内分泌代谢疾病用药原则和注意事项课件文档资料.ppt

,一、糖尿病用药 二、血脂及脂代谢异常用药三、嘌呤代谢障碍-痛风用药 四、代谢综合征用药 五、骨质疏松用药 六、甲状腺疾病用药 七、糖皮质激素的临床应用 八、性腺疾病用药 九、垂体疾病用药,糖代谢障碍疾病-糖尿病,糖尿病主要分二类：1型糖尿病，在中国总数为200-300万人。发病率为0.6/十万，是世界上此病发病率最低的国家之一。他们体内完全或几乎完全没有胰岛素，必须靠外源性胰岛素才能生存。他们需要短效胰岛素、中效胰岛素或长效胰岛素，或者它们的类似物。以此滿足全天胰岛素的需要。,糖代谢障碍疾病-糖尿病,2型糖尿病：国内目前估计有4000万人，而且发病率仍在急剧增高。控制不当可造成急性并发症如酮症酸中毒、高渗综合症、乳酸性酸中毒等重危情况。还可造成心脑血管并发症，如冠心、高血压、脑卒中，以及眼病致盲、肾病致尿毒症、糖尿病足截肢、阳萎等等。是使人类致死致残的疾病。同时很易合并各种感染、结核，合并肿瘤等。但是良好的控制即可使病人保持如正常人一样的工作、生活能力及寿命。,糖代谢障碍疾病-糖尿病,2 型糖尿病的发病有二方面原因，一是胰岛素抵抗，即体内的胰岛素效应发挥不良；二是胰岛素不足。所以2型糖尿病治疗原则是：使用促胰岛素分泌剂使用外源性胰岛素提高胰岛素敏感性，控制胰岛素抵抗。及早预防及干预各种糖尿病并发症的发生发展。对于糖尿病高危人群及糖耐量减低患者，更要采取综合措施预防糖尿病发生。,糖代谢障碍疾病-糖尿病治疗,口服抗糖药的分类：促胰岛素分泌剂：磺脲类及非磺脲类双胍类药物胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类药物糖苷酶抑制剂,糖代谢障碍疾病-糖尿病,磺脲类药物有第一代的如甲苯磺丁脲，第二代如格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、苐三代的如格列美脲。它们分别与胰岛细胞上磺脲类药物受体的不同位点结合，关闭K+通道，使K+不能内流，造成膜去极化，使Ca+通道开放，Ca+内流，使微丝微管收缩，促使微囊中已合成的胰岛素释放。此外还有其它促分泌机理。此类药物只用于细胞功能尚存的2型糖尿病者。每天1-2次。,磺脲类降糖药剂量及用法,日剂量 日服次数 维持时间 代谢情况格列本脲 1.75/15 mg 12次 16-24 肝肾代谢物亦降糖格列吡嗪 2.5-30mg 1-2次 8-12 肾为主瑞易宁 5-20mg 1次 24格列齐特 40240 mg 1-2次 10-20 肾为主格列喹酮 15120mg 2-3次 8-12 95%经肝格列美脲 18mg 1次 24,糖代谢障碍疾病-糖尿病,磺脲类药物05年专家共识：有胰外作用，可使葡萄糖的利用增加10-52%；释放胰岛素量达非药物剌激2倍左右；在HbA1c10%，FBG11.1左右时，可使FBG下降3.3-3.9mmol/L，HbA1c下降1.5-2%降糖效果有葡萄糖依赖作用可改善早时相分泌有原发及继发失效,糖代谢障碍疾病-糖尿病,磺脲类药物不良反应：主要为低血糖，尤其是格列苯脲，它的代谢产物也有降糖作用，所以低血糖持续时间长，可导致永久神经损害，老年慎用。长时间用有体重增加。对于有心脏疾病者，选达美康、美吡达、格列美脲较平安。肾功能不全者大多数药物禁忌使用。磺脲类药物不应二种同时使用（如达美康并用消渴丸）。药师注意处方的不当并及时提醒！(医师的困惑),糖代谢障碍疾病-糖尿病,磺脲类药物少见不良反应有：肝功异常、淤胆、白细胞低、血小板低、贫血、皮疹、消化道症状禁忌：1型糖尿病、合并重症的2型糖尿病、妊娠糖尿病、哺乳期、儿童糖尿病者。,糖代谢障碍疾病-糖尿病,非磺脲类促胰岛素分泌剂：有瑞格列奈（苯甲酸类衍生物）及那格列奈。可分别与细胞上的不同位点结合，迅速促使胰岛素分泌，摸仿类似1相分泌的效果。既有效降糖，又减少低血糖的发生率，对肥胖及非肥胖2型糖尿病者均有效。一般不引起体重增加。餐时服药。轻度肾功能受损时可用。瑞格列奈一般1-4mg/次，tid。那格列奈一般30-90mg/次,tid。,糖代谢障碍疾病-糖尿病,其它口服抗糖药常用的有：二甲双胍：适用于肥胖2型糖尿病。有提高外周组织对胰岛素敏感性、抑制肝糖输出、延缓肠道吸收葡萄糖以降糖，又能减重约3-5%。单独使用在血糖不高时不降糖，不产生低血糖。心肝肾功能损伤时勿用，以免发生乳酸性酸中毒。但不引起肝肾损害！苯乙双胍即降糖灵，较易产生乳酸性酸中毒，此时死亡率十分高。已基本淘汰。药师们在进药时应注意，勿进此药！（药物不良反应06年1期加拿大卫生部文）,糖代谢障碍疾病-糖尿病,噻唑烷二酮类药物：它们是胰岛素增敏剂。有罗格列酮及吡格列酮。它们控制胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，同时有调节脂代谢异常作用。它使外周组织摄取葡萄糖增加。此类药物一般不单独应用。罗格列酮4-8mg/次、吡格列酮15-45mg/次，每天1-2次。治疗中需监测肝功能。不良反应可有水钠潴留；以及头疼、乏力、腹泻等；与胰岛素、磺脲类合用有可能出现低血糖。,糖代谢障碍疾病-糖尿病,糖苷酶抑制剂：有阿卡波糖及伏格列波糖。它们通过抑制多糖降解的酶，延缓果糖和淀粉的吸收而产生降糖作用。副作用为腹胀、腹痛、腹泻等。对干预IGT及降餐后血糖效果较好。作用较温和。但如果出现低血糖反应，只能用葡萄糖缓解，进食米面类食物不能缓解。一般进食第一口食物时嚼服此药。一般1-2片，tid。,糖代谢障碍疾病-糖尿病,口服抗糖药的选择及联合应用：肥胖、胰岛素抵抗是选药的重要参考指标，其它为副作用、年龄、并发病等。单用一种抗糖药一段时间后疗效常下降，一般常选二类不同种口服药合用，选三种则效益-价格比不一定好。或者口服药合并胰岛素,糖代谢障碍疾病-糖尿病,口服抗糖药的失效：主要指磺脲类。足量一个月血糖不下降是原发失效。长期治疗后疗效下降，血糖不能控制是继发失效。主要与内源性胰岛素不足有关。此时应停用促胰岛素分泌剂，完全用胰岛素替代，待细胞功能恢复再换口服药。,糖代谢障碍疾病-糖尿病,胰岛素的使用：1、用量必须个体化。按糖尿病轻重、病程长短、并发症情况、身高体重及工作量决定单用或与它药并用。初用完全替代时，1型糖尿病可按0.5-1.0u/kg/d给予，2型按0.8-1.2u/kg/d给予，之后按血糖情况逐餐校正。短效胰岛素是控制餐后高血糖，中效或长效胰岛素是控制空腹高血糖。长效胰岛素使用较复杂，药师进中效胰岛素提供临床使用较方便。尤其是胰岛素补充治疗时好用。,糖代谢障碍疾病-糖尿病,2、胰岛素除短效、中效、长效外，还有短中效预混胰岛素（30R、50R等），提供给用量不太大，但又同时需要基础及餐前量的病人。新型超短效（如Lispro、诺和锐）及长效胰岛素类似物（Detemir、来得时、长效胰高糖素样多肽-1及其衍生物NN2211等）更能滿足糖尿病机体需要，更接近生理状态。,糖代谢障碍疾病-糖尿病,不同种类胰岛素起效时间、高峰时间、持续时间均不同，发药时需仔细。胰岛素制剂有动物源的，也有人的。动物胰岛素长时间使用产生抗体的机会较多。,常用胰岛素制剂及作用特点,胰岛素制剂 起效时间h 峰值时间h 有效作用时间h 持续时间h超短效类似物IA 0.25-0.5 0.5-1.5 3-4 4-6 短效胰岛素RI 0.5-1 2-3 3-6 6-8中效胰岛素NPH 2-4 6-10 10-16 14-18长效胰岛素PZI 4-6 10-16 18-20 20-24预混胰岛素70NPH/30RI 0.5-1 双峰 10-16 14-1850NPH/50RI 0.5-1 双峰 10-16 14-18长效类似物来得时 2-3 无峰值 24 24,血脂及脂代谢障碍用药,血脂异常分原发性及继发性。原发性者由遗传因素引起；继发性者多由内分泌疾病及肾综、胆道阻塞引起。血清脂类包括甘油三酯TG、胆固醇CH、胆固醇酯CE、磷脂PL及游离脂肪酸FFA。脂蛋白是由蛋白质与脂质构成的大分子复合体。其中的蛋白质部份称为载脂蛋白。,血脂及脂代谢障碍用药,胆固醇一部份来自食物称外源性CH，另部份由体内糖、脂肪、蛋白质分解产生的乙酰辅酶A合成，称内源性CH。CH合成在体内是有控制的。进食含CH高的食物可抑制内源CH合成。胆汁引流促进肝CH合成，HMG-COA（3-羟甲基戊二酸单酰辅酶A）还原酶是合成CH的限速酶,高脂血症的分类,简易分型：分为高胆固醇血症、高甘油三脂血症、混合性高脂血症基因分型：分为家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症、家族性异常脂蛋白血症,高脂血症的分类,高脂血症可继发于全身性疾病：高TC血症：DM、肾综、库欣综合征高TG血症：DM、肥胖症、饮酒、痛风 SLE、肾综、尿毒症等高异常脂蛋白血症：胆道梗阻、肝淤胆药物影响：如利尿药可使TG、TC，阻滞剂可TG、HDL,高脂血症的诊断,注意病史体格检查实验检查，对中国人：TC5.2mmol/L为合适，5.72为升高TG 1.7mmol/L为合适，1.7为升高HDL-C 1.04为合适，0.91为减低LDL-C 3.12为合适，3.64为升高,血脂控制目标（ADA建议）,1、首要目标控制LDL-C。它是致冠心的主因。2-DM者LDL多、糖化及氧化LDL多。要求LDL-C2.6mmol/L。2、次为使HDL-C1.15mmol/L。它是预测冠心的强力指标。3、最后将TG控制在2.3mmol/L。,高脂血症的药物治疗,烟酸类：抑制TG酶的活性使肝VLDL、IDL、LDL均低；抑制肝细胞利用乙酰辅酶A合成胆固醇。可使 TC、TG、LDL-C降低，HDL-C升高。可将小LDL转变成正常大小LDL。故能有效改善致粥样硬化脂相。它是最有效的升HDL-C和降Lp（a）的药物。副作用有面红、消化道不适、加重溃疡及肝毒性。禁用于慢肝及痛风者。如阿西莫司（吡莫酸），0.25tid 餐后服。或烟酸缓释片等。可用于2-DM。,高脂血症的药物治疗,3羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂（他汀类药物）：此酶是合成胆固醇的限速酶。该药竟争性地抑制此酶，阻断胆固醇的合成，使血TC下降。使LDL受体表达增加，加速LDL的清除，而VLDL残体也要通过LDL受体清除。故他汀类是降LDL-C和TC的一线药物。对伴轻中度TG升高的混合高脂血症仍可作为首选。副作用轻，有肝酶升高和肌病、胃肠功能紊乱。需定期查肝功。睡前一次服。不宜用于孕妇、哺乳期及儿童。,高脂血症的药物治疗,他汀类药物疗效比较：在脂质和脂蛋白改变水平相同情况下，大约立普妥10mg舒降之20mg普拉固、美降之40mg来适可80mg。,高脂血症的药物治疗,纤维酸衍生物（贝特类药物）：此药激活PPAR（过氧化物体增殖激活受体），它是一种核受体转录因子。此受体调控一系列脂代谢有关基因的表达。它位于肝脏及血管内皮细胞。通过使APOA1、APOA2表达增高，促使HDL合成增加；使脂蛋白脂酶LPL基因表达增加，合成增多，活性增高，促进富含TG蛋白分解。还使sLDL-c比例减少。同时还有降低血尿酸、降低纤维蛋白原含量、增加抗凝剂的效力等作用。,高脂血症的药物治疗,脂蛋白脂酶LPL：主要降解TG。对CM、VLDL中的TG进行水解。使这些大颗粒变为较小分子残粒。LPL由实质细胞合成分泌，与毛细血管内皮细胞表面受体结合，所以TG在毛细血管和组织之间的界面水解，产生脂肪酸供组织摄取。ApoC是LPL的激动剂，ApoC是它的抑制剂。,高脂血症的药物治疗,非诺贝特0.1tid，微粒化制剂称立平脂，0.2Qd。它可使TG下降3955%，使CH下降20%，使LDL-C下降2227%，HDL-C升高2629%，微粒化制剂少数人使用后有腹胀，AST、ALT轻度升高，停用后恢复，也有使肌酶升高报道。国外偶有引起多发肌炎的报道。,高脂血症的药物治疗,苯扎贝特：又称必降脂、阿贝它0.2tid；缓释长效剂型又称脂康平，0.4qd。BECAIT抗动脉粥样硬化试验证实，它减慢冠脉粥样硬化进程，降低梗死后再发事件。它可降低TG21%,升高HDL-C18%。不良反应主要为消化道症状，偶可引起肌病，长期应用需监测肝肾功能。,嘌呤代谢障碍疾病-痛风药物治疗,痛风是由于嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组异质性病变。临床以高尿酸血症为主要特点。表现为反复发作的关节炎、痛风石形成、关节畸形、慢性间质性肾炎、尿酸性肾石病。它是代谢综合征的一个成份。常伴肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压病、冠心病等。它们都是以胰岛素抵抗为根本病因。,嘌呤代谢障碍疾病-痛风药物治疗,炎症干扰药：秋水仙碱:急性痛风性关节炎的首选药物。90%患者24-48h可使炎症消退。它通过抑制白细胞趋化、增殖、呑噬，抑制溶酶体和乳酸释放而实现抗炎。同时提高关节腔内PH值，减少尿酸盐结晶析出。但它不降血尿酸也不促进尿酸排泄。一般口服，常量为0.5mg每小时一次，或1mg每2h一次，直至关节疼痛缓解或出现消化道症状即停药。一般48h总量不超过7mg。,嘌呤代谢障碍疾病-痛风药物治疗,对于溃疡病或手术后的急性发作者，可将1-2mg秋水仙碱溶于10-20ml生理盐水中，10分钟内缓慢静注，可避免胃肠剌激，之后可隔6-8h静注1mg，24h内不超过4mg（肾功减退时不超过3mg，）药液切不可外漏，以免组织坏死。副作用尚可有骨髓抑制、肝功受损、脱发、抑郁、上行麻痹、呼吸抑制、生育缺损等。肝肾功能有损害时，量宜减半。白细胞减少者禁用！剂量少于0.5mg/kg时较为安全。个别使用此药可出现急性心衰或重症室律失常致死，此时与剂量无关,嘌呤代谢障碍疾病-痛风药物治疗,非甾体类抗炎镇痛药：无并发症的急性痛风关节炎可首选。在不能耐受秋水仙碱的病人中适用。若与秋水仙碱合用，可增强止痛效果。常用的有“消炎痛”，它有明显消炎并促进尿酸排出作用。餐后服，注意胃肠剌激及皮疹等副作用。50mgtid,后渐减量。溃疡者禁用。“布洛芬”副作用较少。0.2-0.4bid或tid。“萘普生”抗炎作用较强，胃肠反应较少。0.25bid或tid。,嘌呤代谢障碍疾病-痛风药物治疗,糖皮质激素：有迅速缓解作用，一般短期使用，如“强的松”10mg tid,症状缓解后渐减量。也可用ACTH50mg加入葡萄糖中静滴，每日一次。连用2-3天。它除诱导F释放外，其外周抗炎作用，是通过3型黑皮素受体活化介导的。亦可用琥珀酸氢化可的松200-300mg，静滴。症状缓解后换用消炎痛或秋水仙碱维持一周。不宜长期用糖皮质激素控制痛风！,嘌呤代谢障碍疾病-痛风药物治疗,对于单个关节受累者，可给予已曲安奈德5-20mg，关节内注射，或甲强龙10-25mg+利多卡因2ml,关节腔内注射，疼痛12-24h即可缓解。降低血尿酸的药物在用药早期可使进入血中尿酸增多，有诱发急性关节炎的可能。故痛风急性期一般不用。,嘌呤代谢障碍疾病-痛风药物治疗,降低尿酸药物：无消炎镇痛作用。可使血尿酸迅速降低。但也可激发转移性发作。故在UA为375以下用较好。主要用于慢性期治疗。作用是抑制肾小管对UA重吸收，增加分泌及泸过。使用时要硷化尿液，使晨尿PH为6.2-6.5，并保持多尿。常用有“丙磺舒”、“苯磺唑酮”。而以“苯溴马龙”最强，口服3h血UA下降，24h下降67%，作用持续48h，总有效率89%。副作用有胃肠不适、肾绞痛、皮疹。,嘌呤代谢障碍疾病-痛风药物治疗,抑制尿酸合成药物：“别嘌醇”。它是黄嘌呤氧化酶抑制剂，使嘌呤的代谢产物在黄嘌呤和次黄嘌呤阶段排出，不转化为尿酸。常量0.3-0.6/d。维持量0.1-0.2。服药后1-2天UA下降，7-14d达高峰，3-6个月血UA降为正常，若与排尿酸药合用，别嘌醇需酌加量。副作用：过敏、WBC低、溶贫、中毒肝、一过性GPT升高、血管炎及眼损害、黄嘌呤结石等。,代谢综合征用药,代谢综合征指在个体中多种代谢异常集结的情况：有糖调节受损或糖尿病，及/或胰岛素抵抗，还有高血压（动脉压140/90mmHg）；TG1.7mmol/L；或低HDL-C（男性0.9，女性1.0）；中心性肥胖（WHR男性0.9，女性0.85）；微量白蛋白尿20g/min等。代谢综合征发病中心环节是胰岛素抵抗。控制方式主要除生活方式调整外要控制肥胖、使用控制糖调节受损药物、降压药、纠正血脂紊乱药物,代谢性骨病-骨质疏松治疗用药,（一）原发性骨质疏松:型:绝经后骨质疏松。由破骨细胞介导，高转换型快速骨丢失为特点。5165岁多见型:老年性骨质疏松。65岁以后发生，多侵犯椎体、髋骨，与高龄、慢性钙缺乏、骨形成不足有关（二）继发性骨质疏松,代谢性骨病-骨质疏松治疗用药,病因及发病机制：1、峰值骨量的水平低2、遗传因素3、内分泌因素性的激素不足：T/E不足可使蛋白质合成少，骨基质形成不足；E2有对抗PTH作用，E2使正常水平的PTH产生更强的溶骨作用，使溶骨超过成骨。这是型骨质疏松产生的主因；型骨质疏松主因年老，肾1羟化酶合成减少，使活性维生素D形成减少，引起肠钙吸收少产生4、钙的摄入及吸收减少5、缺少运动,代谢性骨病-骨质疏松治疗用药,1、钙剂：碳酸钙含元素钙40%，其它制剂均低于此。足够的钙摄入是治疗各种钙丢失骨病的基础疗法。2、维生素D：除补足量钙外，尚需补适量VD，一般400u/d。一些制剂如钙尔奇D、凯思立D均含碳酸钙，每天1-2片即可滿足钙和D的需要。老年，主要型骨质疏松，用活性维生素D为好。如骨化三醇。,代谢性骨病-骨质疏松治疗用药,雌激素替代治疗：是绝经后骨质疏松最主要和最有效治疗措施，适用于有或无骨质疏松患者，围绝经期者。老年妇女即使已绝经多年仍主张予适量雌激素。不宜使用情况有：乳癌、子宫内膜癌、内膜异位症、不明原因阴道出血、活动肝炎、血栓性病变、SLE。常用制剂有倍美力、17-雌二醇、尼尔雌醇或利维爱等。勿需将雌二醇浓度提高到绝经前水平，只须长期较小剂量应用也有效。一般雌孕激素合用较好。,代谢性骨病-骨质疏松治疗用药,雌激素治疗OP作用机理是：在IL-6参与下，直接抑制破骨细胞，减少骨吸收；降低骨组织对PTH敏感性；促进降钙素分泌；提高肾小管内1羟化酶活性，促进1，25（OH）2D3生成，它又增加肠钙吸收；改善老年妇女生活质量；雌激素同时还有：降低血脂及改善血脂成份；减少心脑血管病和老年痴呆（雌激素阻滞淀粉样肽在血管沉积，抑制血管慢性增生性炎症）；减少骨折发生；防止排尿困难及尿路感染等作用。,代谢性骨病-骨质疏松治疗用药,雌激素受体调节剂：此类药物对骨和脂肪仍表达雌激素活性而对子宫内膜和乳腺无作用。目前用的有雷诺昔芬，它对骨质疏松疗效与雌二醇基本相当，对内膜乳腺无作用。但易导致血栓栓塞性病变，适用于无绝经期综合征、无血栓疾病的绝经后骨质疏松。雌激素替代需长期服用，亦有主张终生服用，因此需定期做乳腺和妇科检查。,代谢性骨病-骨质疏松治疗用药,降钙素：它是骨吸收抑制剂。适用于高转换型骨质疏松、骨质疏松伴有骨折（此时止痛效果好）、变形性骨炎、急性高钙血症。常用有“密钙息”，为人工合成鮭鱼降钙素，较人CT强20-40倍，可每日50-100u，肌注或皮下注射，长期用时可每周2次。“益钙宁”，为人工合成鰻鱼降钙素，10u，每周2次。此类药长期应用有“脱逸”现象。可能与CT受体活性改变有关。,代谢性骨病-骨质疏松治疗用药,二膦酸盐：与钙有高度亲合力。作用机制未明，实验显示它可改变骨基质特性、抑制破骨细胞生成及骨吸收。抑制其活性有关。主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病。如变形性骨炎、多发性骨髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症。亦可用于原发或继发骨质疏松。对绝经后骨质疏松不宜用雌激素者、类固醇性骨质疏松等均有较好效果。,代谢性骨病-骨质疏松治疗用药,常用制剂有第一代的羟乙膦酸钠（商品名邦得林或依林）。治疗量有抑制骨矿化的不良反应。故需间歇、周期治疗：三个月为一疗程，疗程初用14天，每天用400mg,分二次服，后停药2.5月。亦需补钙及VD。观察二年骨密度有明显增高。新一代的二膦酸盐有阿仑倔酸钠（商品名有福善美和固邦）、骨膦。抑制骨吸收作用更强。而且治疗量不影响骨矿化。福善美清晨空腹用白开水200ml口服，之后至少30分钟禁食并避免躺卧。不可与钙剂及抗酸药等同时服。观察二年。骨膦200mg+NS250ML静滴，每月一次，疗程二年。均可预防椎体骨密度下降。,甲状腺疾病用药,甲亢常用药有他巴唑及丙硫氧嘧啶。此外有碘剂、受体阻滞剂、锂盐等。它们疗效肯定、一般不引起永久甲减、经济安全方便，但疗程长。，治愈率较低、停药后复发率较高，少数有粒细胞减少甚至粒缺。可作为病情较轻、甲状腺轻中度肿大的基本治疗。或年龄在20岁以下、或孕妇或有严重心肾疾病者、或作为131I治疗前的准备、以及甲亢术后复发等时用。受体阻滞剂可增强ATD治疗作用、抑制T4向T3转化,消除部份精神神经症状，心得安疗效肯定，改善近期疗效显著。哮喘、心功不全改用阿替洛尔或美托洛尔。,甲状腺疾病用药,他巴唑较PTU作用明显强；PTU每天三次时抑制T4向T3转化；PTU分子较大，妊娠并甲亢时选用较好；甲亢需哺乳时，二药对哺乳及婴儿均无影响；二药引起粒细胞减少或缺乏的机率相等；PTU引起小血管炎的报道日渐增多，要有一定警惕；他巴唑过敏的发生率较PTU高；甲亢用药剂量及每种剂量时间长短，因人而异，需个别对待。,甲状腺疾病用药,甲状腺素片（L-T4）：作为甲状腺激素不足时的替代，多用于甲状腺功能低下时的补充治疗，如原发或继发甲减。少数用作甲亢时预防药物甲减而使用。但也还有不同看法。它对甲亢浸润性突眼的预防及治疗目前认为无效。对甲亢伴随出现的甲状腺肿大的缩小亦无效。,糖皮质激素的临床应用,病例一：黄某，35岁，因垂体瘤，十年前手术切除。此后用糖皮质激素替代治疗已十年。06年初在骨科行右手骨折手术，术中术后停掉糖皮质激素，一月后患者频繁呕吐、衰弱、血压量不到，车送入院抢救。病例二：因肥胖、全身紫纹诊为左肾上腺皮质腺瘤，06年在泌尿外科做左肾上腺切除术，术后出院时给带强的松片3.5个月，每天2.5片，嘱服完药后来院复查。患者再自购药多服一个月，来院时血压180/100mmHg，下步该如何处理？,糖皮质激素的临床应用,糖皮质激素GC，天然的以氢化可的松为代表，每天分泌25-40mg。人工合成的GC有强的松、强的松龙、地塞米松、倍他米松、甲基强的松龙等，作用比氢可强许多倍，但超生理量的氢可应用更广。在以变态反应或炎症为特点的疾病治疗中有独特功效。但应用不当有严重后果。GC受体存在于体内几乎所有组织，因此对所有组织均有影响，生理量促进酶及蛋白质的合成，影响代谢与功能。因疾病不同、个体反应性不同、剂量及用药时间长短不同，所获疗效及副作用也不相同。,糖皮质激素的临床应用,选药原则要考虑：抗炎强度、盐皮质激素作用强度、作用时间长短、价格剂型等。一般因口服生物利用好，故多用片剂。局部有效者，如溃疡性结肠炎，用GC直肠栓为好；支气管哮喘应强调用GC气雾剂。口服片剂血半衰期长短各异，如可的松30分钟，地米5小时，但与受体结合后产生的生物效应持续更久，如强的松抑制HPA轴是36小时，地米是72小时。可的松和强的松服后在肝内变为氢可和强的松龙才有效，故肝功损害时宜用氢可，不宜用强的松。,糖皮质激素的临床应用,氢可及可的松有潴钠作用，很适于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。其它情况多用微弱潴钠作用的强的松或几无潴钠作用的地米。但地米更易引起精神症状。长期用GC者可间断应用ACTH来剌激肾上腺皮质功能，有利于内源性分泌GC的恢复，尤其是DHEA分泌的恢复。,糖皮质激素的临床应用-使用方法,一、作为肾上腺皮质功能减退的替代治疗：1、长期替代：适于肾上腺皮质功能减退者，以氢可为好，20-30mg/d，2/3早餐后给，1/3下午给。2、应激时替代治疗：正常人应激时GC分泌增多是防御功能的表现，皮质功能减退者此时GC的需要量是平时的2-5倍。重症感染或大手术时需静滴氢可，300-400mg/d。应激过后渐减到原量。3、抑制替代治疗：用于先天性肾上腺皮质增生症。用GC以抑制ACTH的产生，开始大量，1-2周后尿类固醇排量下降后可减量。,糖皮质激素的临床应用-使用方法,二、抗炎抗过敏和免疫抑制治疗1、冲击疗法:用于抢救危重病例与严重过敏反应及感染性休克。此时GC剂量大小、时间长短依病情不同而不同。时间最长不超过五天，因时间短可突然停药，也可减量维持。2、短程疗法：常用于结脑，重症流行性出血热，出血坏死性肠炎，疗程为一个月左右。3、中程疗法：用于病程较长伴多器官损害与急性风湿热等。疗程不超过二至三个月。,糖皮质激素的临床应用-使用方法,4、长程疗法：适于反复发作，累积多器官损害的慢性病。如SLE、肾病综合症，溶血性贫血，血小板减少性紫癜。疗程需半年至一年或者更长。短程或者中程疗法可分治疗和减量两个阶段。长程疗法需分治疗、减量和维持三个阶段。维持阶段如果病情加重，可加量为治疗量，待病情缓解再改为维持量，以求用最小维持量控制疾病发作。准备停药时可逐渐减到生理剂量，停药一周，每天静滴ACTH25U为宜。,糖皮质激素的临床应用-使用方法,5、分次给药法：有每天分次服药法。每天8AM一次服药法和两日量隔日服药法等。应该根据病情和F分泌的特点选择最接近生理分泌的给药法较好。分次给药法通常分一日三到四次，剂量需个体化，长期用药最低维持量应该高于正常安静状态F的分泌量。根据F的昼夜节律，早上给药，比午夜给药对肾上腺的抑制小两倍多，而且比通常分三到四次给药要好。多次给药会干扰F的节律，目前提倡上午3/4到2/3的总量，下午给其余量。也优于每天一次给药法。,糖皮质激素的临床应用-使用方法,6、间歇给药法：适于慢性疾病病情已获控制，而仍需继续巩固治疗法。如SLE、肾综、慢活肝等，可以每周服三到四天（剂量等于一周总量）然后停药三到四天，如此每周重复，并调整剂量。隔日疗法指：每隔日早上八点前，一次服下两天的总量，此时内源性F水平正处于高峰，服用外源性GC不会对ACTH的正常分泌产生明显影响，傍晚时内源性F减少，外源性GC也达到低值，从而保证了体内ATCH的正常分泌节律及次晨F的产量。使不服药日仍保持GC分泌功能。此法为较理想的给药法。,糖皮质激素的副作用、并发症及防治,GC有较强的免疫抑制作用，长期应用可降低机体防御能力，诱发感染及潜在病灶扩散：如TB灶复燃进展、继发金萄菌或真菌感染等。而感染灶又常被GC的抗炎作用掩盖。GC可使WBC升高时又易与感染混淆。所以对于GC，感染者在非用不可时、而且已明确病原菌时，有有效的抗生素时才用。目前不主张用GC时用抗生素预防感染，而是在使用过程中警惕感染的发生。一旦出现感染需撤减GC并使用足量敏感抗生素。,糖皮质激素的副作用、并发症及防治,易出现消化系统并发症：如溃疡加重、类固醇性溃疡形成、出血、穿孔等。对有溃疡病史者或大量、长程疗法者应同时予制酸和保护胃粘膜药。易出现中枢神经系副作用：发生率约10-40%，可影响睡眠、记忆、行为等活动，长期大量应用可诱发精神失常和行为障碍。可有骨坏死和骨质疏松：有肌萎缩肌无力；类固醇性糖尿病；低钾血症；生长迟滞；伤口愈合不良；脂代谢异常及高血压；眼压升高及白内障；对胎儿也有影响免疫系统的不良作用。,糖皮质激素的副作用、并发症及防治,GC超生理量分次用药2-3周以上即有HPA轴明显受抑制，肾上腺皮质萎缩、垂体ACTH细胞也有萎缩，此时不能突然停药，否则会引起肾上腺皮质功能低下。宜递减剂量，缓慢停药。或过渡到隔日给药，隔日给药后，PHA轴及萎缩的肾上腺可渐恢复（需9个月以上）。隔日给药疗程长短取决于病情，在允许停药时可完全撤停，勿需递减剂量后停。,性腺疾病用药,雄激素的临床应用：男性性功能减退首选庚酸睾酮，它作用时间长且无肝毒性，每7-10天用100-150mg，im。或十一酸睾酮长效泩射液250mg，im，它可使血T保持相对稳态。也有主张用十一酸睾酮胶囊（安雄）。国外用含T的缓释薄膜贴敷于阴囊，可使T水平正常并保持稳定，但需每日更换。雄激素短期使用可有性功能改善，6个月后才有体格外形改善，骨密度增加，蛋白同化作用增强，心理状态及社交能力改善等。使用过程中要监测前列腺及PSA、T、LH等。,性腺疾病用药,雄激素的临床应用尚有：青春发育迟缓。在6 个月的观察后若仍无青春发育启动可短期用T诱发。可用庚酸睾酮50-100mg,im,每2-4周一次，共6个月。可刺激生长和第二性征发育，并解除心理障碍，但不加速不适当的骨龄增快。也可用安雄，40mg，8-12h一次。停药后观察3-6个月，多数在1-2年内出现青春发育。表现女孩乳腺发育，男孩睾丸发育。若仍无发育可重复使用2-3疗程。器质性性腺功能低下男孩，应在13岁到14岁时予长期庚酸睾酮替代，50-100mg,每2-4周一次，之后3-5年加量到200mg，2周一次，终生替代。,性腺疾病用药,雄激素的临床应用尚有：妇女绝经后综合征，对改善情绪及精神状态有较好作用，与雌激素合用为好，对骨质疏松也有好处。但仍有争论。女性使用时要注意T的副作用如多毛、痤疮、体重增加及对心血管的不良反应。其它情况使用T的尚有：再障、子宫内膜异位征、骨髓纤维化所致贫血、男性避孕药的使用、抗衰老等。应制止为提高运动成绩而滥用T的情况。应注意T的副作用，如体液潴留、体重增加、乳房女性化、血脂异常、心血管疾病、睾丸萎缩、无精子症、肝细胞损伤、血小板增多聚集增强、行为心理异常。,性腺疾病用药,HCG(绒促性素)：是胎盘分泌。生化及功能类似LH。对女性促进卵泡成熟及排卵，维持黄体发育；对男性促进曲细精管功能及间质细胞活动。使产生雄激素、促进性器官及副性征发育及成熟、使睾丸下降、促精子产生。临床用于诱发排卵；确定睾丸功能状态；治疗继发性睾丸功能低下；治疗隐睾症；治疗排卵型功能失调性子宫出血（黄体功能不全或萎缩不全）；保胎等。副作用有过敏、卵巢过渡刺激、多胎妊娠。生殖系炎症、无性腺者、激素依赖性腺癌者忌用。,性腺疾病用药,雌激素：天然雌激素有E2E1E3和孕马雌酮（结合雌激素）等。雌二醇 制剂有17雌二醇（活性强但作用时间短）。苯甲酸雌二醇是其衍生物，作用时间延长为3-5天；戊酸雌二醇更高效、长效，可每三周注射一次。倍美力是孕马尿提取的结合雌激素，主要成份是硫酸雌酮钠，每日量可0.625-3.75mg；雌三醇，是E2E1的代谢产物，活性弱，易从尿中排出。1-5mg/片，外用0.01%混悬液。,性腺疾病用药,尚有合成的类固醇雌激素，如乙炔雌二醇等，是合成雌激素中生物活性最强的一种。它的化学结构改变而保留雌激素活性，使吸收改进并减慢灭活过程。尼尔雌醇（维尼安）是合成的长效雌激素，雌三醇类。合成的非类固醇雌激素：已烯雌酚，它活性强，代谢慢，常量0.25-1mg，Qd，大量时可3-6mg/d。长时间大量应用可有肝肾损害及其它副作用。如恶心、水肿、头痛、内膜增生等。有乳癌病史、血栓病史、肝肾功不全者，勿用。,性腺疾病用药,雌激素临床应用有：1、了解闭经原因时用雌、孕激素做撤退试验；2、常与孕激素合用治疗内源性性激素分泌不足，如原发闭经者。每日0.625-1.25mg结合雌激素，用三周停一周，可刺激第二性征发育，6个月后待乳腺发育良好，可加孕激素使来月经。3、继发闭经者若雌激素撤退试验阳性，证实为体内雌激素水平不足，可在出血的第5-15天用结合雌激素0.625mg/d，连用三周期，停药三周期，以刺激垂体分泌促性腺激素。,性腺疾病用药,4、绝经期替代治疗：雌激素不足是绝经前后心理及器官功能失调的基本原因。补充雌激素可控制血管舒缩症状、防治老年性阴道炎及骨质疏松、减少心血管病发生。已证实雌激素是健康妇女不可缺少的内分泌激素，但在各个体使用时尚需考虑利弊权衡使用。5、治疗功能失调性子宫出血，常与孕激素合用，促使内膜生长，刺激内膜的孕激素受体生成，二者合用可改善性腺轴的反馈功能。6、避孕。,性腺疾病用药,孕激素：它使子宫内膜转为分泌期、促进乳腺腺泡发育、宫口闭合等作用。制剂有：黄体酮即孕酮，为天然孕激素，10-20mg/支；甲羟孕酮（安宫黄体酮）甲地孕酮（妇宁片），抑制促性腺激素作用强，多作避孕药用。氯地孕酮，对垂体负反馈强，用于治疗性早熟炔诺酮（妇康片）为常用口服避孕药地索高诺酮，它是高效、有高度选择性具有避孕作用的孕激素，对人体生理及代谢影响小，副作用少，是目前常用的避孕药。环丙孕酮，口服活性强于P1000倍。,性腺疾病用药,孕激素的临床应用：孕激素撤退试验鉴别原发/继发、卵巢/子宫性闭经。性早熟治疗。功能失调性子宫出血治疗。黄体发育不全。黄体萎缩不全。保胎。子宫内膜异位症以及多毛症、痛经、避孕、子宫内膜癌辅助治疗等。,