2022儿童复杂肘关节骨折脱位的临床特点与治疗（全文）.docx

2022儿童复杂肘关节骨折脱位的临床特点与治疗（全文）摘要目的探讨儿童复杂肘关节骨折脱位的概念与临床表现、病理损伤特点、治疗方案与临床效果。方法回顾性收集2015年9月至2020年1月收治的34例复杂肘关节骨折脱位患儿资料，纳入标准为肘关节脱位合并尺挠骨近端一处或多处骨折，男25例、女9例；年龄（8.3±3.2）岁（范围5-16岁）；左侧27例、右侧7例。致伤原因：玩滑板车摔伤16例、高处坠落伤10例、骑自行车摔伤5例及车祸伤3例。所有患儿均于急诊局麻下行手法复位纠正，复查肘关节正侧位X线片、CT扫描及肘关节MRIz评估骨折脱位的复位及韧带损伤情况；再根据合并骨折块的大小、移位程度及肘关节稳定性确定后续治疗方案：鹰嘴骨折采用切开复位克氏针张力带或接骨板固定，冠突骨折采用切开复位拌钢板固定，横骨颈骨折采用闭合复位或切开复位联合克氏针或弹性髓内针固定。结果34例中经鹰嘴骨折脱位16例，内翻后内侧旋转不稳定1例，外翻后外侧旋转不稳定4例及分离型肘关节脱位13例。34例术后均获得随访，随访时间13（8,15）个月，骨折愈合时间（3.5±0.8）周，无内固定失效病例。2例肘关节脱位并挠骨颈骨折中1例出现楼骨头坏死、1例出现横骨近端能板早闭。末次随访时所有患儿无肘关节半脱位、脱位或不稳定，根据Mayo肘关节功能评分标准评定疗效，优25例、良5例、可3例、差1例，优良率为88%（30/34）结论儿童复杂肘关节骨折脱位的临床特点为肘关节脱位合并尺挠骨近端一处或者多处骨折，临床表现以经鹰嘴骨折脱位及分离型肘关节脱位为主，大多通过骨折切开复位内固定可取得良好效果。复杂肘关节骨折脱位的概念来源于成人对肘部创伤的认识，主要是指肘关节脱位合并下列一处或者多处主要稳定结构的骨折：横骨头、冠突及尺骨鹰嘴等，即关节囊、韧带损伤合并尺横骨近端骨折，往往严重影响肘关节稳定性，需要手术重建口2。主要稳定结构损伤越严重，后期出现关节不稳及退变的风险越高4。成人复杂肘关节骨折脱位通常分为三大类（5种类型），包括肘关节外翻后外侧旋转不稳定（分为模骨头骨折并肘关节脱位及肘关节损伤三联征）、经鹰嘴骨折脱位（分为向前、向后）及内翻后内侧旋转不稳定。成人复杂肘关节骨折脱位中尺横骨近端骨折、侧副韧带损伤较为严重，治疗也更复杂；合并挠骨头、冠突骨折常需解剖复位，同时给予坚强固定；尺骨近端粉碎骨折多需克氏针结合钢板固定，否则会导致复位丢失，甚至手术失败；横骨头骨折超过3块者可考虑行假体置换，且大多需常规修复或重建外侧韧带复合体才能获得肘关节稳定。综合手术处理有利于早期关节功能锻炼，取得良好的功能结果回7网。文献中目前尚无对儿童复杂肘关节骨折脱位概念的界定或共识。英文文献仅有1篇回顾性研究、4篇个案报告口。，I1.1.2,1刃涉及儿童复杂肘关节骨折脱位，但研究中提出的儿童复杂肘关节骨折的概念还需商榷，源于其报道的部分病例并非真正的复杂肘关节骨折脱位。儿童肘关节损伤较常见，其发生率仅次于挠骨远端14，且近年来儿童严重肘关节创伤有明显增多的趋势。但是目前针对儿童复杂肘关节骨折脱位的病例，缺乏相应的诊疗建议，大多按照单一骨折或脱位处理，造成一定的误诊、误治。儿童复杂肘关节骨折脱位处理不当会导致肘关节发育畸形、关节不稳定、脱位复发、肘关节活动受限甚至僵硬等并发症，给患儿日常生活及学习带来严重影响；止匕外，治疗失败的病例也屡见不鲜，需要引起临床医生重视，避免漏诊、误诊及治疗不当等导致的不良后果。本研究回顾性分析儿童复杂肘关节骨折脱位患儿临床资料，根据其临床及影像学表现综合评估并行手术治疗，主要观察肘关节匹配情况、肘关节屈伸、旋转功能以及Mayo肘关节功能评分。目的在于：认识儿童复杂肘关节骨折脱位的概念；总结儿童复杂肘关节骨折脱位的临床表现类型、病理损伤特点；分析儿童复杂肘关节骨折脱位的治疗及临床效果。资料与方法一、纳入与排除标准纳入标准：经临床症状、体格检查和影像学检查诊断为复杂肘关节骨折脱位，即肘关节脱位合并尺横骨近端一处或多处骨折（包括槎骨颈、尺骨鹰嘴及冠突等）；根据骨折块的大小、移位程度及肘关节稳定性等综合评估确定采用切开或闭合复位内固定手术治疗；主要观察指标包括骨折愈合时间、肘关节屈伸、旋转功能以及Mayo肘关节功能评分。排除标准：合并肘关节感染者；有基础性疾病，如成骨不全或其他代谢性骨病者；年龄16岁；随访资料不全者。二、一般资料依上述纳入及排除标准，回顾性收集2015年9月至2020年1月在西安交通大学附属红会医院儿童骨病医院收治的34例儿童复杂肘关节骨折脱位患儿资料，男25例、女9例；年龄（8.3±3.2）岁（范围516岁）;左侧27例、右侧7例。致伤原因：玩滑板车摔伤16例、高处坠落伤10例、骑自行车摔伤5例及车祸伤3例。所有患儿均为闭合性损伤，受伤至就诊时间为（9.1±3.4）h（范围224h）o临床特点：参考成人复杂肘关节骨折脱位的分类5,本组病例中经鹰嘴骨折脱位16例、内翻后内侧旋转不稳定1例、外翻后外侧旋转不稳定4例、分离型肘关节脱位13例。合并损伤：经鹰嘴骨折脱位中1例合并肱骨内上踝骨折，分离型肘关节脱位1例合并横骨远端骨骼滑脱；所有患儿均无神经、血管损伤。本研究获得西安交通大学附属红会医院医学伦理委员会批准(202009035),所有患儿家属均知情并签署知情同意书。三、治疗方法(-)急诊处理及术前准备常规在急诊治疗室局麻下行手法复位、矫正肘关节脱位，给予长臂石膏托固定。复查肘关节正侧位X线片、CT及肘关节MRI,评估骨折脱位的复位效果及韧带损伤情况。34例肘关节脱位初始均闭合复位成功，然后根据合并骨折块大小、移位程度及肘关节稳定性等综合评估后续治疗方案。(二)手术方法本研究中骨折的复位方法：手法复位就是在麻醉下应用手法进行复位，手法复位动作要轻，争取一次成功，达到解剖复位最好；切开复位即手术切开骨折部位，在直视下将骨折复位。骨折的固定方式：根据骨折部位、大小、移位程度及肘关节稳定性，选择适合的内固定，包括金属骨针、金属骨针联合张力带、空心螺钉、接骨板、那钉等内固定物。1 .经鹰嘴骨折脱位：取肘关节后侧正中切口，11例采用克氏针结合钢丝张力带固定、1例采用单纯钢板固定、4例采用克氏针结合钢板固定；1例合并肱骨内上既骨折行切开复位空心螺钉固定，1例合并O'BrienI型横骨颈骨折行闭合手法复位。2 .内翻-后内侧旋转不稳定：取肘关节内侧入路，以钢板固定冠突前内侧面骨折、以缝合锚钉修复外侧副韧带。3 .外翻后外侧旋转不稳定：1例肱骨远端后外侧骨折，取单一肘关节外侧入路，采用复位克氏针内固定、未处理冠突尖部骨折；1例取单一肘关节外侧切口行尺骨冠突骨折复位钢丝拌钢板固定、肱骨远端后外侧骨折复位空心螺钉内固定；2例复位肱骨远端后外侧骨折时经骨道应用可吸收缝线修复外侧副韧带。2例肘关节脱位合并横骨颈骨折、成角90。，采用肘关节后外侧KOCher入路切开复位克氏针固定,未修复侧副韧带。4 .分离型肘关节脱位：8例尺骨鹰嘴骨折移位明显者均采用切开复位克氏针张力带或者克氏针结合钢板固定，其中1例合并挠骨远端骨髓滑脱者闭合复位经皮克氏针固定；其余5例冠突尖部骨折闭合复位后继续石膏外固定4周。(三)术后处理术后常规应用抗生素24h预防感染。以上肢长臂石膏托固定，密切观察手指血供和主动活动。术后第2天即开始指导下的上肢肌肉等长收缩锻炼，主要包括上肢肌肉等长收缩锻炼。通常在术后约2周去除缝合线，术后34周去除石膏后开始肘关节屈伸和前臂旋转练习，主动锻炼和轻柔的被动锻炼，禁止暴力地被动按摩和牵拉。术后68周开始肘关节主动负重训练。四、观察指标及评价标准所有患者术后1.2、3、6、12个月门诊复查，拍摄肘关节正侧位X线片，评估骨折愈合时间、肘关节匹配情况、脱位是否复发，有无骨船缺血坏死、能板早闭及异位骨化等；检查记录肘关节屈伸、旋转功能，评估肘关节稳定性等。(-)骨折复位及固定方式记录骨折脱位的复位方法，手法闭合复位或切开复位。记录骨折的固定方式：金属骨针、金属骨针联合张力带、空心螺钉、接骨板、那钉（二）骨折愈合X线片示骨折线模糊、有连续骨痂通过骨折线判定为骨折的临床愈合。临床骨折愈合可拆除石膏，并开始进行功能锻炼。X线片示骨折线完全消失及髓腔再通，证明骨折已完全愈合，可取出内固定物。（三）内植物评价内固定评价主要是指接骨板和螺钉以及克氏针是否起到牢固固定的作用，以及术后骨折旋转移位和剪切移位等情况。随访时定期复查X线片观察内固定是否断裂、松动、退出等。（四）肘关节功能评分末次随访时根据Mayo肘关节功能评分标准对肘关节疼痛、稳定性、活动范围及日常生活等进行评分，总分IoO分。90分为优，7589分为良，60-74分为可，60分为差15。五、统计学处理采用SPSS24.0统计软件包（SPSS公司，美国）进行统计分析。计数资料（性别、侧别、是否有并发症等）数据采用频数的形式表示；服从正态分布的计量资料（受伤时年龄、受伤至就诊时间、愈合时间、内固定取出时间）采用工±s的形式表示;偏态分布的计量资料（随访时间、手术时间、出血量）采用中位数M（P25,P75）的形式表示。结果一、手术结果本组34例均顺利完成手术，手术时间82(60r150)min;术中出血量30(10,60)m1.o16例经鹰嘴骨折脱位中，尺骨鹰嘴骨折均采用切开复位，其中11例以克氏针结合钢丝张力带固定(图1)、1例以单纯钢板固定、4例以克氏针结合钢板固定。1例合并肱骨内上踝骨折者采用切开复位空心螺钉固定，1例合并楼骨颈骨折以闭合手法复位。图1男，11岁，高处坠落伤致左肘部骨折脱位A,B术前肘关节正侧位X线片示尺骨鹰嘴粉碎骨折，骨折不累及尺骨冠突，骨折远端复合体前脱位C闭合复位后肘关节侧位X线片示骨折脱位复位D采用切开复位内固定治疗尺骨鹰嘴骨折，克氏针临时固定，术中见尺骨近端骨折断端部分骨缺损，遂采用克氏针结合接骨板固定E术后复查肘关节侧位X线片示肘关节骨折脱位复位FzG术后11个月肘关节正侧位X线片示骨折愈合良好、肘关节匹配满意H,I术后11个月大体像功能位示肘关节屈伸功能正常（屈伸活动范围0°-140。）,Mayo肘关节功能评分为优13例分离型肘关节脱位中，8例尺骨鹰嘴骨折移位明显均采用切开复位克氏针张力带（图2）或克氏针结合钢板固定，其中1例合并挠骨远端骨髓滑脱者闭合复位经皮克氏针固定；其余5例冠突尖部骨折闭合复位后继续石膏外固定，未予特殊处理。图2女，9岁，摔伤致右肘部骨折脱位A,B术前肘关节正侧位X线片示上尺槎关节分离移位、肘关节后脱位，同时合并尺骨鹰嘴短斜形骨折C闭合复位后复查肘关节CT扫描三维重建示肘关节脱位纠正，尺骨鹰嘴骨折移位2mmD,E行尺骨鹰嘴骨折切开复位克氏针钢丝张力带固定，术后复查肘关节正侧位X线片示骨折脱位复位良好、内固定可靠F,G术后1年复查肘关节正侧位X线片示骨折愈合良好，肘关节稳定且匹配良好H,I术后1年大体像功能位示肘关节屈伸功能良好（屈伸活动范围0°-135。）,Mayo肘关节功能评分为优4例外翻后外侧旋转不稳定中，1例肱骨远端后外侧骨折切开复位克氏针内固定、未处理冠突尖部骨折，1例取单一肘关节外侧切口尺骨冠突骨折切开复位钢丝拌钢板固定、肱骨远端后外侧骨折复位空心螺钉内固定术，2例复位肱骨远端后外侧骨折时经骨道应用可吸收缝线修复外侧副韧带2例肘关节脱位并楼骨颈骨折行切开复位克氏针固定、未修复侧副韧带。1例内翻后内侧旋转不稳定采用切开钢板固定冠突前内侧面骨折、缝合锚钉修复外侧副韧带。34例患者术后均获随访，随访时间为13（8,15）个月。二、骨折愈合情况本组34例患者术后骨折均获得愈合，其中临床愈合时间（3.5±0.8）周（范围35周），骨折愈合时间（9.2±1.4）周（范围8-12周）。三、内植物情况本组无一例患者术后出现钢板、螺钉及金属骨针断裂、松动及退出等失效情况,所有患者均取出内固定材料，内植物取出时间为（5.2±1.8）个月（范围312个月）。四、肘关节功能评价末次随访时所有患者均无肘关节半脱位、脱位或不稳定，根据Mayo肘关节功能评分标准评定疗效：16例经鹰嘴骨折脱位，优13例、良2例、可1例；13例分离型肘关节脱位，优12例、良1例；1例内翻后内侧旋转不稳定，可1例；4例外翻后外侧旋转不稳定，良2例、可1例、差1例，总优良率88.23%o五、并发症2例肘关节脱位合并挠骨颈骨折中1例术后3个月出现楼骨头缺血坏死、1例术后4个月出现横骨近端甑板早闭；所有病例均无异位骨化出现，4例患儿拆除石膏自行肘关节功能锻炼效果差，遂在我院康复科行肘关节理疗等康复训练后肘关节屈伸功能恢复正常。1例患者因肘关节僵硬最终于内固定取出后2个月行关节松解术，术后肘关节屈伸功能较前明显改善。讨论一、儿童复杂肘关节骨折脱位的概念目前文献中鲜有儿童复杂肘关节骨折脱位的报道，关于该损伤的认识更多源于成人复杂肘关节骨折脱位。儿童骨骼具有发育的特点，治疗中必须兼顾对未来生长的影响；而解剖学和病理学基础注定儿童及成人骨折在治疗理念和方法选择之间存在一定关联，因此不能忽视已有的治疗成人骨折的经验。成人复杂肘关节骨折脱位的概念及临床涵盖范围已经明确，即肘关节脱位合并尺槎骨近端骨折，包括三大类（5种类型）。虽然其治疗流程规范，从按一定的顺序复位固定骨折到假体置换、并根据肘关节的稳定性评估是否修复侧副韧带，但仍有部分病例的治疗结果差强人意7,8,16。这也引发了我们的思考，在对儿童复杂肘关节脱位的诊断治疗中需切实兼顾儿童特点。目前文献中尚无对儿童复杂肘关节骨折脱位概念的权威界定或共识，仅有的1篇回顾性研究中1.aCey等9提出了儿童复杂肘关节骨折脱位概念，他们认为肘关节脱位合并两处或者两处以上的肘关节周围骨折即为儿童复杂肘关节骨折脱位其26例患者中7例为肘关节脱位合并肱骨外歌及内上既骨折，发生率为27%,余19例合并横骨近端、尺骨鹰嘴或者冠突等一处或多处骨折。由于儿童肘关节周围韧带强度为船板的25倍、易发生经髓板的骨髓骨折，因此我们认为这7例肱骨外既、内上既骨折并肘关节脱位者应为内外侧韧带复合体损伤在儿童肘关节脱位中一种特定表现形式；同时肱骨外踝及内上歌并非肘关节的主要稳定结构，也没有合并尺横骨近端的骨折。在治疗方面，他们对并发的骨折也仅进行切开或闭合复位内固定，均未修复或者重建侧副韧带。因此我们认为不能将这7例归为儿童复杂肘关节骨折脱位范畴9。另有4篇个案报告，其中1篇为肘关节脱位合并肱骨外踝及内上既骨折、1篇为肘关节脱位合并外上既撕脱骨折，诊断同样值得商榷；其余2篇为青少年肘关节损伤三联征10,11,12,13。因此现有文献中有关儿童复杂肘关节骨折脱位的概念及报告的病例的诊断还有待商榷。二、儿童复杂肘关节骨折脱位的临床特点本组34例均为肘关节脱位合并尺横骨近端一处或者多处骨折，包括经鹰嘴骨折前脱位16例、分离型肘关节脱位13例、外翻性后外侧旋转不稳定4例、内翻性后内侧旋转不稳定1例。就病理损伤特点而言，儿童肘关节脱位所合并的骨折以简单骨折居多，其中鹰嘴横断及斜形骨折18例、粉碎骨折6例，冠突骨折中8例为冠突尖部骨折，3例梅骨颈骨折中,2例成角90。、1例约5。与成人相比，儿童肘关节骨折脱位的病理损伤程度明显较轻，可能与儿童骨膜肥厚、骨骼柔韧以及肘关节周围韧带松弛有关16。通过回顾总结分析，我们认为并支持儿童复杂肘关节骨折脱位的概念为肘关节脱位并尺挠骨近端骨折，损伤机制与成人基本相同；但因儿童致伤应力相对较小，同时有独特的骨骼与韧带的解剖特点，因此儿童肘关节骨折脱位损伤程度较轻，临床表现类型以经鹰嘴骨折脱位和分离型肘关节脱位为主，其他类型相对少见，这与目前已发表的成人和儿童相关文献有所不同。三、儿童复杂肘关节骨折脱位的治疗及效果该类损伤中脱位大多可在局麻下闭合复位成功，再根据合并骨折块的大小、移位程度及肘关节稳定性评估治疗方案。本组中所有肘关节脱位初始闭合复位均成功，但因儿童的临床特点以经鹰嘴骨折脱位和分离型肘关节脱位为主，因此尺骨近端骨折需尽可能达到解剖复位，尤其是骨折粉碎或者合并冠突骨折者，应恢复滑车切迹的正常深度与宽度，否则会遗留肱楼关节的不稳定、半脱位甚至脱位等口刀，临床上此类病例治疗失败者基本源于未恢复尺骨近端正常的解剖结构18。儿童尺横骨近端骨折大多没有成人严重，鹰嘴骨折以简单横断为主，一般仅应用克氏针张力带固定即可。但是对于鹰嘴骨折粉碎或者长斜形者，如仅使用克氏针张力带，可能使尺骨近端压缩变短甚至内固定失效复位丢失，因此仍需钢板固定甚至钢板结合克氏针固定。本组6例尺骨近端粉碎严重骨折选择钢板结合克氏针内固定，其余鹰嘴横断、斜形骨折者采用克氏针钢丝或单纯钢板固定。2例横骨颈骨折成角90°者接受切开复位克氏针固定。1例外翻后外侧旋转不稳定者因冠突骨折块较大造成肘关节不稳定而接受钢丝结合拌钢板内固定，单纯冠突尖部骨折均未予特殊处理。完成骨折复位固定后于”U型臂X线机透视下评估肘关节的稳定性，肘关节不稳定者应用锚钉或者可吸收缝线修复或重建外侧副韧带。34例中仅3例修复或重建外侧副韧带、内侧副韧带均未修复。与大多数成人复杂肘关节脱位术后需要早期开始进行肘关节功能训练不同，本组儿童病例术后早期均给予长臂石膏托外固定，34周后开始进行肘关节功能锻炼，随访发现大多数病例功能训练无明显困难。锻炼过程中，尺骨鹰嘴、冠突及肱骨远端骨折的复位没有丢失、内固定可靠，所有病例肱榜、肱尺关节及上尺挠关节对位良好且稳定。但是随访期间发现2例挠骨颈骨折中1例出现挠骨头坏死、1例横骨近端航板早闭。经鹰嘴骨折脱位2例、外翻后外侧旋转不稳定1例、分离型肘关节脱位1例共4例需肘关节康复训练介入；1例最终因肘关节僵硬实施松解术。所有病例均按期取出内固定，末次随访根据Mayo肘关节功能评分标准评定治疗效果，优25例、良5例、可3例、差1例，优良率为88%o儿童复杂肘关节骨折脱位临床罕见，其临床特点为肘关节脱位合并尺槎骨近端一处或者多处骨折；与成人相比，其病理特点相似、损伤范围类似，但大多程度较轻，临床表现以经鹰嘴骨折脱位及分离型肘关节脱位为主，通过规范治疗多可取得良好效果。