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2023欧洲牙周病学会IV期牙周炎治疗S3级临床指南解读(全文)摘要欧洲牙周病学会(EuropeanFederationofPeriodonto1.ogy)于2022年4月发布了IV期牙周炎治疗S3级临床指南(DOI:10.1I1.1.zjCPe.13639),该指南根据IV期牙周炎的严重性和复杂性，将其分为4种类型，并制订了相应的综合治疗方案，包括牙周夹板、调口、正畸、修复治疗和个性化的牙周支持治疗，以防止其复发。本文旨在对该指南进行要点梳理和解读，以帮助临床医师更好地理解这一指南，提高我国IV期牙周炎的治疗水平。牙周炎因其高患病率成为主要的公共卫生问题。IV期牙周炎不仅牙周组织破坏严重，还常伴以下特征：牙齿脱落，剩余牙齿20颗(有咬合关系的牙齿10对)；咀嚼功能障碍；牙齿松动度II度；严重的牙槽崎缺损；口创伤1.2,3,4,50这些特征导致IV期牙周炎治疗非常复杂。欧洲牙周病学会(EuropeanFederationofPeriodonto1.ogy,EFP)于2022年4月发布了"EFPIV期牙周炎治疗S3级临床指南，将循证医学概念贯穿于IV期牙周炎治疗决策全过程，对IV期牙周炎的多学科治疗提出了基于目前最佳证据的系列建议，以提高其临床疗效，改善患者的生活质量60S3级临床指南具有较好的临床指导价值，本文旨在对该指南进行要点梳理和解读，以期为我国IV期牙周炎的治疗提供参考。一、诊断、治疗流程和总体治疗策略（一）诊断根据2018牙周病和植体周病国际新分类7,IV期牙周炎的定义为牙周炎症，附着丧失达到或超过根中1/3,存在以下一种或多种因素而需要进行复杂治疗3,4,8:牙周炎引起牙周附着减少，导致继发性口创伤或牙齿过度松动；牙周炎引起严重的附着丧失，导致牙齿移位和牙间隙变大牙周炎导致5颗或更多牙齿脱落牙周炎导致后牙失咬合和（或）前牙扇形移位；继发于上述原因的咀嚼功能丧失。诊断时应重点评估：牙周组织破坏量、功能和美学；因牙周炎失牙数；个别牙预后；修复因素和整体预后。（二）治疗流程IV期牙周炎的牙周治疗同样遵循工HI期牙周炎治疗指南6,其治疗流程的第一步为控制危险因素”阶段，目标为实现患者良好的自我菌斑控制，去除龈上菌斑和牙石，以及对影响牙周病进程的全身危险因素的控制，包括口腔卫生宣教、龈上洁治和控制糖尿病等全身危险因素；第二步为对因治疗阶段，目标为去除龈下菌斑和牙石，包括龈下刮治、根面平整及其辅助治疗措施；第三步为补充治疗阶段，目标为解决第二步治疗的遗留问题，包括龈下再刮治和牙周手术90与II期牙周炎不同的是,IV期牙周炎病情复杂,通常需要牙周-修复或牙周-正畸等多学科联合治疗，因此其治疗流程更为复杂，通常需要在牙周治疗过程中同时进行其他学科的治疗。IV期牙周炎治疗的前三步与II期牙周炎相同。治疗的第一步至第三步都可以进行暂时性牙周夹板和调,但更推荐在第一步进行，临时性修复可在菌斑控制良好的前提下尽早进行。而永久性牙周夹板、最终修复和正畸治疗等治疗费用更高和（或）更复杂的治疗需要在牙周炎症控制后进行（牙周治疗第二或第三步结束时再评估牙周状况工种植修复可根据具体情况在牙周治疗的第一步、第二步或第三步结束时进行（图11对于所有牙周炎患者而言，牙周支持治疗（supportiveperiodonta1.care,SPC）都是非常重要且必须的。（三）总体治疗策略首先应明确，通过牙周治疗、适当修复（以恢复功能并改善美观及生活质量）和牙周维护治疗，IV期牙周炎可以被有效控制。在治疗中应尽可能保留天然牙（A级，强烈推荐，以下简称A级）10,11,并尽可能保留完整牙列（B级，推荐，以下简称B级）6o对于需要改善美观、发音、咀嚼功能和（或）全身健康状况的患者，可考虑直接和间接修复（0级，不确定,以下简称0级）60由于相关支持证据分级存在差异，因此推荐强度也有差异，在阅读该指南时应注意治疗建议的推荐强度。（四）修复治疗策略修复治疗除应遵循牙周和修复治疗的共同原则外，还应根据患者需求进行调整。主要考虑以下问题：确定修复需求，应根据牙齿缺失类型、患者的功能和美学需求、患者舒适度和预后等，制订修复方案，修复设计应兼顾目前功能和远期疗效（A级）60临时修复的必要性和时机，如需临时修复，建议在菌斑控制良好的情况下尽早进行（A级）6,10,I1.12,13JO修复设计和时机，修复设计应有利于最佳的自我口腔卫生维护和专业的菌斑去除（A级）6,10,11,130在对基牙及种植体的可维护性和预后进行最终评估后方可实施最终修复（A级）6,10,11,130种植修复，术前应确认有无手术禁忌证，评估软硬组织量及其增量需求（A级）60IV期牙周炎患者种植体周炎患病风险较高，治疗决策中应充分考虑这一因素，并将其告知患者（A级）6,14,150与单纯天然牙或种植体支持式义齿相比，天然牙-种植体联合支持式义齿失败率更高，应尽量避免此类设计（B级）6,10o二、不同类型病例的临床建议（-）需要控制继发性口创伤的IV期牙周炎患者（病例类型1）可在治疗第一步进行暂时性牙周夹板和初步调口，控制继发性创伤16,17,18o完成牙周治疗第二和第三步后,再评估永久性牙周夹板的必要性。建议：在牙周治疗的所有步骤中（尤其是在第一步期间），都可以考虑对II度松动的患牙进行暂时性牙周夹板和（或）局部选择性调（0级，对于不需要牙齿修复、但在完善的牙周治疗后仍存在牙齿松动度口度或牙齿松动度持续增加者,可考虑使用永久性牙周夹板（0级I16,17,18o永久性牙周夹板主要包括：可摘式牙周夹板（连续卡环夹板、垫式夹板、铸造支架式夹板），固定可摘式牙周夹板（圆锥套筒冠式牙周夹板）和固定式牙周夹板（唇侧或舌侧贴面式、全冠式、半冠式等（二）需要正畸治疗的IV期牙周炎患者（病例类型2）正畸治疗可在牙周治疗第二步（龈下刮治）或第三步（龈下再刮治和牙周手术）后进行，指南建议如下。1 .正畸治疗的必要性：对于成功完成牙周治疗，需要正畸治疗的IV期牙周炎患者，建议进行正畸治疗（B级入正畸治疗不会对牙周预后和牙齿本身产生不利影响，但对牙周炎患者进行正畸治疗可能相对复杂，通常疗程较长，且需要定期随访1902 .正畸治疗的时机：正畸治疗必须在不损害牙周健康的前提下进行，因此选择合适的正畸治疗时机至关重要。建议牙周状况达到以下标准时方可开始正畸治疗：牙周探诊深度（probingdepth,PD）5mm,或虽有PD=5mm的位点，但这些位点无探诊出血（A级）903 .正畸治疗的益处：对伴有病理性牙移位的IV期牙周炎患者，建议进行正畸治疗（B级1循证证据如下：正畸治疗对牙周预后无明显不良影响；正畸治疗可能减轻牙龈炎症；正畸治疗不会明显改变龈缘水平；正畸治疗可能提高龈乳头的高度；正畸治疗不会导致明显的牙根吸收，且可能减小牙齿动度2004 .磨牙倾斜的处理：磨牙倾斜是IV期牙周炎患者的常见并发症，常伴有咬合紊舌/口垂直距离降低。正畸治疗通常需要直立牙齿，这可能会影响牙周预后，例如进一步附着丧失和（或）骨丧失21,但目前尚缺乏有力证据。因此，对该类患者是否进行正畸治疗尚无明确建议（0级）2105 .牙周再生和正畸治疗：对IV期牙周炎患者而言，骨内缺损很常见。正畸牙移动可能在再生组织中进行，因此这些缺损不仅可导致牙周治疗更加复杂，还可能影响正畸治疗疗效。骨内缺损应在牙周治疗第三步通过牙周再生手术解决9o基于牙周-正畸联合治疗可显著改善牙周预后，建议进行正畸治疗（A级），但不建议牙周再生治疗之后等待36个月才进行正畸治疗，因为牙周再生术后1和6个月进行正畸治疗临床疗效相当（B级）19,20,211.6 .有益于牙周健康的正畸治疗决策:正畸牙移动可以通过固定或活动矫治器实现，建议IV期牙周炎患者选择固定而非活动矫治器进行正畸治疗（B级）19,20o另外，牙周纤维环切术作为一种辅助手术，可以提高严重扭转牙正畸术后的稳定性或在正畸压低牙齿时增加其附着水平，因此可考虑将纤维环切术作为正畸牙移动的辅助疗法，以改善牙周预后（0级），但纤维环切术可能对牙周组织有害,其长期有效性仍需进一步验证19,20JO相较传统支抗，骨内支抗或可提高正畸治疗疗效（0级）19,20o7 .预防牙周炎复发的措施：在正畸治疗期间，应密切监测患者牙周状况,最好在每次正畸就诊时都进行牙周检查（A级如有牙周炎复发迹象，应停止正畸治疗，同时进行适当的牙周治疗和强化口腔卫生指导（A级待牙周组织重新恢复健康，再重新开始正畸治疗（A级1正畸治疗完成后，应根据患者的个性化需求和个体风险评估（包括牙周炎复发和正畸复发的危险因素）进行终身的牙周维护和正畸保持（A级）6,22,2308 .维持牙列稳定的措施：正畸后复发很常见。建议正畸治疗完成后使用永久性固定保持器（A级）。建议患者进行终身维护以早期发现保持器的问题和（或）牙齿的病理性移动（A级）6,240（三）牙列缺损的IV期牙周炎患者（病例类型3）修复时机和修复类型的选择应根据患者的具体情况、意愿和美学需求，在牙周治疗第二和第三步结束后再评估，具体建议如下。1.对有缺牙间隙的3型病例的临床建议：可以考虑不同的修复方式（即天然牙支持式固定义齿修复、种植固定修复、可摘局部义齿修复（removab1.edenta1.prosthesis,RDP）或不修复（0级）10,15,250当基牙牙周状况尚可时，建议采用天然牙支持式固定义齿修复（B级在某些情况下（例如小的缺牙间隙），可考虑采用树脂粘接的固定修复（0级），但不建议用粘接桥修复缺牙间隙大者（B级）10o当基牙牙周状况较差时，可采用种植固定修复（B级）15o通常需要临时RDP以增加咬合单位（前磨牙和磨牙区域），确保咀嚼功能和（或）修复美学相关的前牙。任何临时RDP都必须在剩余牙列上设计口支托，以防止义齿下沉损伤牙体和牙周组织。在序列牙周治疗且拔牙创愈合稳定时可行永久修复。可选择24颗预后良好、位置分散（位于前后方）的牙齿作为基牙增强RDP的固位力。修复体选择取决于牙体形态、美学要求和经济状况260当不考虑固定义齿修复方案时,金属支架RDP可作为过渡或最终修复方案（0级）2502.对单侧或双侧后牙游离端缺失的3型病例的临床建议：单侧或双侧后牙游离端缺失可考虑短牙弓、种植修复和RDP（O级）10,15,250IV期牙周炎患者，牙弓短，有足够的咬合或咀嚼单位（例如，从T则第二前磨牙到另一侧第二前磨牙之间的牙齿无明显移位或伸长，患者无不适），可以考虑不修复缺牙（0级）25,27,280IV期牙周炎患者，存在游离端缺失且需要恢复咬合功能时，建议行种植固定修复（B级当不能选择种植时,建议使用金属支架RDP（B级）15,250（四）需要全牙弓修复的IV期牙周炎患者（病例类型4）天然牙支持和种植体支持式全牙弓修复的时机不同。前者通常在牙周治疗第一步后进行过渡修复，然后进行牙周治疗的第二步。在成功控制牙周炎症后，可行永久修复或长期过渡修复6o对需要拔牙进行种植活动修复者，如果上颌和（或）下颌牙弓还有天然牙余留，则在完成牙周治疗第一步后拔牙并植入种植体6o合理的治疗顺序和过渡性修复可兼顾创伤愈合与患者期望，提高患者最终修复前的舒适度，具体建议如下。1 .对于上颌和（或）下颌有足够数量基牙（双侧都有4颗基牙）且基牙牙周条件尚可者:建议采用天然牙支持式全牙弓固定义齿（B级I10,1102 .对牙周条件尚可但牙齿数量和（或）分布不足以支撑上颌和（或）下颌全牙弓固定修复体者：可考虑天然牙支持式全牙弓活动义齿（覆盖义齿）（0级）12o保留基牙可能会为患者过渡到无牙颌提供心理安慰。3 .对于牙齿无法保留且在上颌和（或）下颌设计了足够数量（双侧种植体数量均4枚1足够长度和直径的种植体的患者：建议采用种植体支持式全牙弓固定义齿修复（B级）11,12,1304 .对于牙齿无法保留,可以植入足够长度和直径的种植体,但数量和（或）位置不足以支撑全牙弓固定义齿修复的无牙颌患者：可以考虑种植体支持式覆盖义齿修复（0级）12,13o三、IV期牙周炎的远期疗效（-）SPC的含义专业SPC包含以下五要素：病史询问，牙周症状、医疗和社会史、吸烟史、精神压力、糖尿病史和自我菌斑控制方法；临床检查，菌斑和牙石堆积情况、牙龈炎症、PD和探诊出血等牙周状况；评估，评估所需治疗，包括控制危险因素、口腔卫生宣教和牙周再治疗；治疗，口腔卫生宣教、去除菌斑和牙石、治疗复发位点或残余深袋；计划，确定复诊间隔60（二）SPC的临床疗效建议坚持进行定期专业的SPCr以减少远期（5年）失牙（A级）29oSPC最初每隔3个月进行1次,后期基于个体风险因素（如吸烟、高血糖）和临床检查结果制订SPC复诊间隔（A级）6,29,30,31,32z33z34o目前证据表明，高风险患者每3个月进行1次SPC是有益的，低风险患者每612个月进行1次SPC时病情可保持基本稳定。但即使进行了SPC,残余深牙周软PD5mm加乃可增加疾病复发或进展的风险0级I290制订SPC方案应考虑以下因素:具体干预措施包括病史询问J1.侪床检查、评估、治疗和计划；建议在经过培训的口腔全科医师或牙周专科医师的指导下，由口腔保健专业人员进行SPC;在口腔医疗团队和患者之间，以及在医疗专业人员（医疗或牙科）之间进行清晰的双向沟通（A级I60在SPC期间，对于防止牙周炎复发，多种治疗方式均有一定的临床疗效,然而，尚不能确定最佳治疗方法。考虑到经济成本和治疗收益的关系，指南建议对复发位点进行治疗时，仅采用最经济的龈下刮治和根面平整术，不建议使用内镜治疗等辅助措施（B级）290（）SPC的利弊权衡尚无证据表明长期进行定期SPC有不利的临床结果,如牙龈退缩或临床附着丧失；然而,鉴于目前证据尚不能排除这些不良后果的可能性,应将SPC的利弊作为知情同意的一部分告知患者（O级）291长期进行定期SPC的益处（减少牙齿脱落概率）无疑大于其可能的不良反应，综合利弊，支持长期坚持定期的SPC60四、IV期牙周炎患者的治疗对全身健康和生活质量的影响由于IV期牙周炎的治疗包括牙周和修复治疗，因此指南同时评估了这两种干预措施的影响，并做出如下建议。（-）牙周治疗对全身健康和生活质量的影响对无系统性疾病者牙周治疗可能会降低其全身炎症和心血管-代谢相关的危险标志物水平（O级）35o对于牙周病合并非传染性全身疾病者，目前尚不清楚牙周治疗是否可以改善患者的不良结局或并发症:O级I35,但建议对此类患者进行牙周治疗，以减轻患者全身炎症、降低罹患心血管疾病的风险并改善代谢状态；另外，治疗方案（例如，选择分区刮治或全口一次性刮治）应考虑患者的一般健康状况（B级）35o目前尚不清楚妊娠期牙周炎的治疗是否可以减少早产（37周）或其他不良妊娠结局的发生（0级）350（二）修复治疗对全身健康和生活质量的影响指南主要讨论了失牙5颗者和无牙颌患者的修复治疗。对于失牙5颗者，建议进行修复治疗，无论采用何种修复方式，均可改善患者生活质量（A级）36o对于无牙颌患者，可采用传统活动义齿修复，以提高患者生活质量（A级）和改善营养状况（A级）36然而，与传统活动义齿相比，种植体支持式覆盖义齿在舒适度、美观和咀嚼功能等方面效果更佳，因此，指南更建议采用种植体支持式覆盖义齿而非传统活动义齿修复无牙颌，以提高患者生活质量（B级）36,37,38,39,40,41o但是，对于无牙颌拟行种植修复者，治疗决策时应充分考虑其治疗费用。五、总结与展望我国牙周炎患者众多，且经常存在就诊延误。因此，虽然没有数据表明我国IV期牙周炎的流行情况，但是我国的IV期牙周炎患者可能不在少数。IV期牙周炎病情严重，患者发生进一步牙周破坏的风险高，且通常需要多学科治疗，这意味着患者不仅需要付出大量的时间和费用，且将面临治疗计划变更的风险。因此，IV期牙周炎的临床诊疗具有很大的挑战性。在未来的临床工作中，应注意以下几点：与患者进行充分沟通，使其实施有效的自我菌斑控制，并对治疗计划的复杂性和可变性有充分了解；规范牙周基础治疗和手术治疗，重视治疗中的牙周再评估：在牙周治疗和修复、正畸等联合治疗方面，应主动融入牙周理念，在规范的第一步到第三步的牙周治疗基础上，在合适阶段进行牙周夹板、调口、正畸和修复（包括传统修复和种植修复）治疗；尽可能保留天然牙；应将菌斑控制和其他影响牙周病进程的危险因素控制贯穿治疗始终。建议口腔医师在临床治疗中遵循以上建议，以提高IV期牙周炎的临床疗效，提高患者的生活质量。