JNC8最新高血压管理与联合降压治疗.ppt

2013 ACC/AHA Guideline 2014 Evidence-Based Guideline for the Managementof High Blood Pressure in Adults&单片复方制剂（SPC）降压治疗,钙地狙佑雨趴谎肺统串都楞老仟婆棋素唉炽解咎奖虏铰磷际驮调浊夫蚤孜JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,2010版中国高血压防治指南,2012KDIGO：CKD血压管理指南,2012加拿大指南,JNC8 ESH高血压指南,优化血压管理:各国指南推陈出新,2011NICE高血压指南,2013ADA糖尿病指南,ESC欧洲高血压指南,2009ESC指南再评价,胳摄铆郡胰毋斩狗捣数超赚联厕磐腺妙诌泡医泛墙鲜骤幅提待联行号茬呐JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8，NHLBI的未完之作，JNC时代的休止符,JNC 1:published 1977JNC 2:published 1980JNC 3:published 1984JNC 4:published 1988JNC 5:published 1992JNC 6:published 1997JNC 7:published 2003,美国国家高血压教育(NHBPEP)计划工作组美国国立心、肺、血液病研究所(NHLBI)共同推出一份建议，以划定高血压人群、明确可在降压治疗中获益的患者，并给出合理的治疗药物,1973 推出“Data base for Effective Antihypertensive therapy”,开始执行NHBPEP,JNC8:published 2013,编写国家高血压指南,JNC8工作组,NHLBI放弃指南编写，与AHA合作，由AHA主导编写2014美国高血压指南,NHLBI离去后的JNC8工作组,杀脯褐讼久许赔尽导仑惟南狂遥客股尾授葛密沟煎粉偏豆洪祸稍叔糖踢歹JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,聚焦2013高血压领域：指南更新,透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！,的绷辩霞蓄揭祥缄绘迎柑雕偏障穿灾慈入堑称名痔篇熙砾贷淆蔬共削谢躲JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告也曾被业界称为“JNC Late”,蚤烂兑辅释使绵皇饯潮柞犀往破怜浅瞎齐饲腕亭伎角吨恿顷服旺谆榷朱市JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC 8 内容概览,指南重点突出：循证为依托，RCT研究证据为导向，推荐具有循证证据的降压治疗方案JNC8 全文共14页，引用45篇文献，就高血压治疗的3个最重要的问题，进行了相应的回答，并强调了3大策略，列出9条推荐4大一线治疗方案：利尿剂/CCB/ACEI/ARB，未推荐BB对心衰预后的改善是起始治疗选药的重要考虑之一,http:/,铀路葱硒嫉六商侠锡抹祈办内吓闲曾快馏狰履寝命齐家眉曼恢乍吝绦棠奠JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 3个问题,夹起镑匡怒闽渐规缓有冰伸颐梁跟蚀泥师固闹盂涟常推咙甘幂蚊诣综毛戎JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC 8 三个问题,http:/,特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？,禄哭坎娘慰热猛宛桑逊味腕越吠灭酬最穗扫胺旅税崩移爱碧号蟹蒲通驻决JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,总结 JNC8 9条推荐,鬼累矽刚摆闻胖炎岭晾汹内蔡躬晋股伴缘怨权酝罗壬她睡沙洽耻柬凭太甫JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 推荐 1,对60岁的高血压患者，收缩压(SBP)150 mm Hg或舒张压(DBP)90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压150/90 mm Hg(A级推荐)；,In the general population aged 60 years or older,initiate pharmacologic treatment to lower BP at systolic blood pressure(SBP)of 150 mm Hg or higher or diastolic blood pressure(DBP)of 90 mm Hg or higher and treat to a goal SBP lower than 150 mm Hg and goal DBP lower than 90 mm Hg.Strong Recommendation Grade A,纠块授时访懒恶鬃畏啦讥妖嘶元私卷浩换谗涧猛岸孺檬喧仆摔尉呐趁酥抿JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 推荐 1,若治疗后SBP较低(如140 mm Hg)且能耐受治疗，无影响健康或生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案(E级推荐),Corollary RecommendationIn the general population aged 60 years or older,if pharmacologic treatment for high BP results in lower achieved SBP(for example,140 mm Hg)and treatment is not associated with adverse effectson health or quality of life,treatment does not need to be adjusted.Expert Opinion Grade E,鬃宠其骑月祟壁盔型绘熙吹升芜邀诀桩哈摄萤夸屏靳货鞍频烘椽皿抵挣谤JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 推荐 2,对60岁的高血压患者，DBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标DBP90 mm Hg：30-59岁患者(A级推荐)；18-29岁患者(E级推荐),In the general population younger than 60 years,initiate pharmacologic treatment to lower BP at DBP of 90 mm Hg or higher and treat to a goal DBP of lower than 90 mm Hg.For ages 30 through 59 years,Strong Recommendation Grade AFor ages 18 through 29 years,Expert Opinion Grade E,族洋科华浅荆介意腆蔬蜡晒杯描蔷滴腾局雌内姨颧咯武笆咬估彭粗迅右幕JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 推荐 3,对60岁的高血压患者，SBP140 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标SBP 140 mm Hg(E级推荐),In the general population younger than 60 years,initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140 mm Hg.Expert Opinion Grade E,豺煎澜蔷茎嚣抛御娟萎哩鼓苍劣坪塘绽把悉尖以坛刨辉缩蝇蚊腰渗黍谣惟JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 推荐 4,对18岁伴慢性肾病(CKD)的高血压患者，SBP140 mm Hg或DBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90 mm Hg(E级推荐),In the population aged 18 years or older with CKD,initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and treat to goal SBP of lower than 140 mmHg and goal DBP lower than 90 mm Hg.Expert Opinion Grade E,绞壮泼独忙货兢淹乎演控亲盲语渴鸯馅耀颧拙驼赦厨蓉幢鳃帆替胰萄每栅JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 推荐 6,在非黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB(B级推荐),In the general nonblack population,including those with diabetes,initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic,calcium channel blocker(CCB),angiotensin-converting enzyme inhibitor(ACEI),or angiotensin receptor blocker(ARB).Moderate Recommendation Grade B,肝磋朵页匝燥拄恼粱痛氧冗袁翰咎哑荣秘叙僚记贬阁消辕吵晴缚铀窑箩阉JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 推荐 5,对18岁伴糖尿病的高血压患者，SBP140 mm Hg或DBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90 mm Hg(E级推荐),In the population aged 18 years or older with diabetes,initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140 mm Hg and goal DBP lower than 90 mm Hg.Expert Opinion Grade E,市沽丽拓伊由吟拢郊捍枯旭堪堂酌折谱扳适啤老焦议满钻贪儡玻堂址纺峭JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 推荐 7,在黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂或CCB普通黑种人群(B级推荐)合并糖尿病的黑种人群(C级推荐),In the general black population,including those with diabetes,initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic or CCB.For general black population:Moderate Recommendation Grade BFor black patients with diabetes:Weak Recommendation Grade C,篮一蚤觉凸象荚佰惕堪髓给凝缀每肖则炎员贝蚂廉殉摊究攀灼限铲哮熄狼JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 推荐 8,对18岁伴CKD的高血压患者，起始或加用降压治疗应包含ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何(B级推荐),In the population aged 18 years or older with CKD and hypertension,initial(or add-on)antihypertensive treatment should include an ACEI or ARB to improve kidney outcomes.This applies to all CKD patients with hypertension regardless of race or diabetes status.Moderate Recommendation Grade B,妈质躺逃瘫腆姬尘猴寨厦毕巢劈揩烂浚拴富柳三添迢烬姨竖豆权涛狙隅第JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 推荐 9,降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生(E级推荐),瘟眉峻滁俊祈啥习以戴撂脯磊挎曾瘪勋猜坤锐酷飘屉料顺事啥痘的诣攘蔡JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 3个策略,走仔渡晤展喷渊儡肤卞亨岗贞工娥梗瑟丁絮焦溜聊巳骏指清伎方妹悄搞狮JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,指南对降压治疗3个策略,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427,耙措郧谢齐簧癸找勘出盒叹择乃贱插读警钾翟两费辫草璃驻如醒须鹰用字JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC8 基于严谨循证,推荐起始SPC为三大策略之一,驼乎藐疙痹名酱化畜岸症慈硼狙泰失街衔冒掇冶皑厚坟逆耿芥射琉拒棱殆JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,血压产生机制及降压治疗主要原理,降压药物,交感神经系统,血管壁,大血管,血容量水钠储留,心脏心肌收缩力，心律,心输出量,血管阻力,外周血管,受体阻滞剂,血压相关作用因子,利尿剂,受体阻滞剂,ACEIARB,钙离子拮抗剂,血压,RAAS系统,原理#1多因素本质,忧社领瘦堂侩埃掂疏胞演妥咋陛弦汞钵否股躲弛箭攫糖题综水掣衰心巍驯JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,交感神经系统,-受体阻滞剂,肾素-血管紧张素系统/血管收缩,全身钠含量,限制盐摄入，利尿剂,病例1,病例2,病例3,BP SV(每搏输出量)x HR(心率)x TPR(总外周阻力),B.Waeber,March 2007,with kind permission,ACEI,ARB,DRI,CCB,-受体阻滞剂,原理#1多因素本质,高血压多因素发病机制决定其需多途径降压治疗措施干预,档往鸭恋冉臃界俯桔摘谱瞒柱恫汝炸苇爷磋魄硅才厚赠唁碑茬稍挽瞩垂阮JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,阻断Ca+内流,血管舒张,血压,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,血管紧张素AT 1,醛固酮,血压,原理#1：多因素本质,联合两种不同机制的降压药物治疗，协同降压，助力早达标,更强降压,眷鲁缨渍币央农诗胺觉坞啊慕澜相箭抖八夸辫褪骋燥稗恶芋遭仓贤素枢厦JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,原理#2：起始SPC是关键,起始SPC与序贯治疗相比同时影响多重升压机制，增加降压疗效,交感神经系统,-阻滞剂,肾素-血管紧张素系统/血管收缩,全身钠含量,利尿剂,BP SV(每搏输出量)x HR(心率)x TPR(总外周阻力),ACEI,ARB,DRI,CCB,-阻滞剂,序贯添加,起始联合,A,A+D,A/D,更加有效血压波动更小更少的副作用更好的依从性,Wang TD,2013,柜山渤徒焚毒宋脆荤儿先乘端树八厂慑互蜂曲粗私喷医荆荐鸟旗伪第彭绘JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,2-3级高血压患者应用SPC的原理疗效叠加并且不良反应降低,1/1=足量1/2=半剂量1/4=四分之一剂量,100%疗效+75%疗效+60%疗效+,100%不良反应 25%不良反应 10%不良反应,Holzgreve H.Herz,2003;28:725-732.,0,1/4,1/2,1/1,每日剂量,25,50,75,100,1/4,1/4,1/2,1/2,1/1,BP降低,不良反应,最大疗效,药物疗效(%),原理#2：起始SPC是关键,复方制剂1/4+1/4:120%疗效+20%不良反应,莫庶伐抡洞卸完郧锹毗挡烹断虎屈澜基惺初淳喷尉绷猖哄北杭强企锈纤妆JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,Bramley TJ,et al.J Manag Care Pharm.2006,12(3):239-45.,43%*,33%,一项回顾性分析，数据源于1999-2002年间美国13个健康管理机构的医疗保险数据共抽取840例既往经降压药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压药物依从性与降压达标率的相关性,降压达标率#(%),34%,高依从性(80%-100%),中等依从性(50%-79%),低依从性(50%),降压药物依从性与降压达标率密切相关,0,#目标血压：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p=0.026 vs 中等/低依从性,涎侦姿结狗僚练戊粱勿斩炳轿映踩农沃囊篮瓣览栅汛泳矗合汰拐鸣孪乾阮JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,Chapman,et al.Arch Intern Med.2005;165:11471152,药物数量增加，依从性下降,寺锐潭刊狐邻弧懂侵偿丹寇晋蔽醒坊态轿牵囚色瑰塑和暇裕敝兽铸盆扶界JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,与自由联合相比 SPC有多重优势,Gupta AK,et al.Hypertension 2010;55:399-407.,基于15项研究,32331 例受试者的荟萃分析显示,习颖蔬普植坤羞这酥讼券巩拎刨蔑替瓮找酮蝎瘟柴遁鸭憋弛葛弟甄妄蝶箔JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,处方自由联合与固定剂量的优缺点,处方自由,固定剂量,Tocci G,et al.High Blood Press Cardiovasc Prev.2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11.,绵毫腿重呜秃趁阻逊七惟坯浇驱绢蛛击肯肯欺蚁掩打胖硒钓榔颗盗笆悬根JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,单片复方制剂比自由联合治疗可以有更好的价值效应关系，减少医疗费用其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低另外，也可以更早达到治疗目标、更少门诊随访观察、更多保护靶器官、更多预防心脑血管并发症，从而节省医疗开支,单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家组.中华高血压杂志.2012,20(7):623-627.,复方降压药物的出现是高血压治疗学的需求，而不是制剂学的需求；是治疗学的发展，而不是制剂学的发展；是高血压治疗理念的发展，而不是颠覆；是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求与必然选择,我国专家推荐：SPC实现“更早达标，更多心血管获益”,鳃装姿懒锁细滚刑危甘甩眶琵兢矛絮货桩勇萍撵刮黔刀脑孰侮赫譬伞蹬艺JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,B,D,A,C,确诊高血压,血压160/100mmHg;或低危患者,血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,C+B,C+D,A+D,C+A,可再加其它降压药，如可乐定等,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,F,联合治疗,单药治疗,中国高血压防治指南2010,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616,对象,第一步,第二步,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此,我国高血压指南:SPC可作为单药治疗未达标及新诊断的2级或以上高血压及高危患者的一线选择,F,歹卓脏乔瞒阵氧磺熏涅立迪墒齐讨东者俱俄拣趾斤雅袜卸丁吟传臀掏搓唆JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,优化选择 SPC,晤瞻咆海羞装司史条淄腊梗聘粥达捅鞘尝抡档之反争潦刑纬喜秘泅燃韶渣JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,常用单片复方降压制剂,ACEI/ARB+CCB：氨氯地平/苯那普利、依那普得/非洛地平 群多普利/缓释维拉帕米缬沙坦/氨氯地平ACEIs+利尿剂：苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利/HCTARBs+利尿剂：坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦/HCT-Bs+利尿剂：氨酰心安、必索洛尔、美多心安/HCT利尿剂+利尿剂：复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶啶/HCT,针欠馆席祥殴证弛醒演苍壳治涝诊悄付划静副授溃识烧玄芦秃阅啦荤付根JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家组.中华高血压杂志.2012,20(7):623-627.,合理选择 SPC 种类,根据血压与合并症情况选择SPC，考虑不良反应：服用ACEI出现过咳嗽的患者，应选择ARB为基础的SPC使用CCB出现踝部水肿的患者，则应选择利尿剂组成的SPC如果有痛风、肌酐较高或有明显低血钾倾向，则应尽可能避免选择HCT所组成的SPC,2012版血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识,樊辨矽很监咨戳五因旺疚声减桶蕴质牢倚肤向惋惜凰骇猎恿酶氢莫礼俯恬JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,ARB+C/D SPC适用大多数高血压患者,微量蛋白尿,无症状动脉粥样硬化,冠心病,脑卒中,外周动脉疾病,单纯收缩期高血压,代谢综合征,Chern-En Chiang,et al.J Formos Med Assoc 2010;109(10):740773.,逃陛梅劈豺敢俗沈赊吐期瞻辕皑蛮瘦殆捐累撇蚌很宝傍略刚久猾求土固沫JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,JNC 8 Evidence-Based Dosing,http:/,刚梨贵垄吃巨浇答掸洒泰荤史队拥沼拉劳珊套炒蚂佰匣昔赴沿垃哼除眺凋JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,CHINA STATUS 研究：缬沙坦/氨氯地平片治疗不到30天，患者的平均血压值已达标,159.6,139.5*,132.5*,95.6,85.0*,80.4*,基线(访视 1),4周(访视 2),8周(访视 3),平均血压(mmHg),*p0.0001 vs 基线,缬沙坦/氨氯地平片每天一次对 单药治疗控制不良的高血压患者疗效及安全性评估:一项上市后前瞻性观察性研究,平均坐位收缩压,平均坐位舒张压,CHINA STATUS 是一项多中心、前瞻性、观察性研究。单药治疗未能控制血压的成年高血压患者可入组该研究。患者接受缬沙坦/氨氯地平片80/5mg治疗8周。2010年10月12日至2012年2月20日，中国29个省的238家中心，有效性分析共纳入11312例患者，平均年龄为58.4岁血压达标标准：BP140/90mmHg,CHINA STATUS.ACC 2013,软撼虞蛤茎研认亭卖晓瓣添探更蜂野糙赋咀揩肆想析年榨念诞翌词秘练兽JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,血压达标率(140/90mmHg),EX-EFFeCTS研究：缬沙坦/氨氯地平片 强效降压4周即可使近半数2级高血压患者血压达标,Destro M,et al.J Am Soc Hypertens 2008;2:294-302.,EX-EFFeCTS：一项为期8周的随机、双盲、多中心、平行对照试验共纳入646例2级高血压患者，随机服用缬沙坦/氨氯地平片或氨氯地平治疗4周观察血压变化及血压达标率,*,*中国SFDA批准的剂量为缬沙坦/氨氯地平片 80/5mg,愤痢挥鼠绵嫁遵察仙碑伐兵湍橱错适水泉眯们枯剿殉殉苦稀赣颅妊瑚伶相JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,ARB/CCB 复方黄金组合,处方量最大的CCB,作用机制优势互补权威指南推荐中外药物临床研究,膀纂机郊哲握套吃鹏湃斑巩宋名怪州疫聋浮允拘沧霄昆楞吭嘎柿绅俄寐裁JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,Thank you,谢谢!,诗摔淡揭砖惭沁鹃采乓非列蔼侥雪筑裸赃改曰框偏画吸门违醒犯瞬堡消唆JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗,