icu镇痛镇静治疗文档资料.ppt

目录：,临床意义 镇静治疗 镇痛治疗,广州医学院第一附属医院,（一）临床意义,广州医学院第一附属医院,目的：,重症监护时，在极度紧张的情况下，镇痛和镇静的目的是为了消除疼痛和不安情绪，使病人感到舒适和减少与疼痛有关的合并症的发生。,广州医学院第一附属医院,目的：,解除焦虑和恐惧 治疗急性精神错乱 保护自主神经系统 完成床边诊断与治疗 使机械通气容易进行,广州医学院第一附属医院,适应症：,患者不合作,广州医学院第一附属医院,适应症：,患者不合作情绪紧张致过度通气、反射亢进,如高血压、心动过速和出汗,广州医学院第一附属医院,适应症：,患者不合作情绪紧张致过度通气、反射亢进机械通气时呼吸机与患者之间不协调,广州医学院第一附属医院,在肺损伤的狗实验中发现：(BIPAP+自主呼吸)Vs(控制通气)1.肺内血液分流组织:173%2.VA/Q正常组织灌注:153%3.CO:4.20.3 4.60.3 L/min 4.气输送能力：53751 71658 ml/kg/min 5.耗氧量、分钟通气量不变,Am J Respir Crit CareMed Autumn1994;150:101-108,广州医学院第一附属医院,机械通气时即使只附加有少量自主呼吸，也能改善肺部气体交换和机体循环。氧输送能力改善正是通气治疗最基本的目标。,结论：,广州医学院第一附属医院,Rathgeber的596例回顾性研究发现：BIPAP、S-IMV和S-CMV三者比较，BIPAP的咪达唑仑和哌替啶的总耗量最少。,Intensive Care Med 1994,广州医学院第一附属医院,应尽量避免采用深度镇静或甚至采用神经肌肉松弛药使患者不出现“对抗呼吸机”的现象。适度的镇痛-镇静下，鼓励患者自主呼吸，比传统的控制通气方式更易于和更适合于患者需求。,机械通气期间镇痛-镇静的新观念：,J Rathgethgeber,present in Intensive Care Autumn1995,广州医学院第一附属医院,适应症：,患者不合作 情绪紧张致过度通气、反射亢进 机械通气时呼吸机与患者之间不协调 执行各种创伤性或非创伤性治疗措施,广州医学院第一附属医院,浅麻醉患者吸痰后：PAP：11 16 mmHg PCWP：7 15 mmHg CO：3.85 4.53 L/min,广州医学院第一附属医院,注意：,妨碍意识清醒和抑制呼吸运动 咳嗽无力，呼吸道分泌物清除能力下降 胃肠活动功能减弱 心血管系统受多方面影响 注意昼夜的生活规律,广州医学院第一附属医院,广州医学院第一附属医院,危重病患者的睡眠紊乱,睡眠缺失缺乏连续性睡眠的类型和深度昼夜节律消失,广州医学院第一附属医院,ICU患者平均睡眠时间:1hr 51min/24hr,睡眠不足,焦虑对疼痛的敏感性增加活动过度攻击性幻觉ICU综合征,Aurell et al.BMJ 1985;290:102932.,广州医学院第一附属医院,睡眠连续性丧失,觉醒(arousal)短暂的清醒:EEG频率改变持续超过3秒清醒(awakening)长时间的清醒:EEG频率改变持续超过15秒ICU患者的严重睡眠中断每小时22 54次,1.Parthasarathy S,Tobin JM.Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients.Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1423-92.Cooper AB,Thornley KS,Young GB,et al.Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation.Chest 2000;117:809-183.Gabor JY,Cooper AB,Crombach SA,et al.Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:708-15,广州医学院第一附属医院,造成睡眠中断的原因,ICU内的噪音噪音强度50 75 dB(85 dB)卧室40 dB繁忙的办公室70 dB与觉醒的关系噪音11 20%医疗护理操作10%不能明确68%,Gabor JY,Cooper AB,Crombach SA,et al.Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:708-15,广州医学院第一附属医院,造成睡眠中断的原因,觉醒 20 63次/hr呼吸方式的影响健康志愿者(睡眠)PSV诱发中枢性窒息危重病患者的中枢性窒息6/11(PSV)vs.0/11(A/C),Parthasarathy S,Tobin JM.Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients.Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1423-9,广州医学院第一附属医院,机械通气,睡眠障碍对预后的影响,普通患者增加动脉血压增加尿和血液中的儿茶酚胺心律失常心衰加重死亡危重病患者?,广州医学院第一附属医院,缺乏睡眠和谵妄,62名危重病患者的谵妄罹患率严重缺乏睡眠33%中度缺乏睡眠10%睡眠充分3%提示缺乏睡眠可以导致谵妄,Helton MC,Gordon SH,Nunnery SL.The correlation between sleep deprivation and the intensive care unit syndrome.Heart Lung 1980;9:464-8.,广州医学院第一附属医院,危重病患者的谵妄,ICU中的常见问题危险的并发症:自行拔除气管导管拔除静脉导管增加氧耗损伤,广州医学院第一附属医院,危重病患者的谵妄,目的:了解ICU患者发生谵妄的危险因素确定谵妄对患者预后的影响设计:前瞻性研究对象:5个月内连续收治的216名ICU患者,Dubois MJ,Bergeron N,Dumont M,et al.Delirium in an intensive care unit:a study of risk factors.Intensive Care Med.2001 Aug;27(8):1297-304.,广州医学院第一附属医院,危重病患者的谵妄,结果:罹患率19%(40)危险因素高血压,吸烟史,胆红素异常,硬膜外用药,吗啡并发症(自行拔除气管导管和静脉导管)增加结论:普通患者发生谵妄的危险因素不适用于危重病患者谵妄患者并发症增加了解患者的危险因素有助于早期发现和早期干预,Dubois MJ,Bergeron N,Dumont M,et al.Delirium in an intensive care unit:a study of risk factors.Intensive Care Med.2001 Aug;27(8):1297-304.,广州医学院第一附属医院,睡眠与免疫功能,健康志愿者缺乏睡眠 NK细胞活性下降50%一夜睡眠 NK细胞活性恢复健康志愿者(n=6)24 hr不睡眠 氮排泄增加7%(高达20%),广州医学院第一附属医院,改进睡眠质量的方法,选择适当的通气模式降低噪音应用镇静药物,广州医学院第一附属医院,（二）镇静治疗,广州医学院第一附属医院,镇静药物对机械通气患者的益处,降低氧耗和能量消耗改善通气并减少气压伤的危险降低内源性PEEP人机同步抑制呼吸驱动改善患者的治疗,舒适性和安全性促进睡眠减轻由于气管插管和机械通气引起的焦虑和不适方便吸痰,减少并发症预防过早拔管,Mazzeo AJ.Crit Care Clin 1995;11:937-55,广州医学院第一附属医院,过度镇静,呼吸抑制低血压心动过缓免疫抑制静脉淤滞机械通气时间延长ICU住院日延长医疗费用增加妨碍颅脑损伤的判断可能导致认知功能障碍,广州医学院第一附属医院,镇静不足,心动过速高血压人机对抗缺氧约束意外拔除气管导管患者受伤,广州医学院第一附属医院,危重病患者,应达到明确的临床治疗目的,而非确定的剂量范围控制镇静,降低每日费用.,广州医学院第一附属医院,Saich et al.Br J Anaesth 1999;82:7923,镇静评分的目的,对镇静深度的客观评估和严格控制,广州医学院第一附属医院,镇静评分,应用镇静和镇痛指南的前提评价镇静和镇痛的深度避免过度镇静和镇静不足确定镇静和镇痛的目标评价治疗保证治疗的连续性不同药物的比较保证患者治疗的精确性,广州医学院第一附属医院,欧洲应用镇静评分的比例,广州医学院第一附属医院,Ramsay镇静深度评分：,1分：清醒，激动不安；2分：清醒，平静合作、定向力好；3分：嗜睡，对指令有反应；4分：入睡，对压眶反应活跃；5分：入睡，对压眶反应迟钝；6分：深睡，对压眶无反应。,缺点：对焦虑程度和过度镇静难以定量,广州医学院第一附属医院,镇静深度：,将常规习用的 EEG 信号通过计算机数字转化处理，得出意识水平与不同频率成份定量监测的关系，此即为 BIS 值的来源。通过对脑电信息进行详细准确的综合分析处理发展起来的数量化脑电图。BIS反应的是静息水平(resting level)，不能很好反映中枢神经系统对刺激反应的表现。,脑电双频谱指数（Bispectral Index,BIS)：,广州医学院第一附属医院,脑电双频谱指数（Bispectral Index,BIS),BIS70-75%：可唤醒，BIS=45-55%：睡眠BIS35%：深度镇静,广州医学院第一附属医院,镇静药物的选择,适当选择和应用镇静药物对于ICU患者的舒适和安全性非常重要危重病患者药动学和药效学的显著差异要求镇静和镇痛的个体化治疗,Young C,et al.Crit Care Med 2000;28:854-66,广州医学院第一附属医院,理想的镇静药：,快速起效对呼吸和循环功能影响轻微不影响其他的药物的生物降解消除方式不依赖于肝、肾和肺功能消除半衰期短，且代谢产物无生物活性无药物蓄积作用容易调整剂量以达到不同水平的镇静没有快速抗药或戒断现象费用较低,广州医学院第一附属医院,目前多种药物应用方案,一些药物可达到理想效果需要评估各种药物的危险/益处需要考虑药物相互作用费用,广州医学院第一附属医院,多器官功能衰竭,神经肌肉阻滞延长多神经病综合征肌病精确控制镇静和镇痛能够减少神经肌肉阻滞药物的使用,广州医学院第一附属医院,咪达唑仑和丙泊酚在欧洲的应用,咪达唑仑,丙泊酚,广州医学院第一附属医院,德国应用镇静剂的情况调查,丙泊酚,咪达唑仑,广州医学院第一附属医院,持续镇静是机械通气时间延长的危险因素,Kollef MH,Levy NT,Ahrens TS,et al.The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation.Chest 1998;114:541-8,广州医学院第一附属医院,原因：,无镇静治疗方案无明确的镇静深度目标仅2%的患者应用丙泊酚;其余患者应用 lorazepam和(或)芬太尼(n=93),Kollef MH,Levy NT,Ahrens TS,et al.The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation.Chest 1998;114:541-8,广州医学院第一附属医院,计划镇静,Brook AD,Ahrens TS,Schaiff R,et al.Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation.Crit Care Med 1999;27(12):2609-15,广州医学院第一附属医院,结论对于急性呼吸功能衰竭的危重病患者,采用计划镇静能够缩短机械通气时间缩短ICU住院日及总住院日减少气管切开的比例,Brook AD,Ahrens TS,Schaiff R,et al.Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation.Crit Care Med 1999;27(12):2609-15,广州医学院第一附属医院,每日中断镇静,Kress JP,Pohlman PS,OConnor MF,et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.N Engl J Med 2000;342:1471-7,广州医学院第一附属医院,危重病患者的镇静治疗费用,药物应用能够影响患者的恢复ICU住院日总住院日医疗费用应考虑镇静和镇痛的总费用,Wagner BKJ et al.Clin Pharmacokinet.1997;33:426-453,广州医学院第一附属医院,危重病患者的镇静治疗费用,Mascia M et al.Crit Care Med.2000;28:2300-2306,一项有关危重病患者合理应用指南成本效益比的前瞻性研究,广州医学院第一附属医院,危重病患者的镇静治疗费用,Mascia M et al.Crit Care Med.2000;28:2300-2306,广州医学院第一附属医院,小结,镇静治疗是解决危重病患者睡眠障碍及谵妄的重要手段镇静治疗的效果需要客观评价指标镇静药物的选择镇静药物的应用需要有明确的方案,广州医学院第一附属医院,镇静药：单剂量、连续输注、TCI镇痛药：单剂量、连续输注、TCI、PCA,用药方式（静脉）：,Bolus Infusion,广州医学院第一附属医院,靶控输注（麻醉）（Target controlled infusion,TCI)靶控输注镇静（Target controlled infusion for sedation,TCIS),在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种给药方法。,广州医学院第一附属医院,TCI 是一种输注系统，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度 通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅,广州医学院第一附属医院,TCI的优点实践方面,使用方便操作简单能持续显示所计算的血药浓度对中断输注有补偿作用避免了对输注速率的复杂计算,广州医学院第一附属医院,TCI的优点理论方面,镇静的控制镇静深度的良好控制改善了对循环，呼吸功能的影响 诱导期的反应可作为预设镇静维持的参考，比手控更精确,广州医学院第一附属医院,单通道,双通道,广州医学院第一附属医院,Consult Directions for Use for details of display and operation,ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板显示,广州医学院第一附属医院,广州医学院第一附属医院,TCI的意义,微处理器控制输注泵改变了按mg/kg/h计算剂量的概念麻醉医生仅需要输入病人的体重病人的年龄所需的血药浓度(靶浓度 g/ml),广州医学院第一附属医院,TCI 与 MCI 的区别mg kg-1 h-1g/ml将血药浓度与麻醉深度联系起来,Target Controlled Infusion,TCI Manual Controlled Infusion,MCI,丙泊酚靶控输注技术用于临床镇静,60 s 静注丙泊酚 2.5 mg/kg 后血和脑的药物浓度,Propofol t1/2=2.7 min t1/2=23.6 min t1/2=281.0 min,Gepts E,et al.Anaesthesia 1988,43(suppl):8-11,0,1,2,3,4,5,6,7,0,3,6,9,输注速率（mg kg-1 h-1),血药浓度平均值（g/ml）,调整输注速率可获得相应麻醉深度,Gepts E,et al.Anesth Analg 1987,66:1236,不同速度输注 Propofol,中心室代表血或血浆；第二室代表高灌注组织；第三室代表低灌注组织,丙泊酚药代学参数V1（中心室容积）228 ml kg-1K10(中心室消除速率常数）0.119 min-1Keo(效应室消除速率常数）0.26 min-1,室间分布速率常数 K12 0.114 min-1 K21 0.055 min-1 K13 0.0419 min-1 K31 0.0033 min-1,用丙泊酚 TCI 系统麻醉的 46 例病人血药测定浓度和计算浓度高度直线相关 Swinhoe CF,et al.Anaesthesia 1998,53(Suppl 1):61-67,麻醉维持期丙泊酚平均靶浓度 18 40 岁：4.30.7 g/ml 41 55 岁：4.20.6 g/ml 56 80 岁：3.50.7 g/ml,TCI 设定血药浓度的个体差异,血药浓度的调控 在群体药代学设定血药浓度的基础上 根据个体患者的需要调控血药浓度 血药浓度设定的精确度 TCI 设定血药浓度的系统误差为 10%临床允许误差为 30%,血药浓度与效应室（脑）浓度,血药浓度不一定等于脑内药物浓度 脑内药物浓度相对滞后 脑内药物浓度逐渐接近血药浓度 根据临床征象的相应脑内药物浓度 调控血药浓度以改变脑内药物浓度 达到调控个体化,40,200,180,120,80,120,240,360,480,600,Propofol,Etomidate,Ketamine,Midazolam,Thiopentone,Time to 50%Drug decline(min),Duration of infusion(min),Context-Sensitive half time,持续输注硫贲妥钠后时-量相关半衰期明显延长影响停药后苏醒时间,丙泊酚靶控输注技术行镇静处理 作 者 患 者 状 态 CtNewson OAA/S 34 分 14g/ml陈建颜 OAA/S 3 分 1.74g/mlOei-Lim 清醒镇静 1.6 g/ml 30%紧张，10%思睡 1 g/ml Ramsay 23 级 2 g/ml,欧阳葆怡,咪达唑仑与丙泊酚在ICU的应用,两药在ICU最常用与“理想镇静”类似有关：起效迅速、作用时间短 作用消失快、意识恢复快 易于控制 无活性代谢产物 副作用少，如恶心、呕吐等,广州医学院第一附属医院,（一）咪达唑仑的药理特性,顺行性遗忘作用最好的镇静催眠药,广州医学院第一附属医院,药代动力学特征,单次静脉注射咪达唑仑后分布半衰期（t1/2）为0.310.24h，相当于安定的1/2消除半衰期(t1/2)为2.40.8h，约为安定的1/10,广州医学院第一附属医院,（2）主要药理作用,顺行性遗忘作用抗焦虑镇静、催眠抗惊厥中枢性肌松作用,广州医学院第一附属医院,顺行性遗忘作用的重要意义,重症治疗中的创伤性经历不仅通过急性应激反应直接威胁患者的健康，而且还会影响存活者以后的生活质量。顺应性遗忘不仅减少病人的应激反应，加速康复，同时将提高患者长期的生活质量。,广州医学院第一附属医院,ICU镇静：负荷量 0.1 0.2 mg/kg 维持量 0.04 0.1 mgkg-1h-1 局部麻醉辅助镇静：0.04 0.06 mg/kg,（3）力月西的剂量与用法,广州医学院第一附属医院,（4）副作用,老年或呼吸功能不全者，尤其在静脉注射时，注射过快或剂量过大时，可能会发生呼吸抑制或暂停，因此须有呼吸辅助设施，才能使用本药。注射本品时，血压会有轻度下降。,广州医学院第一附属医院,（5）禁忌证,对苯二氮卓类药物过敏者妊娠早期者重症肌无力患者精神分裂症患者严重抑郁状态患者,广州医学院第一附属医院,（6）药物过量与对策,一般过量 从过度镇静到昏迷，精神失常，昏睡，肌肉松弛或异常兴奋。在大多数情况下，只需注意监测生命体征即可。严重过量 昏迷，反射消失，呼吸循环抑制和窒息。需人工呼吸，循环支持，应用受体拮抗剂如氟马西尼逆转,广州医学院第一附属医院,（二）丙泊酚的药理特性,丙泊酚是一个起效快、作用短暂的静脉麻醉药。1993年三月被FDA批准用于ICU机械通气病人的镇静。,广州医学院第一附属医院,（1）丙泊酚的特性,分子结构 2,6-二异丙基苯酚起效约 30秒分布迅速，半衰期 24分钟消除快，半衰期 3060分钟总体清除率 1.52 L/min肝脏代谢，肾脏排泄能通过胎盘,广州医学院第一附属医院,（2）主要药理作用及对生理的影响,镇静，无镇痛非镇静的有益作用止吐 Antiemetic止痒 Antipruritic抗惊厥 Anticonvulsant抗焦虑 Anxiolytic支气管舒张 Bronchodilation肌肉松弛 Muscle relaxation(破伤风病人)高剂量有严重的心血管抑制作用潜在的呼吸抑制和气道反射抑制作用降低颅内压、脑代谢缺乏解除迷走神经作用的活性,广州医学院第一附属医院,（3）丙泊酚的剂量和用法,推荐：0.3-4.0 mg/kg/h(566.7 g/kg/min)Higgins TL et al:10100 g/kg/min ivDurbin CG 推荐:用于迅速控制威胁生命的躁动的用法 0.51 mg/kg iv Bolus,继之 0.53 mg/kg/h iv,广州医学院第一附属医院,（4）丙泊酚的副作用,广州医学院第一附属医院,（5）丙泊酚使用注意事项,准确掌握镇静剂量 Stephan H,et al:高剂量（200gkg-1min-1）可引起冠状动脉疾病的病人显著的心血管抑制 Grounds RM,et al:低剂量（13gkg-1min-1）在心脏术后可产生与咪达唑仑一样的镇静 Higgins TL,et al:在低剂量范围对血流动力学无不良影响,广州医学院第一附属医院,丙泊酚使用注意事项,不推荐作为ICU小儿的镇静药用药期间应保持呼吸道通畅，备有人工通气和供氧设备，最好用于气管插管机械通气的病人慎用于心脏、呼吸道、肾、肝损害的病人不用于低血压、低血容量及血流动力学不稳定的病人妊娠及哺乳的病人不应使用,广州医学院第一附属医院,丙泊酚使用注意事项,禁用于已知对本药过敏的病人用于癫痫病人有惊厥的危险乳剂易细菌生长，须严格无菌操作，单次输注不超过12小时宜选择较粗的静脉作为输注途径,广州医学院第一附属医院,（三）咪达唑仑与丙泊酚的比较,广州医学院第一附属医院,咪达唑仑与丙泊酚作用强度的比较,广州医学院第一附属医院,咪达唑仑和丙泊酚在ICU中的应用,Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213,广州医学院第一附属医院,ICU长期镇静作用的随机比较,Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263,广州医学院第一附属医院,Crit Care Med,1998;26(5):947-56,广州医学院第一附属医院,广州医学院第一附属医院,咪达唑仑,优秀的顺行性遗忘强效的镇静催眠更好的心血管稳定性高性能效价比,广州医学院第一附属医院,2001年指南（欧洲）,ICU病人 短期镇静(24hr)：咪达唑仑、丙泊酚 长期镇静（24hr）：以咪达唑仑起效快、半衰期短、可控性好、镇静作用强、对心血管和呼吸系统影响小，更适于ICU病人镇静。,广州医学院第一附属医院,药物 单次静注静脉输注(mg/kg)(mg/kg/h)咪达唑仑0.050.1 0.050.1丙泊酚1.02.0 0.51.5,TCI 丙泊酚：2-4 g/ml,广州医学院第一附属医院,（三）镇痛 治疗,广州医学院第一附属医院,应尽可能采用局部-区域镇痛 对于治疗合作患者或需应用中枢性镇痛治疗患者，应优先采用患者自控镇痛方式,镇痛：,广州医学院第一附属医院,局部-区域镇痛：局部麻醉 硬膜外麻醉 骶管麻醉 臂丛麻醉等,广州医学院第一附属医院,PCA（Patient-Controlled Analgesia)：,医师调控 按需用药 病人自控,患者自控镇痛方式,（药、程序和安全限量）,（用药时间）,广州医学院第一附属医院,PCA的发生、发展：,疼痛是机体主观感觉和体征 无统一的客观指标 个体差异 药物成瘾性,广州医学院第一附属医院,PCA的发生、发展：,模式：病人疼痛，医师注药 方法：肌注、静注或硬外 缺点：治疗滞后 血药浓度不稳定,早期疼痛治疗：,广州医学院第一附属医院,PCA的发生、发展：,现阶段：观念更新设备改良经济进步,医师选择方式、配药病人自控、按需注药,广州医学院第一附属医院,PCA治疗：,术后疼痛、癌痛、分 娩镇痛和慢性疼痛 ICU患者的镇痛治疗,广州医学院第一附属医院,PCA用药途径：,静脉用硬外用皮下用雾化吸入其它,广州医学院第一附属医院,机械类泵电子类泵皮下埋藏雾化吸入其它,按产品类型：,广州医学院第一附属医院,电子类泵,广州医学院第一附属医院,机械类泵,广州医学院第一附属医院,时间,PCA注药模式,广州医学院第一附属医院,吗啡(Morphine)1)呼吸抑制程度与剂量相关2)释放组胺和对平滑肌的直接作用而 引起支气管收缩3)恶心、呕吐、便秘和尿潴留,PCA(0.5 ml/h):吗啡40 mg+氯胺酮200 mg+氟哌啶5 mg+腹可安50 mg+生理盐水 50 ml,广州医学院第一附属医院,芬太尼(Fentanil)镇痛效价为吗啡的100180倍，是哌替啶的5501000倍，依赖性较吗啡小。注射后立即起效。持续时间约 30 min。对心血管系统影响轻微。快速静注可引起胸腹肌肉僵硬。,广州医学院第一附属医院,芬太尼(Fentanil)呈高度脂溶性，反复注射或大剂量注射后可在用药后34h出现迟发性呼吸抑制。,广州医学院第一附属医院,PCA应用：术后镇痛(0.8 ml/h):芬太尼0.6 mg+氟哌啶10 mg+生理盐水 64 ml 80 ml 癌痛(0.5 ml/h):丁丙喏啡0.75 mg+芬太尼0.2 mg+氟哌啶10 mg+胃复安60 mg+生理盐水 50 ml,广州医学院第一附属医院,舒芬太尼(Sufentanil)肝代谢，效价强度比芬太尼大5-10 倍，作用时间为其两倍。静脉输注速率：0.10.5 g/kg/hr TCI：13 g/ml,广州医学院第一附属医院,瑞芬太尼(Remifentanil)经血液和组织中非特异性酯酶水解，不依赖肝、肾功能，消除半衰期310 min，效价强度比阿芬太尼大5 10 倍。静脉输注速率：0.050.15 g/kg/min,广州医学院第一附属医院,100,200,300,400,500,25,50,75,100,Sufentanil,Alfentanil,Fentanil,Time to 50%Drug decline(min),Duration of infusion(min),Remifentanil,600,0,Context-Sensitive half time,持续输注芬太尼后时-量相关半衰期明显延长影响停药后苏醒时间,超前镇痛负荷剂量药物配伍,药物使用注意：,广州医学院第一附属医院,（四）肌松药物应用,董庆龙1骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节:神经肌肉阻滞剂的效应国外医学麻醉学与复苏分册 1994.06;15(3):146-1492.骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节:神经肌肉阻滞药的效应(续)国外医学麻醉学与复苏分册 1994.08;15(4):206-2093.机械通气期间镇痛-镇静的新概念国外医学麻醉学与复苏分册 1996.08.15;17(4):239-241,广州医学院第一附属医院,肌松药,去极化肌松药非去极化肌松药,广州医学院第一附属医院,肌松药,是骨骼肌松弛药的简称。这类药选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使有肌肉松弛。,目的：,减少全麻药用量和降低吸入全麻药浓度；为手术操作创造良好肌松效果；避免深麻醉，提高麻醉安全性。,广州医学院第一附属医院,去极化肌松药,非去极化肌松药,琥珀胆碱，氨酰胆碱,筒箭毒，潘库溴铵维库溴铵，阿曲库铵罗库溴铵，美维松,广州医学院第一附属医院,广州医学院第一附属医院,广州医学院第一附属医院,去极化肌松药：,注药后出现肌纤维成束收缩，呈持续去极化。对强直刺激或成串刺激反应不 出现衰减。肌松作用不能被胆碱脂酶抑制 药拮抗，反而增强效应。,广州医学院第一附属医院,去极化肌松药：,脱敏感阻滞 心率紊乱 高血钾 肌纤维成束收缩 恶性高热,不良反应：,眼内压升高颅内压升高胃内压升高术后肌痛,广州医学院第一附属医院,非去极化肌松药（NDMR）：,注药后不出现肌纤维成束收缩 对强直刺激或成串刺激反应出现衰减 肌松作用被胆碱脂酶抑制药拮抗,广州医学院第一附属医院,非去极化肌松药（NDMR）,组胺释放 心率加快，血压下降 受某些抗生素影响,不良反应：,广州医学院第一附属医院,ICU中应用的注意事项：,严格限制肌松药的使用。注意药物协同作用对肌松药时效的影响。注意镇静、镇痛药物的使用。,广州医学院第一附属医院,广州医学院第一附属医院,骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节学说,广州医学院第一附属医院,骨骼肌乙酰胆碱受体的上调节-乙酰胆碱受体数量增多,烧伤患者 长期制动或卧床者 感染患者 长期应用NDMR者,去极化肌松药敏感&非去极化肌松药耐受,广州医学院第一附属医院,骨骼肌乙酰胆碱受体的下调节-乙酰胆碱受体数量减少,重症肌无力 有机磷中毒,去极化肌松药耐受&非去极化肌松药敏感,去极化肌松药相对禁忌&非去极化肌松药敏感,急性期(24hr),（胆碱脂酶抑制）,中间期(24hr),广州医学院第一附属医院,广州医学院第一附属医院,互 信 互 助,下课啦,广州医学院第一附属医院,