院感制度汇编（包括医院感染管理科相关制度操作规程SOP流程预案等）.docx

第一章医院感染管理核心制度第一节医院感染管理组织建设及其责任制度_医院感染管理制度-医院感染管理组织各级各类组织及人员职责（-）医院感染管理委员会职责及工作制度（二）医院感染管理科职责及工作制度（三）临床科室医院感染管理小组职责及工作制度（四）医务科在医院感染管理工作中的职责（五）护理部在医院感染管理工作中的职责（六）药剂科在医院感染管理工作中的职责（七）检验科在医院感染管理工作中的职责（A）设备科在医院感染管理工作中的职责（九）总务科在医院感染管理工作中的职责（+）医院感染管理科科长职责（十一）医院感染管理科专职监控医生职责（十二）医院感染管理科专职监控护士职责（十三）医院感染管理科兼职监控医生职责（十四）医院感染管理科兼职检验师职责（十五）科主任在医院感染管理工作中职责（十六）科室护士长在医院感染管理工作中职责（十七）科室兼职监控医生职责（十八）科室兼职监控护士职责（十九）医务人员在医院感染管理工作中职责第二节医院感染知识培训制度第三节医院感染病例监测、报告与控制制度第四节医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度第五节重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度（-）血液净化室医院感染预防与控制制度（二）感染性疾病科医院感染预防与控制制度（含门诊）（三）重症医学科医院感染预防与控制制度（四）消毒供应中心医院感染预防与控制制度（五）口腔诊室医院感染预防与控制制度（六）内镜诊疗科医院感染预防与控制制度（七）新生儿科医院感染预防与控制制度（八）产房及母婴同室医院感染预防与控制制度（九）血液病房医院感染预防与控制制度（十）手术室医院感染感染预防与控制制度（十一）导管室医院感染感染预防与控制制度（十二）输血科医院感染感染预防与控制制度（十三）检验科医院感染感染预防与控制制度（十四）静脉用药调配中心感染预防与控制制度（十五）呼吸机相关性肺炎预防与控制制度（十六）手术部位医院感染预防与控制制度（十七）导管相关血流感染预防与控制制度（十八）导尿管相关尿路感染预防与控制制度第六节消毒灭菌与隔离制度第七节环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度第八节一次性使用无菌医疗用品管理制度第九节消毒药械管理制度第十节手卫生管理制度第十一节无菌技术操作规范第十二节抗菌药物合理应用管理制度第十三节生物安全管理制度第十四节医疗废物及医院污水管理制度第十五节医务人员职业卫生防护制度附分级防护措施第十六节医院感染质量控制与考评制度第十七节多重耐药菌医院感染预防与控制制度附常见多重耐药菌感染患者的隔离措施第二章重点部门和重点区域消毒隔离制度第一节血液净化室消毒隔离制度第二节感染性疾病科消毒隔离制度附常见传染病传染源、传播途径及隔离预防措施第三节重症医学科消毒隔离制度第四节消毒供应中心消毒隔离制度第五节口腔诊室消毒隔离制度第六节内镜诊疗科消毒隔离制度第七节新生儿科消毒隔离制度第八节产房及母婴同室消毒隔离制度第九节导管室消毒隔离制度第十节血液病房消毒隔离制度第十一节手术室消毒隔离制度第十二节特殊感染手术消毒隔离制度第十三节输血科消毒隔离制度第十四节检验科消毒隔离制度第十五节感染科门诊消毒隔离制度第十六节急诊科消毒隔离制度第十七节静脉用药调配中心消毒隔离制度第三章医院感染管理廊&与控制标准操作规程第一节环境清洁消毒SOP第二节医院内肺炎预防与控制SOP第三节手术部位感染预防与控制SOP第四节导管相关血流感染预防与控制SOP第五节导尿管相关尿路感染预防与控制SOP第六节医务人员洗手及卫生手消毒SOP第七节医务人员外科手消毒SOP第八节环境卫生学、消毒灭菌效果监测SoP第九节多重耐药菌预防与控制SOP第十节手术部位皮肤准备SOP第十一节医院感染监测SOP第十二节血液净化室医院感染防控SOP第十三节重症医学科医院感染防控SOP第十四节消毒供应中心医院感染防控SOP第十五节新生儿科医院感染防控SOP第十六节婴儿暖箱的清洁消毒SOP第十七节医院常用液体消毒剂使用SOP第十八节面部防护用品使用SOP第四章医院感染管理相关制度及措施第一节医院感染管理委员会工作制度第二节医院感染管理委员会会议制度第三节医院感染管理科工作制度第四节重点项目监测、报告制度第五节多重耐药菌多部门协作管理制度第六节多重耐药菌联席会议制度第七节多重耐药菌预防控制措施培训制度第八节非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度第九节特殊感染医院感染管理制度第十节医院空气净化管理制度第十一节洁净手术室的日常维护管理制度第十二节治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度第十三节普通病房医院感染预防与控制制度第十四节急诊科医院感染预防与控制制度第十五节门诊医院感染预防与控制制度附预检分诊制度第十六节感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度第十七节门诊手术室医院感染预防与控制制度第十八节膀胱镜室医院感染预防与控制制度第十九节病理科医院感染预防与控制制度附废弃有害液体统一回收制度第二十节超声医学科医院感染预防与控制制度第二十一节健康体检科医院感染预防与控制制度第二十二节高压氧室医院感染预防与控制制度第二十三节医学影像科医院感染预防与控制制度第二十四节皮肤科医院感染预防与控制制度第二十五节心电图室医院感染预防与控制制度第二十六节放疗室医院感染预防与控制制度第二十七节中医针灸门诊医院感染预防与控制制度第二十八节妇科检查室人流室医院感染预防与控制制度第二十九节洗衣房洗涤消毒管理制度第三十节医院污水处理管理制度第三十一节死婴死胎及胎盘管理制度第三十二节医院消毒灭菌工作制度附表1医院常用物品消毒灭菌方法表2皮肤黏膜消毒方法第三十三节外来手术器械使用管理制度第三十四节人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制制度第三十五节耐甲氧西林金葡菌(MRSA)医院感染预防和控制措施第三十六节皮肤软组织感染预防与控制措施第五章医院感染管理工作流程第一节医院感染暴发报告处置流程图第二节多重耐药菌监测、报告、处置流程图第三节感染性职业暴露处置报告流程图第四节医疗废物处理流程图第五节硬式灭菌内镜清洗灭菌流程第六节软式消毒内镜清洗消毒流程第七节口腔科诊疗器械清洗消毒灭菌操作流程第八节医院感染重点部门重点部位重点环节风险防控图第六章医院感染管理工作应急预案第一节医院感染暴发处置预案第二节医疗废物意外事件应急预案第三节感染性职业暴露应急处置预案第一章医院感染管理核心制度第一节医院感染管理组织建设及其责任制一.医院畸管理制度1 .为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，全院要加强医院感染管理,认真贯彻执行有关法令、法规及各项标准。2 .建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员,各级组织人员认真履行职责。所有科室必须按照有关规定履行各自在医院感染管理工作中的职责。3 .医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，需纳入医院医疗质量管理工作。院长是医院感染管理的第一责任人，分管院长是医院感染管理的直接责任人。4 .医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。医院要制定和实施医院感染控制和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价。5 .医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。6 .建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。7 .消毒药械、一次性使用医疗卫生用品证件齐全，采购、储存、使用及用后处理符合国家医院感染管理的有关要求。8 .加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿科、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。9 .执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。10 .按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理。污水管理达到国家有关要求。11 .医院建筑的改建、扩建和新建符合综合医院建筑标准有关卫生学标准和预防医院感染的要求，血透室、消毒供应中心、手术室等重点部门图纸需经安徽省卫计委卫生学评价委员会审核。二.医院感染管理组织实行医院感染三级网络管理一级网络：医院感染管唾员会主任委员由主管医疗工作的副院长担任；委员由医院感染管理科、医务科、护理部、部分临床科室和重点部门、药剂科、设备科、总务科等主要负责人组成。二级网络：医院蹴管理科由经专业培训的医疗、护理、微生物检验等专业人员组成。专兼职人员须经安徽省院感质控中心培训，取得岗位合格证。三级网络：科室医院联管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。=.各级各类组织职责及工作制度（一）医院蹴管理委员会职责及工作制度1 .认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。2 .制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。3 .研究并制定本医院发生医院感染暴发的控制预案，参与制定出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。4 .研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5 .根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。6 .负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。7 .根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8 .建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，每季度召开一次工作会议。9 .医院感染管理委员会成员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于9学时。10 .完成其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理科职责及工作制度1 .对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。2 .负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。3 .对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会报告，并向全院反馈。4 .发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。5 .对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的证件进行审核，对其保存及使用情况进行检杳和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。6 .对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。7 .对传染病的医院感染控制工作提供指导。8 .对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。9 .参与抗菌药物临床应用的管理工作。10 .对工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。11 .组织开展医院感染相关科研工作。推进医院感染信息化建设，做好医院感染监测数据的统计分析。12 .完成医院感染管理委员会及相关机构交办的其他事宜。13 .按照医院感染监测规范(WS/T312-2009)开展监测工作。承担安徽省医院感染监控网各项任务：统一开展全省医院感染全面综合性监测，每季度汇总分析、评估和上报监测资料；力口强对监测资料的利用，结合本院实际，有效预防和控制医院感染；积极开展目标性监测，每项目有监测方案和阶段小结，实施有记录，监测有结果，结题时有总结报告，每个项目监测时限为半年-2年间。(三)临床科室医院感染管理小组职责及工作制度1 .科室医院感染管理小组在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、兼职监控护士参与组成。根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室工作计划、培训计划、监测计划及相关制度，并落实到位。科主任是科室医院感染管理的责任人。2 .凡住院患者需在入院24小时内由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，科内要采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；手术、侵袭性操作需在24小时内填写医院感染病例调查表中的相关项目。3 .发现医院感染病例需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好科内感染病例的登记，并于24小时内上报医院感染管理科;出现流行趋势时及时电话报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者。4 .负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。5 .负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施。6 .按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。7 .每季度召开专题工作会议一次，对科内感染管理情况进行分析，对存在问题提出整改意见。组织本科室人员积极参加医院预防和控制医院感染知识的培训，每季度科内开展院感知识培训一次，参加培训的医护考核合格。每月对科内院感质量自查，对存在问题分析原因，提出改进措施并落实。按要求做好手卫生管理工作，手卫生设施满足需要，做好手卫生依从性及正确性调查并定期汇总分析。8指导督促做好病房环境清洁消毒工作，做好病人、陪客、探视人员的管理。（四）医务科在医院感染管理工作中的职责1.将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%o2 .协助组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。3 .检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。4 .发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。（五）护理部在医院感染管理工作中的职责1 .将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%o2 .协助组织护理人员参加医院感染相关知识的培训。3 .检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作。4 .发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配,协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。5 .加强对消毒供应中心、手术室、血透室、新生儿科、母婴同室等重点部门的医院感染管理。5（六）药剂科在医院感染管理工作中的职责1.负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则和池州市人民医院抗菌药物管理制度等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况。2 .开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见。3 .根据全院细菌耐药监测数据对临床做好合理用药的指导。（七）检验科在医院感染管理工作中的职责1.负责开展医院感染微生物的常规监测工作。2 .负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向医务科和医院感染管理科报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果。3 .按时完成安徽省细菌耐药性监控网布置的监测和上报任务。4 .正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。5 .发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。（A）设备科在医院感染管理工作中的职责1.购置消毒灭菌器械、一次性使用无菌医疗器械、器具时按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理科的监督检查。2 .负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理科的监督检查；临床科室要求提供器械、消毒剂的相关证件时应积极配合。3 .临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理科应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。4 .负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。0（九）总务科在医院感染管理工作中的职责1 .根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需通知医院感染管理科共同审评建筑设计方案。2 .负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督杳。3 .负责组织污水的处理、排放工作，符合国家"污水排放标准"。4 .对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流）顺行通过，专车、专线运输,不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。5 .加强食堂的卫生管理工作,符合中华人民共和国食品卫生法要求。（十）医院感染管理科科长职责1.在医院感染管理委员会和分管院长领导下，负责本部门的业务和行政领导工作及全院医院感染控制管理工作。6 .负责制定全院医院感染管理控制计划和各项规章制度，提交医院感染管理委员会审核，并组织指导实施、检查、监督和定期总结、汇报。7 .及时掌握医院感染信息，指导参与对各项监测资料的汇总分析和反馈，定期汇报和反馈；协调全院有关部门的医院感染管理。8 .认真宣传和贯彻执行有关医院感染法规及标准，切实加强医院感染管理。9 .不断学习国内外先进经验，努力提高各级医院感染管理人员的专业和知识和管理水平。负责全院各级各类人员的医院感染知识与技能的培训I、考核。10 定期组织召开医院感染委员会会议，通报医院感染管理工作情况。负责医院感染发病情况的监测，考评医院感染管理的效果，防止发生医院感染暴发流行。发现特殊问题，及时进行调查，提出控制方案，并组织实施。11 负责督促完成医院感染管理科各项工作内容。（十一）医院感染管理科专职监控医师职责1 .在科室负责人的领导下，做好医院感染管理的各项工作。2 .执行各项医院感染监测制度，做好医院感染病例前瞻性监测工作，按要求开展医院感染目标性监测和综合监测工作，每周至少两次深入科室，了解医院感染控制情况，督促落实监控措施。定期汇总、分析、报告发病情况，及时网络上报和全院反馈；发现医院感染流行时，应及时调查、上报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。3 .协调本院各科室医院感染监控工作，参加院内重症感染病人的临床会诊，提供业务技术指导和有关咨询。4 .做好每年两次的漏报率数据统计和医院感染的动态分析。掌握院内常见病原菌对抗菌药物的敏感动态，定期总结通报。参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理。负责医院感染通讯组稿和编辑中的具体工作。5 .参与科室文档资料的收集、整理和保管。参与全院各级各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。6 .学习医院感染管理监控知识，开展新技术、新业务并积极进行医院感染教学科研工作。7 .服从科室内工作安排，协助完成医院感染管理其他各项工作。（十二）医院感染管理科专职监控护士职责1 .在科室负责人的领导下，做好医院感染管理的各项工作。2 .每周至少2次深入科室，与护士长、监控护士交流、沟通，参加对医护人员的无菌技术操作、消毒隔离、医疗废弃物管理等各项质量考核工作。督促重点科室工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。提供有关业务指导和技术咨询。3 .参与全院各级各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。参与科室文档资料的收集、整理和保管。4 .协助医院感染前瞻性监测和目标性监测的部分工作；定期对医院环境卫生学，消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。5 .参与对医院感染暴发流行进行的调查工作，提出控制措施，并组织实施，及时上报。6 .对购入消毒药械、一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核，对其储存、使用情况进行监督。7 .认真学习医院感染管理专业知识，积极开展新业务及科研工作。8 .服从科室内工作安排，协助完成医院感染管理其他各项工作。（十三）医院感染管理科兼职监控医生职责1 .在科室主任的领导下，完邮内日常诊疗工作。科内合理安排，每周有1-2个工作日从事全院院感管理工作，在医院感染管理科科长领导下，积极完成各项监测任务，并做好资料的分析、统计。2 .参加复杂院内感染病人的临床会诊，提供业务技术指导和有关咨询。3 .参与医院感染管理科的文档资料的收集，参与全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训考核等工作。4 .学习医院感染管理监控知识，取得岗位培训合格证。开展新技术、新业务并积极进行医院感染科研工作。5 .定期参加医院感染管理科的科内会议，汇报工作情况。（十四）医院感染管理科兼职检验师职责1 .在检验科科主任和医院感染管理科科长领导下完成各项工作任务。2 .负责医院感染微生物检测及统计分析工作，掌握有关医院感染监测微生物的细菌鉴定及药物敏感试验技术。3 .每季度做好医院感染微生物检测及药敏资料登记、统计和分析工作，定期报医院感染管理科，给合理用药提供依据。4 .发生医院感染暴发流行时，配合医院感染管理人员深入现场，采集标本作细菌学检查。5 .参与每月抽样检测各特殊区域的细菌污染情况。6 .积极配合细菌耐药性监控中心开展常规的细菌耐药性监测工作。7 .参与对医院职工进行微生物学方面的教育，提供有关咨询和技术指导。8 .定期参加医院感染管理科的科内会议，汇报工作情况。积极参加院感知识培训，取得岗位培训合格证。9 .协助完成医院感染管理其他各项工作。（十五）科主任在医院感染管理工作中职责1 .全面负责本科室医院感染管理预防与控制工作，落实医院感染各项制度，各项指标达到要求。督促监控医师完成各项工作。2 .定期组织本科室监控小组和工作人员开展医院感染活动，每季度负责组织召开科内监控小组会议，督促开展医院感染知识培训工作，参与科内质量自查工作；督促及时上报院感病例，及时填写各种表格；督促落实多重耐药菌防控措施，加强手卫生管理；督促临床医师合理使用抗菌药物，认真进行临床合理用药记录；并从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。3 .掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染发暴发苗头，应积极采取有效措施及时控制感染流行；同时立即向分管院长及医院感染管理科报告。（十六）科室护士长在医院感染管理工作中职责1 .管理并监督执行本科室的消毒灭菌和隔离措施,消毒灭菌合格率达100%O2 .督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。3 .从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，督促落实多重耐药菌防控措施，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处理及职工卫生防护、手卫生管理等工作。4 .督促召开科内监控小组会议，负责组织开展科内医院感染知识培训工作，参与科内质量自查工作。5 .主动与医院感染管理科联系，及时解决临床工作中出现的医院感染问题。6 .发现医院感染暴发苗头，立即向医院感染管理科报告；并配合科主任采取有效措施及时控制感染流行。（十七）科室兼职监控医生职责1.检有督促本科室医院感染监控计划的落实，全面了解科内医院感染动态，及时完成医院感染病例的登记。7 .负责管理、检查、指导床位医师进行医院感染发病率调查，及时送检标本作病原学检查、药敏试验及其他相关检查，做好必要的病程记录。8 .对发生的医院感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并督促床位医师及时填写医院感染调查表，及时上报院感病例并填写科内登记表。督促床位医师检出多重耐药菌及时执行防控措施，做好科内登记。有流行、暴发趋势或发生暴发流行时，应立即向科主任、医院感染管理科报告，以便采取防范措施，有效控制医院感染。9 .熟悉和掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，指导科内合理用药。10 落实本科室医护医院感染知识培训|、考核工作。11 协助科主任组织学习医院感染有关文件和宣传资料，不断增强医院感染管理意识。（十八）科室兼职监控护士职责1.在科主任、护士长的领导和医院感染管理科专职人员的业务指导下，做好本科室的医院感染管理工作。2 .督促、检查本科室预防医院感染各项制度的落实。制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划，按计划开展各项监测工作。3 .督促检查本科室人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行。督促落实多重耐药菌防控措施。4 .负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作，协助护士长、监控医生做好科内的院感知识培训工作。（十九）医务人员在医院感染管理工作中职责1 .贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。2 .遵照池州市人民医院抗菌药物管理制度等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。3 .掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告科主任和医院感染管理科，并协助调查；属于法定传染病的，按传染病防治法规定上报，做好相关消毒隔离工作。4 .遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。5 .参加预防和控制医院感染知识培训，每年不少于6学时。6 .做好病人、陪客及探视人员的管理工作。第二节医院感题识解I1.制度1.医院感染管理科每年年初针对各级各类人员制定医院感染管理培训和考核计划，每季度对全院工作人员（包括医务人员、护理员、保洁人员等）进行医院感染相关知识的集中培训及考核不少于1次。各科室按照医院感染管理科的安排对科内人员进行培训考核，每季度至少1次，每年不少于6次，每次时间不少于1学时，并做好记录和考核。7 .医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。医院感染管理专职人员每年接受培训的时间不少于15学时，医院感染管理委员会成员不少于9学时。对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时，考核合格后方可上岗。8 .医院感染管理专职人员每年至少接受一次省级以上专业知识培训。有计划地安排医院感染管理专职人员参加医院感染管理质量控制中心组织的的岗位培训I,所有专兼职人员必须经省质控中心培训，考试合格方可上岗。9 .通过医院感染管理通讯、网站等多种途径进行院感知识的宣教。10 积极开展预防医院感染的学术活动,鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文，加强我院与外院的学术交流。第三节医院感睇例监测、报告与控制制度1 .制定我院的各项医院感染监测计划或方案。2 .采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。各临床科室必须对每例住院病人实施全程医院感染监控，各医生在病人入院、手术及侵袭性操作24小时内正确填写医院感染调查表。每年开展住院病人现患率调查1次。3 .在全面综合性监测的基础上开展目标性监测，每年不少于2项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。4 .医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断,及时进行病原微生物检测，根据培养结果合理用药。5 .发现医院感染病例，由经治医生于24小时内上报医院感染管理科，填写医院感染调查表的相关项目；同时在科内医院感染病例登记表上做好记录；对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，科内讨论，分析，作好讨论记录，讨论后能确定的按规定进行报告。发现疑似医院感染聚集性发病或疑似医院感染暴发，科室应立即汇报科主任，科主任第一时间汇报医院感染管理科。出现医院感染暴发的按医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报、控制制度执行。6 .确诊为传染病的医院感染病例，同时需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定向医务科进行报告。如检出多重耐药菌，需做好多重耐药菌检出登记。7 .医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，与科室交流，分析原因，指导采取合适的控制措施；按月、季度、年度对监测资料进行汇总，每季度分析、评价，资料妥善归档保存。每季度向分管院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染管理科专职人员通过前瞻性调杳和目标性监测，主动掌握全院基本监测资料，发现医院感染病例漏报及时反馈，指导改进。第四节医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度1 .成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。2 .出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务科、护理部，医院感染管理科于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。3 .医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向池州市卫生局报告，并同时向贵池区疾病预防控制中心报告。(1) 5例以上疑似医院感染暴发；(2) 3例以上医院感染暴发。4 .医院发生以下情形时，应当于2小时内向池州市卫生局报告，并同时向贵池区疾病预防控制中心报告。(1) 10例以上的医院感染暴发事件；(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。5 .发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定向医务科报告和处理。6 .发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医疗机构应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。7 .院长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，院感科负责人为医院感染暴发的责任报告人。各科室应及时向院感科报告医院感染病例，经管医生为医院感染暴发科内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施：8 .临床科室及时查找原因，协助调杳，并执行控制措施。9 .医院感染管理科协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：(1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；(3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。10 主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取有效措施积极救治患者。第五节重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度(一)血液净化室医院感颊防与控制制度11 布局合理。清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。每个治疗单元间距大于08米，面积3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。有独立的乙型、丙戮干炎、梅毒患者透析区；有普通透析区和隔离透析区的专用污洗间o乙肝、丙肝、梅毒患者分区、分机透析，配备专门的治疗车，护理人员相对固定，物品专用，标识清楚O急诊病人专机透析。12 病人在透析前需要进行乙肝、丙肝及艾滋病等感染的相关检查，每半年对透析病人进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每年进行上述指标的复查。13 加强环境管理。(1)治疗室、水处理间、无菌物品库房每日紫外线照射消毒1小时，透析室每班空气消毒机消毒2小时；平时尽量开窗通风。(2)做好物表、地面的清洁、消毒工作。每天常规湿擦、湿拖2次，5OOmg1.含氯消毒剂擦拭消毒1次，有污染时随时清洁、消毒。有明显血液、体液等污染物时，先用吸湿材料去除亏染物，再清洁消毒。(3)每单次透析结束后进行地面及物体表面清洁消毒，包括床头柜、透析机、透析床，并更换床单、枕套、被套。床上用品科内库存配置比例应达到1:4,以满足工作需要。(4)所有治疗物品准备在治疗室进行。存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50Cm,离墙510cmo14 每3个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，并测消毒液残余量。按说明书要求选用合适的方法对血液透析机内部管路进行一人一用一消毒。透析管路预冲后必须在4小时内使用，否则要重新预冲。15 .医务人员进行诊疗操作时严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，做好标准预防,加强自身防护。各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。治疗车及床头配速干手消毒剂，为不同病人进行操作时，更换手套并行手消毒；严格按手卫生指征洗手或手消毒。16 工作人员每年检查病毒八项，乙肝表面抗体阴性的注射乙肝疫苗。17 .严格执行一次性医疗用品的管理制度。消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。药液现配现用。重复使用的消毒物品在消毒有效期限内使用。18 .按要求做好各项监测工作。定期做好透析用水的质量检测工作：透析用水化学污染物每年检测一次，游离氯每周测定一次，水硬度测定每周一次，反渗水电导度每天记录1次，结果10uscmo各项检测结果符合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。19 制定环境卫生学、消毒灭菌效果监测计划并执行，各项检测结果符合要求，不合格应及时查找原因并整改达标。(1)每月对透析治疗室空气、物体、机器表面进行病原微生物的培养监测。(2)每季度对水处理间、治疗室、配液间、无菌物品存放间的空气、物表及医务人员手做抽样监测。(3)消毒剂每月抽检，每季度涵盖。含氯消毒剂每日更换、监测浓度并做好记录。(4)对透析器入口处透析液每月做生物监测一次，每季度至少做内毒素检测一次。细菌数100cfum1.,内毒素0.5eum1.0细菌数达到50cfum1.,内毒素达到0.25EUm1.,应采取干预措施。水路末端透析用水每月生物监测一次，每季度