ddw胃食管反流病学习PPT文档.pptx

2013 DDW:GERD 新进展什么是GERDGERD病理生理机制GERD诊断症状诊断PPI 试验/经验性治疗内镜诊断食管测压反流监测GERD治疗,大 纲,GERD是胃内容物反流进入食管造成：a.足够影响生活质量的症状(和/或)b.食管损伤疾病的定义基于症状内镜发现，而不是其他检查（pH检测、放射学、组织学）,什么是GERD？,Armstrong D et sl.Can J Gastroenterol 2005;19(1):15-35,GERD病理生理,GERD机制：目前为止我们知道了什么?,GERD机制：目前为止我们知道了什么?,隔膜,疑核孤束核背侧迷走神经核呼吸中枢膈神经核,涉及多种神经递质，包括GABA和谷氨酸,一过性下食管括约肌松弛（TLESR）=打嗝反射,胃扩张,食管下端括约肌,GERD机制：目前为止我们知道了什么?,GERD诊断,提高GERD诊断:何种、何时检验?,症状诊断,典型的反流综合征的诊断基于典型症状，不需要诊断性试验 烧心和反流是GERD的基本表现 临床研究受限于缺乏GERD诊断的金标准大量关于GERD的研究，包括大型PPI试验，显示发生率为烧心 75-98%反酸 48-91%,典型GERD诊断：蒙特利尔共识（诊断）,Vakil N et al.Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920,根据烧心反酸的典型症状可以推定诊断为GERD在此情况下可以使用PPI进行经验性治疗,强烈推荐中等水平证据,建立GERD的诊断方法,Katz PO et al.Am J Gastroenterol 2013;108:308-328,当胃内容物反流引起的不适症状或并发症被称为胃食管反流病（GERD）,胃食管反流病蒙特利尔共识-定义,Vakil N et al.Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920,PPI试验/经验性治疗,15项试验比较研究了PPI治疗1-4周与客观性GERD检查的临床效果：,PPI试验：Meta分析,Numans ME et al.Ann Intern Med 2004;140:518-527,对每日一次PPI治疗效果不理想的GERD患者推荐使用PPI每日两次治疗。,A级：基于其改善预后的良好证据而强烈推荐,使用PPI经验性治疗,Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391,推荐使用抑制胃酸分泌药物治疗胃食管反流征（治疗食管炎 并 缓解症状）在这些药物中，PPI比H2RA有效，H2RA比安慰剂有效。,B级：因充分证据支持改善预后而推荐,内 镜,对于有胃食管反流综合征伴吞咽困难的患者，推荐使用内镜进行活检,活检应针对可疑的化生、增生或者不可见的异常、正常黏膜（嗜酸性食管炎需5个以上样本）,内镜：GERD伴有警报症状,B级：因充分证据支持改善预后而推荐,Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391,对于可疑胃食管反流综合征的患者，且经验性PPI bid应用无效时推荐使用内镜检查,B级：因充分证据支持改善预后而推荐,活检应针对可疑的化生、增生或恶性肿瘤,当描述糜烂性食管炎的内镜下表现，应使用洛杉矶分级（LA classification）法洛杉矶分级为A级的食管炎患者应进一步检查以确定是否存在GERD,评估GERD并发症,Katz PO et al.Am J Gastroenterol 2013;108:308-328,强烈推荐/有条件推荐中等水平证据/低水平证据,经过抑酸治疗后有严重ERD的患者应重复内镜检查以排除潜在的Barrett食管描述内镜下Barrett食管表现时应使用布拉格C&M标准（Prague C&M criteria）,评估GERD并发症,1.Katz PO et al.Am J Gastroenterol 2013;108:308-3282.Sharma P et al.Gastroenterology 2006；131:1392-1399,有条件推荐低水平证据,内镜下GERD诊断,Edebo A et al.Endoscopy 2007;39:195-201,三角病变,模糊的栅状血管,点状/弧形静脉,静脉分支,锯齿状交界,绒毛状黏膜,高倍率内镜：对NERD患者（PPI治疗前后）进行细致的一致性研究（不同观察者之间）-27名观察者使用基于网络的录像记录（k=0.02-0.23）-6名观察者在面对面情况下进行(k=0.11-0.59),内镜下GERD诊断,Edebo A et al.Endoscopy 2007;39:195-201,对于NERD（GERD）诊断，没有一种提出的标准是妥当的,窄带成像技术,内镜下GERD诊断,Gassner L.Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22:617-624,Increased IPCL(Intra-Papillary Capillary Loops),食管测压,疑似有GERD综合征，且PPI Bid试验性治疗无效、内镜下表现正常的患者推荐使用食管测压。反流监测定位于食管下括约肌（LES）评估LES&蠕动功能：弛缓不能,测压法：难治性GERD,Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391,B级：因充分证据支持改善预后而推荐,反流监测,对疑似GERD患者且有以下情况者，推荐使用动态pH阻抗，导管pH或者无线pH监测（停用PPI）：PPI bid经验性治疗无效内镜下表现正常&测压时无重要异常,测压法：难治性GERD,Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2008；135:1383-1391,B级：因充分证据支持改善预后而推荐,无线与导管技术的胃酸暴露时间相似，但在以下方面存在差异：放置无线pH监测仪器具有较低的潜在风险 无线pH监测对病理性GERD具有更高的检测度（Sweis，APT 2009）48小时试验更敏感（Sweis，NGM 2011）无线pH监测的耐受性优于传统导管法 无线：胸痛&潜在并发症无线pH技术尚未经症状相关试验验证,无线pH监测,Roman S et al.Endoscopy 2012;44:270-276,对无线或导管技术，pH监测有：对糜烂性食管炎具有高敏感性（77-100%）和特异性（85-100%）对NERD敏感度低（71%）附加的阻抗监测可将敏感度提高到90%无治疗时，有烧心症状的患者可行症状相关性检测（SI，SAP）不应单独使用 可能有助于识别持续性GERD或排除GERD,动态反流监测,Katz PO et al.Am J Gastroenterol 2013;108:308-328,动态反流监测（ambulatory reflux monitoring）是唯一可以评估反流症状的检查方法1在短/长段Barrett食管中不需要动态反流监测来诊断GERD2,GERD诊断的建立,Katz PO et al.Am J Gastroenterol 2013;108:308-328,强烈推荐1低/2高水平证据,Katz PO et al.Am J Gastroenterol 2013;108:308-328,难治性GERD的评估,充分的PPI治疗,排除其他因素,不典型症状,耳鼻喉、呼吸、过敏,典型症状,胃镜,异常EoE,EE,特定治疗,反流检测（测压）,正常,特定治疗,高GERD概率,低GERD概率,pH或pH-阻抗(治疗后）,pH阻抗(治疗中）,异常耳鼻喉、呼吸、过敏,GERD治疗,抑酸剂治疗GERD,GERD的手术与药物治疗导致基线阻抗水平的同步增高,评估与比较内镜胃底折叠术与PPI治疗对GERD患者基础阻抗水平的疗效进一步揭示酸暴露、症状感受与基础阻抗水平（可能是上皮完整性的标志物）的关联,目 的,内镜胃底折叠术（食管X-装置）vs PPI试验,入选标准-慢性GERD患者，选择内镜胃底折叠术而不是终身服药-异常的胃酸暴露时间（在4%的时间中pH4）-高（95%）症状相关概率（SAP)排除标准-食管裂孔疝-食管运动障碍-D级食管炎，Barrett上皮,方法 受试者,基线-24小时pH阻抗（无PPI）-内镜-症状评估2:1比例随机分组,PPI,内镜胃底折术,评估（6个月）-24小时pH阻抗（无PPI）-内镜-症状评估,评估（6个月）-24小时pH阻抗（有PPI）-内镜-症状评估,方法 研究方案,24小时pH阻抗监测-评估基础阻抗水平 每2小时监测一次，在无吞咽或反流的平稳阶段（30s）位置在LES上3、7、15cm-胃酸暴露时间（%）-反流事件的次数与酸度症状评估-疾病特殊生活质量评分（GERD-HRQL）-范围0-50,方法 数据分析,47名GERD患者-30名男性，平均年龄4512岁,GERD患者（n=47）,内镜胃底折叠术（n=32）,方法 研究人群,PPI(n=15),基线阻抗水平,基线,结果 不同部位的基线阻抗水平,基线阻抗水平,基线,酸暴露时间,结果 阻抗水平与酸暴露时间的关系,基线阻抗水平,基线,GERD-健康相关生命质量评分,结果 阻抗水平与症状评分的关系,基线,基线阻抗水平,食管炎,无食管炎,结果 阻抗水平与内镜下食管炎的关系,结果 治疗组的基线情况比较,基线阻抗水平,基线,6个月,LES上不同节段,结果 对基线阻抗水平的疗效,6个月后,基线阻抗水平,酸暴露时间,结果 治疗后酸暴露时间与基线阻抗水平的关系,6个月后,基线阻抗水平,酸暴露时间,结果 治疗后酸暴露的正常化,AET4.0%,AET4.0%,6个月后,基线阻抗水平,GERD-健康相关生命质量评分,结果 治疗后GERD-HRQL与基线阻抗水平的关系,基线阻抗水平,6个月后,基线,胃底折叠术,PPI,结果 两种治疗选择的疗效,总 结,-基线阻抗水平与GERD患者的酸暴露和食管炎有关-减少酸暴露使基线阻抗水平上升-药物或者内镜胃底折叠术提高基线阻抗水平的效果相当-治疗前后基线阻抗水平与症状评分无关,总 结,酸暴露的减少（PPI治疗或者内镜胃底折叠术）可导致相类似的基线阻抗水平提高，这反映了上皮完整性的恢复和治疗方法的有效性。,GERD手术治疗路线,GERD症状对PPI反应不佳,内镜,正常黏膜,食管炎 和/或 Barrett,PH/阻抗监测,过多酸暴露阳性相关症状,过多酸暴露阴性相关症状,生理性酸暴露阳性相关症状,生理性酸暴露阴性相关症状,可选择手术,无需手术,GERD 治疗:未来方向？,内镜,治疗应完全无副作用,药物治疗,药物治疗,手术/内镜治疗,治疗可能有副作用，甚至是严重的、永久的,手术/内镜治疗,疗效必须由安慰剂/假对照试验证实,使得一些患者受益,GERD 治疗:未来方向？,Thanks!,