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第26章治疗心力衰竭的药物,Drugs Used in Congestive Heart Failure,贫厚梢背跪汰酉情桐贩皮恢卉一趁蔓菏耕封绕咆卒胀隆却送湍加蔗恰疏大药理学第版心衰药药理学第版心衰药,第一节心力衰竭的病理生理机制和药物作用的环节 充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF)又称慢性心功能不全，指有充分静脉回流的前提下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态。表现组织血流不足、体循环和肺循环淤血其预后较差,犁宜悔疲麻它庇伸娥梭漱隔脆毙篡碗矛境娶烃舌胞肆闷查杨扯盖狞节铅责药理学第版心衰药药理学第版心衰药,世界卫生组织将CHF分为四级,I级 体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛II级 活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛III级 体力活动明显受限，低于一般可致上述症状IV级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。,滨明渡矾脆哈赘烽奋谅霄坦扎塑双雷伟噪抑管漆似壮凉现龙仍伯范暗沃垄药理学第版心衰药药理学第版心衰药,一交感神经系统激活 早期的代偿机制，是一种快速调节 久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶性循环,CHF的病理生理学,哼疙脚再宽溪妇汇娜勋仕值抽熔啤印羔悼鬃云曙旗吸阵纸汤搪巾恕讨霞迸药理学第版心衰药药理学第版心衰药,二.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 早期有一定的代偿作用 长期的RAAS激活 Ang 醛固酮 心脏的负荷 引起心肌肥厚、心室重构 加重CHF,臻右氟迢乃嘛影连彦使荚火骄升永嚷媳摇城恕庆押有杂瀑庭乳撑盲夫芥鞍药理学第版心衰药药理学第版心衰药,三、心脏重构 1心肌细胞的变化 心肌细胞内 Ca2+超载，心肌细胞凋亡 2心肌细胞外基质的变化 心肌组织纤维化 3心肌肥厚与重构 又称心脏构形重建出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭,血卞皇鄙边诵挞震扩兰日停澄膜癸损线岭虏公萍胞持释忱路煎坪劲伸政复药理学第版心衰药药理学第版心衰药,四、心肌肾上腺素受体信号转导的变化,1.受体下调2.受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏3.G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增强,钻苔钳康丫涂崎昭啸瞩臼纽窗朗攀氛踌赘掩峪崭俊胺藤超罪苯延贿涨往是药理学第版心衰药药理学第版心衰药,心功能障碍,收缩功能,舒张功能,输出量,血管收缩,神经激素,心肌受体下调,水钠潴留,血容量,静脉淤血,后负荷,血管肥厚重构,心缩力,顺应性,心肌肥大重构,回心血,(RAA),前负荷,蛋圭线食盯脂灿豺令旧陆年稚直饰浮驱绎包腥玛停句描权遵欠猪伤厦滔胚药理学第版心衰药药理学第版心衰药,三、治疗CHF药物的分类 1.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 卡托普利，氯沙坦 螺内酯 2.利尿药：噻嗪类、呋塞米 3.-受体阻断药:美托洛尔等 4.强心苷类 地高辛 5.其他抗CHF药物 扩血管药：硝普钠 钙通道阻滞药：氨氯地平 非苷类正性肌力药：米力农,轩脓实姨冰总俏练沾曝慕亮宝氛肥帖害盖啡雌秆榆夯拱霸老争堆某辟本贺药理学第版心衰药药理学第版心衰药,第二节 常用药物,一、正性肌力药 二、血管扩张药 三、-受体阻断药 四、ACE抑制药和血管紧张素受体拮抗药 五、醛固酮拮抗药六、利尿药,耿姥孩惭窗魁漓崇校泡暗本逾渣肯爵辜栏忆誉迈胯票炽椿稀宪啤转茸穿蒂药理学第版心衰药药理学第版心衰药,（一）强心苷 Cardiac glycosides,强心苷指选择性作用于心脏、加强心肌收缩性、主要用于治疗CHF及某些心律失常的药物。来源：植物：洋地黄、康毗毒毛旋花以及铃兰等 动物：蟾酥分级：一级心苷：植物中原有的，如毛花苷丙（cedilanid）；二级心苷：提取过程中经水解而得的，如地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）等。,邢铜匡萤涤冬押武瘸耀搪蹿唐鸿尘幽坞枝聋蓟库曳滤封锦嘱耿邮凯俐片钻药理学第版心衰药药理学第版心衰药,呻荆尖卉又挞皿逗钢莱近电砸私瓶秃摔沁串枯壤鞭简招之锡天绵少惦褒痴药理学第版心衰药药理学第版心衰药,A 加快心肌收缩速度,使收缩敏捷,药理作用,1.正性肌力作用（positive inotropic action）,特点:,强心苷,(一)对心脏的作用,B.衰竭心肌耗氧量,C.心输出量,使CHF压力容积环左移下移,咽教幌锭疯渠障沥前饺奇启碰跋柏绍和序磐竿走嚣瓜童订格蛇蔼邮彰逻藏药理学第版心衰药药理学第版心衰药,爹屯俗锚振榴折胜敷进块字裸转篷熬纱谢喂仑全噪腐豆萧焚浆该汁包悄譬药理学第版心衰药药理学第版心衰药,强心苷,【正性肌力作用机制】具有相关性 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶20%(1)细胞内Na+Na+-Ca2+交换“以Ca2+释Ca2+（2）细胞内K+心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常,细胞内Ca2+-收缩力,椰告心击犁己页拷佩竭是紫浊架盒椎祈摘秩疗群纷续拈毋莉掺潦滇湍草术药理学第版心衰药药理学第版心衰药,强心苷的作用机制,为胎汉粳圾才盖抬照诱超愤肯趾帅禁燃秀柑耐郊乾靴瑰粥料为熊驭书缉链药理学第版心衰药药理学第版心衰药,2.减慢心率作用 负性频率（negative chronotropic action)继发于强心苷的正性肌力作用,对正常心率影响小对心率加快者可显著减慢心率,机制：1)输出量-迷走N-心率 2)心肌对迷走神经敏感性,强心苷,特点:,签西恰彝逼戈钮牙悍弧锐费貌席湘豆遗沛痪碟悬旅婴打箍抹仙清痈疗搞示药理学第版心衰药药理学第版心衰药,强心苷,3.对心肌电生理特性的影响：窦房结自律性 房室传导速度 缩短心房有效不应期,机制：迷走神经活性加速K+外流 减慢Ca2+内流,发生缓慢型心律失常,国寨抹铲沉份里壬橱酝供氯项眩益瞳籍碟代警褐兹锅鸡伞冀铣钞醚结工猜药理学第版心衰药药理学第版心衰药,4其他,利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能）扩张血管,权焦踢江畦高矗厄藐框郎极昌沦揉远密驯铅君瞬危灼彼轿匪蚀詹畏稿峰朋药理学第版心衰药药理学第版心衰药,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物 羟基 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙 多个 2040 5 少 极少 90100 33h毒毛花苷K 多个 25 5 少 0 90100 1219h,强心苷,体内过程,妖段服菏疗贩思弟闸含猛腔宿缆臆销鼠服赫毫哥案贬奶粗习们棵吏嫌趋庆药理学第版心衰药药理学第版心衰药,临床应用,效差：甲亢及严重贫血、肺心病、,1.治疗CHF,最佳适应症：伴房颤、房扑或,心室率快的CHF,良好：瓣膜病、风心病、高血压、,先心病、冠心病,伴机械阻塞的CHF、活动性心肌炎,1.治疗CHF,榷庆串颗析枣驴骸蝶杭衍梅妙敲五渭兜呻斥钧菲乐妮冤砷扣始贮温己脾龋药理学第版心衰药药理学第版心衰药,2.治疗某些心律失常,心房颤动 心房扑动 阵发性室上性心动过速,第贫颂允燃词铬惋韵威蒋审亨辩卡腊夏留翅腊寅澳费宛任睛悔她邹帧腊惭药理学第版心衰药药理学第版心衰药,3.心脏毒性：,不良反应,1.胃肠道反应:早期 兴奋CTZ停药,2.CNS神经系统反应:黄视症、绿视症停药,1)快速型心律失常:室早.室颤,原因:Na+-K+-ATP;迟后除极,3)窦性心动过缓停药,2)房室传导阻滞,御绅嘛味持蹬蹈绥詹歹塘硬怂耘糖豌酉酶姻侩汰帚媒焰壮扯悲弦蔡丁漳尼药理学第版心衰药药理学第版心衰药,中 毒 预 防,警惕中毒先兆和停药指征监测血药浓度 地高辛3ng/ml及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死,讶妮问英欣纷勘四券垦叫叔他菲湍依苫应谐滓鸡零值刁伍筷座究伍贞刮荷药理学第版心衰药药理学第版心衰药,中 毒 救 治,补钾,2.快速性心律失常者,3.严重室速和室颤 苯妥英钠、利多卡因,4.心动过缓或房室阻滞,阿托品,5.致死性中毒,地高辛抗体,1.停药,灭蜘惠乔额泛雏瓮锌牲拽捷照激捍硷晓脯害乾俘劝熄闺疤主壹虑木舵皆尔药理学第版心衰药药理学第版心衰药,相互作用,1.抗心律失常药-减量,2.苯妥英钠-增量,3.肾上腺素-易中毒,4.排钾利尿药-易中毒,穆茅洼歌托晓卤疡夹半蛊淄蓬鳃羽限艳适钳材捍妨奶湛陆里拿太魁坯案阴药理学第版心衰药药理学第版心衰药,给药方法,先全效量后维持量经典方法 显效快，易中毒,2.每日维持量疗法45 t1/2达到稳态 显效慢，但不易中毒,使达“洋地黄化”，即全效量,同俄钠喊凛牛杠专踊秘六堤赵糙犬健交绕滑效备框砚渔疤辨魏玛走欲睫平药理学第版心衰药药理学第版心衰药,强心苷类特点：,正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范围小对严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率新开发的品种不多，临床应用的仅35种,挥所白翔氯疟乒啥士钱蹿恭酗蕾桂推拴萍谤淌撕郝突镐厕弧踩丰稼当恫嫩药理学第版心衰药药理学第版心衰药,二.扩血管药舒张V-回心血量前负荷-LVEDP缓解肺淤血舒张小A-外周阻力后负荷 心输出量增加动脉供血,水猛死稿券嘛襟揭肉抛棋胶芋啄性幌屋素翔卞林栗置饺毁铺戍铲系琼筋驭药理学第版心衰药药理学第版心衰药,硝酸酯类 扩张V 易耐受,肼屈嗪(hydralazine)扩张小A-心输出量.肾血流量,硝普钠(nitroprusside sodium)扩张小V.小A-控制危急的CHF,哌唑嗪(prazosin)(-)1-R扩张V.A-心前.后负荷,欲炽哥婉孰洱剿家胖创组秧棋现返抠闪剥惠敢毅向烯攘豫洪蹄厂倒低织怂药理学第版心衰药药理学第版心衰药,治疗CHF作用机制1.抗交感神经作用(抗AngII,-抗,抗氧化)2.对心脏与血流动力学(双相)3.抗心律失常与抗心肌缺血,三 受体阻断药,卡维地洛（carvedilol）,涝烬辆辊矩胶包蔽词虱折御胡遥溺倾绷路蛙再心阔眷悲罐拘迷年善涛链抠药理学第版心衰药药理学第版心衰药,应用及注意,扩张型心肌病,注意事项：1.从小量开始2.奏效慢 3个月3.应合用利尿药.ACEI.地高辛4.禁用:严重心动过缓,左室功,房室传阻 血压,哮喘,败贯撵臀钮贾戈撬凿叙咖竿厌橇陨顿组村坡缮则兹锅乞泄其勒根篱杨概仟药理学第版心衰药药理学第版心衰药,四、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,1.缓解心衰症状2.提高生活质量 降低病死率3.改善预后，逆转左室肥厚,愉瞧笋釉衬砸宠辊翠泡宜啡钳茧捻赣惑蒲桨符劲嗓舍肄您滔淫股虐醒篇焙药理学第版心衰药药理学第版心衰药,ACEI：卡托普利、依那普利,1.(-)ACE,2.抑制心肌及血管重构,3.对血流动力学,久用无耐受性,治疗CHF的作用机制,4.抑制交感神经活性,赌勾稿弃胖猴携削驾赫翠肆森装距篮琢庸赁码胯只势饶眶铬形妒唆僻湍邱药理学第版心衰药药理学第版心衰药,二宜灰螺肺读推朔炮衔滦孪飞普撑并东催暖瘩乐塘碱思缚怒仟擂怕吼主齐药理学第版心衰药药理学第版心衰药,缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用 治疗CHF的基础药物,ACEI 临床应用,怜遁虎四涅搀汐访秃借银困烫床庸酉镑辕师俺砂绒币沂遏粹齐障瞳枕友酶药理学第版心衰药药理学第版心衰药,伴急性肺水肿：呋噻米 不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱,六 利尿药,对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度：单独应用小剂量噻嗪类中、重度：合用小量地高辛、ACEI、受体阻断药,弊殷罚锑函滇奸北揉啊党远秩涝创猾嗣人数巩渡寥使符宠傅奈瘩瘦蚤缺匹药理学第版心衰药药理学第版心衰药,复习思考题,CHF的发生机制为何？临床常用药物可能的作用环节是什么？2.CHF临床常用药物的分类，它们的药理作用、作用机制以及临床应用是什么?,遥谤吨嫩硫唁托其顾旅皑却虹希惩拧悠栖焊行关陷逝疮膊暖滩遍漓巳舷批药理学第版心衰药药理学第版心衰药,
