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良性 肿瘤 癌 恶性 肉瘤 等,肿瘤的概念；形态与结构；分化与异型性；生长与扩散；分级与分期；对机体的影响；良、恶区别；命名与分类；癌与肉瘤区别；癌前病变概念及种类；非典型增生；原位癌；浸润癌的概念；常见肿瘤举例：1、上皮性肿瘤 2、间叶性肿瘤 3、神经外胚叶肿瘤 4、多组织肿瘤 了解肿瘤的可能病因与病机。,目的要求(掌握),1、肿瘤是一类常见多发病。是目前危害人类健康最严重的一类疾病。2、病死率（据2000年WHO统计）全球每年约500-600万人死于恶性肿瘤；据2005年统计，我国每年160万人死于癌症平均每秒钟死亡3人。城市癌症死亡率约124.86/10万，居第一，农村105.99/10万，居第三位。(注：2011.十堰市总人口348万，城区52万)3、病因、病机不清，预防不力；4、起病隐匿，症状不显，一旦发现，多为中晚，已失治疗良机。（广泛浸润、转移）5、我国十大恶瘤 死亡率排序：肺、肝、胃、食管、结直肠、乳腺癌、白血病、宫颈、膀胱、鼻咽癌是研究重点。,肿 瘤（tumor),概述,第一节 肿瘤概念、形态结构,概念：是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细 胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物（赘瘤）(neoplasm)，常表现为局部肿块(tumor)。它与机体不相协调，当致瘤因素被消除之 后，肿瘤的生长仍持续存在。附：肿瘤性增生与炎性增生的区别,致瘤因素,正常组织细胞,基因突变,肿瘤细胞,肿瘤 组织,克隆性增生,肿瘤发生发展示图,肿 瘤 肉 眼 形 态 形态多样，并可在一定程度上反映肿瘤的良、恶性。,数 目：多为单个，亦可多发（多器官、多组织来源）大 小：小者镜下方见（原位癌），大者数十斤（卵巢囊肿）体腔、体表者大；颅腔、椎管者小；形 状 硬 度：实质与间质的比例：实质多-软，间质多-硬 颜 色：多为灰白。与含血液、色素、变性坏死有关：血 管 瘤：红色；脂 肪瘤：黄色；黑色素瘤：黑色；变性坏死：灰黄色,虽结构多样，但均由“实质+间质”组成 结构多样，但均由实质和间质两部分组成：间质：结缔组织、血管、淋巴管等.（支持、营养肿瘤细胞）,肿 瘤 的 组 织 结 构,实质：肿瘤细胞（具特异性）；,乳腺硬癌：实质：瘤细胞呈索、片状排列，间质：由丰富纤维组织构成。,（一）概念：异型性:肿瘤组织在组织结构或细胞形态上，都与 起源的正常组织之间有不同程度的差异。意义：是诊断良、恶性肿瘤的主要组织学依据。分化：机体的细胞组织由幼稚阶段发育到成熟阶段的过程。关系：分化程度 成熟程度 异型性 恶性程度 高 高 小 低 低 低 大 高,第二节 肿瘤的异型性(atypia),间 变：退行发育。指恶瘤细胞分化度低，异型明显；间变性肿瘤：由未分化细胞构成的恶性肿瘤，异型大，恶性度高。,良性肿瘤：分化高，异型小（极向明显），与起源组织相似。例：皮肤乳头瘤、腺瘤、纤维瘤 等恶性肿瘤：分化低，异型大（细胞层次增多、排列紊乱、极向消失）与起源组织差异大。例：鳞癌、腺癌、纤维肉瘤等。肿瘤组织虽与起源组织不尽相同，但仍有相似之处，据此可判断其组织来源及分级。,（二）组织结构 异型性（空间排列方式差异）,3,2,1,鳞癌-镜下-1,鳞癌-镜下-2,1,2,结肠腺癌（III级）腺体结构不显，癌巢为 实性片、块状，癌细胞排列紊乱、极向消失。,结肠腺癌 I-II级I 级：癌腺体结构完整，细胞单 层，核位基底，极向稍乱II 级：癌腺体结构不整、细胞复 层、极向紊乱、异型明显,腺癌的分级（据与腺管的相似程度分 I、II、III 级。,直肠腺癌（肉眼）5X3cm,表面灰红，边缘隆起，中央凹陷，溃疡性肿块，切面灰白，侵及全层（女，62Y),I 级,II 级,III 级,纤维肉瘤,三、肿瘤细胞异型性,1、瘤细胞：大小、形态不一，可有瘤巨细胞出现；2、核异型：（1）核大小、形态不一；（2）核大、浓染（DNA增多），核浆比例失常；（3）核膜增厚，核仁明显或增多；（4）核分裂多见；（5）病理性核分裂多见；3、胞 浆：嗜碱性（瘤细胞内核蛋白体增多）,1.生理性核分裂,4.顿挫性核分裂,6.多核瘤巨细胞,肿 瘤 细 胞 核 异 型 性,2.顿挫性核分裂,3.多极性核分裂,5.不对称核分裂,2,3,恶性肿瘤生物学特性：局部浸润、远处转移：是威胁生命的主要原因，故肿瘤生长与扩散为病理学重要研究内容。肿瘤是由一个转化细胞不断增生繁衍形成的,即是一种 单克隆性，并非多克隆性增生。,第三节肿瘤的生长与扩散,良性肿瘤：生长缓慢（以年计算），成熟度高，分化好，由慢变快可能恶变。,一、生长速度：取决于瘤细胞分化程度,恶性肿瘤：生长迅速（以月计算）成熟度低，分化差，易出血、坏死等（与肿瘤细胞生长快，而血管形成 不及致血供不足有关）。,附：肿瘤的生长速度：取决以下因素：,附：细胞生长动力学在化疗上的意义,1、生长分数：指肿瘤群体细胞中处于增殖阶段（S期+G2 期）的比例。生长分数高，生长快；反之则慢。细胞恶变期，多处于增殖阶段，故生长分数高，生长快。2、瘤细胞生成与丢失：生成：新细胞不断产生，丢失：细胞凋亡、坏死；生成多，丢失少：生长快。3、肿瘤血管形成：(1)血管生成因子（由肿瘤细胞及其周围炎性细胞产生）（1）血管内皮细胞生长因子（VEGF）（2）成纤维细胞生长因子（FGF）（3）转化生长因子（TGF）（4）血小板衍生的生长因子（PDGF）（5）肿瘤坏死因子（TNF）作用机理：生长因子通过受体与靶细胞结合：促进内皮细胞趋化性；促进血管内皮细胞分裂和毛细血管发芽；促进蛋白溶解酶形成而利于内皮细胞芽穿透基质等；意义：血管形成：为肿瘤生长提供营养，促进生长、转移。(2)抗血管生成因子：血小板反应蛋白1、血管抑素、内皮抑素、脉管抑素等 意义：抑制血管形成：为肿瘤治疗新途径。4、肿瘤的演进与异质性：,演,化,细胞增殖周期,1、膨胀性生长 2、外生性生长 3、浸润性生长,肿瘤生长与扩散 二、生长方式,淋巴道转移血道转移种植性转移,淋巴,血道,三、肿瘤的扩散：原位生长、周围蔓延、远处转移 是恶性肿瘤的主要特征。,1、直接蔓延；恶性肿瘤细胞沿组织间隙、淋巴管、血管、或神经束衣连续浸润、破坏邻近正常器官、组织的现象称之（或称“侵袭”）。例：乳腺癌胸肌、胸腔、肺；胰头癌肝；宫颈癌阴道、膀胱、直肠等；2、转 移：恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管、或体腔迁徙到他处继续生长，形成同样类型 的肿瘤的过程称之。其“瘤”称 转移瘤。,转移途径,散,淋巴结转移癌 多为上皮来源恶性肿瘤的转移途径 癌细胞输入淋巴管边窦髓窦病变：淋巴结肿大，质地变硬，切面灰白 或相互融合成不规则团块。,例：乳腺癌 同侧腋窝淋巴结；肺 癌 肺门淋巴结；胃 癌 左锁骨上淋巴结；阴茎癌 腹股沟淋巴结等,血道转移（与血流方向一致）多为肉瘤转移途径。病变：多位于器官表面，界清，散在分布 癌脐形成（癌块中央出血坏死而下陷）例:子宫绒癌_肺；胃、肠癌肝；肺原发、继发癌脑、骨、肾；前列腺癌椎静脉吻合支脊椎。,概 念：发生于胸、腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤，侵及 器官表面时，瘤细胞脱落种植在体腔其他器官表 面，形成多个转移性肿瘤。例：胃、肠黏液癌网膜、腹膜、卵巢等种植转移；病理与临床：1、原发癌灶转移癌灶；2、浆膜腔：血性积液+肿瘤细胞 3、穿刺抽液查癌细胞：是诊断恶瘤重要方法之一。,3、种植性转移,I 级 高分化 低度恶性 II 级 中分化 中度恶性 III 级 低分化 高度恶性,恶性肿瘤分级：根据：分化程度、异型性、核分裂像 确定恶性程度，采用 三级分级法:,五、肿瘤分级,根据：原发瘤的大小；浸润深、广度；累及邻近；转移（淋巴结和血道等）来确定肿瘤发展时期，,国际上采用T N M分期系统。,六、肿瘤分期,T：原发瘤大小 N：局部淋巴结转移 M：血行转移,第四节 肿瘤对机体的影响,良性肿瘤1、局部压迫、阻塞；（如：消化道、呼吸道、脑、椎管的良瘤等）2、激素增多症状：（内分泌肿瘤）例：垂体嗜酸腺瘤：生长激素 巨人症、肢端肥大症；胰岛细胞瘤：胰岛素血糖阵发过低。,恶性肿瘤1、局部压迫、阻塞：2、侵蚀破坏、出血、感染：如：肝癌破裂、病理骨折、胃癌穿孔；鼻、肺、胃肠、宫颈、泌尿等处 无痛性出血是其恶瘤信号。3、顽固剧痛；（肿瘤压迫侵蚀局部神经）4、恶病质；（进行性消瘦、严重贫血、全身衰竭总称）5、异位内分泌综合征(副肿瘤综合征),第五节 良、恶性肿瘤的区别,良性肿瘤 恶性肿瘤,分化程度 分化好、异型小 分化差、异型大 核分裂像 无或少 多见 生长速度 慢（以年计算）快（以月计算）生长方式 膨胀性/外生性 浸润性/外生性 继发改变 很少 多见 转 移 不转移 常有转移 复 发 少复发 易复发 影 响 阻塞压迫 破坏转移,1.交界性肿瘤，介于良、恶之间（卵巢、膀胱）；2.某些是良性瘤（血管瘤）也呈浸润性生长；3.良性肿瘤可恶变（如结肠息肉状腺瘤）；4.有些恶性肿瘤（基底细胞癌）只浸润，少转移；5.某些恶性瘤（鼻咽癌，甲状腺乳头状癌）转移早 6.某些恶性肿瘤（绒癌）可自行消退；,特 殊 情 况,第六节 肿瘤的命名、分类（命名原则：组织来源+生物学行为）,良性肿瘤：1、组织来源+“瘤”，（纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等）2、组织来源+形态+“瘤”（皮肤乳头状瘤、卵巢乳头状囊腺瘤）3、腺体和导管 称“腺瘤”（甲状腺瘤、乳腺腺瘤）4、腺体和纤维 称“纤维腺瘤”（乳腺纤维腺瘤）5、多胚叶组织来源“畸胎瘤”（卵巢畸胎瘤）等,恶性肿瘤 1、上皮来源：组织来源+“癌”：鳞癌、腺癌等；组织器官+“癌”：肝癌、肺癌等；组织器官+形态+“癌”：（卵巢乳头状囊腺癌等）腺鳞癌：兼有鳞癌和腺癌两种成分；2、间叶来源：组织来源+“肉瘤”；（纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等）3、癌肉瘤:兼有癌和肉瘤两种成分；注：“癌症”：泛指所有恶性肿瘤。,“母细胞瘤”：幼稚组织来源的肿瘤称之。恶性：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、髓母细胞瘤等 良性：骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤等2.“恶性”：成分复杂的恶性肿瘤，如:恶性畸胎瘤等3.“细胞形态”：如：肺燕麦细胞癌、鼻咽泡状核细胞癌4.“人名”（恶瘤）如：尤文瘤，霍奇金淋巴瘤 5.“习惯”（恶瘤）；如：白血病，精原细胞瘤6.“瘤病”（多发性良瘤）：如：神经纤维瘤病7.带“瘤”的不是肿瘤，如：动脉瘤。,特殊命名方式,1,肿瘤的分类,分类依据：组织来源、分化程度、对机体影响分 良性、恶性 详见：王恩华病理学2版 P97 表6-2,第七节 常见肿瘤的举例,3、癌前病变：指某些具有癌变潜在可能性的良性病变，有可能癌变，但非均癌变。早期发现，及时治疗癌前病变具重要防癌意义。,常见有:1.粘膜白斑伴上皮非典型增生；2.宫颈糜烂伴上皮非典型增生；3.乳腺纤维囊性变伴导管上皮异型增生；4.结、直肠的息肉状腺瘤 5.慢性萎缩胃炎和胃溃疡伴肠化及非典型增生；6.性溃疡性结肠炎；7.皮肤慢性溃疡伴上皮非典型增生；8.肝硬化。注：1、以往非典型增生与异型增生是同义词；2、近年建议：将结构及细胞非典型增生明显者 称“异型增生”。,白斑,息肉,非典型增生：指增生的上皮细胞有异型，但还不足 诊断癌的病变。据异型程度、累及范围可分为：,轻度：细胞异型占上皮全层下 1/3；中度：达上皮全层的1/2-2/3；重度：超过全层的2/3,但未达全层。上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia,IN）分：I、II、III 级：,图,病变：细胞层次增多，排列紊乱、极向消失；细胞大小形态不一,核大浓染，核分裂多见，但无病理核分裂。,1,原位癌（carcinoma in situ）,概念：指异型增生细胞已累及上皮全层，但尚 未突破基底膜（粘膜肌）向下浸润生长者。例：1、子宫颈、食道、皮肤的原位癌；附：原位癌累及腺体（仍是原位癌）2、乳腺小叶原位癌：乳腺腺泡癌变但未突破基底膜者。特点：1、不转移（上皮层内无血管、淋巴管）2、易发展为浸润癌；3、也可长期存在或消退。意义：早发现、早治疗原位癌，防止浸润癌，提高治愈率。,图1,浸润癌：原位癌一旦突破基底膜（粘膜肌）向下 浸润生长者。1、早期浸润癌：侵及皮下 3-5MM内，无 LN 转移者；2、晚期浸润癌：深达肌层-浆膜层，局部浸润，远处转移者意义：早发现、早诊断、早治疗原位癌及早期 浸润癌，提高五年治愈率。,晚浸,早浸,据 观 察：浸润深度 5mm，淋巴结转移达 29%；陈忠年妇产科病理学P91,1,附：部分肿瘤的早期信号,1、发现肿块，不痛不痒，增大较快（先慢后快）肉瘤/恶瘤2、慢性溃疡，经久不愈；溃疡恶变3、多年胃病，发作频繁，疼痛剧烈，服药无效;溃疡恶变4、长期吸烟，经久干咳，咯吐痰血；肺 癌5、原有肝炎，肝区疼痛，反复发作，或有包块;肝 癌6、吞咽不畅，胸骨后痛，异物感觉；食管癌 7、大便带血，便形变细，久治不愈；直肠癌8、白带增多，接触性出血；宫颈癌9、中老年妇女经期外或绝经后阴道出血；子宫内膜腺癌10、乳房包块，乳头流血性分泌物；乳腺癌 11、鼻涕带血，晨咳血涕；鼻咽癌 12、无痛血尿，间歇出现；肾、膀胱癌13、无名贫血、出血、发热；白血病14、颈、腋窝、腹股沟淋巴结无痛肿大,速度较快.淋巴瘤,1、纤维 瘤2、脂肪 瘤3、脉管 瘤4、平滑肌瘤5、骨瘤（略）6、软骨瘤（略）,肿瘤举例 二、间叶组织肿瘤,（一）良性肿瘤,1、纤维 肉瘤 2、平滑肌 肉瘤 3、脂肪 肉瘤 4、横纹肌肉瘤 5、骨 肉瘤,二、间叶组织肿瘤,（二）恶性肿瘤,1、中枢神经系统肿瘤2、周围神经系统肿瘤3、APUD系统来源肿瘤4、视网膜母细胞瘤5、色素痣与黑色素瘤,皮肤色素痣黑色素瘤,常见肿瘤举例三、神经外胚叶源性肿瘤,此节可略,常见肿瘤举例四、多种组织构成的肿瘤,1、混合瘤2、畸 胎 瘤（附表）3、肾胚胎瘤4、癌 肉 瘤,病 因 致炎因子存在不依赖致瘤因子 机 制 再生修复基因突变 分 化 分化成熟分化不成熟 生 长 修复所需生长旺盛、有害无益 接触抑制 有 无,肿瘤性增生与炎性增生区别,炎 症 增 生 肿 瘤 性 增 生,肿 瘤 的 形 状 及 生长方式,脂肪肉瘤（肉眼）肿瘤结节/分叶状，有假包膜，橘红色、油腻感/鱼肉状/黏液样外观。,脂肪肉瘤（镜下）瘤细胞为大小形态各异的脂肪母细胞，胞浆内有大小不等的脂肪空泡。,T 原发瘤,T 1 小于2cm,T 2 2-5cm,T 3 大于5cm,T 4胸壁/皮肤粘连,N 淋巴结转移,N 0 区域淋巴结未累及,N 1 同侧腋窝淋巴结 1-3枚,N 2同侧腋窝淋巴结 4-9枚,N 3同侧腋窝淋巴结大于10枚,M 血行转移,M 0无远处转移,M 1有远处转移,乳腺癌 T N M 分期指标（参第六版P106）,家族性大肠息肉病,back,结肠粘膜多发性 有蒂息肉,整段大肠均布满 广基小息肉,瘤细胞异型性及病理性核分裂,2、对生长分数低的肿瘤（如结肠癌等）：先放疗 肿块缩小；使处于G0 期细胞进入复制期后再化疗。,附：细胞生长分数在化疗上的意义,11、化疗药物：对复制期细胞，生长分数高的肿瘤敏感；对 处于 G0 期细胞不敏感。,乳腺癌呈浸润性生长,G1 G2 G3,肿瘤分级模式图,图示“腺管样结构”,G4,高分化,中分化,低分化,子宫颈鳞癌（早期微小浸润癌）1、原位癌 部分 2、微小浸润癌部分,回,皮 肤 乳头状瘤,卵巢浆液性乳头状囊腺瘤,乳腺纤维腺瘤（肉眼）类圆形（3-10CM），表面光滑，包膜完整、切面灰白,乳腺纤维腺瘤（镜下）乳腺导管上皮及纤维组织增生，导管受压变扁,基底细胞癌,基底细胞癌,1、老年、面部、浅表/结节型，溃疡形成，少转移，对放疗敏感。2、镜下，癌巢由深染基底细胞样癌细胞组成。,纤 维 瘤,腮腺-多形性腺瘤,单个、圆/卵圆、小如豌豆，大如篮球（多为鸡蛋大）膜整、界清，切面多为灰白。,结构复杂：上皮为主或间叶为主；上皮团、索之间有纤维、粘液、软骨样成分混杂。,结肠息肉状腺瘤,结肠息肉状腺瘤,宫颈原位癌累及腺体,移行细胞癌（尿路上皮癌）,03、10、30、同济医院、（胡）,1、膀胱、输尿管、肾盂，2、乳头状/非乳头状，3、分低级别和高级别（或 移行细胞癌I、II、III级），级别愈高，愈易复发和深部浸润。,粘液癌（胶样癌多见于胃肠，肉眼：灰白色、半透明、胶胨状而故名）1、印戒细胞癌；黏液积聚在细胞内，核挤向一边，呈印戒状；2、黏 液 腺癌：黏液积聚在腺腔内、腺体崩解，形成黏液湖，印戒细胞 散浮其中,印戒细胞,肠黏液腺癌,胃印戒细胞癌,宫颈非典型增生CIN I 级（轻）：上皮全层下1/3CIN II级（中）：下1/2-2/3CIN III级（重度+原位癌）：上皮全层 2/3 以上/全层。,I级,II级,III级,III级,据随访结果统计：轻度非典型性增生发展为癌，需6-7年；中度癌，需3年；重度癌，仅1年。,小肠脂肪瘤,肝血管瘤,恶性纤维组织细胞瘤肿瘤由纤维母细胞、组织细胞、巨细胞、和炎性细胞构成 车辐状排列、异型大、可见瘤巨细胞。,纤维肉瘤：细胞多，纤维少,纤维瘤：细胞少，纤维多,盆骨软骨肉瘤（肉眼）肿瘤位于骨髓腔，灰白色、半透明，分叶状,癌 肉 瘤 组织来源 上皮组织 间叶组织 发 病 率 常见，多见成人 少见，多见青少年 大体特点 质硬，灰白，干燥 质软，灰红，鱼肉状 组织特征 网状纤维 细胞间多无网状纤维 细胞间多有网状纤维 转移途径 多经淋巴道转移 多经血道转移,癌细胞多形成癌巢、与间质分界清楚，纤维常增生。,瘤细胞丰富、弥漫分布、与间质分界不清、血管丰富、纤维少。,癌与肉瘤的区别,女，1.8岁,三、神经外胚叶肿瘤 1、视网膜母细胞瘤,视网膜母细胞瘤 1、瘤细胞围绕一空腔呈放射状排列菊形团；2、细胞小园，胞浆不显；3、核圆深染，核分裂多见。,四、多组织构成的肿瘤混合瘤（畸胎瘤）,良 性 恶 性 部 位 多见卵巢 多见睾丸 外 观 囊 性（皮样囊肿）实 性 分 化 成熟型 不成熟型 组织学,附：良、恶性畸胎瘤的区别,皮肤附属器、消化呼吸道粘膜，骨、牙等,不成熟的胚胎样组织和分化不良的神经外胚层,癌肉瘤,基因表达过度生长促进蛋白产生过多,引起 生长因子增加 生长因子受体增加 产生突变的信号转导蛋白 产生与DNA结合的转录因子,原癌基因激活方式,结构改变（突变），产生具异常功能的癌蛋白 ras点突变胰腺癌 ph1染色体Burkitt淋巴瘤，白血病 N-mys神经母细胞瘤,见于多种癌，当p53点突变或缺失,致p53异常表达，表示生长抑制功能降低，肿瘤增生或恶变。,Rb基因,其纯合性缺失：见于所有视网膜母细胞瘤及部分骨肉瘤、乳腺癌等，当Rb基因失活或丢失就可导致肿瘤持续生长、增殖、恶变。,p53基因,1、肿瘤的演进与异质化（性）肿瘤的演进：恶性肿瘤在生长过程中变得富有 侵袭性现象称为“肿瘤演进”。包括：“生长加快、周围浸润、远处转移”等。肿瘤异质化：是指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过 程中形成的侵袭能力、生长速度、对生长 信号的反应、对抗癌药敏感性等方面有不 同的差异。其原因：是在单克隆性肿瘤的生长过程中，可能附加的基因突变作用于不同的 瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。例如：需要较多生长因子的亚克隆，可因生长因子缺乏而不能生长，但是需要 较少生长因子的亚克隆此时却可生长；机体在抗肿瘤免疫中，抗原性较高的亚克隆可被杀死，而抗原性低 的亚克隆可以躲过机体的免疫监视得以存活。由于这些选择，肿瘤在生长过程中能够保留那些能够适应存活、生长、浸润、转移的亚克隆。,参.杨光华.病理学第五版 P86,2、女外阴黏膜白斑,1、右颊黏膜白斑,黏膜白斑1.好发于口腔、外阴等处；2.镜下：鳞状上皮过度增生、过度角化、并见细胞异型。3.肉眼;呈白色 斑块，故称“白斑”。经久不愈，可能癌变,示鱼肉状,1.肿瘤细胞间粘附力降低,2.癌细胞与基底膜紧密附着,3.细胞外基质降解,4.癌细胞移出,肿 瘤 局 部 浸 润 机 制,A.细胞间连接松动 癌细胞间粘附分子减少，细胞彼此易于分离和脱落；,恶性肿瘤细胞局部浸润机制,神经外胚叶肿瘤-良性黑色素细胞肿瘤（即色素痣）是由痣细胞组成又称“痣细胞痣”。常见：交界痣、复合痣、真皮内痣,真皮内痣痣细胞在真皮内,复合痣 痣细胞位于交界处和真皮内,1,两群染色体达细胞两端，重新形成两个细胞核，核仁核膜出现，纺垂丝消失。细胞膜横缢成两部，形成两 个新细胞,细胞增殖周期-示意图,G0暂时不增值细胞（肿瘤复发的根源）,G0期细胞（即处非增殖状态的G1细胞）的特点：1、与不育细胞相比，保留增殖能力，必要时能进入增值周期而进行增殖活动；2、与处增殖期细胞相比，细胞代谢不活跃，对药物反应不敏感，,第八节 病因学、发病学,肿瘤病因学：研究引起肿瘤的始动因素；肿瘤发病学：则研究肿瘤的发病机制与 肿瘤的发生条件。,一、环境致癌因素（外因）,（一）化学致癌因素间接致癌物：某些需在体内代谢（主为肝）活化后 才能致癌化学物质称之。直接致癌物：某些不需在体内代谢转化即能致癌 的化学物质称之。化学致癌剂多数是致癌变剂，具有亲电子基团，能与大分子（DNA）的亲核基团共价结合，导致其结构改变（DNA突变）。化学致癌物起启动作用，引起癌症的始发变化。,1、多环芳烃：以3.4苯并芘、苯蒽、甲基胆蒽为代表，具有很 强致癌作用。存在于煤焦油、沥青、燃烧烟草的烟雾、不全燃烧的脂肪、熏制的肉、鱼等物中。如：煤烟（阴囊癌）、烟草及大气污染（肺癌）、煤焦油涂抹（皮肤癌），注入皮内（肉瘤）,间接化学致癌因素,2、芳香胺类：乙萘胺、苯胺。苯胺印染厂工人膀胱癌高，（苯胺的衍生物-乙萘胺）氨基偶氮染料：奶油黄饲养大鼠肝细胞癌。,3、亚硝胺类：存在于肉、烟草、变质的酸菜、肉类保鲜剂含亚硝酸盐 亚硝酸盐入胃，与胃中二级胺结合形成亚硝胺 食管癌、胃癌、肝癌等,4、霉菌毒素：黄曲霉菌毒素 B1，致癌作用强。广泛存在于霉变的花生、玉米、谷物中 黄曲霉菌毒素 B1（是异环芳烃）经肝代谢为环氧化物，可抑制抑癌基因P53发生点突变而失去活性诱发肝细胞癌。乙肝病毒（HBV）感染肝细胞慢性损伤与再生，可 能为黄曲霉菌毒素 B1致突变作用提供条件。HBV感染+黄曲霉菌毒素 B1协同作用，可能是我国肝癌高发区的主要致肝癌因素。,直接致癌物：（较少）烷化剂：如环磷酰胺既是抗癌剂，也是很强的免疫 抑制剂，可诱发恶性肿瘤（如粒细胞白血病）。应谨慎使用，,（二）物理致癌因素,1.电离辐射：X、镭、铀皮肤癌、肺癌、白血病等（日本长崎、广岛原子弹袭击后，放射人员皮肤癌、白血病较高）2.日光、紫外线：长期暴晒、紫外线过量照射皮肤癌。（白种人较黑种人皮肤癌多见）3.慢性刺激：机械刺激、炎症刺激与肿瘤关系密切 宫颈癌：宫颈撕伤、外翻、及炎症的多产妇；舌 癌：常有龋齿、断牙、假牙托长期摩擦有关；4.创伤与癌：睾丸肿瘤阴囊挫伤史；骨肉瘤多有骨伤史；宫颈癌：与早婚、早育、多育有关；（鼠宫颈癌宫颈剪伤+致癌物方可癌变）。5.热 辐 射：南亚牧人（腹壁怀炉癌）、我国西北臀部炕癌、华北食管癌（热食）,（三）生物致癌因素,1、肿瘤病毒：人类某些肿瘤可能与病毒有关。（1）DNA肿瘤病毒：该病毒感染细胞后，病毒基因组整合到宿主DNA 中导致细胞转化。与人类有关DNA病毒:1）人乳头瘤病毒(HPV)HPV-6、HPV-11：乳头状瘤（生殖道、喉部）HPV-16、HPV-18：宫颈癌 2）EB病毒：伯基特淋巴瘤、鼻咽癌；3）乙肝病毒B:肝细胞癌（2）RNA肿瘤病毒 2、寄生虫：埃及血吸虫：膀胱癌；日本血吸虫：结肠癌；华支高吸虫：胆管细胞性肝癌。,（一）遗传因素;动物实验表明，遗传因素在动物肿瘤发生中起重要作用。如：1、高癌族小鼠：（纯系-C3H）极易发乳腺癌 和肝癌；2、高癌家族：结肠多发息肉病、视网膜母细 胞瘤等有家族集聚现象 3、染色体（或基因）异常：如：21号染色体畸变急性白血病 22号染色体畸变慢性白血病,二、影响肿瘤发生发展的内在因素,（二）种族 乳腺癌：欧美国家多见；胃 癌：日本及波罗的海沿岸国家多见；肝 癌：非洲、东南亚国家高；鼻咽癌：广东人、及其华侨后代多见。,（三）激素 某些激素持续作用于敏感组织组织细胞 增生、恶变。如 雌激素：促进乳腺癌、宫颈癌生长；但能抑制前列腺癌生长。垂体前叶的生长激素促进肿瘤生长与转移；肾上腺皮质激素抑制肿瘤生长与转移。,（四）性别：女性：生殖系肿瘤、乳腺癌、胆囊癌、甲状腺癌、膀胱癌多见；男性：肺、肝、胃、食管、鼻咽、结肠的癌瘤多见。,（五）年龄：儿童：视网膜母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞 瘤、白血病多见；青年：骨肉瘤及其他肉瘤多见。老年：大于40岁，癌瘤多见。,（六）肿 瘤 免 疫-1,已发生肿瘤转化的细胞可引起机体免疫反应。一、引起机体免疫反应的肿瘤抗原：1、肿瘤特异性抗原：是肿瘤细胞独有的抗原。不存在于 正常细胞。2、肿瘤相关抗原：既存在肿瘤细胞，也存在于某些正常细胞。3、肿瘤胚胎性抗原：胚胎组织中高表达，分化成熟不或低表 达，但在癌变组织中表达增加（如甲胎蛋白）。4、肿瘤分化抗原：正常细胞和肿瘤细胞都具有的与某个方向 的分化有关的抗原。（如前列腺特异抗原-PSA即见于正常 前列腺，又见于前列腺癌细胞）,肿瘤免疫-2,二、机体抗肿瘤免疫效应机制：主要为细胞免疫。效应细胞：CTL(CD8+)毒性T细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）、巨噬细胞。免疫效应机制：1、激活的毒性T细胞通过细胞表面的T细胞受体，识别与MHC（人类主要组织相容性复合体）分子组合成复合物的肿瘤特异抗原，释放某些溶解酶，杀伤肿瘤细胞；2、激活的NK细胞可溶解多种肿瘤细胞；3、T细胞产生的-干扰素可激活巨噬细胞产生肿瘤坏死因子（TNF-a）杀伤肿瘤细胞。,肿瘤免疫-3,（三）免疫监视：肿瘤细胞逃避免疫监视并破坏机体免疫功能的可能因素：1、肿瘤细胞抗原性强的亚克隆被免疫系统消灭，而无抗原性（或弱）的 亚克隆生长成肿瘤；2、毒性T细胞（CTL）攻击肿瘤细胞要识别瘤细胞膜上的I型 MHC（人类主 要组织相容性复合体）抗原。若此抗原表达减弱或丧失，会使瘤细胞 避开攻击；3、肿瘤细胞表达MHC抗原时，若无刺激因子，瘤细胞仍然可逃避CTL的 攻击；4、肿瘤产物可抑制免疫反应（如许多肿瘤分泌的肿瘤转化生长因子，即 是潜在免疫抑制剂）；5、毒性T细胞（CTL）的凋亡。（如恶黑、肝细胞癌表达Fas 配体，可与 表达Fas的T细胞结合使其凋亡。,肿瘤免疫-4 机体的免疫状态与肿瘤发生发展有关。例：1、年龄大于40岁，恶性肿瘤发病率增高。（因免疫监视机能减弱）；2、先天性免疫缺陷者、长期使用免疫抑制剂者（器官移植者）艾滋病（后天获得性免疫缺陷者）恶性肿瘤多发且多为淋巴瘤。3、肿瘤组织中淋巴细胞浸润多者，预后较好（霍奇金淋巴瘤、乳腺癌、胃癌）,概述：肿瘤的发生涉及多种基因及其表达产物的异常。包括：癌基因、肿瘤抑制基因、凋亡调控基因等.正常时，它们是控制着细胞增殖、生长、分化、凋亡等，对保持机体正常结构和功能，起重要作用。如果这些基因发生 异常改变，则引起细胞转化和肿瘤形成。（一）癌基因：是具有潜在的细胞转化能力的基因。1、原癌基因、癌基因及其产物：癌基因首先在逆转录病毒（RNA病毒即能诱发动物 肿瘤发生和体外细胞转化的RNA片段）中发现；（称病毒癌基因）后在正常细胞的DNA中发现与病毒癌基因完全相同的 DNA序列（称细胞癌基因）原癌基因：由于细胞癌基因在正常细胞中以非激活形式 存在，称之。癌基因：被多种因素激活的原癌基因称之。,一、肿瘤发生的分子基础,原癌基因的激活有两种方式：发生结构改变（突变），产生具有异常功能的癌蛋白；基因表达调节的改变（过度表达）产生过量的结构正常 的生长促进蛋白。基因水平改变导致细胞生长刺激信号过多细胞转化。引起原癌基因突变的DNA结构改变有：1、点突变：如ras原癌基因第1外显子的第12号密码子从GGC突 变为GTC，使相应编码的甘氨酸变为结氨酸 转录为异常蛋白；2、染色体易位：如伯基特淋巴瘤的t(8；14)使c-myc基因和 lgH基因拼接造成c-myc基因的过度表达；3、基因扩增：如神经母细胞瘤的N-myc原癌基因可复制几百个拷 贝之多表现为染色体出现双微小体和均染区。,2、原癌基因的激活,（二）肿瘤抑制基因,正常细胞内的肿瘤抑制基因的产物能抑制细胞的生长。其功能的丧失则可促进细胞的肿瘤性转化。目前了解最多的是Rb基因和P53基因。正常功能 相 关 肿 瘤,视网膜母细胞瘤、骨肉瘤、乳腺癌、结肠癌、肺癌,调节细胞周期和DNA损伤所致的凋亡,人类大多数肿瘤,调节细胞周期,Rb基因,P53基因,（三）凋亡调节基因和DNA修复基因,近年还发现调节细胞进入程序性细胞死亡的基因及其产物在某些肿瘤的发生上也起重要作用。如B细胞淋巴瘤/白血病家族中bcl-2蛋白可抑制凋亡，而bax蛋白则可促进凋亡。正常时，bcl-2 和 bax在细胞内保持平衡。如 bcl-2蛋白增多，则细胞长期存活，如 bax蛋白增多，细胞进入凋亡。,（四）端粒和肿瘤,1、正常细胞分裂一定次数后，进入老化阶段，失去复制能力。细胞的复制次数是由一种位于染色体末端的叫做“端粒”的DNA重复序列控制的。2、细胞复制一次，其端粒就缩短一点，细胞复制到一定次数后，端粒缩短使得染色体相互融合，导致细胞死亡。故端粒称细胞生命的计时器。3、在生殖细胞中，因含“端粒酶”可使缩短的端粒得到恢复，故生殖细胞具有强大自我修复能力。体细胞大多不含端粒酶，因此体细胞只能复制约50次。4、恶瘤细胞无限复制，是因为恶性肿瘤细胞在含一定的端粒酶的活性。5、因此，端粒的缩短是肿瘤抑制机制，那么抑制端粒酶的活性的研究可能是肿瘤治疗的新领域。,（五）多步癌变的分子基础,恶性肿瘤的发生是个长期、多因素、分阶段的过程。单个基因改变不足以使细胞恶性转化，需要多基因的改变方可。包括癌基因的激活、肿瘤抑制基因失活、凋亡调节和DNA修复基因的改变。如结肠癌：结肠上皮过度增生，到结肠癌的进程中，关键 步骤：癌基因的突变、和肿瘤抑制基因的失活。,肿瘤病因复杂，发病机制不清，未知领域较多，据近年分子遗传学研究进展，概括如下：1、从遗传学角度来看，肿瘤是一种基因病；2、肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的结果；3、环境和遗传的致癌因素引起的细胞DNA的改变的主要靶 基因是原癌基因、肿瘤抑制基因。原癌基因的激活 或肿瘤抑制基因的失活，导致细胞恶性转化。4、肿瘤发生不仅是单个基因突变的结果，而是一个长期 的分阶段的、多基因突变积累的过程；5、机体免疫监视机能在防止肿瘤发生起重要作用，肿瘤发生是免疫监视机能丧失的结果。,综 述 参 王恩华.病理学第二版P120,Pathology,夜 景 香 港 08.10.21 胡承江摄于李嘉诚酒店,肿瘤的发病机理（三种学说）,恶性变：正常细胞转化为恶性肿瘤细胞的过程称之。1、基因突变学说：恶变是由致癌物质的作用细胞内遗传物质（DNA）发生结构变化正常细胞获得新的遗传特性恶瘤细胞（分裂增殖能力增强、和分化成熟能力减弱）且难以逆转。2、基因表达失调学说：致癌物质细胞基因表达失常细胞分裂和分化调控失常细胞持续分裂并失去分化成熟能力恶性变（认为在一定条件下可逆转）。3、癌基因学说：人体细胞中有原癌基因（处抑制状态）在理化或病毒等致癌质作用下被激活为癌基因细胞DNA结构改变影响蛋白质和酶的合成使细胞转化和恶变。肿瘤抑制基因：,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,