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2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新为包含有关心律失常使用除颤和电复律的新数据。新指南仍然强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。,自动体外除颤器（AED）,2010CPR新指南主要问题及修改要点,(1)在公共场所的生存链系统中AED的使用(2)在医院内使用AED(3)无法使用手动除颤器的情况下为婴儿使用AED(4)心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较(5)1次电击方案与3次电击程序治疗心室颤动的对比(6)双相波和单相波(7)第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比(8)电极位置(9)装有植入式心律转复除颤器进行体外出颤(10)同步电复律,2010CPR 新指南成人生存链环节,1、立即识别心脏骤停并启动EMS 2、尽早进行心肺复苏，强调胸外按压步骤由A-B-C 更改为 C-A-B，新生儿仍然维持A-B-C步骤3、快速除颤 4、有效的高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗 新指南在急救生存链的环节中，仍然强调尽快连接并使用AED。尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏。,早期除颤的原则,在有目击者的心搏骤停中，最常见的初始心律是室颤或快速的无脉性室速，心脏不能泵出血液。治疗室颤的唯一有效方法是电除颤。除颤的成功率会随着时间的流逝而迅速降低。如果不治疗，室颤会恶化导致心跳停止。除颤越早，存活率越高,CPR可以为心脏和脑部提供少量血流，但不能直接恢复规律的心律。,2010新指南的年龄划分没变,新生儿：出生后第一小时到一个月婴儿：出生后一个月到1岁儿童：1 8 岁成人：8岁,不同年龄段使用电级大小,成人电极直径,813 cm,婴儿电极直径,4.5 cm,1岁儿童、体重10者,可用成人电极片或电极板,(1)在公共场所的生存链系统中AED的使用,目前证据不足，还不能确定是否应建议在家庭配置AED,建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用AED，以提高院外心脏骤停的存活率。,在发生有目击者心脏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆等）推广AED项目。,为了提高这些程序的有效性，新指南继续强调组织、计划、培训与EMS系统连接以及建立持续提高质量过程的重要性。,(2)在医院内使用AED,在院内环境配备AED以便进行早期除颤，目标是在倒下后不到3分钟内给予电击。在员工不具备心脏节律识别技能或者不经常使用除颤器的情况下，可以做到电击除颤。医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏效果。,(3)儿童婴儿使用AED,使用AED为1至8岁儿童除颤，应使用儿科型剂量衰减AED 为儿童提供心肺复苏时，没有儿科型剂量衰减AED，则使用普通AED。对婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器 儿科型剂量衰减AED 可以使用普通AED。,儿童婴儿除颤更改要点,理由：1)4J/kg以上(最高9J/kg)的剂量可以为儿童心脏骤停进行有效除颤,无副作用。2)已经成功地将相对高能量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿，无明显的副作用。,双击添加标题文字,2005(旧)：1至8岁的儿童使用AED安全有效，但不建议为一岁以下的婴儿使用AED。,2010(新)：对婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，可用儿科型剂量衰减AED。如果二者都没有，可以使用普通AED。,理由：使用单相波形时，2J/kg的首剂量可消除18%到50%的心室颤动，病例报告的记录是最高使用9J/kg的剂量进行成功除颤,且没有副作用。,儿童除颤更改要点,双击添加标题文字,2005（旧）版：使用单相波或双相波除颤器为婴儿和儿童进行除颤的首次剂量是2J/kg，第二次及后续的剂量是4J/kg。,2010（新）版：可以使用2至4J/kg的剂量作为初始除颤能量，后续电击能量级别应至少为4J/kg并可考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。,(4)先给予电击和先进行心肺复苏的比较,2010版重新确认2005版建议任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。如需使用AED检查心脏节律，可以考虑进行1分30秒至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。,先给予电击和先进行心肺复苏的比较,切记尽量减少胸外按压的中断，需要分析心律时中断CPR时间不应当超过10秒。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿取AED。在医院内，医务人员目睹发生心脏骤停应立即进行心肺复苏，并尽早使用准备好的AED/除颤器。,理由：1、心室颤动发生数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。2、进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高除颤并恢复自主循环的可能性。在一项回顾性研究中，发生院外心室颤动的患者立即进行心肺复苏和立即除颤相比，发现恢复后的神经系统状态有所提高。因此先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动的整体存活率。,双击添加标题文字,对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤前进行心肺复苏。,从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,(5)1次电击与3次电击方案治疗心室颤动的对比,2010版未更改2005版的内容,双击添加标题文字,人体研究对使用1次电击方案与3次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。单次电击除颤方案可显著提高存活率。考虑到这一事实，再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响，所以支持进行单次电击后立即进行心肺复苏而不是连续电击除颤。,如果进行2或3次电击之后,室颤/无脉性室速仍持续,可考虑使用一种下述抗心律失常药物：,重点人群,胺碘酮(室颤/无脉室速仍持续者),利多卡因(胺碘酮的替代药物),硫酸镁(QT间期延长的患者的扭转型室速),(6)双相波和单相波的比较,2010版未更改2005版的内容,双击添加标题文字,院内院外研究数据表明，双相波电击的能量设定相当于200J或更低，终止心室颤动的成功率相当或更高。目前还不能确定哪种波形（单相波和双相波）对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。,(7)第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比,2010版未更改2005版的内容,双击添加标题文字,根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相同的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。,(8)电极片（板）位置,2005（旧）版：前（右胸前方，锁骨下）-側（左乳房的側壁）位置。其他可接受的电极片位置有二种，右侧和左侧双腋部；或左侧放在心尖部位置,其他放在右或左侧上背部。,主电极,侧电极,2010（新）版：1、前方（右胸前方，锁骨下）側壁（左乳房的側壁）可以根据各个病患的特质，可考虑三种替代电极片位置:2、前方-后方、3、前方-左肩胛，4、前方-右肩胛理由：新资料证明，四种电极放置位置对治疗 心律失常效果相同。,(8)电极片（板）位置,(9)装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤,理由：如果电极片过于靠近起博器或植入式心律转复除颤器,则在除颤后对应装置可能会出现故障。单极起搏的起搏器尖峰可能会使AED软件混淆，妨碍心室颤动检测。,2005（旧）版：如果放置电极片的位置有植入式医疗装置，放置的电击片应距离该设备至少2.5厘米。,2010（新）版：前方-后方以及前方-侧壁位置通常是植入式起博器和除颤器安装的位置，应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。,(10)同步电复律,室上性快速心律失常,2005（旧）版：1、心房纤颤电复律治疗的建议单相波能量首剂量是100至200J。2、现在可以使用双相波进行电复律治疗，但尚未确定进行电复律治疗的最佳剂量,根据对心房纤颤 进行选择性电复律治疗的经验推断，首剂量在100至120J之间可以消除心房纤颤的有效率为80%至85%，并可根据需要增强。,理由：多项研究证明,使用能量设定为100至200J的心房纤颤双相波电复律治疗的有效性取决于特定波形。,2010（新）版：1、心房纤颤电复律的治疗建议双相波首剂量是120至200J。2、心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是200J。3、成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低的能量，使用单相波或双相波装置时，一般采用50J至100J的首剂量，如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。,室性心动过速,2005（旧）版：不建议为单型性室性心动过速给予双相波。建议使用非同步电击治疗多形室性心动过速的不稳定型患者。,2010（新）版：1、首剂量能量为100J的单相波形或双相波同步电复律对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。,2、无法检测到QRS波就无法给予电击；同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速(不规则室性心动过速)。这类心率需要给予高能量的非同步电击(即除颤剂量)。,理由：在新版中增加单型性室性心动过速电复律的双相波剂量值会有帮助,但强调将多形性室性心动过速作为不稳定的骤停心律治疗。,起 搏,2010未更改2005版本的内容对无脉心脏骤停患者，不建议将起搏作为常规处理。对有脉搏有症状的心动过缓者，如对药物治疗无反应，应立即经皮起搏。如果经皮起搏失败，有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。,（11）新指南不强调进行AED使用培训,使用AED不需要培训，但培训可以提高操作水平。要缩短为心脏骤停患者除颤的时间，AED使用不能只限于经过正式的AED使用培训的人员。理由,（1）研究已经证明，无需提前培训就能够正确操作AED。,（2）允许未经培训的旁观者使用AED拯救生命。,（3）但基本的培训可以提高操作能力。,（4）应该促进为非专业人士提供培训机会。,（12)当患者出现如下3种临床表现时，可使用AED,重点人群,一般对象,无反应,无呼吸,无脉搏,1.需要注意的是心脏骤停患者可能出现频死喘息，频死喘息并非是有效呼吸，出现频死喘息、没有反应并且无脉搏的患者属于心脏骤停。,（13）排除AED的故障,对AED“故障”的研究已表明大部分问题是由操作者错误引起的，而非AED缺陷。如果AED不能迅速分析心律，请进行下述操作：,1.继续高质量的胸外按压和通气,2.检查AED与患者之间的所有连接，以确保接触完好,切勿延误胸外按压，以排除AED的故障。,多种机械心肺复苏装置已成为近期临床研究的重点，到目前为止，用于院外基础生命支持除了除颤器以外，其他设备都不能提高院外心脏骤停的长期存活率。2010（新）无除颤器可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误心肺复苏和电击。理由：研究结果表明，胸前捶击可以治疗室性心动过速。不过，在心室颤动的病例中，进行胸前捶击不能恢复自主循环。因此胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。,（14）心肺复苏技术和装置,（15）特殊情况下的AED使用,患者的胸毛浓密-用力按下每个电极片后迅速扯下电极片，扯掉胸毛，换上一组新的电极片，如果放置电极片的地方仍有过多胸毛，用剃须刀剃除毛发。,患者放置AED电极片部位的皮肤表面有经皮药物贴片，（如：硝酸甘油、止痛药贴等）-去除贴片并将该区域擦净。,4,3,2,1,患者有植入起搏器或除颤器-避免将电极片或电击板直接放在植入装置上.,患者浸入水中，或患者的胸部表面有水覆盖-将患者从水中拉出，迅速擦干胸部，再连接电极片。,（16）低体温的室颤/室速患者的电击治疗,对于低体温(体温30)的室颤/室速性心脏骤停患者，适宜进行一次除颤尝试，如果患者未能对第一次除颤尝试起反应，应推迟后续的除颤尝试，直到中心体温升高到30 以上。对于低体温(中心体温低于30)的院内心搏骤停患者，治疗应当以快速恢复中心体温为目标。,（17）复苏过程中查找并治疗可逆病因,可逆病因包括以下6个H和6个T 6个H：低血容量(Hypovolemia)、缺氧(Hypoxia)、酸中毒(Hydrogenion)、低钾/高钾(Hyper-/hypokalemia)、低温(Hypothermia)、低血糖（Hypoglycemia)。,复苏过程中查找并治疗可逆病因,6个T：张力性气胸(Tension pneumothorax)、心脏填塞(Tamponade)、毒素(Toxins)、血栓(冠状动脉和肺动脉)(Thrombosis)、创伤(Trauma)。,体外电击除颤(AED)之 标 准 操 作 流 程（依据最新的CPR2010国际指南）,医护配合双人法,根据CPR2010国际新指南，贯彻落实其精神要点，医护专业人员多人实施的现场体外电击除颤（AED)，建议统一遵循下列 操作程序指引 注释字母编码abcd代表基础生命支持 数字编码序号表示先后操作步骤 数字“0”表示需提早做的前期准备,1.a0判断周围环境是否安全：看天看地后报告（简称“一看”，由第一目击者首先施救）2.a1判断患者有无反应：低头呼唤并掐“人中”,（“二唤”）观察呼吸是否正常，限4秒钟完成3.a2确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统（“三呼”）携带面罩-球囊和急救箱、并拿取AED 助手回应“是”4.c0摆放抢救体位：去枕、解上衣、垫背板，（准备）下达口头医嘱“建立静脉通路”助手回应“是”,5.c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头（判断）巡视四肢和面色改变，限6秒完成，口述“无循环征象”6.c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手势和 姿势、18秒钟连续用力地完成30次按压7.c3下达紧急医嘱：“立即开放气道”“保持气道通畅”（边压边说）“肾上腺素1mg静脉推注”助手回应“是”,8.a3检查清理口腔：与此同时，助手跪在患者 的头顶部，先打开口腔检查并清除异物，装配面罩-球囊，必须始终维持气道畅通9.a4徒手开放气道：助手用“托举双颌”手法使 患者头后仰，并且全程保持头部无回位，管理气道是助手最重要职责（稍后用器械）10.b0准备呼吸器械：助手用规范的“E-C”手法,单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气,11.b1给予人工呼吸：手捏球囊缓慢通气两次，每次通气 1秒至胸部抬起，共用时5秒 两次通气结束。12 d0由第三者（考官）将AED送达患者身旁。13 d1立即下达医嘱：“打开AED、清洁胸部皮肤、连接 电极片”（助手要回应“是”，并打开AED、用纱 布擦拭病人胸部皮肤）术者继续胸外心脏按压。新指南强调在除颤过程中 即使是非常短暂的CPR中断也是有害的。,14.d2 连接除颤仪：助手遵循AED语音提示，按照图示将电极贴在病人胸部的皮肤 上（要求电极位置正确），将电极插头 插入亮灯处的插座上，接上电极，插入 插头，正在分析病人心律不要碰触病人。15.d3 助手口述：停止胸外心脏按压“闪开”并做人墙保护动作，要求动作规范，并在第2轮的30次胸外按压即18秒钟内完成。,16.d4 判断是否室颤：AED自动分析心律 建议除颤正在充电，不要接触病人身体 术者下达医嘱：不要碰触病人，“闪开”。并做人墙保护动作。17.d5 尽快给予一次电击：放电前再次 确认“我已离开、你已离开、大家都 离开放电”，按下橘黄色 按钮，除颤 完成。,18.c/b 继续CPR轮回：从按压开始，按压/通气 遵循30:2交替、2分钟不间断地完成5个周期19.BLS 全面检查评估：包括呼吸与循环征象、意识瞳孔、P和BP，尤其12导ECG描图 20.除颤成功：恢复体位、吸氧、转送ICU,聚焦CPR指南的亮点及研究进展,CA本质心排出量(CO),自主循环恢复（resumption of spontaneous circulation,ROSC）心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）,CPR成功的关键,二.CPR目标,终极目标：出院存活率次级目标：减少神经系统损伤初级目标：ROSC,ROSC期重建循环,生存链:早期发现、早期CPR、早期除颤、早期ALS。心脏按压质量：频率、深度、回弹、减少中断。,心脏骤停后综合征的治疗远期,CO 全身缺血导致组织器官损伤 及再灌注发生损伤脑损伤心肌功能障碍全身缺血再灌注反应,2010年AHA CPR与ECC指南 变化及亮点,强调EMSS和CPR质量,EMSS和医务工作者必须识别和加强生命链中的薄弱环节。,证明施救者CPR的效果,过去的5年，不断努力简化CPR流程并强调其质量的重要。对多数院外CA的患者，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-Only CPR）获得的效果与传统CPR(按压结合人工呼吸)的效果相似。对儿童，传统CPR更具有优势。,强调CPR质量,尽量缩短停止按压和除颤间的停顿,可提高除颤成功率和存活率。应用具有感知和反馈CPR能力的除颤仪并从其获得有价值的信息，能提高院内外复苏团队的训练质量,以提高CPR质量,CPR 评估和反馈技术,Q-CPR探头,在胸外按压时测量胸部的起伏速度,多功能电极片,根据通气量测量胸部阻抗,按压和通气算法,视频和声频反馈,按压:1.释放是否完全2.按压深度 3.按压速度4.工作循环,通气:1.通气量2.通气频率3.通气时间,加强院内CPR登记,国家CPR登记处（NRCPR）和其它大的数据库提供了关于院内成人和儿童CPR的流行病学和存活率的新信息。尽管这些属于观察性质的，但这种登记提供了非常有价值的关于CA特征和复苏效果的信息，为今后进一步的研究提供了依据,弱化CPR装置和药物的作用,没有充分的数据证明任何药物或CPR器械能提高CA患者的长期存活率。需要进一步的研究提供应用这些干预措施，能明显改善患者预后的证据。,强调CA后治疗的重要性,以使血流动力学、神经系统和代谢功能（包括治疗性亚低温）最优化为中心的、强调多学科联合参与的CA后治疗，可提高院外、内CA患者ROSC后的存活出院率。治疗性亚低温被证明能改善昏迷成人院外室颤型CA患者的预后，并能有效提高缺血缺氧性脑病婴儿的神经功能完好存活率。,强调教育和实施的重要性,施救者教育的质量和再训练的次数是提高复苏有效性的关键因素。理想的再培训不再限制于2年的周期，而需要更频繁的技能更新。强调复苏干预措施协同的实施，尽量减少按压中断时间。强调团队协作的重要性。以社区和医院为基础的复苏项目必须系统的监测CA患者、所提供的复苏治疗水平以及患者的预后。评估、实施、反馈和持续的复苏质量提高提供了为优化复苏治疗所必需的基本信息，有助于缩小横亘在理想和实际复苏操作之间的知识和临床的差距。,2010指南的亮点,从“A-B-C”到“C-A-B”,2010 CPR和ECC指南的最新进展是对成人和儿科患者（除外新生儿）基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”（开放气道，人工通气，胸外按压）到“C-A-B”（胸外按压，开放气道，人工通气）的变化。,原因,各种年龄段的CA患者存活率最高的是那些有目击者的初始心律是VF或无脉性VT CA患者。CPR关键的初始是胸外按压和早期除颤。在 A-B-C 顺序中，由于开放气道人工呼吸、寻找防护设备过程中，会延迟胸外按压改为C-A-B 顺序对那些不能或不愿意实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压。医务人员根据CA的最可能的原因而改变急救程序是合理的。,伦理学问题,复苏的伦理学问题很复杂：除书面、署名、注有日期的放弃实施复苏的指令（DNAR）文书外，承认口头的DNAR，可减少大量无效的复苏操作。当仅受过BLS训练的EMS人员在现场时，必须在一个合法的终止复苏原则的指导下才能终止复苏。高级生命支持的EMS施救者可应用相同的复苏终止原则或衍生的针对ALS急救者的准则，减少无价值的转运（至急诊科）的数量。新生儿院内CA的特定特征与死亡相关，这些特征可帮助医生决定是开始复苏还是终止复苏。,伦理学问题,选择家庭成员在复苏现场，并指定团队中的成员回答家属的问题，对家属进行安慰，可在CPR期间和终止CPR后给家属提供情绪方面的支持。识别CPR后不可能恢复有意义神经功能的患者是一个巨大的临床挑战，这需要进一步的研究。建议当考虑给予有限治疗或终止维持生命的治疗时，要特别谨慎。由于对移植组织和器官的日益增长的需求，所有治疗CA后患者的医疗团队，及时、有效执行组织和器官捐献的制度，对已确诊脑死亡或CA后即捐献器官的患者家庭成员予以支持。,基础生命支持(BLS）,BLS是挽救CA患者生命的基础。成人BLS包括:快速识别突发的CA 激活急救反应系统 早期高质量CPR 尽早电除颤,2010年指南的关键变化,简化了BLS程序，删除了“看、听和感觉”程序节省时间。强调对无意识、无呼吸或异常呼吸（如喘息样呼吸）的成人患者快速激活急救反应系统，即刻胸外按压。鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR。并接受调度员的电话指导。给予人工呼吸前，先进行胸外按压(C-A-B 而不是 A-B-C)立即30次胸外按压。而不是两次通气。确保实施高质量CPR越来越受关注。正确胸外按压频率和深度（至少5cm），保证胸廓每次按压后完全回弹，重点强调减少按压中断、避免过度通气。,按压深度的变动,对于成人CA按压深度欧洲复苏协会（ERC）/AHA推荐4-5cm/1.5-2英寸，增加按压深度5cm与增加除颤成功率是相一致的CT研究表明按压深度5cm/2英寸几乎等于胸廓前后径的20%，在儿童按压深度4cm/1.5英寸（胸腔前后径1/3）,对不分大人小孩推荐一个按压深度对小儿是有害的，对成人是不适宜的。因此在成人应推荐按压深度为5cm/2英寸，在小儿为4cm/1.5英寸。,按压时胸壁回弹,在分析CPR不成功时，除胸外按压深度不到4cm外，还有一个重要因素是不能完全使胸壁回弹，这种现象很普通。在实施CPR时，施救者仍将手放在胸壁上，没有特别评介此种情况的ROSC期间的存活率、住院存活率、出院存活率与伴有否胸壁完全回弹有关。,两个临床实验报告由于使用了阻抗临界装置和完全胸壁回弹技术增加了ROSC、存活入住急诊科和ICU。存活入住医院仅用胸壁回弹这一项指标评价欠公平，在CPR时干预因素很多，涉及到按压频率、深度、手在胸壁的时间、通气频率和持续时间，这些都是同时进行的。,关于按压的频率,虽然施救人员常用推荐的按压频率，但按压中断常常发生，结果导致实际按压次数减少实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复神经完好的决定因素由于增加胸部按压频率可提高生存率，因此推荐胸部按压100次/分，120次/分，要极少中断。,2010 指南继续强调的重点,早期识别成人CA关键是评估病人的反应及异常的呼吸。CA患者开始可能有喘息样呼吸和癫痫样发作。导致呼救或CPR延迟。培训的重点使救援者警觉CA的这种特殊表现。尽量减少有效的胸外按压中断，直至ROSC或终止CPR。医务人员检查脉搏不再重要,时间不超过10秒。如患者突然倒地，无意识，呼吸或呼吸异常，施救者不查脉搏，而必须假定是CA。,CPR技术和复苏装置,与传统的CPR相比，受过良好训练的救援人员应用这些新的CPR替代技术和装置(如阻力单向活瓣,Autopulse,机械活塞装置)可能改善一些特定患者的血流动力学或短期的存活率。迄今为止，对院外CA患者还没有任何一种设备比人工CPR更具有优越性。,电除颤,在院外公共场所配置AEDs是急救系统生存链中非常关键的一环。为了提高CA患者的存活率，在CA至关重要的是：激活EMS系统，实施CPR和电除颤。对VF给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明即使是非常短暂的CPR中断也是有害的。因此，给予电除颤后必须立即重新开始CPR.在过去的10年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。,高级生命支持,重点集中在能最大限度的改善预后的措施上。不能致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动（PEA）/心搏停止。二氧化碳波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置（I级）。在CPR期间应用声门上气道装置替代气管插管。腺苷用于诊断和治疗稳定性的、节律规整形态一致的宽QRS波心动过速对症状性的或不稳定性的心动过缓，当阿托品无效时，推荐静脉注射变时性药物，这时体外起搏具有同等疗效。目前推荐应用PETCO2值监测CPR质量和识别自主循环是否恢复,CA后的治疗,使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化转运到一个具有综合性的具有CA后系统治疗能力的医院或重症监护中心。识别和治疗急性冠脉综合征（ACS）亚低温治疗使神经功能恢复最佳化预测、治疗和防止多器官功能不全,亚低温治疗,对院外室颤自主循环恢复后无意识的心脏骤停患者，将温度诱导降至3234至少24小时，可能有益处。尽管开始适当时间未确定，但应尽早开始，迅速滴注冷液体30ml/kg/h是简单有效的,亚低温治疗,亚低温治疗,亚低温治疗,ACS患者病情稳定化治疗,当EMS或急诊科医师通知心脏治疗团队，包括心导管室后，显著减少了再灌注的时间。分拣疑似或确诊ACS的CA患者到PCI治疗中心。PCI的实施可作为提高神经功能完好存活率的整体治疗策略的一部分。对室颤型的院外CA患者，推荐行急诊冠状动脉造影术以及对梗死相关动脉进行快速血运重建。对疑似心肌缺血导致的CA患者，在ROSC后进行冠状动脉造影是可行的，院外CA后昏迷患者，不能作为行即刻冠状动脉造影和PCI术的禁忌症。,成人卒中,指南重点强调对成人急性缺血性卒中的早期管理。通过整合公众教育，院前急救对卒中识别和分拣，极大地增加了急性卒中的溶栓治疗率。指南推荐对符合美国神经病和卒中学会（NINDS）或第3届欧洲急性卒中合作研究（ECASS-3）适应症标准的急性卒中患者给予静脉rtPA。强调再灌注时间窗仍然很重要，以及越早治疗，预后越好。不适合溶栓治疗的患者，可考虑在具有特定能力的卒中中心实施动脉内溶栓治疗或机械血运重建。,特殊情况下的复苏,在特殊情况下的心脏骤停除了需要除救援人员提供的标准的BLS和ACLS以外，还需要其它特别的治疗或操作规程。这些特殊的情形包括哮喘、过敏性反应、妊娠、病态肥胖症、肺栓塞、电解质紊乱、中毒、创伤、意外性低体温、雪崩、淹溺、电击/雷击以及一些特殊情况影响了心脏，包括PCI、心包填塞、心脏外科手术。,CPR2010国际新指南的整体流程与修改要点,来自29个国家的356名复苏专家对复苏研究进行为期36个月的分析、讨论制作了包括277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据总结2010年初召开心肺复苏和心血管急救及治疗建议国际指南会议德克萨斯,指南证据评估流程,针对医务人员的主要问题及更改,关注2010指南,由于心脏骤停患者可能会出现短时间的癫痫发作或濒死喘息，并导致可能的施救者无法分辨，调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的表现，从而提高对心脏骤停的识别能力调度员应指示未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯的胸外按压心肺复苏,关于调度员,生存链（旧版）(Chain of Survival),早期识别和启动EMS 早期CPR早期除颤 早期高级生命支持,生存链（新版）(Chain of Survival),立即确认心脏停止并启动EMS 尽早CPR，并强调先做胸部按压进行快速除颤 有效的高级生命支持综合的心脏骤停后处理,2010成人生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统,尽早心肺复苏，着重胸 外按压（新）,快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后治疗（新）,新指南BLS部分,关于判断,医务人员在检查反应时应该快速检查有无呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅是喘息）然后该人员启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”,修改要点-1（新指南）,1.应提高急救人员与非专业施救者对心脏停止的辨识能力 医务人员应电话指导非专业施救者于患者没有反应，沒有呼吸或沒有正常呼吸(即仅有喘息)時开始 CPR，而无需检查脉搏 对医务人员亦不强调一定要先检查清楚脉搏（控制在10秒内）理由：紧急情况下，通常无法准确地判断脉搏是否存在，特别是脉搏细弱时,修改要点-2（新指南）,2.BLS的步骤由 A-B-CC-A-B(A 打开呼吸道、B 检查呼吸、C 胸部按压)理由：A-B-C 步骤中，胸部按压在急救人员打开呼吸道，取得隔离装置，给予口对口人工呼吸或收集和装配通气设备时受到延误。C-A-B步骤中，胸部按压可较早开始，且通气的延迟可减到最短，即只需进行第一个 30 次胸部按压周期所需的时间，约18 秒,从A-B-C变更为C-A-B！通气之前实施胸外按压,胸外按压,开放气道,人工呼吸,患者的初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速，关键措施是胸外按压和早期除颤；可尽快开始胸外按压，并缩短通气延误时间；利于第一目击者立即施救（不会开放气道或不愿意人工呼吸的非专业人员），可提高存活率,修改要点-2（新指南）,修改要点-3（新指南）,3.刪除“看、听和感觉判断呼吸”步骤 在提供 30 次胸外按压后，单人施救者直接打开患者呼吸道并提供 2 次呼吸。理由：依照新的先提供胸部按压步骤，CPR 应于成人无反应且没有呼吸或无正常呼吸时执行。因此，在检查心脏停止时已短暂检查呼吸状态。,修改要点-4（新指南）,4.胸部按压速率：由大约100次/分钟更改为至少 100 次/分钟。理由：CPR 期间每分钟实施的胸部按压次数，是恢复自主循环(ROSC)以及存活后维持良好神经系统功能的重要决定因素 较多按压次数可提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率 尽量减少CPR的中断比保证按压速率更重要！,修改要点-5（新指南）,5.胸部按压深度：成人胸骨的压下深度由4-5cm更改为至少 5 cm，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的 13，分别约5cm和4cm理由：按压主要是透过增加胸內压并直接按压心脏以产生血流。按压至少 5 cm深度时较按压4cm时更有效！,修改要点-6（新指南）,6.强调胸外按压：对非专业施救者可仅提供单纯的胸外按压，于胸部中央用力按压+快速按压 理由：徒手单纯按压CPR 对于未经训练的施救者来说比较简单，愿意实施，易由医务人员通过电话指导进行 对医务人员仍应严格执行按压+通气！,高质量心肺复苏,按压速率至少每分钟100次按压幅度成人至少为5厘米，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断强调缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及电击后立即恢复按压的时间,高质量心肺复苏,避免过度通气 在气道建立之前，单人或双人CPR，按压/通气比率为30:2 在气道建立之后，仍采用30:2的比率 双人CPR，一人进行连续的胸外按压，不要因为通气而中断按压按压与放松时间各占50,简化的成人BLS流程(非专业人员）,修改要点-7（新指南）,7.不建议在心脏停止时常规作环状软骨按压 理由：虽然环状软骨按压可在球囊面罩通气期间避免发生胃胀气，并减少胃酸反流与吸入的风险，但也可能阻碍通气。可能延迟或阻碍高级呼吸道装置的放置 仍可能发生吸入情形 要适当训练施救者使用此操作法很困难,修改要点-8（新指南）,8.EMS的启动 先检查患者反应及简单判断是否没有呼吸或没有正常呼吸后再启动 理由：目击者不应延迟启动紧急应变系统，但应同时取得以上两项资讯，以便医务人员电话对现场抢救进行指导,修改要点-9（新指南）,9.强调团队复苏的重要性 理由：BLS 流程传统上以步骤的形式操作，帮助单一施救者按优先顺序进行各项动作 如果有多名施救者在场，则可通过指派队长建立团队，指导施救者合理分工，同时进行抢救,修改要点-10（新指南）,10.儿童和婴儿使用AED 在无法取得手动除颤仪及配备剂量衰减功能的AED时，可使用普通AED 理由：适用于婴儿和儿童有效除颤的最低能量剂量及安全除颤的上限均不明确，但4 J/Kg(最大 9 J/Kg)的剂量可有效为儿童和动物实验模型的小儿心脏除颤，且不会有显著的副反应,修改要点-11（新指南）,11.除颤电极的贴放位置 前方（右胸前方，锁骨下）-侧壁（左乳房的侧壁）电极片放置是适当的电极位置 前方-后方 前方-左肩胛下方 前方-右肩胛下方)中的任何一种位置 理由：新资料证明四种电极贴放位置同样有效！,BLS流程（旧版）,判断反应,启动EMS取AED,开放气道检查呼吸,无呼吸2 次人工呼吸,检查脉搏,脉搏存在,每5-6秒一次呼吸，每2分钟检查脉搏,无脉搏,胸外按压，100次/min，按压:呼吸为30:2，5个循环检查循环、呼吸,AED/除颤器到达,检查心律,是否除颤,电击1次,即5个循环CPR,立即5周期CPR,每5周期检查心律,可以,不可以,自主循环恢复,复苏后体位,专业人员BLS整体流程（新版）,（30：2）,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,新指南ACLS部分,以确认并监控 气管插管位置 CPR 质量 监测ROSC(自主循环恢复）,1.量化波形二氧化碳浓度监测,二氧化碳浓度监测波形,二氧化碳浓度监测波形,量化波形二氧化碳浓度监测 PETCO2 10 mmHg，尝试改善 CPR 质量动脉内压力 舒张压 20 mmHg，尝试改善 CPR 质量,CPR质量的评估,ACLS 安排于不间断的 CPR 周期內循环进行！,2.简化并合理化 ACLS 流程,ACLS流程（新指南）,肾上腺素IV/IO 剂量 1 mg/3-5 min 垂体后叶素 IV/IO 剂量 40 U可取代第一或第二剂肾上腺素 胺碘酮IV/IO 剂量 首剂300 mg输液，第二剂150 mg,3.药物治疗,阿托品 不建议常规使用，已从 ACLS 流程中去除 腺苷 05指南仅用于窄QRS波折返型室上性心动过速 新指南建议在稳定的单形性宽QRS波心动过速首选腺苷 禁用于不规则宽QRS波心动过速，可造成 VF,3.药物治疗,系统的心脏停止后监护（复苏后处理）,复苏后处理,道德伦理问题,1.对仅接收BLS的院前心脏停止成人患者，救护车运送前停止BLS应满足以下全部条件（1）心脏停止在沒有 EMS 人员或第一旁观者目击的状况下发生（2）完成3个完整的 CPR 循环与 AED 分析后沒有 ROSC（3）沒有进行 AED 电击,终止院前CPR的标准,2.对于有EMS人员现场提供ALS的院前心脏停止成人患者，救护车运送前停止ALS应满足以下全部条件：（1）沒有旁人目击心脏停止（2）沒有提供旁人 CPR（3)现场进行完整 ALS 救护后沒有ROSC（4）沒有给予电击,终止院前CPR的标准,（1）瞳孔无对光反应进入第3天（2）疼痛无运动反应进入第3天（3）应用于因缺氧缺血损伤后昏迷至少 72 小时的常温复苏患者时，脑部两侧对正中神经体觉诱发电位无大脑皮质反应 以上均为美国标准 未必适合中国法律国情！,终止院内生命支持的标准,常见致死性心律失常诊治与心肺复苏新指南推荐药物,第一节常见心律失常心电图的 快速识别要点(略),第二节 致死性心律失常防治 所谓致命性心律失常是指心脏出现严重的电活动异常，常导致心脏性猝死。因此预防和治疗致死性心律失常是心搏骤停与围心搏骤停期救治的一个极其重要的内容,心电监测,任何心律失常的处理都离不开及时心电监测，尤其是CPR成功后，即心脏复跳后或者是围心搏骤停期的心电监测更是十分重要的。,过速性心律失常,窄QRS波形快速(室上性)心律失常 窦速、房颤、房扑、室上速等等宽QRS波形心动过速室速、室颤、异常畸变的室上速（伴束枝阻滞，室内阻滞），WPW伴室上速、房颤等等,急救人员必须熟悉各类室上性与室性心律失常，同时应明确大多数宽QRS波心动过速均为室性心律失常。如患者出现无脉、休克或心衰时更应立即判断为室性心律失常所致，果断作出正确处理,窄QRS心动过速（室上性）的急性期处理迷走神经刺激法：规则的窄QRS型心动过速多数为折返性室上速，刺激迷走神经可终止。冠心病患者易伴颈动脉斑块，慎用颈动脉窦按压法,抗心律失常药物 常用钙离子拮抗剂，异搏定仍为首选，对于急性冠脉综合症患者慎用腺苷，避免使用心律平。,可减慢房室传导延长不应期，剂量为5mg稀释后五分钟静注完毕，若无效或无不良反应，1530分后可重复给药5mg,异搏定,腺 苷,2005（旧）：在心动过速流程中，仅建议在可能发生规则的窄 QRS 波群折返室性心动