第十五章筛检Screening.ppt

第十五章 精神卫生流行病学Epidemiology of Mental Health,1.概述2.主要研究内容3.研究方法与评价4.我国精神卫生工作现状与展望,对于个人、社会和国家而言，精神健康就象躯体健康一样重要。神经科学和行为科学的进展表明，就象躯体的许多疾病一样，精神和行为障碍也是生物因素、心理因素和社会因素共同作用的结果。消除偏见，勇于关爱。我们应有足够的空间容纳每一个人包括精神病患者。用科学和感性解决精神卫生保健和医疗方面存在的问题。防治精神病刻不容缓：重性抑郁症现在是全世界致残的主要原因，占全球疾病负担的第四位，全球每四个人中就有1个人在其生命的某一阶段受到精神性疾病的侵袭。精神分析先驱弗洛伊德认为：精神分析不同于别的医药方法，它是治疗神经错乱的一种方法，主要靠谈话。精神卫生：新的了解，新的希望,引 言,精神卫生流行病学（mental health epidemiology）是近年来发展起来的一个流行病学新的交叉学科，由传统的流行病学和精神病学、行为科学、社会学、心理学等学科交叉融合而成。,全世界有4.5亿精神病患者,亚洲遭受的精神病威胁,第一节 概述 一、相关概念二、精神卫生发展史,一、概念,精神疾病(mental disease)在各种生物、心理、社会环境等不良因素影响下，大脑功能失调，导致人的认知、情感和意志行为等精神活动出现不同程度的障碍为临床表现的疾病。如精神分裂症、抑郁症、酒依赖、老年期痴呆等。,精神病学(psychiatry)源于希腊语，是治疗灵魂疾病的意思。研究各种精神疾病的病因、发病机理、临床病相、疾病的发展规律以及治疗和预防为目的。,社会精神病学（social psychiatry）研究社会因素在精神疾病的产生、治疗、预防中的作用和利用社会因素促进精神健康,精神卫生（mental health）自20世纪70年代以来开始广泛应用是社会精神病学的一个领域广义精神卫生学不仅研究各类精神病的防治,同时还探讨保障人群心理健康，减少和预防各种心理和行为问题发生,1902年 日本吴秀三教授首创精神疾病患者救治会1908年 美国现代精神卫生运动年兴起1909年 迈耶（Meyer）、詹姆斯（James）、韦尔奇（Welch）等建立全国精神卫生协会创办精神卫生刊物1918年 加拿大 成立精神卫生协会1923年 法国等欧洲国家相继建立该类组织1930年、1937年、1948年 分别召开了三次国际精神卫生大会，第三次大会成立世界精神卫生协会（World Federation of Mental Health，WFMH）1946年 美国公布了国民精神卫生法,二、发展史,【国外发展概况】,1949年 建立国立精神卫生研究所1951年 墨西哥城 召开第四次会议1952年 实施精神卫生法 相应地建立了精神卫生审议会、精神鉴定和精神卫生咨询的诊所等机构1960年 定为世界精神卫生年1960年 制定精神发育不全福利法，成立儿童精神医学会1963年 美国审议并通过了社区精神卫生法1978年 精神卫生中心已有600多个，住院人数20万,1958年6月 卫生部在南京召开了第一次全国精神病防治工作会议，制定精神病分类草案与疗效四级评价意见1980年 北京建立第一所精神卫生研究机构北京医学院精神卫生研究所1982年 该所被首批确认为WHO卫生研究和培训协作中心1986年10月 卫生部、民政部和公安部联合召开全国第二次精神卫生工作会议 1985年 中国心理卫生协会重建,【中国精神卫生发展概况】,1987年 中国心理卫生杂志出版1991年 推广社区开放性精神病防治康复机构1996年 扩大到全国200个市和县，推广社区精神病治疗和康复规划2001年10月 在北京召开了第三次精神卫生工作会议2004年4月 卫生部、民政部、公安部、中国残疾人联合会联合提出了中国精神卫生工作规划（2002-2010年）,一精神病母亲将儿子烫伤,一女精神病患者用铁链锁住自己,颓废的白领,压力下的疯狂,让我们了解精神卫生知识,一、行为与精神卫生,行为分类,行为,个人行为：,社会行为：,行为主体孤立进行，不与他人发生关系,行为主体直接或间接地与他人的行为发生联系,第二节主要研究内容,一、行为与精神卫生,行为分类,行为,狭义行为：,广义行为：,形之于外的，可以被人直接观察或可记录、测量的行为,不仅限于外显的种种行为，也包括不能被人直接观察到的思想、意识、情感、态度、动机等潜在行为,第二节主要研究内容,一、行为与精神卫生,与健康或疾病有关的行为,健康相关行为,健康行为,日常健康行为保健行为自卫行为规避环境危险行为戒除不良嗜好行为求医行为遵医行为病人角色行为,日常危害健康行为致病性行为不良生活习惯不良疾病行为,不健康行为,第二节主要研究内容,行为分类,一、行为与精神卫生,研究内容,行为流行病学的主要研究内容有：,行为作为疾病与健康的因子的研究,探讨行为的影响因素,研究干预行为来控制疾病的效果,研究作为病因的行为在人群中的分布,第二节主要研究内容,一、行为与精神卫生,研究特点,行为流行病学的研究特点：,行为是研究的主要变量,行为的反复性,行为作为疾病发生的自变量受研究对象控制,作为病因的行为是可逆的，有时行为的逆转周期很短,第二节主要研究内容,二、社会心理因素与精神卫生,社会心理流行病学,第二节主要研究内容,1971年Le Riche“社会心理流行病学主要是指采用流行病学的原理与方法对心理疾病（Mental illness）诸如精神分裂症、抑郁、自杀、吸毒、药物依赖等研究”,1985年Kasl“社会心理流行病学主要是采用流行病学的方法研究人群健康状态和社会心理因素之间的关系”,研究内容,第二节主要研究内容,二、社会心理因素与精神卫生,探讨疾病发生发展和变化过程中社会心理因素和行为模式的作用规律研究社会心理特征的人群分布及影响因素研究利用社会心理因素的作用对疾病预防、治疗和康复提供干预方法、措施和效果评价,研究特点,第二节主要研究内容,二、社会心理因素与精神卫生,连续性重复性隐蔽性实验室研究现场实验,第三节 研究方法与评价,一、常用的研究方法二、测量量表的选择三、测量量表的评价,研究方法分为观察法、实验法和理论方法研究三类：观察法包括描述性研究和分析性研究实验法包括临床试验和社区试验理论方法研究是将流行病学调查所得的数据建立数学模型，阐明精神疾病的流行病学规律,一、常用研究方法,横断面研究对目标群体精神卫生问题的现患状况及其相关因素的现况调查对疾病危害严重程度的社区诊断、疾病的临床和亚临床特征、未知征候群进行描述探讨精神卫生问题的病因研究提供线索，了解某特定时间、地点的精神卫生的医疗卫生服务需求和利用状况代表性研究为美国NIMH于80年代进行的ECA现患率研究。我国1982和1993年进行的两次大型流行病学调查,病例-对照研究根据某种精神障碍的病例设立可比性对照，比较两组过去和目前暴露于某一或多种危险因素的程度，从而探讨这些危险因素与疾病发生的关系贾存显等（2005）进行了汉族人群的自杀未遂的环境危险因素、儿茶酚胺-氧位-甲基转移酶(COMT)158/108基因多态性与自杀未遂的关联研究,队列研究前瞻性队列研究：前瞻性地观察某一群体在一定时期内精神障碍的发病情况,根据是否观察暴露因素与发病的关系又分为发病率和发病危险因素的研究。回顾性队列研究：根据过去危险因素的暴露情况探讨暴露因素与目前疾病状态或某种结局的关系。,实验性研究 研究者将研究对象随机分组，施加干预措施，观察实验效果。由于精神障碍尚无可观的实验室检查指标，除随机化分组和盲法对照外，安慰剂对照在精神科临床试验研究中更为常用。在人群中进行随机化试验应考虑伦理道德问题，只可施加有效的治疗，将可能有害的因素进行随机分组是不道德的。另外，一些素质性因素如遗传特征和其他可能影响精神状态的社会人口学特征。,二、测量量表的选择,量表的选择与应用,首先根据研究目的选择量表，选择效度及信度均高的量表。为了实用及类比，一般选用常用量表进行研究。量表可用作病人的分组标准，也可用作病人的健康状况和疗效评价,第三节研究方法与评价,二、测量量表的选择,单项分、因子分和总分,总分能反映病人病情及其变化，能反映总体变化情况，但不能反映各个侧面的动态变化。单项分太多不能得到清晰的概念，因此对有些项目多的量表，可采用因子分析，将相同症状项目归纳为若干大类，称为“因子”。每个因子代表靶症状，借此分析症状变化，或画成曲线。构成廓图，反映病人的症状特点。,第三节研究方法与评价,精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价,1症状自评量表（SCL90）,简介,症状自评量表（Symptom Check List90，SCL90）是以 Derogatis的Hopkins症状清单（HSCL1973）为基础编制的精神症状自评表,项目,共有90项目，包含有比较广泛的精神病症状学内容，如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等,指标,评分,评价,应用,统计指标主要为总分与因子分,每一个项目均采取5级评分制,心理卫生调查,国内外广泛应用，效度和信度较高,第三节研究方法与方法,精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价,2抑郁自评量表（SDS）,简介,抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）原型是Zung抑郁量表（1965）,项目,20个项目，分别调查20项症状,指标,评分,评价,应用,主要统计指标为总分，但要经过一次转换。即把20个项目中的各项分数相加，得到粗分，通过公式作转换：Y=Int（1.25X），即粗分乘以1.25，取整数部分，就得到标准分(indexscore)，临界分为50分。,SDS采用4级评分制评为1，2，3和4分,特别适用于综合医院成人抑郁症状的筛查,SDS为一短程自评量表，操作方便，容易掌握，灵敏度和特异度较好,第三节研究方法与评价,精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价,3焦虑自评量表（SAS）,简介,焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）由Zung于1971年编制，从量表构造的形式到具体评定办法，都与抑郁自评量表十分相似,项目,20个项目，分别调查20项症状,指标,评分,评价,应用,主要统计指标为总分。统计方法参见SDS，临界分为50分,SAS采用4级评分制评为1，2，3和4分,主要应用于成人焦虑症状的筛查,SAS与SDS一样具有广泛的适用性,第三节研究方法与评价,精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价,4老年抑郁量表（GDS）,简介,老年抑郁量表（The Geriatric Depression Scale,GDS）是Brink等人于1982年专为老年人编制，并在老年人中标准化了的老年人抑郁症的筛查表,项目,量表共有30个问题，包括情绪低落、活动减少、易激惹、退缩痛苦的想法、对过去现在将来的消极评价等症状,指标,评分,评价,应用,主要统计指标为总分，如果总分为010分即无抑郁；总分为1120分为轻度抑郁；总分为2130分为中度和重度抑郁,GDS采用2级评分制评为0和1分,主要应用于老年抑郁症的筛查,流行病学调查时为提高灵敏度，建议用9分作为筛查阳性的界限值,第三节研究方法与评价,精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价,5Hachinski缺血指数量表（HIS）,简介,Hachinski缺血指数量表（Hachinski Incheinic Score，HIS）是由Hachinski于1975年制定的对血管性痴呆简易检查的量表,项目,共由13个项目组成，包括阶梯式恶化、波动性病程、躯体诉述、情感失禁、脑卒中史、动脉硬化、局灶神经系症状与体征等问题,指标,评分,评价,应用,要统计指标为总分，得分在4分以下属于老年性痴呆，7分及以上属于血管性痴呆,HIS采用3级评分制评为0，1和2分,HIS仅用于对血管性痴呆和老年性痴呆的鉴别诊断，评定必须在确诊为痴呆以后进行,效度和信度较好,第三节研究方法与评价,精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价,6酒精使用障碍筛查量表（AUDIT）,简介,酒精使用障碍筛查量表(Alcohol Use Disordesr Identification Test,AUDIT)是世界卫生组织(WHO)为了尽早识别酒精中毒及因饮酒已危及或即将危及健康的那些有害饮酒者从1982年开始制订的一种半定式评定量表，在一些国家试用后于1989年正式公布使用，是目前惟一用于筛查危险饮酒和有害饮酒的量表。,项目,指标,评分,评价,应用,本量表由一些能够较好地区分“轻度饮酒”和“有害饮酒”的项目组成，有两个问卷：一个是通用的AUDIT问卷，包括有关饮酒量、饮酒频度、酒精依赖和不良心理反应等10个问题，总分8分为阳性；另一个是AUDIT临床调查问卷，包括有关外伤、临床检查和血液检查8个问题，总分5分为阳性,主要应用于酒精依赖和酒精中毒的筛查,AUDIT要求简单、敏感度高，在中国男性人群中以7分为界限分，区分危险及有害饮酒的灵敏度和特异度分别为99.7%和90%，其重测信度也较好。,第三节研究方法与评价,精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价,7孤独儿童评估量表(孤独儿童行为检查量表，ABC),孤独儿童行为检查量表（Autism Behavior Cheeklist,ABC）是由Krug 1978年编制，1989年国内引进使用，1993年由北京大学精神卫生研究所杨晓玲教授修订。,项目,指标,评分,评价,应用,包括儿童行为、语言、运动、感觉、交往五个因素的57项问题,采用4级评分制评为1，2，3和4分,主要统计指标为总分，总分53分以上时对诊断孤独症状有较大价值,简介,主要应用于儿童孤独症的早期评估,已被国内广泛应用，效度和信度均较满意,第三节 研究方法与评价,精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价,7孤独儿童评估量表(儿童孤独症评定量表，CARS),儿童孤独症评定量表（Childhood Autism Rating Scale,CARS）本量表于1994年引进，为诊断性半定式量表，供有较丰富临床经验的专业人员使用,项目,指标,评分,评价,应用,包括15个评定项目,采用4级评分制评为1，2，3和4分,主要统计指标为总分，低于30分则评为非孤独症；总分等于或高于36分，并且至少有5项的评分高于3分，则评为重度孤独症；总分在3036分之间，并且低于3分的项目不到5项，则评为轻至中度孤独症,简介,主要应用于儿童孤独症的早期评估,已被国内广泛应用,第三节研究方法与评价,精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价,8Conners儿童行为问卷,简介,Conners氏量表是筛查儿童行为问题(特别是多动症)使用最广泛的量表。主要有三种问卷，即父母问卷，教师问卷及父母教师问卷。,项目,父母问卷有48个条目，可归纳为6个因子，基本上概括了儿童常见的行为问题；教师问卷有28个条目，可归纳为4个因子，包括了儿童在学校中常见的行为问题。,指标,评分,评价,应用,采用4级评分制(0，1，2，3),主要应用于儿童多动症的筛查,两个量表的信度和效度已经过广泛的检验，效果良好,问卷记分及计算方式均较简单，用来代表正常范围,第三节研究方法与评价,精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价,9精神病筛选表,简介,精神病筛选表是由北京医科大学精神卫生研究所张维熙等人1981年设计的，的评定量表。,项目,该量表主要内容共10节,指标,评分,评价,应用,采用3级评分制评为0，1和2分,该量表易于掌握，耗时少，可作为精神疾病流行病学调查时的筛选工具，在国内已广泛应用。北医大精研所于1981年9月对本筛选表进行测试，筛选61户（241人），信度较高：各筛选者评分一致性Kappa值为1.0。效度：灵敏性100，特异性97.l，假阴性率0，假阳性率2.9，总效率为97.9。,主要统计指标为总分，总分2分即定为筛选阳性,用来筛选各种功能性、器质性精神病，中度及重度精神发育迟滞、人格障碍、心理障碍和酒精、药物依赖的可疑病人,第三节研究方法与评价,精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价,除上述评定量表外，还有社会功能缺陷筛选表、精神残疾分级评定量表等。,（各量表的具体内容和使用请参阅所附参考文献全文或网页课件）,第三节研究方法与评价,明确诊断的分类是流行病学研究的先决条件，同时选择适宜的精神症状测量方法，正确地评价测量工具的信度和效度是保证精神卫生流行病学研究质量的关键。,三、测量量表的评价,信度：(reliability)指测量的可靠性或可重复性。量表内部的一致性 重测一致性 评定者间一致性效度：（validity）指测量工具的有效性或准确性，即测量工具正确反映所要测量指标的程度。内容效度效标效度构想效度 表面效度 程序效度,第四节精神卫生工作现状与展望,全球约有4.5亿人患有神经精神疾病，占全球疾病负担的近11。前10位造成功能残缺的疾病中有5个属于精神障碍。我国目前精神疾病患者约有1600万人，还有约600万癫痫患者。神经精神疾病在我国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20。此外，受到情绪障碍和行为问题困扰的17岁以下儿童和青少年约3000万，妇女、老年人、受灾群体等人群特有的各类精神和行为问题，也都不容忽视。国内外研究都提示，心理与行为问题增长的趋势还将继续。根据世界卫生组织推算，中国神经精神疾病负担到2020年将上升至疾病总负担的四分之一。,中国精神卫生工作规划（20022010年）,国外公众的精神卫生认识现状,澳大利亚的调查研究显示，公众对精神疾病的认知率不足40%，偏见严重；,从精神卫生服务资源方面看,日本是世界上精神病床数最多的国家,1995年日本每1万人中有29张精神病床,而同期的英国每1万人中有13.2张精神病床,美国每1万人中有6.4张精神病床,我国目前精神病防治、康复机构575所,床位11万张,医护人员7.7万。,中国精神卫生工作的现状、问题及对策,日本精神卫生服务的现状及其改革措施,我国目前精神卫生服务资源不足，服务水平低，地区发展不平衡；,目前我国儿童精神卫生问题严重，多动症、抑郁症、孤独症、发育性问题较为突出，总患病率在9%左右，按我国目前有45亿儿童青少年计算，在全国的儿童青少年中有36千万不同程度地存在精神问题；,中国儿童精神卫生服务现状与展望,大学生精神卫生问题给社会带来不好的影响，自杀、杀人事件多次发生，以人际关系不协调、敌对、抑郁和人格偏执等精神问题表现为主，据调查，在大学生中有大约10%存在不同程度的心理问题；,大学生精神卫生：现状与对策,医疗卫生事业的进步，使我国人口平均寿命延长，老年人在人口中的比例日益增大，老年人的精神疾病的人数也日益增多。根据北京城区老年痴呆问题流行病学调查结果，中度和重度痴呆患病率60岁以上人口为1.28，65岁以上人口为1.82，80岁以上人口患病率高达10。,精神分裂症是成年人精神病中最常见的一种，仍是我国防治重点1982年全国精神疾病流行病学调查，精神分裂症时点患病率4.75，终生患病率5.69；1993年的调查结果分别是5.31和6.55，均呈上升趋势。,2004年8月卫生部、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部及中国残联联合发布了关于进一步加强精神卫生工作的指导意见，意见中明确指出：精神卫生工作要按照“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的原则。,二、目标与对策,按照中国精神卫生工作规划（2002-2010年）确立的工作目标，普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率2005年达到30%，2010年达到50%；儿童和青少年精神疾病和心理行为问题发生率2010年降到12%；精神分裂症治疗率2005年达到50%，2010年达到60%；精神疾病治疗与康复工作覆盖人口2005年达到4亿人，2010年达到8亿人。,具体对策如下：加强精神卫生工作体制建设 建立健全精神卫生法律、法规和相关政策 建立以政府投入为主的多渠道、多方位、多层次 筹资模式 广泛动员社会力量，加强精神卫生宣传、健康教 育与咨询服务，普及心理健康和精神疾病防治知识 加强重点人群的心理行为问题的干预6.完善精神卫生服务保障措施 加快精神卫生工作的机构和队伍建设，建立健全服务体系 监测与信息 加强科学研究，积极开展国际合作,