糖尿病演讲.ppt

现 状（历史）,人类与糖尿病的斗争历史，经历了传统经验应用、化学药物兴起、胰岛素使用、综合技术发展4个阶段。,梦想现实,外科医生的梦想：糖尿病是不是也能象阑尾炎一样，做一个手术就能根治呢？现实：梦想 逐步成为现实，以内科为基础，以外科GBP为手段治疗糖尿病，已成为糖尿病治疗上的一大突破。,飞 跃,糖尿病目前已成为“一种能够通过外科手术治愈的消化道（代谢性）疾病”。,流行病学,全球糖尿病 2000年全球糖尿病患者达.71亿人，预计2030年将达3.66亿。2000年全球死于糖尿病的人数为290万，占总死亡人数的5.2，列主要死亡原因的第8位 新增的糖尿病主要在亚洲地区，尤其是中国和印度将成为糖尿病的高发地区。,我国的糖尿病患者人数居全球之冠，达到了9240万。其中90%以上的糖尿病患者为2型糖尿病(T2DM)。年医疗开支1734亿。,1.控制饮食 2.加强运动 3.口服药物及胰岛素治疗等 内科治疗不能使病人血糖长期保持正常，也不能避免糖尿病并发症的出现及病情的进一步加重。,传统治疗,目前，糖尿病的发病机制尚不完全清楚，糖尿病的患病率及致残、致死率仍呈逐年上升趋势。,与非糖尿病人群相比,死亡率高2-3倍心脑血管疾病高2-3倍失明高10倍下肢溃疡及截肢高20倍25%的尿毒症是糖尿病肾病引起,糖尿病已经成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,警 惕,GBP手术起源,上个世纪50年代，减肥手术开始用于治疗肥胖症病人，长期随访发现：减肥手术后肥胖症病人的体重明显减轻以前，伴随的T2DM病情也获得不同程度的改善。然而不同术式的手术对T2DM的治愈率存在较大差别。,国外报告,Pories等于1995年报道608例病态肥胖GBP的治疗结果，术前146例伴有T2DM，152例糖耐量异常；术后4月内，在体重下降之前，83%的T2DM，98.17%的糖耐量异常病人，不需要任何药物治疗和特殊饮食，血糖和糖化血红蛋白恢复正常，明显早于体重下降时间。,动物（GK大鼠）实验的结果,1 GBP手术治愈糖尿病2 胃容积的大小与降糖效果无关3 转流后肠襻及胃襻长度与降糖效果有一定相关性4 手术后动物肾动脉上皮细胞水肿2周后消退,术 式 选 择,目前治疗糖尿病常用的术式：“Y”型胃转流术（Roux-en-Y Gastric Bypass,RYGBP）改良简易型胃肠短路术（Mini Gastric Bypass,MGB）胆胰旷置术（Biliopancreatic Diversion,BPD）十二指肠转位术（Biliopancteatic Diversion with Duodenal Switch,BPD-DS）等等。其中，胃转流手术(包括“RYGBP”型及“MGB”)的治愈率最高，可达83%以上，是目前临床上有效治疗T2DM的术式。,GBP手术优势,治好糖尿病，血糖正常，患者摆脱终生服药；肥胖患者体重减轻，较瘦的患者体重稳定；避免长期糖尿病引起的致残、致死状况的发生；糖尿病并发症获得缓解或康复；减轻病人的经济负担；风险低，术后康复快。,术前检查,普通手术常规葡萄糖耐量+胰岛素释放实验+C 肽 释放实验+LADA实验上消化道钡餐 眼底检查和眼底动脉照影等,相关指数的计算,BMI（体重指数）=体重（kg）/身高（m）2HOMR-IR（胰岛素抵抗指数）=空腹血糖空腹胰岛素/22.5HOMR-（胰岛素功能指数）=空腹胰岛素20/（空腹血糖3.5）,手术病员的选择,年龄小于65岁 2型糖尿病、病程小于15年胰岛功能处于代偿期（血浆胰岛素水平正常值的1/3）,手术禁忌,1.空腹血清胰岛素、C-肽数值低于参考值下线2.糖尿病自身免疫性抗体ICA、GAD阳性；3.临床确诊为1型糖尿病或LADA型；4.合并较严重的糖尿病并发症，不能耐受手术者；,预后判断有关因素,1.术前空腹血糖：8mmol/L者，术后近期恢复快，反之血糖明显下降多在3个月以后。2.正常饮食越早恢复，血糖降低越明显。3.术前血清胰岛素和C肽值高者，手术降糖效果好。,手 术 简 图,治愈的标准,空腹血糖7mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L，HbAlc6%，无需使用降糖药物。,好转的标准,空腹血糖、餐后2h血糖下降值1/2(术前空腹血糖值-7)，或HbAlc下降值1%，且HbAlc6.5%，或减少一半药物使用剂量。,无效的标准,空腹血糖无变化或下降值1/2（术前空腹血糖值-7），或HbAlc下降值1%，或需增加糖尿病药物种类，或需增加药物剂量。,围手术期处理要点,1.血糖控制在10 mmo/L以下2.充分止痛（止痛泵）3.注意吻合口出血及吻合口瘘4.排气后少食多餐、由量到质逐渐过渡 5.使用胃肠动力及制酸药6.监测电解质防低血钾,手术并发症,1、死亡率（0.12.5%）；2、吻合口瘘（0.59%）；3、远期缺乏维生素B12、铁等（7%）；5、较胖患者的体重轻度反弹（55%）；6、吻合口溃疡（4.516%）。,出院标准,恢复肛门排气排便，可进半流食；切口愈合良好：引流管拔除，伤口愈合；血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生；没有需要住院处理的并发症和/或合并症。,结 果,1.治愈率86.25%；有效率 100%；2.术后胰岛素抵抗和胰岛功能均得到 不同程度改善；3.年轻、病史短术后效果好；4.远期疗效优于近期疗效。,大多数（60%以上）糖尿病并发症，如高血压、糖尿病性肾病、糖尿病性皮肤病、皮肤感染、糖尿病眼底病变、性功能障碍等，在术后都出现明显改善，甚至痊愈。,验 证,术后 监测项目（随访）,OGTT、胰岛素释放试验、C-肽释放试验、糖化血红蛋白（首次为术后3月）、肠道激素、24小时动态血糖监测、血脂、血压、体重、腰腹围及体格检查。,根据患者病情增加的相关检查项目：如肝功、肾功、血脂、电解质以及血清铁等。,术后监测项目（随访）,研究热点,1、中枢系统的机理2、上消化道转流机理学说3、中、下消化道转流机理学说4、其它,1.第三脑室导水管两侧新发现2对神经团，被认为是血糖和胰岛素分泌的高级中枢。目前需要研究手术前后外周改变的神经内分泌因子对其影响的机理。,研究热点,2.上消化道转流机理学说（前肠学说）胃远端、十二指肠、空场上段的上消化道粘膜分布大量“K”细胞，经食物刺激可产生“胰岛素抵抗因子”，机体的胰岛素抵抗成为2型糖尿病的始因。GBP手术后此病因被削弱或消失。,研 究 热 点,前 肠 学 说,3.中下消化道内分泌学说（后肠学说）未经完全消化的食物较早的进入中下消化道刺激“L”细胞的分泌（如GLP-1、PYY等），产生抑制亢进食欲、降低血糖的反应，特别是使胰岛凋亡速率降低、停止，甚至促使胰岛增殖。,。,研究热点,后 肠 学 说,研究热点,4、其它因素：还可能与脂肪-胰岛轴中脂肪细胞因子水平的变化有关，包括瘦素、脂联素、抵抗素、内脏脂肪素、酰化刺激蛋白和炎性反应细胞因子等等。,我国有接近1 亿已经被诊断的糖尿病患者。我们医务工作者有责任、有义务在这一领域 进一步研究，给糖尿病患者带来福音。（外科手术必将成为糖尿病的主要治疗手段之一）,国外开展现状,2008年3月，国际糖尿病联盟会议上，多个专题研讨会全面介绍了手术治疗2型糖尿病的进展；2008年10月，欧洲糖尿病研究学会（EASD）年会上，胃转流手术得到国际糖尿病联盟及欧洲糖尿病研究协会的认可；2009年初，美国糖尿病协会将胃转流手术纳入糖尿病治疗指南，瑞典、荷兰、意大利等国家也相继正式将该手术推向临床。,国内开展现状,我国于2004年开展该手术，治愈率达83%-92%。2010年中华医学会外科学分会制定了中国糖尿病外科治疗指导意见。但针对国人的糖尿病外科治疗目前尚缺乏充分的前瞻行研究；对术后的长期预后及手术具体的作用机理均缺乏系统的研究。,中国糖尿病外科治疗专家指导意见,中华医学会外科学分会内分泌外科学组中华医学会外科学分会胃肠外科学组中华医学会外科学分会外科手术学学组中华医学会外科学分会内镜外科学组 2011-3-18 江苏 苏州 学组会,中国糖尿病外科治疗专家指导意见,1、重度、极重度肥胖的病人：外科手术无疑是极好的选择，在有效减重的同时改善其糖尿病；2、轻度、中度肥胖的病人：（中国界定BMI大于或等于27.5）且合并有2型糖尿病的病人，我们建议行外科手术治疗；3、正常、超重的病人：虽然目前初步数据显示在这部分人群也有较好的效果，但仍需要在充分告知的基础上进一步行临床随机对照研究及论证。,需要指出，由于国人的肥胖多属腹型肥胖，发生心脑血管意外及其他并发疾病的风险更高，因此当男性腰围90cm、女性腰围80cm时，应更加积极考虑手术。,中国糖尿病外科治疗专家指导意见,中国糖尿病外科治疗专家指导意见,术后指导：需要让患者明白，手术治疗后需要长期随访；术后第一年至少需要2-3次随访，包括血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽、体重、营养状况、精神状况、并发症改善情况。,中国糖尿病外科治疗专家指导意见,术后早期饮食指导：1、低糖、低脂饮食；2、避免过度进食；3、缓慢进食，每餐大约20-30min；4、细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物；,中国糖尿病外科治疗专家指导意见,5、进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物；6、根据不同术式，补充每日必须的维生素（复合维生素B、叶酸）；7、补充矿物质（铁、钙等）；8、保证每日足量液体摄入，避免碳酸饮料。,我院糖尿病外科治疗中心现状,2008年在医院伦理委员会批准后，查阅大量文献，借鉴国内、外经验独立开展 胃转流（GBP）手术治疗2型糖尿病。,手术例数：,我院糖尿病外科治疗中心现状,我院糖尿病外科治疗中心现状,年门诊量（人/次）：,我院糖尿病外科治疗中心现状,病例数量逐年呈几何级数增长。目前共累计治疗患者260余例，手术时间平均约1.5小时，总治愈率 86.25%，有效率为100%，手术并发症为2.6%，未出现不能恢复的并发症，死亡率为0。手术开展时间、例数处于国内领先地位。,患者男性、47岁；术前空腹血糖18mmol/L左右，餐后2小时血糖27mmol/L，未行过系统治疗，并伴有严重的糖尿病性皮肤病及感染；术后半个月血糖正常；并发症明显好转。目前正常工作。,术前之皮肤感染（蚊子叮咬）,术后患肢恢复正常,患者 男 42岁，高血压。术前空腹血糖9mmol/L左右，餐后2小时血糖可超过14mmol/L且每日胰岛素使用量超过70u；术后停用胰岛素，血糖正常。术后3个月复查，胰岛功能明显改善且血压及性功能恢复正常。,患者61岁，体重指数23；控制饮食，术前空腹血糖12mmol/L左右，餐后2小时血糖可超过15mmol/L;术后1个月正常饮食，血糖正常，胰岛功能恢复正常且体重增加2.5kg。,患者 49岁，糖尿病病史19年；术前空腹血糖15mmol/L左右，餐后2小时血糖可超过20mmol/L;每日使用胰岛素最高可达80u。术后13天时，每日胰岛素使用量12u，术后一个月停用胰岛素，血糖正常。目前术后2年，随访满意。,北京接受GBP术病史最长患者,2010年，我们成功的为一名有25年病史的阎姓高龄（66岁）患者施行了胃转流手术，据查实，这是目前全国手术治疗糖尿病史最长的一名糖尿病患者，且伴有高血压、糖尿病肾病，尿蛋白，肌苷 240；胃转流术后，血糖已恢复正常。目前，尿蛋白消失，血肌苷下降至80。,患者为13岁女性，对患者进行了相关检查，确诊该患者为1型糖尿病，胰岛功能良好。目前为术后1年多，该患者已基本痊愈。目前GBP年龄最小患者。,术 前,术 后,患者女性，21岁，大学生，糖尿病折磨十余年；术前每天四次注射胰岛素，日用量高达90U，血糖控制仍不理想，波动于1016 mmol/L。GBP手术后患者血糖稳步下降，两周时已降至正常水平。目前为术后三月，复查血糖相关各项指标均恢复良好。,1型糖尿病的探索,目前1型糖尿病GBP手术治疗国内已经起步。但其机理国内、外尚属空白。治愈的关键可能在于残存胰岛功能水平。,健康所系 性命相托,愿和同道一起将降糖进行 到底给糖尿病患者真正 带来福音。,谢 谢！,