儿科心肺复苏文档资料.ppt

心跳呼吸骤停（cardiac and respiratory arrest）为儿科危重急症，表现为突然昏迷，呼吸停止，大动脉搏动消失或心音消失，血压测不出。心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是一种使已中断的循环呼吸功能得以恢复的急救复苏技术。心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）,概述,小儿时期引起心跳呼吸骤停的原因很多，以呼吸停止继而心跳停止较为常见。（一）窒息和上呼吸道梗阻、肺部疾病 各种原因所致的窒息（如痰堵、异物），喉梗阻，重症肺炎、哮喘、新生儿肺透明膜病、新生儿胎粪吸入综合征等。（二）感染性疾病 中毒型菌痢及败血症等。,病因,（三）循环系统疾病 先天性心脏病缺氧发作、心肌疾病、严重心律失常、急性心包压塞及休克等。（四）神经系统疾病 颅内出血、脑膜炎、脑炎、颅内肿瘤、急性感染性多发性神经根炎及颅脑外伤，各种原因引起的脑水肿、脑疝及惊厥等。,病因,（五）水、电解质平衡紊乱 高血钾、低血钾、低钙性喉痉挛、严重脱水和酸中毒。（六）意外伤害 溺水、电击、严重创伤、药物、食物及有害气体中毒等。（七）过敏 各种药物（青霉素、链霉素等）、化学制剂、生物制品、食物（八）其他 婴儿猝死、心导管检查及麻醉意外等。,病因,（一）缺氧后即刻引起损伤 严重缺氧、无氧糖酵解乳酸代谢性酸中毒 二氧化碳潴留呼吸性酸中毒 血pH值下降脑血管扩张。无氧代谢产生的ATP较有氧氧化时明显减少细胞水肿，加重心肌细胞损害，并导致脑水肿和颅内高压。心动过缓和心律失常，并直接抑制心肌收缩力。微循环障碍，加重组织缺氧和代谢性酸中毒。,病理生理,心跳骤停后，细胞损伤的进程如何？主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断：10秒-脑氧储备耗尽 20-30秒-脑电活动消失 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时-脑组织均匀性溶解,病理生理,（二）再灌注损伤 心脏复跳后早期脑血流量增多，使脑水肿和颅内压增高进一步加重，压迫脑血管床，降低脑灌注压。当脑缺氧时细胞内钙离子浓度增高，使脑血管痉挛，管腔变细，脑血流量减少，后者加重脑缺氧缺血，即再灌注性脑损伤。,病理生理,心肺复苏时，提供给大脑的血供量不应少于正常时的15%，提供给组织的血供不应少于正常的2530%；若组织灌注量降至正常的10%以下，即为绢细血流，可引起再灌注损伤；对组织细胞有害无利，尤其对脑细胞危害最大。,（三）后期损害 由于代谢及功能障碍、炎症因子参与而发生SIRS及MODS。神经细胞的凋亡、组织替代性修复也在后期进行。,病理生理,诊断依据主要以临床症状及体征为主，其他检查为辅。必须及早诊断，以利于及时抢救。（一）心跳呼吸相继停止，听诊为呼吸音和心音消失或心音微弱，心动过缓。（二）颈动脉和股动脉搏动消失，血压测不出。（三）神志突然丧失，出现昏迷，抽搐。这前3项为心跳骤停先兆，一旦发现，应立即处理。,诊断,（四）瞳孔散大，面色苍白或发绀。（五）心电图表现 1.呈等电位表现（心脏停搏）2.严重心率失常（心动过缓、室性心动过速、心室纤颤、无脉性心动过速）3.电机械分离（Electromechanical Dissociation,EMD)：心脏有电活动而无有效收缩 心电图检查只作为参考依据，但对治疗有很大指导作用。,诊断,一、只要心搏呼吸骤停，必须立即进行复苏。二、心脏停搏或呼吸停止任何一项出现也必须及时复苏。三、任何有效带氧血流灌注不足或中断，即刻危及生命的心搏、呼吸异常，如严重心律紊乱、心率改变、心脏收缩无力、呼吸减慢均应立即复苏，以免造成骤停及严重缺氧损伤。,复苏指征,产生与描述阶段1936年-动物模型的建立（Negovsky）1956年-电除颤（Zoll）1958年-口对口人工呼吸（Safar）1960年-胸外心脏按压（Kouwenhoven）1966年-定义了CPR（美国科学院）,心肺复苏历史回顾,1974-开始面向公众进行心肺复苏培训 1980-ACLS指南第一次制定（高级心脏生命支持）1986-儿童BLS、ALS指南制定 1992-成立国际心肺复苏指南筹备委员会 2000-第一次国际心肺复苏指南制定 2005-第二次国际心肺复苏指南制定,心肺复苏历史回顾,1.基本生命支持（BLS）A 开放气道 B 人工通气 C 人工循环 2.高级生命支持（ALS）D 药物治疗 E 心电监护 F 除颤治疗 3.后续生命支持（PLS）G 病情评估 H 脑复苏 I 加强护理现场复苏、院内复苏、ICU监护治疗,复苏方法,能在任何场所进行，多为徒手操作，目的是立即建立有效的人工通气及循环，纠正缺氧，使重要脏器得到灌注。,（一）基本生命支持（basic life support，BLS）,ABC 还是 CAB,适用于1岁青春期,压额抬颈：越小的孩子抬颈角度越小压额抬颏：无颈椎损伤，手不能压软处抬拉颌法：疑有颈椎损伤者对牙关禁闭者：使用螺旋开口器 立即吸净患儿口咽部分泌物或异物，使仰头（保持气道平直）、托下颌（纠正舌根后坠），婴幼儿痰堵或误吸可用口对口方法吸出。必要时及早气管插管，清理呼吸道。,1.开放气道（airway，A）,打开气道的方式,（1）口对口呼吸：现场急救最常用保持潮气量，控制压力，吸入气体氧浓度在16%18%之间，可维持基本的供氧需要。操作时一手托颈后，另一手在吹气时捏紧患儿鼻孔，如为幼婴，可用嘴完全覆盖患儿口鼻吹气，在间歇期放开，吸气时间约占周期的1/3，幅度能见到胸廓起伏。呼吸频率儿童期为1820次/分，婴幼儿为3040次/分。,2.人工通气（breathing，B）,（2）应用复苏气囊进行人工呼吸：复苏气囊构造简单，便于携带，适合于现场抢救可应用空气复苏，也可吸入高浓度氧或纯氧，先进的气囊还附有压力控制选择尺寸合适的气管导管与面罩，通过挤压复苏气囊进行间歇正压呼吸。复苏时若未能建立高级人工气道,呼吸频率由按压/通气比决定。,2.人工通气（breathing，B）,（3）胸廓挤压式、展臂式因潮气量不足多不应用，新生儿可用胸廓或腹腔挤压式 人工呼吸的要点:保证足够的通气量人工呼吸方式的比较:气囊加压口对口胸廓挤压张臂式,2.人工通气（breathing，B）,（1）胸外心脏按压术（Extrathoracic cardiacmassage,ETCM)心泵（Cardiac pump)作用 胸泵（Chest pump)作用 电刺激、机械刺激方法：将患儿平卧于硬板床上 对年长儿采用手掌重叠置于患儿胸骨中、下部1/3交界处，向脊柱方向按压胸骨 对较小婴儿可双手环抱患儿胸部，双拇指置于胸骨上，其余手指并拢置于背部，相对按压,3.人工循环（circulation，C）,1岁之内 17岁 7岁以上按压部位 乳头连线中点 胸骨中下1/3 胸骨中下1/3 下一横指下缘处 交界处 交界处按压手法 双指法 单掌法 叠掌法按压深度 1.52cm 2.53.5cm 3.55cm按压速度 100120 80100 6080次/分,3.人工循环（circulation，C）,按压时间与放松时间之比为11，放松时手掌不能离开胸壁。除新生儿为3:1外,单人施救时,所有患儿按压/通气比均用302,双人施救时为152。每次呼吸应 1 s。按压的连续性,中断按压时间不得超过10 秒。持续、有效的胸外按压才能保证心肌和大脑有充足血供。,3.人工循环（circulation，C）,心脏按压有效的标志为:扪及大动脉搏动；扩大的瞳孔缩小、光反应恢复；口唇、甲床颜色转红；出现自主呼吸；听到心音，心律失常转复为窦性心律；肌张力恢复或有不自主运动。胸内心脏按压术:当胸外按压10分钟无效时，应立即开胸行胸内心脏按压，但儿科较少采用。,3.人工循环（circulation，C）,多在急救室或病房进行，目的是促进循环和呼吸功能的恢复。1.继续改善呼吸功能 保持呼吸道通畅，吸氧，未能建立自主呼吸或功能不全者应气管插管人工通气。,（二）高级生命支持（advanced life support，ALS）,人工通气指征：（1）无自主呼吸（2）呼吸功能不全或衰竭（3）心功能不稳定有发生再次骤停可能（4）昏迷或频繁抽搐 机械通气成人多应用定容式，婴幼儿多用定压式。开始吸入氧浓度应100%，以后根据情况再行调节。,2.药物治疗（drugs，D）于心脏按压30秒后无效时，立即给予药物治疗，但不能替代前者。静脉给药 骨髓腔给药 气管内滴注给药 心内注射：尽量不用 给药时不应中断CPR,（二）高级生命支持（advanced life support，ALS）,（1）肾上腺素：首选药物。兼有和受体兴奋作用，可兴奋窦房结，房室结，加速房室传导，增加心肌收缩力，还可使细小室颤变为粗大室颤，提高电除颤成功率。静脉注射，气管内滴注或心内注射。适应症 心搏停止时心脏复苏 通气及给氧而无效的心动过缓 非血容量不足引起的低血压,（二）高级生命支持（advanced life support，ALS）,常用剂量：静脉或骨髓腔为110000肾上腺素溶液，每次0.1ml/kg（0.01mg/kg），35分钟重复一次。气管内给予0.1mg/kg，心脏复跳后心动过缓、血压低、心肌收缩无力可用0.11g/（kgmin）维持静脉点滴。缺点：耗氧量增加 尿少 心率快 可发生组织坏死,（2）碳酸氢钠：心搏呼吸停止后的酸碱平衡改变：早期主要为呼吸性酸中毒，呼吸停止后每1分钟 PCO2上升36mmHg 以后无氧代谢出现酸性产物堆积，成为混合性酸中毒，但无碱性物质丢失 碳酸氢钠的作用：纠正代谢性酸中毒，扩张血容量,应用原则：必须建立有效通气后应用，剂量不可过大，要有血气监测 使用方法：心搏暂停超过10分钟，或pH7.20，在建立有效的通气后可用碳酸氢钠。首剂为1mmol/Kg，以后每10分钟重复使用半量。稀释成等渗液快速滴入，以后根据病情与血气、血生化检测结果酌情补充。按公式计算：碳酸氢钠（mmol）=碱剩余（-BE)X体重(KG)X0.3，以计算值半量给予。,碳酸氢钠过量的危害：通气不良时加重呼吸性酸中毒通气不良时使CO2升高，形成高碳酸血症,抑制心肌收缩 碱中毒引起低血钾，Hb氧离曲线左移高渗性溶液引起循环充血及肺水肿高钠血症引起高渗性脑损伤,（3）阿托品：可抑制迷走神经活动，适用于心脏复跳后心动过缓或房室传导阻滞。用量为每次0.020.1mg/kg，单次最小剂量为0.1mg，儿童最大量为0.5mg，青少年1mg，静脉注射、气管内滴注或心内注射，5分钟一次。不作为首选药物,（4）利多卡因：适用于室性心动过速或心室纤颤、频发室性早搏，初次剂量为1mg/kg静脉注射，12分钟内推注完毕。必要时5分钟后重复使用，直至心动过速停止，20分钟内总量不超过5mg/kg 根据病情也可在首次剂量后继续以2050g/（kgmin）持续静脉滴注。溴苄胺 510mg/Kg，静脉缓注。,（5）三磷酸腺苷（ATP）：用于室上性心动过速，0.1mg/Kg，静脉快速推入，必要时10秒可加倍重复使用。（6）异丙肾上腺素：适用于对阿托品无效应的心动过缓，用量为每次0.002mg/kg，静脉注射或气管内滴注，也可以0.11g/（kgmin）维持静脉点滴。（7）钙剂：心跳恢复但心肌收缩无力、血压不升或肾上腺素无效时加用钙剂，用法为10%葡萄糖酸钙每次12mg/kg（最大量2g）稀释后缓慢静脉注射。,3.心电监测（electracardiograph，E）复苏过程中应进行心电监护，以了解心电图类型及对治疗的反应，指导进一步治疗。,（二）高级生命支持（advanced life support，ALS）,4.除颤（defibrillation，F）室颤或无脉性室性心动过速 首次用2J/kg，可依次增加至4J/kg和6J/kg。重复进行，3次无效者可进行静脉快速推入溴苄胺再以除颤，也可以静脉推入肾上腺素0.5mg/Kg再除颤。除颤前应保证供氧，纠正酸中毒。除颤后用利多卡因静脉滴注维持以防复发。电转复 严重的室上性心动过速药物治疗无效者，可用同步电转复，所用能量为 0.5 J/kg。,（二）高级生命支持（advanced life support，ALS）,经上述处理后全面评估，转入加强护理病房（Intensive Care Unit,I)进行后续治疗。重点是脑复苏、心肺功能的进一步改善、内环境的稳定、多器官功能保护及预防和治疗多器官功能不全（Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)。1.病情评估（Gauge，G）心肺复苏成功后，对患者所处状态、合并症、治疗前景评价，制定下一步治疗计划。,（三）后续生命支持（prolonged life support，PLS）,2脑复苏（humanmentation，H）在心肺复苏的病人中，约50%死于中枢神经系统损伤，2050%生存者有不同程度的脑损伤。脑功能恢复情况决定存活者的生存质量，是复苏成功的关键。患儿复苏后出现昏迷、惊厥，提示出现脑水肿、缺氧，应给予以下处理：,（三）后续生命支持（prolonged life support，PLS）,（1）减轻或消除脑低灌注状态，促进脑细胞氧及能量供应，维持正常血压。最关键的措施是及时提供带氧血流，其次为预防和治疗脑损害。脑复苏应与心肺复苏同时进行。,（2）治疗脑水肿 过度通气：降低 PaCO2可使颅内血管收缩，降低颅内压，常降至PaCO2到2530mmHg，目前对其利弊尚有争议 脱水剂：20%甘露醇：每次0.5g 1.0g/kg在2030分钟内静脉注射，q46h 地塞米松：0.51mg/kg，q68h，作用尚有争议。在短期内应用。速尿：1mg/kg，q12h 交替使用，效果更好。,（3）降低脑代谢率，减少脑耗氧量 人工冬眠 选择头部降温：低温可增强脑组织对缺氧的耐受性。每减低1度可减低代谢率6.7%，降低颅内压5.5%。缺点 增加血液粘稠度，降低心输出量。增加感染易感性。方法 尽快应用头部物理降温方法，使头部温度降至3234度左右，并维持1224 h。用药物加物理降温方法使肛温降至3435度。全身低温不仅有利于保护脑组织，而且也可保护其他器官。巴比妥盐可使脑氧代谢率降低，也有止惊作用，但应密切监护呼吸与循环。,（4）促进脑功能恢复药物，可用能量合剂，胞二磷胆碱等。（5）高压氧治疗，加速脑功能的恢复，应尽早进行。临床实践有较好的效果。（6）应用钙通道阻滞剂尼莫地平或氟苯桂嗪以减轻再灌注性脑损伤。可以试用，但目前尚无明确的效果评定。,自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。脑功能开始好转的迹象意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现,复苏有效指标,长程生命支持：加强护理、治疗各种合并症是能否长期存活的关键。维持循环功能：当心脏复跳后，必须纠正低血压以维持脑、心、肾等重要脏器的血流供应，应同时去除引起低血压的病因。如患儿因心肌收缩无力致心搏出量降低，应在纠正酸中毒的前提下，继续滴入肾上腺素，剂量同前。也可给予多巴胺220g/（kgmin）或多巴酚丁胺220g/（kgmin）静脉滴注，用升压药维持血压在正常范围而不出现末梢血管收缩现象为适宜。,（三）后续生命支持（prolonged life support，PLS）,维持呼吸功能：应保持呼吸道通畅，可以通过气管插管吸出分泌物，必要时进行机械通气。防治肺部感染。维持水、电解质平衡及酸碱平衡监测肾功能监测颅压胃肠系统,（三）后续生命支持（prolonged life support，PLS）,1.首要因素是复苏开始的时间。一般说来骤停后46内开始复苏者成功率较高，存活质量也好。超过12 以上开始CPR，存活率明显减少，且多有严重的神经系统后遗症。如果能在4内开始BLS，9 内开始ALS者存活率约为50%左右。在尽早开始BLS后应争取尽快进入ALS阶段，应用机械、药物促进复苏。,影响复苏的因素,2.致死原因3.年龄4.复苏技术5.设备,影响复苏的因素,最好的结果为长期存活，没有或只有轻 微神经系统后遗症；能存活，但是有中度神经系统后遗症；不能出院，其中包括意识不能恢复（高 级中枢死亡呈植物人状态）；脑死亡（Brain death),结局,各种反射 60仍未出现对光反应者预后极差 头一眼反射不恢复者预后不良功能恢复 30 以内自主心搏呼吸恢复者预后较好 60 仍未恢复自主呼吸者存活机会极少合并症 合并症多者预后不良,预后判断,复苏成功，转入下一阶段治疗。复苏失败，其参考指标如下：*心脏死亡经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。*脑死亡目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。,终止复苏指标,定义：脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。先决条件：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性）。以上必须全部具备。,中国卫生部脑死亡法起草小组脑死亡诊断标准（成人）,确认试验：脑电图平直；经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形；体感诱发电位P14以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认脑死亡。,低体温、低循环 高血糖 尿崩症 低碳酸血症,脑死亡的代谢特点,1.无意识 2.无自主运动 3.无自主呼吸 4.无反射 5.无脑干功能 6.EEG为等电位 7.24小时复查无改变 除外镇静药作用、低温、休克,脑死亡诊断标准,国内外对CPR、CPCR、脑死亡的不同认识 CPR 抢救时机问题 CPCR 生存质量问题 脑死亡 放弃治疗问题,谢谢,