905d）。对此的讨论就此告一段落，由于其重要性，我们在以后的章节里还将更多地对其临床概念加以讨论。在心理学模式的第二阶段，这些概念显得相对简单和直白了一些，然而，我们将会感觉到，随着弗洛伊德理论的发展，上述情形会变得复杂起来。1923年，弗洛伊德的精神结构理论发生了重大改变，这是第三阶段开始的标志。弗洛伊德对一些他认为是被潜意识中的负疚感所困的病人的处理方式印象深刻。此外，一系列不连续、相互对立的概念出现在已经被广泛使用着的精神结构“定位模式”、即潜意识、前意识及意识系统模式中。这导致了弗洛伊德对其理论模式重新进行修改，准确地说，弗洛伊德进一步发展了其理论，因为他的新观点并未取代过去的理论，而是从另一角度对问题进行了阐述。需要注意的是，精神分析如同一种发展中的思潮一样在早期是不具备连续性与完整性的。1923年弗洛伊德在其“自我及本我”（Ego and the Id，1923）一文中将“本我自我超我”三重结构归纳进“结构”模式中，或称为“第二定位模式图”。“本我”曾在与潜意识有关的概念中粗略地提到过，主要指包含原始本能驱力及与之有关的所有与生俱来和与之整合了的因素。它主要受“快乐原则”的调控，并按照初级过程的要求运作。在成熟与发展过程中，作为与外界交互作用的结果，本我进行调整后以“自我”的形式出现。自我的基本功能是，在适应来自本我压力及不违背现实要求的同时满足自身及获取经验，它具备延迟本能释放的作用，或者通过各种机制，包括防御机制对本能加以控制；超我作为第三个因素，产生于儿童早期冲突内化或其残留的发展过程，特别当他们与父亲或其他具有权威意义的形象发生关系时，他们对之进行了认同。超我作为良知的载体部分，部分是潜意识的，但大部分超我及自我，包括所有的本我则是在意识之外发挥作用。在此有必要重提“结构”理论，其内容与最初的阶段相比又发生了改变。自我充当了中介者的角色，它必须时刻面对来自本我和超我的要求，对问题进行调解。由于上述要求常相互矛盾，自我必须达成最大的妥协，妥协的最后结果便是产生症状。尽管对个体而言，经受症状是痛苦的和难受的，但它代表了个体在特殊情形下所能选择的最佳适应方式。在精神分析的发展中，这一特殊阶段持续至1939年弗洛伊德去世为止。我们之所以勉强地将此期视为第四阶段，是因为在此阶段中许多精神分析师继弗洛伊德之后继续了他的工作。在此期间，理论内容的增加及实践的经验使许多人开始想到弗洛伊德以往的著作，并最终认同了他的观点。尽管在弗洛伊德以往的著作中也提到过有关自我的问题，但1936年安娜·弗洛伊德（Anna Freud）的自我及其防御机制以及1939年哈特曼的自我心理及其适应性问题的问世无疑成为第四阶段发展的重要里程碑。安娜·弗洛伊德重点对正常精神功能下的防御机制进行了研究，并将防御的概念扩展至针对来自外界及内部本能冲动将可能导致的危险所进行的防御。哈特曼则重点对所谓自我的“无冲突区”（conflict-free sphere）的自然发展进行了研究。弗洛伊德一直将其兴趣放在对临床现象的观察，旨在通过对个体特别的训练和能力的培养来解决冲突，哈特曼则认为，许多相对自主的发展过程可以表现为正常的功能，而非总表现为精神上的冲突。所谓“自我心理学”反映了多数精神分析师对正常和异常自我功能给予同样重视的特别兴趣，尽管在后面我们将会适时提到除弗洛伊德以外的一些精神分析师的贡献，但在此我们不做详述。不过，值得一提的是，当今许多精神分析师，特别是与临床工作有关的人，其思路主要来源于前述的第二阶段。尽管一些精神分析学家（如亚农（Arlow， J. A.）及布伦讷（Brenner， C.）做了过很大的努力，对精神分析结构理论中的概念加以介绍，仍有精神分析师在描述他们的病人时使用第二阶段时的结构模式，而对第三阶段的概念只字不提。1960年自我心理学在美国开始受到重视，这也为推动其新的发展创造了机会。众多的学术理论包括了海因茨·科胡特（Heinz Kohut）提出的“自体心理学（Self-Psychology）”，伊迪丝·雅格布森（Edith Jacobson）、汉斯·洛伊沃尔德（Hans Loewald）和奥托·克恩伯格（Otto Kernberg）提出的“客体关系”。克恩伯格的观点可视为自体心理学及梅勒妮·克莱因（Melanie Klein）理论的发展。在英国，克莱因学派有着很大的影响，其它在英国研究客体关系的学者如罗纳德·费尔贝恩（Ronald Fairbairn），迈克尔·巴林特（Michael Balint）及.唐纳德·温尼科特（Donald Winnicott）也有同样的影响。近年来威尔弗雷德·比昂（Wilfred Bion）的文章逐渐被重视，与其相对立的雅克·拉康（Jacques Lacan）的观点在一些知识分子圈里对认识精神分析具有极大的意义。一些在此期间成长的精神分析师如玛格丽特·马勒（Margaret Mahler）及有着“婴儿观察家”称号的丹尼尔·斯特恩（Daniel Stern）和罗伯特·埃姆德（Robert Emde）的著作被众多精神分析师尊为从精神分析角度理解人类发展过程的经典教义。从弗洛伊德开始，研究人类思维的精神分析理论已经有很大的发展，但精神分析理论与其应用之间的鸿沟仍在加大，所以，对精神分析的临床概念的认识与再认识便愈显重要。第二章 分析情景用于描述、理解和解释精神分析治疗过程的临床概念产生于精神分析发展的不同历史阶段。源于某一个阶段文献的概念沿用至下一阶段，在前面我们已提到过这种情形的不同变化，对这些概念我们还将在以后进行讨论。在这一章中，我们将尝试从精神分析不同时期（见第一章）出发对精神分析治疗设置的发展加以阐述。第一阶段是（主要指前精神分析阶段）1897年以前，以对癔病的催眠治疗为主要特征。弗洛伊德观察到，他的方法对于治疗包括一些其他障碍（如强迫症病人）的 “神经精神病”（neuropsychoses）的病人（如今称为神经症病人）颇为合适。第一阶段的设置是在治疗室内使用诱导催眠的方法，与其他同事如夏科等的公开演示相比，它为私下性质的。病人躺在沙发上，治疗师坐在其后，诱导其进入催眠的状态。弗洛伊德对通过催眠而获得的效果很失望（他也承认自己不太内行），他尝试用各种方法让病人回忆过去的事件，在对P. J. 女士的病例（1950a18871902）的描述中，弗洛伊德的方法是，将手以一定的压力放在病人的额头，告诉病人，这样会帮助想法浮现。这些技术虽然被由以后对部分病人治疗时采用的“自由联想（free association）”的方法所取代，但第一阶段治疗情景的模式被保留了下来，如弗洛伊德以后对其所作的描述（1925d）：“我感觉到，事实上在催眠状态下，只有当我的病人在了解到所有将要对其采用的方法，并能从我这里获得足够的安全感和勇气之后，我想，他们才有能力将所遗忘的事实及联系呈现于意识中，但毫无疑问，此过程要比催眠困难得多，但却有着极大的启发性，所以，我终止了采用催眠方法，而在我的工作中要求病人睡在沙发上，我坐于其后，可以观察病人，病人不能看见我。”在第一章中我们描述了弗洛伊德的观点由1897年的相信神经症的创伤致病论至认识到潜意识的本能欲望的表达而导致冲突的转变。这个转变同时多少带来了技术上的转变，即强调挖掘病人意识产物的意义，特别是在第二阶段的早期，梦被视为病人材料中最重要的部分，现在，梦仍被许多精神分析师视为分析病人潜意识信息最为重要的来源。梦对所有分析师显然具有特别的意义。弗洛伊德的许多分析工作开始就是对直接涉及充满痛苦的病人梦的分析，分析师的工作由病人能回忆起来的梦的不同部分所组成。随着第二阶段的发展，对病人的材料中潜意识涵义的理解已经扩充到自由联想上，分析移情，特别是移情阻抗已逐渐在精神分析技术中占重要地位，梦的分析仍是弗洛伊德分析工作中理解精神过程的最基础部分。在持续至1923年的第二阶段期间，精神分析的基本设置及与其有关的临床概念也得以发展。尽管在后期精神分析的理论发生了重大的改变，但“经典”精神分析的治疗情景在此期间基本上保留了下来。其间，弗洛伊德开始书写有关精神分析“技术”的理论（1911e，1912b，1912e，1913c，1914g，1915a），如今这些技术得到了公认。然而，值得提出来的是，在那时，要求病人每周就诊6次，每次治疗时间为1小时。数年后，弗洛伊德在其自传性研究（1925d）中写到：“这似乎令人吃惊，自由联想-基于精神分析的基本原则对主体进行考察-这一形式应该说是达到了意料之中的目的，即将受制于阻抗的被压制的信息呈现于意识。然而，我们应该明白：自由联想并非真正自由，在分析情景的影响下病人仍会保留其不愿面对的、其精神活动中的特别的主观成分。我们应该设想，倘若不是在此种设置下，病人就不会出现这些反应。其抵御压制信息的再现的阻抗有两种方式，首先，病人表现为批评性回绝，多在告之其精神分析基本规则时发生。然而，一旦病人了解了设置，并克服了其拘谨后，其阻抗便会找到其表达的另外涵义。看上去被压制的资料本身与病人毫不相关，而只是与一些以隐晦方式呈现的大致的事情相关，阻抗愈强烈，分析师通过病人描述而构成的自由联想资料离真实想法的距离就愈远。分析师若静静聆听而不对联想材料穷思竭虑，以及分析师基于经验而对其所期望的资料给予一般性注意，便能够利用病人呈现的两种阻抗的材料。阻抗若不强烈，则分析师可以从病人的暗示中发现潜意识的含义；阻抗若十分强烈，则分析师可通过将与正在讨论的主题相差甚远的自由联想的特点对之进行认识，并对病人做出解释。所以发掘阻抗为克服阻抗的第一步。” “精神分析的基本模式”可描述如下（艾斯勒（Eissler，K. R. ， 1953）：作为一种规则，病人几乎总是将精神分析师与其个人事件加以联系。分析师表现得对此相对浑然不知，便有可能让病人有勇气尽可能放松地表述出在日常治疗过程中的想法。这些内容可能逻辑混乱或部分与以前表达的意义无关联。斯通（Stone， L.，1961）曾对精神分析情景作过精辟而详细的评述。分析师应尽可能保持一种“节制”的态度，即：分析师的治疗设置应该尽可能减少病人从其症状中获益。分析的实质是分析师在原则上拒绝对病人百依百顺以取悦病人，也拒绝扮演病人强迫他扮演的角色。在某些病例及在治疗过程的某个时刻，节制可诠释为对病人解释隐藏在所有资料背后的病人的重复行为方式，并加以修通（拉普兰什和庞塔利斯，1973）。精神分析的治疗一般持续50分钟，每周45次。精神分析师的主要精力应放在提问以收集资料、给以解释、面质和重建（interpretations，confrontations，reconstructions，见第十章）为主要治疗的干预手段上。在病人的联想过程中，病人会逐渐提及某个话题，然后表现出阻抗（第七章），尽管病人本人不能察觉，但这代表着病人对精神分析过程的看法。而精神分析师从病人那里获得的资料迟早会包含涉及到病人对分析师本人的直接的或隐讳的想法和感情，这种与真实的情况有着很大偏离的内容称为移情（transference，第四章及第五章）。这种偏离代表了与病人过去的欲望、经验及关系相关的感觉和想法。对移情或者工作关系的判断通常可用来观察病人与精神分析师的关系发展是否首先建立在病人愿意康复和配合治疗的基础之上。这种工作关系称为“治疗联盟”（treatment alliance，见第三章），其主要成分是探究病人在精神分析过程中持续表现为阻抗的动机。病人在此过程中不会以言语方式叙述其难忘的过去事件与现时感情的关系，而总是通过发生于治疗时间以外的行为及各种举动加以表达，这就是常说的 “见诸行动”（acting out，见第九章）。精神分析师的目的在于尽可能在精神分析过程中从意识层面理解病人的资料以进行干预。为此，分析师有必要正视他对病人的反应，以判别自己是否恰当地理解了他与病人的关系。这种对自己感情及反应的回顾可以帮助分析师进一步恰如其分地审势即将与病人发生的关系，对分析师的这种反应所作的定义称为“反移情”（countertransference，见第六章）。若病人能够具备逐渐理解其意识与潜意识、过去和现在之间关系的倾向，那么他便具备了“内省（insight， 第十一章）”的能力。若对提高病人的内省力有帮助，分析师可对病人进行解释，但不能指望病人很快产生明显的改变。解释与进一步衍生的资料相互渗透，我们称此期为“修通”（working through， 第十二章）期。在此期里，病人将发生明显的改变，他可能会表现为矛盾性回避，此为“负性治疗反应”（negative therapeutic reaction，第八章），可追溯至潜意识中的负疚感，当病人自觉要发生改变时，此种表现便愈加明显（弗洛伊德，1923b）。显然，上述“典型情景”并不是在每次精神分析治疗疗程中均会出现，但随着时间的推移，一些特别技术会逐渐引入，这被称为 “技术指标”（艾斯勒，1953），但这些“技术指标”（“座谈”多于“卧谈”，改变治疗的频率）从精神分析的基本模式来看只具有暂时的意义。人们从这一角度将精神分析的方法与其它已经具备固定和常规化“指征”的心理治疗形式进行了比较，在其发展的第四阶段，人们更加重视对精神分析技术进行调整以更可靠地用于特殊的障碍。 作为介绍，本章及前一章的重点及要点为对一些临床上我们耳熟能详的精神分析概念进行了详细的考证，在下面的章节里我们将着重介绍在精神分析的临床基本范畴内每个概念的来龙去脉，我们也将考证在此范畴内概念的多重或双重意义及其与经典的精神分析治疗相比所能应用的程度。发生在精神分析过程中应被特别注意的一个特征是“退行”（regression）现象的产生。这一术语在精神分析理论的应用中有着多层意义，我们在本书中将提及该概念的一个特别意义，即过去的、常为婴儿倾向的浮现，这可以视为一种被遗弃的或已经重塑了的功能模式的再现。在此意义上，退行成为精神分析过程中特别的部分，不过，该现象同样也见于精神分析以外的情景。我们只需注意这样的情景，弟弟妹妹的出生给幼儿造成压力，在此阶段中，幼儿会放弃对排便的控制；或者一个孩子（或成人）在生病时所表现出的固执及过份要求。这种可以影响到人格功能每一部分的退行可以是暂时的或长期的，也可以是轻度的或严重的。这种类型的退行多见于个体发展的矛盾期（critical），只要不特别持久或不严重，可被视为正常（A·弗洛伊德，1965）。在分析性治疗中，分析情景的功能之一为允许或促使在分析设置下的退行。当移情现象发展时，退行倾向会在分析中清晰呈现，它表现为指向治疗师的、病人儿童时期的欲望、感情、关系模式、幻想及行为方式的再现。然而，在退行作为一种重要工具的同时，通过它，过去的重要信息与功能模式以一种令人信服和充满意义的方式被带回，退行有时也可造成阻碍与伤害。这在那些想使退行倾向加重或延长的病人身上表现得尤为明显，这些病人在经历自身观察及内省时感到困难，而这两者对治疗联盟（见第三及第十一章）是必不可少的。可能的情形还有，不同的精神分析师（意识或潜意识地）以不同的程度对病人的退行倾向进行了鼓励。作为正常的分析性退行的结果，在分析过程的某些阶段中，常常发生的情形为，病人变得更多地需要来自分析师的爱、情感和自尊的象征；针对分析师仇恨的感情也可出现。这种情感及态度的发展方式成为理解诸如病人与母亲的早年关系模式的重要资源，如病人在母亲那儿体验到的剥夺或疏离、爱或骄宠。这些信息可以构成理解病人目前困难与问题的实质性材料。然而，如果需求与敌意成为病人与分析师的主要交往点，分析师不能通过适当的解释或其它干预措施将此倾向逆转，则继续分析工作的能力会被削弱或甚至丧失，这显然是移情变异的某种特殊形式（见第五章）。许多作者指出了精神分析情景内外退行能力的价值。如克里斯（Kris， E.，1952）便讨论过在艺术创造领域中有分寸的、暂时的退行能力所起的作用。M·巴林特（1934，1949，1965，1968）与温尼科特（1954）也将病人退行的重要性强调为用其它方法不能获得的信息来源的途径。温尼科特提出的“控制局面”的概念（holding environment）及其对过渡现象的讨论导致了众多作者对分析情景所提供的“过渡空间（transitional space）”的探讨，在此空间内，病人基于其与分析师安全的关系而进行了退行，并试着以新的观念来解决内在的问题（阿德勒（Adler，G.， 1989）；吉奥瓦克奇尼（Giovacchini， P.，1987a）。M·巴林特称此为“旨在进化的退行”。值得注意的是“退行”在弗洛伊德的著作中也有多个含义，在此章中我们所涉及的概念为弗洛伊德所指的“正式性退行（formal regression）”，即“原始表达与呈现的原始方式取代了通常的方式”以及“暂时性退行（temporal regression）”，即“返回到旧的精神结构的表现”（弗洛伊德，摘录于1914年释梦，1900a）。不过，退行不是必须被视为“回到过去”，它也可被视为某种“释放”现象，这种现象为，在分析的特殊情景下，现有潜意识倾向于向外呈现。这包括各种内部过程的“外化”形式（externalization）及基于投射与投射性认同的关系（见第四章、第五章、第六章）。退行是通向有用的、合适的资料的产生的极佳途径，这些资料可以在分析中被处置。但是，不要将退行纯粹地视为治疗工具而加以信任，也不要相信退行会将在其他情形下无法反映出来的病人与其母亲的极早期的关系加以呈现。M·巴林特认为，退行可促使“新的开始”的发生，然而许多分析师认为，仅仅作为一种治疗工具，退行的作用在治疗关系中被强调得过了头（A·弗洛伊德.，1969）。莫代尔（Modell.A. H.，1989）对此有很好的评论：“我对M·巴林特及温尼科特的临床观察价值毫不怀疑。母-婴早期的关系通过移情可以重现，这一事实毋庸质疑。但是，将退行的应用作为分析设置下的治疗行为的解释令人感到疑惑。”第三章将讨论分析中的治疗联盟的意义，涉及分析师对分析过程的一些看法。其中必须包括分析师和分析过程中“控制”（holding）的功能，这种功能提供这样一种氛围，使病人在发生严重退行时也会感到安全和被接纳（contained）”，（e.g. M·巴林特，1968；卡恩（Khan， M. M. R.），1972；莫代尔，1984；斯皮茨（Spitz， R.），1956；温尼科特，1954，1965，1971）。迄今为止，对分析情景的描述着重强调了来自于病人的要求，分析师的作用被视为试图理解发生在病人一方的潜意识过程并将他的理解转达给病人。然而，近年来，分析过程中的人际方面极为重要，这一观点逐渐受到了重视，研究的重点转到“分析关系”上来（布莱格尔（Bleger， J. ， 1967， 1981）；科胡特，1977； 麦克拉弗林（McLaughlin，J.T.），1983； 莫代尔，1988，1989； 斯普路鲁伊厄尔（Spruiell， V.），1983）。其结果是，越来越多的人对在分析情景中分析师“中立化（neutrality）”的观点提出了质疑（莱德（Leider， R. J.），1984）。对此，莫代尔（1988）指出，“我们应该认识到，防御与阻抗的过程不仅仅是出现在内部精神之中，也出现在二人关系的背景之中。因此，交流的过程和建立关系的过程也应得到重视”。分析师提供恰当的环境极其重要。精神分析治疗不是简单地提供潜意识向意识转变的过程，也不是简单地增加病人自我的强度和自主性的过程。至关重要的是，在分析师所提供的设置中，分析过程可以发生，自体分裂的各个方面的连接被重新建立，这些方面原本是相互对立的。赖克罗夫特（1985）指出，分析师提供这样的设置的能力不仅仅取决于给与“正确”解释的技术，也取决于分析师保持对病人的长久兴趣和维持与病人的关系的能力。第三章 治疗联盟我们在第二章提到，病人与医生之间的关系在近年来受到了很大的重视。许多精神分析的概念被引入，以规范对此关系的不同看法，其中一种来自原文本、其使用已超出原来意思的最常用的概念为移情（transference），目前该词在各种场合经常性地被广泛使用，几乎成为“关系”的同义词。我们将在第四章及第五章里对此概念作非常详细的讨论。在临床精神分析中，经常要区分“移情特性”与另一种用来反映病人与治疗师关系的、被不同地称为“治疗联盟”或“工作联盟”的概念，即病人与分析师之间为保证治疗工作的成功而需要存在的联盟（见柯蒂斯（Curtis，H.C.，1979）；伊格尔（Eagle，M.N.）和沃利茨基（Wolitzky， D. L.，1989）；弗里德曼（Friedman， L. ， 1969）；吉特尔森（Gitelson， M.，1962）；格林森（Greenson， R. R.），1965a，1967；久塞尔（Gutheil， T. G.）和黑文斯（Havens， L. L.），1979；坎泽（Kanzer. M.），1981；洛伊沃尔德，1960；斯通，1961，1967；塔拉乔（Tarachow， S.），1963；蔡策尔（Zetzel， E. R.），1965）。其他类似于“联盟”的词也被使用，如费尼切尔（Fenichel，O. ， 1941）曾提出“合理的移情”，斯通（1961）则描述为“成熟的移情”，在格里纳克（Greenacre， P.，1968）则为“基本移情”，在科胡特（1971）则为分析师与精神分析接受者之间的“理想关系”；蔡策尔（1958）作了如下的描述：“众所周知，除了移情性神经症外，成功的精神分析要求以持续、稳定关系为重点，当在移情神经症中唤起的冲突将异常的欲望和幻想带入接近于意识的层面时，病人能保持对分析过程以正性为主的态度。”该概念也在多处文献中以病人与治疗师之间的“治疗契约”形式而为人熟知（门宁格（Menninger， R.），1958），这与被定义为“病人与在分析情景下对其治疗有促进作用的治疗师之间非神经症性的、合理的、可以理解的和谐关系”（格林森和韦克斯勒（Wexler， M.），1969）。根据已有的发展，治疗联盟的概念不是简单相当于病人意识上想转好的愿望，二者并不相同。我们还会在以后回到这一话题。就精神分析情景而言，区分治疗联盟与其他描述病人分析师的交互关系（如移情）之不同，可以进一步加深对发生在这种情景中的过程、特别是那些导致治疗成功与失败情形的过程的理解。对精神分析来说，和其它的治疗方法一样，当治疗的恰当形式一旦确定，对发展治疗联盟能力的评估便显得十分重要。虽然弗洛伊德从未将治疗联盟看作重要概念，但这种思路在其早期的著作中（1895d）可以得到反映，他在著作中描述到：“我们要让病人成为一名合作者。”在他的著作的许多地方涉及到这种与合作有关的观点。弗洛伊德在1937年写到：“分析性情景存在于我们自己与被治疗者结成的同盟之中”（1937c）。他还进一步对分析师与病人之间的“合同”作了描述。最后，在其晚期的著作中（1940a1938），弗洛伊德写到：分析医生与病人的薄弱的自我，都需要面对真实的外部世界，所以必须将他们自己结合起来，形成抵御外敌的共同体，对抗来自本我的本能性要求及来自于超我的良知性要求。我们相互缔结合约可以让其自我重新掌握其失去的精神生活领域的主权。这种合约便构成了分析情景。将病人和分析师之间的治疗性“合约”的思路相比较，如今我们所称的“治疗联盟”源于弗洛伊德对一般移情概念的描述，故与其他移情因素不易