NHL病理分类与临床治疗的新观点石远凯中国医学科学院肿精选文档.ppt

NHL 的Rappaport分类 结节性 淋巴细胞型，高分化 淋巴细胞型，低分化 混合细胞型（淋巴细胞和组织细胞）组织细胞型 弥漫性 淋巴细胞型，高分化（伴随或不伴随浆样现象）淋巴母细胞型 曲核 非曲核 混合细胞型（淋巴细胞和组织细胞）组织细胞型（伴随或不伴随硬化）伯基特 未分化 不能分类 混合型,Rappaport分类的特点 比较简明 容易掌握 重复性高 病理类型和预后之间反映了一定的关系,70年代后随着基础免疫学研究的进展，出现了免疫学分类典型代表：Lukes和Collins分类 按细胞来源，将NHL分为 T细胞 B细胞 组织细胞型 未定型细胞,NHL的Lukes和Collins分类B细胞 小淋巴细胞 滤泡中心细胞 小核裂 大核裂 小无裂 大无裂 免疫母细胞肉瘤 浆样淋巴细胞T细胞 小淋巴细胞 曲核淋巴细胞 皮肤T细胞淋巴瘤（sezary综合征和覃样霉菌病）组织细胞型未定型 Lukes R 34:1488,Lukes和Collins分类的特点 过于简单 品种不全（特别是T细胞发生的NHL）很多病例不能纳入 为后来许多新种类的认识提供了雏形,Kiel分类：免疫分类，1975年提出，数次修订，1992年 发表最新分类 是Lukes和Collins分类的补充和完善Kiel分类与Lukes和Collins分类：最有代表性的淋巴瘤分类,Kiel分类(1992)B细胞肿瘤低度恶性 高度恶性 淋巴细胞性 中心母细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病 滤泡性 前淋巴细胞性白血病 弥漫性 毛细胞白血病 中心细胞样 淋巴浆细胞性样(免疫细胞瘤)免疫母细胞淋巴瘤 浆细胞性淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤(Ki-1)浆细胞样淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 中心母细胞中心细胞淋巴瘤 淋巴母细胞淋巴瘤 滤泡性 弥漫性 中心细胞淋巴瘤(套细胞)单核样，包括边缘区,Kiel分类(1992)T细胞肿瘤低度恶性 高度恶性 淋巴细胞性 多形性中大细胞性 慢性淋巴细胞性白血病 免疫母细胞性淋巴瘤 前淋巴细胞性白血病 大细胞间变性淋巴瘤(Ki-l+)小细胞性，脑回状核 淋巴母细胞性淋巴瘤（覃样霉菌病Sezary综合征）上皮样淋巴瘤(Lennerts淋巴瘤)血管免疫母细胞性淋巴瘤(AILD，LgX)T区淋巴瘤 多形性小细胞淋巴瘤(HTLV+-),Kiel分类的特点 第一次将西方少见的外周T细胞淋巴瘤归入分类 并与B细胞形成对等分类 将淋巴瘤恶性程度分为高度恶性和低度恶性两级 第一次列入了新的亚型 如：套细胞淋巴瘤（MCL）单核样B细胞淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤（ALCL）上皮样淋巴瘤（Lennert）血管免疫母细胞性淋巴瘤（AILD）,工作分类（Working Formulation，WF）1982年提出 回顾分析了1175例NHL病例 基于临床指标和HE形态，按自然病程、对治疗 的反应和总体生存综合分类,非霍奇金淋巴瘤工作分型 低度恶性淋巴瘤 A 小细胞型淋巴瘤(SLL)B 滤泡性小裂细胞为主型淋巴瘤(FSCL)C 滤泡性小裂细胞与大细胞混合性淋巴瘤(FML)中度恶性淋巴瘤 D 滤泡性大细胞型淋巴瘤(FLL)E 弥漫性小裂细胞为主型淋巴瘤(DSCL)F 弥漫性小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤(DML)G 弥漫性大细胞型淋巴瘤(DLL),非霍奇金淋巴瘤工作分型高度恶性淋巴瘤 H 免疫母细胞型淋巴瘤(IBL)I 淋巴母细胞型淋巴瘤(LBL)(曲折核或非曲折核)J 小无裂细胞型淋巴瘤(SNCL)(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其他 复合型淋巴瘤 覃样肉芽肿病 组织细胞型淋巴瘤 髓外浆细胞瘤 未能分型及其他,WF的特点 仍属于形态学分类，未能反映病变的免疫表型 未能包含所有NHL病例 将各型归纳为低度、中度、高度恶性，但与各型的自然发展规律并不完全符合,REAL分类（修订的欧美淋巴瘤分类）1994年在Kiel分类基础上提出 强调每一类型都有形态学、免疫学表型、遗传学特征、临床表现和经过，是独立性疾病 在不同类型中，上述特点的重要性不同 采用区别于WF和Kiel的按肿瘤细胞与淋巴样细胞分化 的正常阶段的关系来划分亚型 补充了新的临床病例亚型 将组织上不同，临床过程和预后相似的类型合并,修订的欧美淋巴瘤分类B细胞肿瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 外周B细胞肿瘤 1、B细胞慢性淋巴细胞性白血病/前淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 2、淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤）3、外套细胞淋巴瘤 4、滤泡中心淋巴瘤 滤泡性（暂定细胞学分级：、级；暂定亚型：滤泡中心细胞淋巴瘤）级：小细胞 级：小、大细胞混合 级：大细胞 暂定亚型：弥漫性，小细胞为主型 5、边缘区B细胞淋巴瘤 a结外(粘膜淋巴瘤型+/-单核样B细胞)b结内(+/-单核样B细胞)6、暂定类型：脾边缘区B细胞淋巴瘤(+/-绒毛状淋巴细胞)7、毛细胞白血病 8、浆细胞瘤浆细胞骨髓瘤 9、弥漫性大B细胞淋巴瘤 亚型：原发性纵隔(胸腺)B细胞淋巴瘤 10、伯基特淋巴瘤 11、暂定类型：高度恶性B细胞淋巴瘤，伯基特样,修订的欧美淋巴瘤分类T细胞和NK细胞肿瘤 前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤白血病 外周T细胞和NK细胞肿瘤 1T细胞慢性淋巴细胞型白血病前淋巴细胞型白血病 2大颗粒淋巴细胞白血病 T细胞型 NK细胞型 3覃样霉菌病Sezary综合征 4外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 暂定细胞学类型：中细胞，中大细胞混合，大细胞，淋巴上皮细胞 暂定亚型：肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤 5血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤 6.血管中心性淋巴瘤 7肠T细胞淋巴瘤(+/-伴随肠病)8成人T细胞淋巴瘤白血病 9间变性大细胞淋巴瘤，T细胞裸(null)细胞型 10暂定型：间变性大细胞淋巴瘤，霍奇金样,修订的欧美淋巴瘤分类霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞为主型（结节型+/-弥漫型）结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞衰减型 暂定型：富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤,REAL分类的特点 将滤泡中心性淋巴瘤单独列出，分为三级，强调了独特的临床、病理和遗传学特点 引入了边缘区淋巴瘤的概念，明确了粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的地位 将生发中心母细胞性、免疫母细胞性和B细胞的 间变性大细胞合并为弥漫性B细胞型淋巴瘤 将淋巴母细胞性淋巴瘤列为前淋巴细胞性肿瘤，其它 淋巴瘤列为外周淋巴细胞性肿瘤（分为T和B细胞系）肝脾的T细胞淋巴瘤，皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤，纵隔B 细胞淋巴瘤等列入暂定亚型 REAL分类具有可行性，重复率达85%，与预后相关,世界卫生组织（WHO）的2000年新分类特点：包括所有淋巴造血系统的恶性肿瘤，继承了REAL分类的原则，只界定具有独特的临床表现、病理形态、免疫标记和分子遗传学特点的疾病单位 使淋巴瘤的分类和诊断趋于一致,WHO的2000年新分类B细胞淋巴瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）前淋巴细胞性白血病（B-PLL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（PCM/PCL）MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，单核样B细胞淋巴瘤（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）(分级I、II、III)套细胞淋巴瘤(MCL)弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBLC）变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于T细胞和组织型、淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大B细胞型、浆母细胞型 亚型：纵隔(胸腺)、血管内、原发性渗出性淋巴瘤，伯基特淋巴瘤（BL）,WHO的2000年新分类T细胞淋巴瘤前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤白血病（T-LBL/ALL）成熟T细胞和NK细胞肿瘤 慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLL）颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤白血病（ATCL/L）（SMZL）结外NKT细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 覃样肉芽肿Sezary综合征 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 外周T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型,WHO的2000年新分类霍奇金淋巴瘤（HL）A 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）B 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1级和2级（NSHL）富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）混合细胞型霍奇淋巴瘤（MCHL）淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤(LDHL),WHO分类的优点引入亚型和变型的概念 亚型（subtypes）：是独立疾病具有独特的临床、病理、免疫表型及分子遗传学改变，治疗上采取不同策略 变型（variants）：形态学上有可识别的特点，在临床、免疫表型和分子遗传学上无独特之处的类型，治疗上与归属的亚型相同,WHO的2000年分类 结合侵袭程度，能更好地理解分类 B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性)滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞型淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤(T，裸细胞)肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤,WHO的2000年分类 为淋巴瘤的个体化综合治疗提供了新的病理学依据,NHL的国际预后指数（IPI）危险程度 危险因素得分 低危 0或1 低中危 2 中高危 3 高危 4或5 危险因素*所有患者：年龄60岁 LDH正常 一般状况（ECOG）2级 临床分期（Ann Arbor）或期 结外器官受侵数目1个 60岁的患者#：LDH正常 一般状况（ECOG）2级 临床分期（Ann Arbor）或期*每项危险因素为1分#危险因素得分：低危组为0，低中危组为1，中高危组危2，高危组为3,IPI与生存率的关系危险度 危险度 病例数 CR率 CR者的RFS（%）生存率（%）分组 得分（%）（%）2y 5y 2y 5y低危组 0,1 35 87 79 70 84 73低中危组 2 27 67 66 50 66 51中高危组 3 22 55 59 49 54 43高危组 4,5 16 44 58 40 34 26n=2031，所有年龄组 Shipp M,N Engl J Med 1993;329:987,IPI与生存率的关系危险度 危险度 病例数 CR率 CR者的RFS（%）生存率（%）分组 得分（%）（%）2y 5y 2y 5y低危组 0 22 92 88 86 90 83低中危组 1 32 78 74 66 79 69中高危组 2 32 57 62 53 59 46高危组 3 14 46 61 58 37 32n=1274，60岁组 Shipp M,N Engl J Med 1993;329:987,恶性淋巴瘤的综合治疗恶性淋巴瘤治疗的新概念：按照组织学类型、免疫学表型、分子遗传学特点、临床分期、IPI指数及每位病人的具体情况，有机地、合理地利用化疗、放疗、手术等现有的治疗手段，制定个体化的治疗方案和计划，以达到最好的治疗效果。,级滤泡性NHL（滤泡性小裂细胞）的治疗 局限期（、期）：10年 OS 80%较多采用单纯放疗，5-10年的 DFS 基本相似,级滤泡性NHL（局限期）的治疗单纯放疗 Princess Margaret Hospital*：10年无复发（FFR）生存率 55%，6年后基本相似 Stanford University*：受累处扩大野放疗/次全淋巴结/全淋巴结照射 中位随访7.7年，5年FFR 55%，10、15、20年 FFR 分别为 44%、40%、37%47例存活10年以上的病人中，只有5例复发*Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:489*J Clin Oncol.1996;14:1282,级滤泡性NHL（局限期）的治疗 化疗没有增加放疗的疗效 化疗单独或与放疗联合，没有成为此类病人的标准治疗模式,级滤泡性NHL（局限期）的治疗目前的标准治疗 建议行受侵区域及下一站的淋巴结区放疗 巨大肿块的患者需在局部缩野加量放疗 具有不良预后因素的期患者（多处受侵、巨大肿块、或二者均有）在受侵区域放疗后 行化疗（CHOP）,级滤泡性NHL（、期）的治疗中位生存期9年以上合适的治疗方式仍在探索，有两种方式：保守的方式：先不治疗，所谓的“观察、等待”，必需时再行放化疗 积极的方式：足量的联合化疗或放疗，或二者联合至今没有证明后者有更好的总生存率NCI的一项89例患者的随机分组研究表明，不治疗组与ProMACE/MOPP+24Gy TNI 放疗组4年DFS分别是 5%、21%，但OS无差异,级滤泡性NHL（滤泡性大细胞型）的治疗特点：发病率较低（占滤泡性NHL的10%），无大样本的研究 化疗可以提高疗效，含蒽环类和CTX的联合化疗方案 可以取得比不含上述药物的方案更好的疗效治疗：应按弥漫性大B细胞NHL的治疗原则处理，近年来Fludarabine也显示了较好的疗效 最适治疗方案仍在探索,滤泡性NHL病理类型的改变 与特异性染色体异常有关：6q23-26 或17p、P53突变或二者共同存在，发生率25%发生时间：初次诊断后的5-6年。生 存 期：病理类型改变后大部分死亡，中位生存期8-22月 治 疗：含蒽环类药物的化疗方案,化疗联合干扰素治疗惰性淋巴瘤 方案 例数 5年DFS（%）5年OS（%）COPA 147 19 79 COPA+IFN 144 34 87 P值 0.0013 NS Anderson JW，N Engl J Med 1993；329：1821,化疗联合干扰素治疗滤泡性NHL 方案 例数 无进展生存（月）总生存（月）CHVP 119 18.6 61.1CHVP+IFN 123 34.1 83.1 P值 0.001 0.009 Solal-Celigny P，N Engl J Med。1993；329：1608,美罗华治疗滤泡性NHL的效果 病例 CR PR CR+PR 缓解期*（%）（%）（%）（中位，月）入 组 166例 10（6）70（42）80（48）11.2 可评价151例 9（6）67（44）76（50）*中位随访36月，38例1年，19例2年，20/38仍持续缓解 Melaughlin P，Semin in Oncol 1999；26（5）；Suppl14：79,美罗华治疗生存情况,造血干细胞移植治疗滤泡性NHL 自体造血干细胞移植：可提高缓解率，骨髓受侵者净化后可提高无病生存率 异基因造血干细胞移植：可降低移植后的复发率 骨髓非清除性移植：初步结果令人鼓舞，目前正在研究,、期侵袭性NHL的治疗 化放疗的联合，比任何一种单一治疗都会取得更好的疗效 治疗原则：受侵部位3处或无巨大肿块，可以接受短疗程 的CHOP方案化疗，后继受侵部位的放疗 伴巨大肿块（直径10cm）或有其它不良预后 因素，则按、期对待 应注意的问题：合适的化疗周期，不能无休止的化疗 受累野放疗，而非扩大野 化疗达CR者应降低放疗剂量,、期侵袭性NHL的治疗 观察：5年DFS 45%受侵区域放疗 随机分组 CVP方案6：5年DFS 76%Monfardini S，Int J Rad Oncol Biol Phys 1980；6：125,达CR,、期侵袭性NHL的治疗 治疗方案 5年DFS 单纯放疗 32%放疗+后继化疗 88%Nissen N，Cancer 1982；52：1,、期侵袭性NHL的治疗 治疗方案 5年生存率（%）DFS FFS OSA组 CHOP8 58 58 70 CR或PR后观察 B组 CHOP 8 73 73 84 CR 原发处30Gy PR 原发处40GyP值 0.03 0.04 0.06 n=345，ECOG前瞻性随机分组研究 Glick J，Proc Am Soc Clin Oncol 1995；14：391,、期侵袭性NHL的治疗治疗方案 5年生存率单纯放疗 33.6%放疗+CHOP4-6 57.3%王奇璐等，中华肿瘤杂志 1999；21（2）：155,、期侵袭性NHL的治疗治疗原则：全身化疗为主，辅以局部放疗化疗方案选择：第一代方案（CHOP）第二代方案（M-BACOP）第三代方案（ProMACE/cytoBOM）疗效相似，第一代方案的毒性最低首选方案：CHOP方案,不同化疗方案对、期侵袭性NHL的疗效 化疗方案 例数 3年生存（%）6年OS 致死毒性 DFS OS（%）（%）CHOP 225 41 54 33 1m-BACOP 223 46 52 36 5ProMACE/CytoBOM 233 46 52 34 5MACOP-B 218 41 50 32 6n=899 前瞻性随机分组研究 Fisher RI，N Engl J Med 1993；328：1002,年,DFS,不同化疗方案对、期侵袭性NHL的疗效,造血干细胞移植治疗、期侵袭性NHL适应症：有明显不良预后因素的初治者（IPI中高危及高危组）诱导化疗后达CR者 诱导化疗后达接近CR 的PR患者 敏感复发者,复发耐药的、期侵袭性NHL的治疗解救治疗方案IMVP-16：IFO、MTX、VP-16MIME：Methyl-gag，IFO、MTX、VP-16DHAP：DXM、HD-Ara-C、DDPESHAP：VP-16、Methylprednisolone，HD-Ara-C、CDDPCEPP（B）：CTX、VP-16、PCB、PDN、BLMCAMP：lomustine、MTX、Ara-C、PDN,高度侵袭性NHL的治疗以全身化疗为主（期患者应按期对待）常规方案的效果不佳一线方案没有确定，但CHOP方案强度不够正进行自体或异基因造血干细胞移植的研究,几种特殊类型NHL的治疗,粘膜相关组织型（MALT-Type）淋巴瘤1983年提出，2000年WHO新分类命名为粘膜相关组织型边缘区B细胞淋巴瘤机体经反复感染，自身免疫形成获得性淋巴组织是MALT-Type淋巴瘤的先决条件 幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎 免疫增生性小肠疾病 桥本氏甲状腺炎好发部位：胃最多见 唾液腺、泪腺、肺、甲状腺、韦氏环、眼眶、结膜、咽、气管、胸腺、肝、肾、结缔组织、膀胱等具有同样特征的其它部位,粘膜相关组织型淋巴瘤的治疗大多为局限期，进展缓慢，属低度恶性合适的治疗方案仍未确定，以局部治疗为主，5年生存率80-90%胃的MALT-Type淋巴瘤：早期先行有效的抗菌治疗和内窥镜随诊，无效时考虑其它治疗手术切除原发灶应用最多，术后局部放疗单纯低剂量放疗（30Gy/4周，1.5Gy/f）可保留胃功能，应用于HP阳性，抗菌治疗无效或复发者晚期患者，化放疗联合,套细胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma）来源于滤泡外套层的B细胞（CD5+，CD23-）是WF中弥漫性小裂细胞型低度恶性NHL的一部分本病特征：t（11；14），导致编码Cyclin D1的基因PRAD1过度表达占成人NHL的5%，多见于老年，男多于女就诊时多处受累生物学行为中度侵袭性，中位生存期3-5年常规治疗效果不佳，CHOP方案常用造血干细胞移植等疗法正在探讨,套细胞淋巴瘤的治疗 类型 例数 10年生存率（%）FFS OSWF低度恶性NHL 340 25 35套细胞淋巴瘤 36 6 8 P值 0.002 0.0001SWOG回顾性分析，进展期，CHOP 方案 Fisher RI，Blood 1995；85：1075,中枢神经系统原发淋巴瘤原发于中枢神经系统，通常为B细胞型单灶或多灶，CNS的其它部位也可受累：脑膜、眼近20-30年发病率明显增高，平均发病年龄60岁治疗：既往单用全脑照射（WBRT）：5年生存率5%WBRT+HD-MTX：中位生存12-18个月 联合化放疗：中位生存 40个月，常引起晚期神经毒性 单纯化疗：提高缓解率，减少神经系统后遗症,各方案治疗原发CNS淋巴瘤的比较方案 中位生存（月）5年生存率（%）HD-MTX 联合化疗 60 50 HD-MTX 33-42 28-35BBB毁损+40 30MTX动脉注射CHOP/CHOD 9.5-16 14-28*MACOP-B 14 10*全脑照射 12-18 3*3年生存率,中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价WBRT：改善症状，缩小病灶，肿瘤常复发WBRT前用CHOP方案：血脑屏障（BBB）未破坏，药物不能进入，化疗中颅 内常出现新病灶，无效HD-MTX是最有效的药物*：MTX 1g/m2+侧脑室留置导管给予MTX，后续放疗+HD-Ara-C，中位生存42个月，5年生存率22%*Abrey LE，J Clin Oncol.1998；16：859,中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价新方案是多药联合*：HD-MTX 3.5g/m2+VCR+PCZ5周期+放疗 中位生存60个月WBRT后的化疗*：可考虑4-6周期的辅助化疗 PCV方案（PCZ、CCNU、VCR）16例患者，中位生存41个月*Abrey LE，J Clin Oncol.2000；18：3144*Chamberlain MC，Int J Oncol，1993；3：1001,中枢神经系统原发淋巴瘤治疗方法的评价最佳初始治疗：HD-MTX为基础的多药联合化疗（MTX 3g/m2）PR者：延长化疗周期，力争达CR进展或稳定者：WBRT 60岁者：CR后不加放疗，密切观察 60岁者：CR后是否放疗有争议，能否减少 放疗剂量，减少神经毒性 复发病人：HD-Ara-C、Thiotepa、PCV方案、Topotecan,睾丸原发淋巴瘤 占睾丸肿瘤5%，全部NHL的1%，85%60岁50岁以上男性中最常见的睾丸肿瘤病理通常是大B细胞淋巴瘤，T细胞少见有双侧受侵倾向，诊断时或以后35%对侧受侵，（对侧受侵不说明远处播散）,睾丸原发淋巴瘤的治疗初治必须行睾丸切除预后差，5年总生存16-50%，中位生存12-24月分期对预后很重要治疗失败原因是高结外复发，中枢神经系统复发常见，包括脑脊膜和实质,睾丸原发淋巴瘤的治疗期术后局部放疗，腹膜后放疗被放弃期术后放疗（腹主动脉旁和盆腔淋巴结）联合辅助化疗，可改善无复发生存率和生 存率，但无定论,睾丸原发淋巴瘤的治疗 方案 总生存率 无复发生存率 中位随访（%）（%）（月）单纯放疗 50 50 放疗联合化疗 93 93 44 历史对照，化疗方案：MACOP-B weekly6或CHOP 3 Connors JM，J Clin Oncol.1988；6：776,睾丸原发淋巴瘤的治疗中枢神经系统复发多见，达30%常见于最初治疗的1-2年内推荐常规中枢神经系统预防治疗鞘注可以抑制微小脑膜病灶，减少脑脊膜复发，但不太可能减少脑实质复发,睾丸原发淋巴瘤的治疗对侧睾丸复发率5-35%对侧低剂量放疗（25-30Gy/10-15f）能100%消除复发危险推荐用于所有睾丸淋巴瘤病人预防性颅脑照射，没有获益,弥漫性大B细胞NHL占全部NHL的 30%50%的患者未达 CR 或复发G-CSF支持下的高剂量强度化疗不能提高生存率CHOP、ProMACE/CytaBOM、MACOP-B、m-BACOD方案的疗效相似自体造血干细胞移植是近年来的研究方向,弥漫性大B细胞NHL的治疗 年龄60岁的高中危组患者 方案 例数 生存率（%）PFS OSMACOP-B 50 49 55MACOP-B+ABMT 48 76 81 P 值 0.002 0.046前瞻性随机分组研究，IPI高危患者，中位随访43月 Gianni.N Engl J Med 1997；336：1290,弥漫性大B细胞NHL 的治疗（年龄55岁）MTX、IFO、n=451 L-ASP、Ara-CIPI中高危或高危 ACVB 方案 CR1 随机分组（n=236例）年龄55岁 277例（61%）AHCT GELA Haioun C，J Clin Oncol。2000；18：3025,弥漫性大B细胞NHL 的治疗 方案 8年生存率（%）DFS OS 常规强化治疗 39 49 AHCT 55 64 P值 0.02 0.04GELA，Haioun C.J Clin Oncol，2000；18：3025,弥漫性大B细胞NHL 的治疗 年龄60岁的高中危组患者 AHCT的作用可能仅限于诱导化疗达CR 的中高危或高危患者 缩短诱导化疗周期或未达CR者，不能从 AHCT获益,弥漫性大B细胞NHL 的治疗 年龄60岁的高危组患者经选择的部分60-70岁的患者，可行AHCT，但大部分病人不合适常规化疗效果不好正在研究替代方案，减轻毒性，提高耐受性，目前的结果，没有改善CR、DFR,CHOP 联合Rituxan治疗B-DLCL年龄60岁随机分组，n=400例A组：单独CHOP8周期B组：CHOP Rituxan 8周期（d1，与CHOP同时）GELA Coiffier B，Blood 2000；96：956a（abstr）,CHOP 联合Rituxan治疗B-DLCL 单纯CHOP CHOP+Rituxan P值 例数 159 169CR（%）60 76 0.04FFS（%）*49 69 0.00051年OS（%）68 83 0.01*中位随访11.8个月 Coiffier B，Blood 2000；96：950a（abstr）,小 结免疫学、遗传学和分子生物学的进展，使对ML 的认识更加深入WHO 新分类为 ML 的治疗提供了新的依据综合治疗概念的普及、新疗法的应用，使 ML治疗水平有新的提高发展方向：根据不同的病理类型、生物学行为、临床特点、IPI 指数及病人的具体情况 制定个体化的治疗方案,