2022儿童反复咳嗽迁延不愈的用药要点（全文）.docx

2022儿童反复咳嗽迁延不愈的用药要点（全文）在儿科门急诊，经常会遇到家属带着长期、反复咳嗽的患儿前来就诊，部分患儿可能院外吃了很长时间的各种药物，但是咳嗽症状仍没有缓解，最后家长才到正规医院就诊。但是对于儿童慢性咳嗽的诊治，年轻的儿科医生往往由于临床经验不足，无法及时明确病因并给予规范化的治疗，导致患儿病情迁延不愈。为了提高大家对儿童慢性咳嗽的诊治水平，下面笔者给大家总结下儿童慢性咳嗽的常见病因和治疗。儿童慢性咳嗽:指咳嗽为主要或唯一的临床表现,病程4周、胸部X线片未见明显异常者。1.病因临床上诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，不同年龄段儿童慢性咳嗽的常见病因如下：婴幼儿期、学龄前期（06周岁）:呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等。学龄期（6周岁至青春期）:咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等。2、临床特征和诊断线索（1）咳嗽变异性哮喘：是引起学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。持续咳嗽4周，干咳为主，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效。支气管舒张剂、糖皮质激素吸入诊断性治疗咳嗽症状明显缓解。肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。（2）上气道咳嗽综合征：包括各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体炎、腺样体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状。咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着。抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗24周。鼻咽喉镜检查或鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。(3)呼吸道感染后咳嗽：是引起婴幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因。近期有明确的呼吸道感染病史。咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰。胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多。肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应。咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。除外其他原因引起的慢性咳嗽。(4)胃食管反流性咳嗽：阵发性咳嗽最好发的时相在夜间。咳嗽也可在进食后加剧。24小时食管下端PH监测呈阳性。除外其他原因引起的慢性咳嗽。(5)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎：刺激性咳嗽持续4周。胸部X线片正常。肺通气功能正常，且无气道高反应性。痰液中嗜酸性粒细胞相对百分数3%o支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效。除外其他原因引起的慢性咳嗽。(6)过敏性(变应性)咳嗽：某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但又非支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘或非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎等，称为过敏性(变应性)咳嗽。咳嗽持续4周，呈刺激性干咳。肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。咳嗽感受器敏感性增高。有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高。除外其他原因引起的慢性咳嗽。(7)药物诱发性咳嗽：儿童不常见，血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳,夜间或卧位时加重，停药37天咳嗽明显减轻乃至消失。(8)心因性咳嗽：应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。年长儿多见。日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽。常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病。除外其他原因引起的慢性咳嗽。（9）迁延性细菌性支气管炎：指由细菌引起的支气管内膜持续的感染，主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等。湿性（有痰）咳嗽持续4周。胸部高分辨CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，有别于支气管哮喘和细支气管炎。抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转。支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌培养阳性。除外其他原因引起的慢性咳嗽。3、治疗(1)咳嗽变异性哮喘：雾化或吸入特布他林、沙丁胺醇等作诊断性治疗12周，咳嗽症状缓解者有助诊断。一旦明确诊断，则按哮喘长期规范化治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或者两者联合治疗,疗程至少8周。(2)上气道咳嗽综合征：过敏性(变应性)鼻炎：予抗组胺药物、鼻用糖皮质激素治疗，或联合白三烯受体拮抗剂、鼻黏膜减充血剂治疗，辅以鼻腔冲洗。鼻窦炎：细菌感染者予抗菌药物治疗，首选阿莫西林克拉维酸钾，如疗效不佳,也可选用第二、三代头泡菌素或大环内酯类,疗程10-14天。此外，可加用抗组胺药和(或)白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素缓解临床症状，辅以鼻腔冲洗，必要时鼻窦穿刺引流。腺样体肥大：根据腺样体肥大程度，轻中度者可鼻用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂，治疗13个月并观察等待，无效可采取手术治疗。(3)呼吸道感染后咳嗽：通常具有自限性，症状严重者可考虑口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。(4)胃食管反流性咳嗽：主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃肠动力药多潘立酮，年长儿也可以使用质子泵抑制剂。另外改变体位取半卧位或俯卧前倾30度，改变食物性状，少量多餐等也有一定疗效。(5)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎：支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效。(6)过敏性(变应性)咳嗽：主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。(7)药物诱发性咳嗽：最好的治疗方法是停药观察。(8)心因性咳嗽：可给予心理治疗。(9)迁延性细菌性支气管炎：给予抗菌药物，可优先选择阿莫西林克拉维酸钾或第二代以上头泡菌素或大环内脂类等口服，疗程24周。4、总结(1)儿童慢性咳嗽定义为咳嗽持续时间4周。(2)对于慢性咳嗽患儿，儿科医生要详细询问病史，并认真进行体格检查，诊断程序从简单到复杂，从常见病到少见病，并重视年龄对儿童慢性咳嗽可能病因的提示。(3)对于儿童慢性咳嗽的处理原则，首先要寻找病因，病因明确后，针对病因再给予规范化治疗。若病因不明者，可进行经验性对症治疗。如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。