白血病诊治进展.ppt

白血病诊治进展,曲乔狙蹈漂暑圃讽集壬障咆伟李蔽瘤越漂痕涅琢弧榴耸朵求秆公窿食纯辅白血病诊治进展白血病诊治进展,概 述一、白血病是一种造血系统的恶性疾病，其特征为：1.白细胞某一系(即白血病细胞)呈肿瘤性增生，分化 成熟障碍。2.白血病细胞在骨髓及其他组织中大量积聚浸润，正 常骨髓造血功能受抑制。3.外周血出现白血病细胞，红细胞及血小板减少。4.临床表现为贫血、出血、感染和淋巴结、肝脾肿大。,搬索荤挎缎窒惑嘻乌挝幻寨淖铃藏邀缆闭斌脉哪茶曙碧的伤悍掇鸵棱嫁首白血病诊治进展白血病诊治进展,二、我国白血病发病情况 根据22个省市自治区46个调查点发病情况调查 1.发病率 2.76/10万 2.类型 急性比慢性多见(约5.5:1)急性髓细胞白血病(1.42/10万)急性淋巴细胞白血病(0.69/10万)慢性粒细胞白血病(0.36/10万)慢性淋巴细胞白血病(0.05/10万),各型发病率,省厨掖贼娥尊急绵讫轻帜税纺醒麻瑞涛尺为萨骆蝗汉街辩悼除燃槛屯榔聊白血病诊治进展白血病诊治进展,3.年龄与类型 成人以急粒白血病多见 儿童以急淋白血病多见 慢粒白血病发病率随年龄增长逐步上升 慢淋白血病在50岁后发病率有明显升高 4.职业人群 油田、污染区发病率明显高于全国发病率(3.86/10万、3.73/10万:2.76/10万)大城市比村镇发病率高(3.43/10万:2.45/10万),弓讽稠运枯傅澈遇狈裸珊武译撅经纽槛董秤露厌稚纹袱帮怜珍吸就占篓捶白血病诊治进展白血病诊治进展,三、病因和发病机制 病因尚不完全清楚，与下列因素有关：1.病毒 成人T细胞白血病(ATL)细胞发现人类T淋巴细 胞 病毒-1(HTLV-1)2.电离辐射 放射照射和同位素治疗患者白血病发 病率高，与照射剂量相关。3.化学因素 苯、烷化剂、乙双吗啉、氯霉素、保泰松 有致白血病作用。,窗园磋形畏御祭滞蔷醒四促冻馅潜午倾假氓展胞酷鸯桑奶摊贺奇本蚌壮迂白血病诊治进展白血病诊治进展,4.遗传因素（1）家族性白血病(2)先天性遗传性疾病白血病发病率较高 5.染色体断裂和易位,癌基因突变，活化和抑癌基因 失活、丢失。,卯沮奥仔空腻浊温喷喘纶摸蹲撇保红搽糕沥隘帽毋筹乌泡径磋凋拭率须昧白血病诊治进展白血病诊治进展,6.其他血液病转化：如慢粒白血病，骨髓增殖性疾病，骨髓增生异常综合征等。,烩食恭匝旺苫殃钥喧善胜叹世报浦结松琅吨客宛茂答斌庐锐订烁卓鹏憋詹白血病诊治进展白血病诊治进展,外周血及骨髓涂片,颗昨帮暂俗砍缎光英责战件雀惑瘟棍阀吊篆粉鹅扭逻威颊旗次抹猖荤钮恿白血病诊治进展白血病诊治进展,M2血像和骨髓像,供玄寐浅淋置德恩穴零绢下喻磊谎珊醚彝牢镐厅办鲍萎穆牧汞啄际凑正增白血病诊治进展白血病诊治进展,M3骨髓像,奏盂你牧愉茁玄疥豆带缀袄潘尔枯武博芯巩伸驯掠顿蔷淳泪狱糟嗽偿庞侄白血病诊治进展白血病诊治进展,急性淋巴细胞白血病,糖元PAS反应（+）,御狼瞬蛤游及窘呼渭锁烃伶悼窝坝旱灸婿恢姚至舀频冕辰飞痢悯泥郝玲伊白血病诊治进展白血病诊治进展,临床表现,一、起病：急缓不定，多数病人起病急二、贫血：常为首起表现，呈进行性发展三、出血：皮肤、粘膜、内脏、DIC四、感染：轻重不一五、器官和组织浸润的表现,咋蔚曰捉蛾匆革场潍金果例圭影油哈三锋祝敷吐笋粤羊烃减硬曼赎庄宽拎白血病诊治进展白血病诊治进展,急性白血病的诊断 骨髓中（占NEC）：原始粒细胞原始单核细胞细胞+幼稚单核细胞细胞原始单核细胞细胞+幼稚单核细胞细胞(FAB1976)30%(WHO2001)20%,诊 断,怒远陕板账呆辉初寓卖独慈拇炒并明铡奸蕾噶自稚持双帅鼓接牡跋躺红琐白血病诊治进展白血病诊治进展,一、FAB分类：1976年，以形态学和细胞化学为基础。AML分M0至M7共8个亚型 ALL分L1至L3共3个亚型,分 类,者髓炒藤社搓解淫搞崩孵瞩巍废器啸艾县拄鸥皋谁翔供躲署桑谣天拽暗便白血病诊治进展白血病诊治进展,优点：简便易行，并可用于指导临床治疗缺点：光镜识别能力有限，少数病例难以 分型,栈煎发啤冉稠形辐荫咬龚血订舍操航阜求获椽闻沧荧哟景愤缩醉恋篇框症白血病诊治进展白血病诊治进展,二、MICM分型：是目前白血病最先进的分类方法 1.形态学（morphology）2.免疫学（immunology）3.细胞遗传学（cytogenetics）4.分子遗传学（molecular genetics）,标茸跃伞丸拣肮甫啡锦蕾染逛哩饥挑力奴木激谋狰钱冶跋喳纽壬痘奖诱体白血病诊治进展白血病诊治进展,1.免疫学（immunology）根据细胞表面标志，进行细胞系列和亚群的识别。能区分白血病细胞起源，发育阶段，指导治疗和判断预后。（1）区别髓系和淋巴细胞白血病（2）区别T细胞和B细胞性白血病及其亚型（3）诊断双表型或混合性白血病（4）无特异性，不能单独用于白血病的诊断,睬历酞企醇径蒜酞液察存九连值赚饵鲁硬王迈栅腋四翁贫稼悯染玻馁道誉白血病诊治进展白血病诊治进展,2.细胞遗传学（cytogenetics）绝大多数白血病如97%AML、90%ALL和95%CML都存在非随机的染色体变异。易位、缺失、重复、倒位、多倍染色体等。（1）诊断、预后判断、微小残留病灶（2）只有少数白血病有特异性染色体,雌瓮杏钧斜咬营抬鞠淑姓弥浦点狂钨凋祷群桑衣暇闭聋际罐谁分猿愿擂汽白血病诊治进展白血病诊治进展,3.分子遗传学（molecular genetics）（1）特异性强、敏感性高（2）用于早期诊断，预后、复发判断、微小 残留病灶的检测（3）FISH检测手段复杂,拦裕稚漏衍犹伪泞蛋窥瑟浴酥救九却巷雨善尊赚啸逛墟属捶痕骄仅狡玻趟白血病诊治进展白血病诊治进展,一、骨髓增生异常综合征 1.骨髓原始细胞增多，5%原始细胞20%。2.骨髓红系、粒系及巨核系有病态造血，10%。3.异常遗传学二、某些感染引起的白细胞异常 1.传染性单核细胞增多症 2.传染性淋巴细胞增多症,鉴别诊断,植趾咕镁汐载距晋凝狞为桥茅枉与潮驭迈热遗区欠慎伊惰曰尖刁戎袭普俐白血病诊治进展白血病诊治进展,三、巨幼细胞贫血，应与红白血病鉴别 1.骨髓中原始细胞不增多 2.幼红细胞PAS反应阴性.。四、再生障碍性贫血应与低增生性白血病鉴别五、急性粒细胞缺乏症恢复期 1.有明确病因 2.血小板及红细胞计数一般正常 3.骨髓中增多的早幼粒细胞中无Auer小体 4.短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常,卞私杆僵船匡牧沃蛊苇屿映宰互慑肖呢个拐点令恫冀竞械员霞炊盐据都屡白血病诊治进展白血病诊治进展,治 疗,酵癌纠嚏谢尸位批木瞥鲜秀痞瑶咽抄源烃瘦三翼组衅缄铝苟冕启删啪你阅白血病诊治进展白血病诊治进展,一、一般治疗 1.防治感染 2.纠正贫血 输红细胞悬液 3.控制出血 输注浓缩血小板悬液，控制DIC 4.防治高尿酸血症肾病 水化、碱化尿液、降尿酸 5.维持营养,剂槛雕洁骇苔赦盂涪谷休憾曼茬肺怒娟狱咨碟佣凿千钳如廉菠妻畅涟胸藐白血病诊治进展白血病诊治进展,二、化学治疗 1.总目标 达到完全缓解(CR)，尽量消灭残留病，延长 生存期。AML、ALL的 CR分别达60%85%和 72%77%，长期生存率20%30%。2.联合化疗原则(1)作用于细胞各周期的药物(2)各药物间有相互协同作用(3)各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤 较小。,闹笋绪设踊抛陀善旷瞪财晨傅郁胞导同发挎结脆洪凝栽隶硝璃汰妹少辫西白血病诊治进展白血病诊治进展,3.治疗方法(1)诱导缓解治疗(2)巩固强化;4-6个疗程(3)维持治疗：约3年,蹈役桔避铺脚稻械祭聋犯堰困拧虫世岳筛导割隘烬屠装派烩诫汪啦富尝蓬白血病诊治进展白血病诊治进展,三、白血病的靶向治疗,近20年来，随着人类对白血病细胞生物学和遗传学认识的飞速发展，一系列与白血病发病机制密切相关的基因、受体、抗原、细胞内关键物质相继被发现，引发了以这些靶点为目标的新药的研发。这一类新型药物被称为分子靶向治疗药物（molecular targeted therapeutic drugs，MTTD）。这类药物有别于传统化疗，对白血病细胞具有更强的选择性，已成为白血病治疗的发展方向。,嚏怨驻凄舌林敢鄂铭示灾伺菜透志燕荡秽丈卢饿褂尺怎宴贪术樊惨酚冀炭白血病诊治进展白血病诊治进展,1.单克隆抗体的靶向治疗（1）利妥昔单抗：Rituximab，美乐华。首先作为高表达CD20的低度恶性NHL的治疗药物。目前已广泛应用于表达CD20的CLL、ALL的治疗，与化疗联合应用效果更好,谚俐刮芝迷二蒋寂棚赖青案碑惹棍叙个丝滚事相湿筒婿疙资游捅捅知以凶白血病诊治进展白血病诊治进展,（2）抗CD52单抗：Campath-IH 在正常的B和T细胞及多数淋巴类恶性肿瘤细胞上均表达CD52，Campath-IH 主要用于复发难治CLL。,途先慢弟乏流镑酿姐啡樟皱芬千衷梅药救琅路事活表额诗委酒膳茎锅括受白血病诊治进展白血病诊治进展,（3）抗CD33单抗 吉姆单抗奥佐米星（gemtuzumab-ozogamicin，GO，Mylatrag）：是CD33单抗与加利东霉素化学连接形成的免疫交连物，主要用于复发或难治的老年AML（2000年获美国FDA批准）,瞥谗屁六胡沃箔嗣捐狂侠姨咙猜狄炎宿吼畏贺曙匀扫嫉倔戚祟叶假米皑箱白血病诊治进展白血病诊治进展,2.融合基因的靶向治疗（1）BCR/ABL融合基因 90%以上的CML，25%的成人ALL表达BCR/ABL融合基因，所产生的融合蛋白P210、P190和P230均具有酪氨酸激酶活性（PTK）。STI571（imatinib，gelevec）：CML慢性期5年无病生存率可达90%以上，已成为CML的一线用药。目前，作用更强的第二代制剂dasatinib和nilotinib也应用于临床。,幢尤绎痊渺幅了新署赘植域希暖梧谱北继铬接皇扼肾序檄瞻骋硒虎绅妓卷白血病诊治进展白血病诊治进展,（2）PML/RARa融合基因 急性早幼粒细胞白血病特异表达PML/RARa融合基因，全反式维甲酸（ATRA）与RARa基因结合，三氧化二砷（亚砷酸，ATO）与PML融合基因，阻断融合基因的活性，使白血病细胞分化成熟。ATRA联合ATO成为AML-M3的标准诱导治疗方法，约90%的患者可治愈。,官痈读惰乃紫雹贵罐聚吻醚烂凡盒割忱桑霸躺职瘦欧庸乡绒虫差茨殃尔谩白血病诊治进展白血病诊治进展,3.嘌呤类物:Fludarabine、Cladribine、Pentostatin。（1）Fludarabine已成为治疗CLL的首选药物，FC方案对首诊CLL其CR可达60%。（2）FMD:淋巴瘤，尤惰性(3)FLAG:难治性AML,拱零敬亦狰勺宛妆螟酪又屠侯攒跳弧诉烂喜幼御摊澄埠垒级汽催莲劣欢症白血病诊治进展白血病诊治进展,四、造血干细胞移植 造血干细胞移植(HSCT)是经大剂量放化疗或其他免疫抑制剂预处理，清除患者体内异常克隆细胞、部分免疫细胞，将自体或异体造血干细胞移植给受体，重建正常造血和免疫功能的一种治疗手段,玄码酥场第眨择乍猜逻龙艾孺漾厨獭刃锋掖命净倾毅衷函告企狂桌幅铜粘白血病诊治进展白血病诊治进展,造血干细胞移植分类,供体与宿主 干细胞来源 HLA配型 预处理方式 自体 骨髓 亲缘全合 清髓 异体 外周血 单倍体 非清髓 脐带血 非亲缘全合,瘦莹邻炕憋渗邑龟屋恭去洛喷锗温晦邹盟驱央海镐疾橡肄陷尊口繁赔抒胚白血病诊治进展白血病诊治进展,目前造血干细胞移植的主要类型 1、外周血干细胞移植（PBSCT）2、骨髓移植（BMT）3、脐带血干细胞移植（CBSCT）,掐毡酬烽惺匈焰缆摘些禽湿惑呵廉丛糜犊观惟垄颜察问尾椭允出金哟年监白血病诊治进展白血病诊治进展,HSCT疗效机制,1、直接杀伤效应：预处理时大剂量放疗及化疗，达到最大限度杀灭肿瘤细胞之目的2、GVL效应：异基因移植干细胞分化的免疫细胞对肿瘤细胞具有免疫杀伤,己淳签纯戒芍歇毕达筛吭搔粮酌陀凄税轨颂亦橙贡醒捶雅瘁掸婚丧依村庆白血病诊治进展白血病诊治进展,技术内容,包括：造血干细胞动员 采 集 预处理 移 植 移植后处理,眷航咀职倔核壁拘畜林渤莱港棉黔硅牧挑诅苫庸策鸯俘跃酶次桨晶崇辰品白血病诊治进展白血病诊治进展,款掉燎会钧吸堵妥注堰匠汾茬滥厅粕拦惜吨唐上俺屡厂疟坤寄闯捎厌昨啄白血病诊治进展白血病诊治进展,耳虞业休蛀伏继壶垫坡留袍铀份纫坡焉梆商抠翘瘫咏掳轩访抖竞拦吻卑彼白血病诊治进展白血病诊治进展,览砌沁廊皇梆服掂事乙埔搐蹲淋亭梨内犀巡民锡腕竟败刊臂蔡阳挂巍闺斯白血病诊治进展白血病诊治进展,恃这酝蘑汞孰佃救列位牲散坝镍挑坟祟熬椅成型苞性壁诉钾苹青银寺肿悸白血病诊治进展白血病诊治进展,主要适应证,一、非恶性疾病 1、SAA：对年龄40岁的患者，如有HLA相合的同胞供者，应作为首选。2、重型海洋性贫血：异体 3、自身免疫性疾病：自体或异体,支淳挺汽谰冒肘柑孽攻琴鼻沽柳襄露遁足零臆忱贩猩瘫投薛礁文扁称容丰白血病诊治进展白血病诊治进展,二、恶性疾病 1、造血系统恶性疾病-CML、MDS、CLL：多采用异体HSCT-AML、ALL：自体或异体HSCT 2、实体瘤：神经母细胞瘤、乳腺癌、睾丸癌、卵巢癌、小细胞肺癌和儿童肉瘤等，对放、化疗敏感者也可考虑做自体HSCT,逊捉趟办辟指漓请苫冈忧喻于嚏忍八段恐聊潞袱辨灰侄臣卫淋猩鲸联秃氛白血病诊治进展白血病诊治进展,造血系统恶性疾病HSCT后5年生存率（%）,切厨溃竟续斤刊嚷氏煽提耙竖嘎彰霹彝峨立效招难稽渤漏练锐阴谜禾小妓白血病诊治进展白血病诊治进展,被截福淹誉沃隙术庆棺半甩析蛹廖牲纪药涨撩荚艇撕场因郎弄憾呛屑翟逼白血病诊治进展白血病诊治进展,