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触诊的五种方法,浅部触诊法：体表浅在病变深部触诊法：腹内脏器大小和腹部异常包块等病变深部滑行触诊法：腹腔深部包块、胃肠病变双手触诊法：肝、脾、肾和腹腔肿物深压触诊法：探测深在病变位置或腹腔压痛点冲击（浮沉）触诊法：仅大量腹水肝脾触诊,三、腹部触诊,腹部触诊的要求1、对被检查者的要求：平卧位2、对检查者的要求：站立于被检查者右侧，逆时针方向检查,腹部触诊的内容,腹壁紧张度 1、正常腹壁紧张度适中，有一定的张力，但触之柔软较易压陷称为腹壁柔软。2、腹壁紧张度增加全腹壁紧张局部腹壁紧张：与脏器解剖位置一致,全腹壁紧张,1)腹部饱满:腹部张力增大，无肌痉挛。2)腹肌紧张:当腹腔内脏器有炎症时，炎症播及腹膜，腹肌可反射性痉挛而使腹壁变硬。3)板状腹:胃肠穿孔或其他原因引起的急性弥漫性腹膜炎时，腹肌广泛性紧张，坚硬如板。4)揉面感:在结核性腹膜炎时，由于腹膜的慢性炎症，腹肌轻度紧张，并有腹膜增厚，故触诊时有揉面团时的特殊韧感，故称揉面感，也可见于腹膜转移癌。,腹壁紧张度减低,全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇、老年体弱、脱水患者，脊髓损伤、重症肌无力可致腹壁紧张度消失局部紧张度减低：少见，多由于局部的腹肌瘫痪或缺陷（腹壁疝等）,腹部压痛及反跳痛,（1）正常腹部在浅触诊时一般不引起疼痛仅有压迫感（2）当腹腔脏器有炎症或腹膜炎时，腹部相应部位有压痛并局限于一点时称为压痛点。（3）反跳痛：在检查压痛时，用并拢的手指加压局部后突然抬起，此时疼痛比按压时更加剧，称为反跳痛，提示腹膜壁层有炎症存在。,腹部常见的压痛点,（1）胃炎或溃疡病（2）十二指肠溃疡病（3）胰腺炎或肿瘤（4）胆囊（5）阑尾炎（McBurney）（6）小肠病变,腹部常见的压痛点,（7）膀胱或子宫病变（8）回盲部炎症（9）乙状结肠炎症或肿瘤（10）脾或结肠脾曲病变（11）肝或结肠肝曲病变（12）胰腺炎或腰部压痛点,脏器触诊,（一）肝脏触诊：主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及博动等，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，放松腹壁，配合腹式呼吸，使肝脏随呼吸运动而上下移动。,肝脏触诊,单手触诊法：常用注意以下几点：1）最敏感的触诊部位2）密切配合呼吸运动3）腹水患者：浮沉触诊法4）触诊的起点：锁骨中线、正中线5）与其他腹腔脏器鉴别：,肝脏触诊,双手触诊法：左手托于右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，吸气时下移的肝脏更易碰到右手指，提高触诊的效果。,肝脏触诊,钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者。触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手2-5指弯成钩状，配合腹式呼吸，检查者随吸气进一步屈曲指关节，使指腹容易触到下移的肝下缘。,肝脏触诊内容,1.大小：正常肝脏：肝下移：见于内脏下垂、膈肌下降时肝肿大：弥漫性局限性肝缩小：肝坏死、肝硬化等,肝脏触诊内容,2、质地：质软质韧（中等硬度）质硬3、表面形态和边缘：表面是否光滑、有无结节边缘的薄厚，是否整齐,肝脏触诊内容,4、压痛：轻度弥漫性压痛局限性剧烈压痛叩击痛5、搏动：单向性：传导性搏动，手被推向上运动扩张性：三尖瓣关闭不全，开合样搏动肝-颈静脉回流征,肝脏触诊内容,6、肝区摩擦感：触诊时，右手的掌面轻贴于肝区，配合腹式呼吸。见于肝周围炎。7、肝震颤：浮沉触诊法，见于肝包虫病，不常见，有特殊诊断意义。,脾脏触诊,脾肿大的临床分度轻度肿大：小于肋缘下2公分中度肿大：肋缘下2公分至脐水平高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾。,脾脏触诊,注意鉴别：增大的左肾、肿大的肝左叶、胰尾部囊肿、结肠脾曲肿物等触诊大小、质地、表面情况，有无压痛及摩擦感等,胆囊触诊,Murphy（墨菲）征：急性胆囊炎Courvoisier（库瓦济埃）征：胰头癌,肾脏触诊,压痛点（1）季肋点（2）上输尿管点（3）中输尿管点（4）肋脊点（5）肋腰点,膀胱触诊,采用单手滑行法，被检查者仰卧屈膝，检查者右手自脐水平开始向耻骨方向触摸，注意与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物鉴别。,胰腺触诊,胰腺位于腹膜后，位置深，不能触到。横于上腹部相当于第1、2腰椎处（脐上5-10cm）。胰腺假性囊肿,腹部包块,正常腹部可触到的包块：腹直肌肌腹及腱划腰椎锥体及骶骨岬乙状结肠粪块横结肠盲肠,腹部包块,异常腹部可触到的包块1）腹部包块的位置2）腹部包块的大小3）腹部包块的形态4）腹部包块的硬度与质地5）腹部包块有否压痛6）腹部包块有否搏动7）腹部包块有否移动8）腹部包块与邻近的关系,液波震颤,腹腔内有大量的游离腹水时，用手拍击患者的一侧腹部（叩击），放在腹部另一侧的手可有波动感，又称液波震颤或液波感。腹水量3000-4000毫升以上。液波震颤检查方法:（见图）,四、腹部叩诊（abdominal percussion）,叩诊的目的：(purpose of percussion)（1）叩诊可叩出某脏器的大小、界限及叩痛。如胃与膀胱扩大程度、胃肠充气情况。（2）腹腔内有无积气、积液和包块。正常叩诊：(general percussion)叩诊腹部四个项限，由于胃肠内含气体叩诊为鼓音，叩肝脾所在部位为浊音，增大的膀胱和子宫占据的部位以及两侧腹部近腰肌侧叩诊浊音。,1、叩诊异常：(abnormality of percussion),（1）明显鼓音 胃肠胀气、人工气腹、胃肠穿孔（2）鼓音范围缩小，浊音和实音增大 肝脾极度增大，腹腔脏器肿块、肿瘤、大量腹水。,2、肝脏叩诊(percussion of the liver),1）肝锁中线叩诊（1）相对浊音界一般在第五肋间（2）绝对浊音界（3）肝下界（4）肝上下界距离，正常9-10cm2）肝腋中线叩诊（1）上界第七肋间（2）下界第十肋间3）肝肩胛线，上界第十肋间,异常情况：肝浊音界扩大肝浊音界缩小肝浊音界消失 肝浊音界移位 上界上移如右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠。下界下移如慢性肺气肿，右胸张力性气胸、膈下脓肿。肝区叩击痛（拳击叩痛）胆囊叩击痛 在做肝区叩击时出现胆囊区痛称胆囊叩击痛是胆囊炎的重要体征。,4、移动性浊音(percussion of ascites or shifting dullness)腹腔内有过多的液体存留800-1000ml因重力关系液体多潴积于腹腔的低处，此处叩诊为浊音。1）移动性浊音（shifting dullnell）2）特殊体位叩诊浊音界（腹水1000ml）肘膝位叩腹水3）腹腔的某些浊音与腹水产生浊音的鉴别,腹腔的某些浊音与腹水产生浊音的鉴别,五、腹部听诊（abdominal auscultation）,1、肠鸣音（bowel sound）a）正常肠呜音，每分钟35次。b）肠音活跃：每分10次，肠蠕动增强不特别高的音调。c）肠音亢进肠蠕动增强音调高、响亮、高亢。叮噹声或金属调，次数多。d）肠音减弱，每分钟少于4次，严重3-5分钟1次。肠音消失3-5分钟无肠音甚至用指轻叩或搔弹腹部仍无肠音。,2、振水音（succesion splash in the epigastric area）(1.)检查方法(2.)临床意义 1）正常胃内进较多的液体可听到振水音 2）异常空腹时如晨起或进餐6-8小时后听到振水音,提示幽门梗阻、胃扩张、胃液分泌过多。,3、血管杂音(murmurs)临床意义a）高血压病时在脐或脐以下，左右侧可听到收缩 期吹风样杂音，提示肾动脉狭窄。b）左叶肝癌压迫肝动脉或腹动脉包块部位可听到吹风样杂音。c）主动脉瘤中腹部听到收缩期血管杂音呈喷射性（并可触及搏动性包块）d）主动脉狭窄中腹部可听到收缩期较粗粘杂音（触之无包块）,