最新版中国糖尿病药物注射技术指南介绍PPT文档.ppt

背景,糖尿病患病率高达9.7%，糖尿病患者已达9240万胰岛素注射是实现良好血糖控制的重要手段。30%的糖尿病患者在接受胰岛素治疗。胰岛素治疗效果受到许多环节影响，其中注射技术发挥了很大的作用。已经使用胰岛素的患者血糖达标率仅有37%超9成患者注射技术掌握不到位。,背景,2008年9月2009年6月,488例中国胰岛素使用患者的调研结果显示:94.4%患者只在同一部位内进行轮换注射;超过4成的患者在同一部位过于频繁注射;还有近3成患者针头重复使用超过10次以上;只有十分之一的患者每次使用新针头。,2011年8月首个中国糖尿病药物注射技术指南在2011年糖尿病教育管理研讨会上正式出台 标志着我国在胰岛素应用方面越来越规范化、国际化、细节化，有望帮助患者提高胰岛素治疗的有效性和安全性，减少糖尿病并发症,糖尿病注射药物,1922年,胰岛素首次用于治疗糖尿病,1982年,第一个基因重组人胰岛素用于临床,1996年,超短效胰岛素类似物-赖脯胰岛素问世,2001年,长效胰岛素类似物-甘精胰岛素问世,2005年,GLP-1类似物-艾塞那肽经FDA批准在美国上市,2010年GLP-1类似物-利拉鲁肽,2005长效胰岛素类似物地特胰岛素问世,超短效胰岛素类似物门冬胰岛素问世,2011版糖尿病药物注射技术指南目录,第一章：医护人员的职责第二章：注射前的心理准备第三章：注射治疗的教育第四章：注射药物第五章：注射装置第六章：注射技术第七章：皮下脂肪增生与其他并发症第八章：胰岛素注射相关问题第九章：规范胰岛素注射标准9步骤（胰岛素笔）第十章：注射部位规范检查3要素,“三位一体”,指南推荐强度与证据分级,指南中对每一条推荐意见的推荐强度分为A强烈推荐B推荐C尚未决定的问题对科学证据的支持程度采用以下标准1至少有一项随机对照研究2至少有一项非随机研究3以大量患者经验为基础的专家共识,2011版中国糖尿病药物注射技术指南 注射技术篇,注射技术是糖尿病注射治疗的三大关键因素之一,注射技术：注射部位的选择注射部位的轮换注射部位的检查和消毒选择是否捏皮选择进针角度针头留置时间注射器材的废弃针头重复使用的危害,腹部以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。,根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位,上臂上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,关于注射部位选择的推荐：,注射餐时胰岛素等短效胰岛素，最好选择腹部1-7 A1希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险8,9 A1给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿10 A1,Frid A,Gunnarsson R,Gntner P,Linde B.Effects of accidental intramuskulr injection on insulin absorption in IDDM.Diabetes Care 1988;11:41-45.Frid A 66:879-82.,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,1.The American Journal of Nursing,Vol.98,No.7,pp.55+57,关于注射部位轮换的推荐：,一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换1,2 A3在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤 A3从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案3 A2每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况 A3,Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar,Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital,Madrid,Spain.Lumber T.Tips for site rotation.When it comes to insulin.where you inject is just as important as how much and when.Diabetes Forecast 2004;57:68-70.Thatcher G.Insulin injections.The case against random rotation.Am J Nurs 1985;85:690-2.,注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换,午餐前,晚餐前,不同注射部位之间的轮换：“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”,早餐前,午餐前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次：,一天注射四次：,注射部位的轮换：左右轮换,注射部位左右轮换：左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换,注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换,同一注射部位内的轮换：每次注射时离上次注射点之间距离至少间隔1cm,关于注射部位检查和消毒的推荐：,患者应于注射前检查注射部位1,2 A3一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位3-10 A2注射时，应保持注射部位的清洁11 A2当注射部位不洁净，或者患者处于感染易于传播的环境（如：医院或疗养院），注射前应消毒注射部位2,12,16-18 A3,Danish Nurses Organization.Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus,2nd edition,December 2006.Association for Diabetescare Professionals(EADV).Guideline:The Administration of Insulin with the Insulin Pen.September 2008.Johansson U.Amsberg S,Hannerz L,Wredling R,Adamson U,Arnqvist HJ 92:160(3O).,关于捏皮的推荐：,所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法 A3捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛 A3不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起最佳的注射步骤为：捏起皮肤形成皮褶 和皮褶表面呈90角进针后，缓慢推注胰岛素 当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟（采用胰岛素笔注射）拔出针头 松开皮褶 A3,Clauson PG,Linde B.Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients.Diabetes Care 1995;18:986-91.Jamal R,Ross SA,Parkes JL,Pardo S,Ginsberg BH.Role of injection technique in use of insulin pens:prospective evaluation of a 31-gauge,8mm insulin pen needle.Endocr Pract 1999;5:245-50.Birkebaek N,Solvig J,Hansen B,Jorgensen C,Smedegaard J,Christiansen J.A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults.Diabetes Care.2008 Sep;22(9):e65.Gibney MA,Arce CH,Byron KJ,Hirsch LJ.Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections:Implications for needle length recommendations.Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.Hirsch L,Klaff L,Bailey T,Gibney M,Albanese J,Qu S,et al.Comparative glycemic control,safety and patient ratings for a new 4 mm32G insulin pen needle in adults with diabetes.Curr Med Res Opin 2010;26:1531-41.Kreugel G,Keers JC,Jongbloed A,Verweij-Gjaltema AH,Wolffenbuttel BHR.The influence of needle length on glycemic control and patient preference in obese diabetic patients.Diabetes 2009;58:A117.Kreugel G,Beijer HJM,Kerstens MN,ter Maaten JC,Sluiter WJ,Boot BS.Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance.Europ Diab Nursing 2007;4:1-5.Van Doorn LG,Alberda A,Lytzen L.Insulin leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes.Diabet Med 1998;1:S50.Solvig J,Christiansen JS,Hansen B,Lytzen L.Localisation of potential insulin deposition in normal weight and obese patients with diabetes using Novofine 6 mm and Novofine 12 mm needles.Meeting Federation European Nurses in Diabetes,Jerusalem,Israel,2000(Abstract).Schwartz S,Hassman D,Shelmet J,Sievers R,Weinstein R,Liang J,Lyness W.A multicenter,open-label,randomized,two-period crossover trial comparing glycemic control,satisfaction,and preference achieved with a 31 gauge x 6mm needle versus a 29 gauge x 12.7mm needle in obese patients with diabetes mellitus.Clin Ther 2004;26:1663-78.Frid A,Lindn B.Where do lean diabetics inject their insulin?A study using computed tomography.BMJ 1986;292:1638.,关于进针角度的推荐：,使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针1-9 A1使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮或45角以降低肌肉注射风险10,11 A1,针头留置时间,药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的内径越大，其药液流速更快。目前，临床上有采用“薄壁”设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机体对胰岛素的吸收,*Frid A.New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18,*,A3,关于注射器材废弃的推荐,医护人员和患者必须熟知国家有关医疗废弃物处理的相关规定1 A3所有医护人员从注射治疗的开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材2 A3医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工和清洁工）的不良事件 A3任何情况下都不能将注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场 A3,Workman B.Safe injection techniques.Nurs Stand 1999;13:47-53.Bain A,Graham A.How do patients dispose of syringes?Pract Diabetes Int 1998;15:19-21.,注射器材的规范废弃,废弃针头或者注射器的最佳方法是，将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器。,针头重复使用有危害,注射笔针头应一次性使用1-7 A2,Chantelau E,Lee DM,Hemmann DM,Zipfel U,Echterhoff S.What makes insulin injections painful?British Medical Journal 1991;303:26-27.Strauss K,De Gols H,Letondeur C,Matyjaszczyk M,Frid A.The second injection technique event(SITE),May 2000,Barcelona,Spain.Pract Diabetes Int 2002;19:17-21.Danish Nurses Organization.Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus,2nd edition,December 2006.Association for Diabetescare Professionals(EADV).Guideline:The Administration of Insulin with the Insulin Pen.September 2008.Schuler G,Pelz K,Kerp L.Is the reuse of needles for insulin injection systems associated with a higher risk of cutaneous complications?Diabetes Res Clin Pract 1992;16:209-12.Maljaars C.Scherpe studie naalden voor eenmalig gebruik Sharp study needles for single use;Diabetes and Levery 2002;4:36-7.Torrance T.An unexpected hazard of insulin injection.Pract Diabetes Int 2002;19:63.,针头重复使用后，针头中残留的药液体会影响注射剂量的准确性注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩原因会引起胰岛素剂量的错误,重复使用注射笔针头具有多重风险之一：影响注射剂量的准确性,重复使用注射笔针头具有多重风险之二：针头断裂或针管堵塞,重复使用注射笔针头具有多重风险之三：疼痛增加,新针头,多次使用后的针头,（高倍电子显微镜下的针头形状）,1.Bangstad H-J.ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99.2.Chantelau E,et al.What makes insulin injections painful?British Medical Journal 1991;303:26-27.,重复使用注射笔针头具有多重风险之四：导致皮下脂肪增生和硬结,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部两侧皮下脂肪增生,Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18,注射相关问题,皮下脂肪增生与其他并发症皮下脂肪增生疼痛出血和淤血胰岛素的贮存胰岛素的混匀特殊人群的胰岛素注射儿童妊娠,皮下脂肪增生,左侧：正常的部位捏起皮肤较薄,右侧：发生皮下脂肪增生的部位，捏起皮肤较厚,每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者推荐方法：不仅需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的皮肤却不能判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射,关于皮下脂肪增生的推荐：（一）,患者（尤其是已经出现皮下脂肪增生的患者）每次就诊时，医护人员应对其注射部位进行检查。每个注射部位至少每年检查一次（儿童患者最好每次就诊时都检查）。医护人员应教会患者自己检查注射部位，并培训他们如何发现皮下脂肪增生1,2 A2用墨水笔在皮下脂肪增生部位的两端，即正常皮肤与“橡皮样”病变的交界处做标记，测量并记录病变的大小以便长期随访。若病变部位肉眼可见，应同时拍照以便长期随访 A3,Seyoum B,Abdulkadir J.Systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique.Trop Doct 1996;26:159-61.Teft G.Lipohypertrophy:patient awareness and implications for practice.J Diab Nursing 2002;6:20-3.,关于皮下脂肪增生的推荐：（二）,病变组织恢复正常通常需要数月至数年，在此之前，不得在此部位进行注射1,2 A2注射部位由病变组织转换至正常组织时，通常需要减少胰岛素的注射剂量。注射剂量的实际变化因人而异，并在频繁血糖监测的指导下进行2,3 A2目前，预防和治疗皮下脂肪增生的策略包括：使用纯化的人胰岛素，每次注射时规范检查注射部位，选择注射部位时范围更广，不重复使用注射笔针头4-9 A2,Hambridge K.The management of lipohypertrophy in diabetes care.Br J Nurs 2007;16:520-4.Jans M,Colungo C,Vidal M.Actualizacin sobre tcnicas y sistemas de administracin de la insulina(II).Update on insulin administration techniques and devices(II).Av Diabetol 2008;24:255-69.Saez-de Ibarra L,Gallego F.Factors related to lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients;role of educational intervention.Pract Diabetes Int 1998;15:9-11.Teft G.Lipohypertrophy:patient awareness and implications for practice.J Diab Nursing 2002;6:20-3.Nielsen BB,Musaeus L,Gde P.Attention to injection technique is associated with a lower frequency of lipohypertrophy in insulin treated type 2 diabetic patients.Diabetologia 1998;41(suppl1):A251(Abstract 970).Vardar B,Kizilci S.Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of influencing factors.Diabetes Res Clin Pract 2007;77:231-6.Ampudia-Blasco J,Girbes J,Carmena R.A case of lipoatrophy with insulin glargine.Diabetes Care 2005;28:2983.De Villiers FP.Lipohypertrophy-a complication of insulin injections.S Afr Med J 2005;95:858-9.Hauner H,Stockamp B,Haastert B.Prevalence of lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and predisposing factors.Exp Clin Endocrinol Diabetes 1996;104:106-10.,关于疼痛的推荐：,减轻注射疼痛的方法包括：室温保存正在使用的胰岛素 如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射 避免在体毛根部注射 选用直径较小、长度较短的注射笔针头 每次注射使用新针头1-5 A2,Bohannon NJ.Insulin delivery using pen devices.Simple-to-use tools may help young and old alike.Postgrad Med 1999;106:57-8.Dejgaard A,Murmann C.Air bubbles in insulin pens.Lancet 1989;334:871.Danish Nurses Organization.Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus,2nd edition,December 2006.Association for Diabetescare Professionals(EADV).Guideline:The Administration of Insulin with the Insulin Pen.September 2008.Chantelau E,Lee DM,Hemmann DM,Zipfel U,Echterhoff S.What makes insulin injections painful?BMJ 1991;303:26-7.,关于出血和淤血的推荐：,应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果 A2,有时注射时针头会触到血管，导致局部出血或淤血。更换注射笔针头的长度或者改变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤血的发生频率，尽管一项研究提出5mm针头注射可减少出血或淤血的发生。,Kahara T Kawara S.Shimizu A,Hisada A,Noto Y,Kida H.Subcutaneous hematoma due to frequent insulin injections in a single site.Intern Med 2004;43:148-9.Kreugel G,Beter HJM,Kerstens MN,Maaten ter JC,Sluiter WJ,Boot BS.Influence of needle size on metabolic control and patient acceptance.Europ Diab Nursing 2007;4:51-5.,关于胰岛素贮存的推荐：,已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期）A2未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在28的环境中，切勿冷冻 A2避免受热或阳光照射，防止震荡 有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象,Perriello G,Torlone E,Di Santo S.Fanelli C.De Feo P.Santusanio F.Brunetti P,Bolli GB.Effect of storage temperature on pharmacokinetics and pharmadynamics of insulin mixtures injected subcutaneously in subjects with type 1(insulin-dependent)diabetes mellitus.Diabetologia 1988;31:811-815.,关于胰岛素混匀的推荐：,在使用云雾状胰岛素（如NPH和预混胰岛素）之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体1-5 A2,King L.Subcutaneous insulin injection technique.Nurs Stand.2003;17:45-52.Jehle PM,Micheler C,Jehle DR,Breitig D,Boehm BO.Inadequate suspension of neutral protamine Hagendorn(NPH)insulin in pens.Lancet 1999;354:1604-7.Brown A,Steel JM,Duncan C,Duncun A,McBain AM.An assessment of the adequacy of suspension of insulin in pen injectors.Diabet Med 2004;21:604-608.Nath C.Mixing insulin:shake,rattle or roll?Nursing 2002;32:10.Springs MH.Shake,rattle,or roll?.Challenging traditional insulin injection practices Am J Nurs 1999;99:14.,特殊人群的胰岛素注射妊娠,妊娠伴有糖尿病（包括任何类型的糖尿病）的患者，若继续在腹部注射，应捏皮注射 B2妊娠期的后三个月应避免在脐周注射 C3可在侧腹部进行捏皮注射 C3,尚需进行更多的研究以明确妊娠期的最佳注射方案。医护人员利用常规胎儿超声波检查，对患者腹部皮下脂肪进行评估，并据此给予注射建议。目前，在缺乏前瞻性研究的情况下，推荐如下：,Engstrm L,Jinnerot H,Jonasson E.Thickness of Subcutaneous Fat Tissue Where Pregnant Diabetics Inject Their Insulin-An Ultrasound Study.IDF Meeting Mexico City,2000.,2011版中国糖尿病药物注射技术指南注射药物篇,超短效胰岛素类似物注射的相关推荐：,超短效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在任何注射部位给药1-5 A1尽管有研究表明，超短效胰岛素类似物在脂肪组织和非运动状态下肌肉组织的吸收率相似，但仍不应肌肉注射此类药物2,3,6 A2目前，尚无关于超短效胰岛素类似物在运动状态肌肉中吸收率的研究，仍需要避免肌肉注射2,3,6 A2,Mudaliar SR,Lindberg FA,Joyce M,Beerdsen P,Strange P,Lin A,Henry RR.Insulin aspart(B28 asp-insulin):a fast-acting analog of human insulin:absorption kinetics and action profile compared with regular human insulin in healthy nondiabetic subjects.Diabetes Care 1999;22:1501-6.Rave K,Heise T,Weyer C,Herrnberger J,Bender R,Hirschberger S,et al.Intramuscular versus subcutaneous injection of soluble and lispro insulin:comparison of metabolic effects in healthy subjects.Diabet Med 1998;15:747-51.Frid A.Fat thickness and insulin administration,what do we know?Infusystems Int 2006;5:17-9.Guerci B,Sauvanet JP.Subcutaneous insulin:pharmacokinetic variability and glycemic variability.Diabetes Metab 2005;31:4S7-4S24.Braakter EW,Woodworth JR,Bianchi R.Cermele B.Erkelens DW.Thijssen JH,et al.Injection site effects on the pharmacokinetics and glucodynamics of insulin lispro and regular insulin.Diabetes Care 1996;19:1437-40.Lippert WC,Wall EJ.Optimal intramuscular needle-penetration depth.Pediatrics 2008;122:e556-63.,短效胰岛素注射的相关推荐：,胰岛素在腹部的吸收速度较快，因此短效胰岛素的注射部位首选腹部1-6 A1,Frid A 37:377-40.,中效胰岛素注射的相关推荐：,为避免因快速吸收引发的严重低血糖反应，因此应避免肌肉注射NPH 1,2 A1胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当NPH作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部 3,4 A1为降低夜间低血糖发生风险，在可能的情况下，单用NPH应尽量在睡前给药，而避免在晚餐时给药 3,4 A1,Frid A,Ostman J,Linde B.Hypoglycemia risk during exercise after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM.Diabetes Care 1990;13:473-7.Vaag 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1999;22:133-6.Owens DR,Coates PA,Luzio SD,Tinbergen JP,Kurzhals R.Pharmacokinetics of 125I-labeled insulin glargine(HOE 901)in healthy men:comparison with NPH insulin and the influence of different subcutaneous injection sites.Diabetes Care 2000;23:813-9.,预混胰岛素注射的相关推荐：,早餐前注射常规（短效）胰岛素/NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动1 A1晚餐前注射任何含有