最新亚洲高血压卒中临沂PPT文档.ppt

脑卒中是危害我国人民健康的重大疾病占我国死亡人口的第二位全国每年约有150万人发生脑卒中，其中3/4致死或致残全国有脑卒中患者600万例脑卒中5年再发率2030%,卒中威胁,1)JAMA,1991 2)Br Med J,1985 3)Lancet,1997 4)J Hypertens,1996 5)J Hypertens,1998 6)Hypertens Res,2000,脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症,作为高血压的并发症,脑卒中在亚洲高血压患者中的发病率要远高于欧洲国家患者。因此,预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要。,USA,England,Europe,China,China,Japan,卒中心肌梗死,事件/1000患者年,0,5,10,15,SHEP1,MRC2,Syst-Eur3,5.2,4.4,8.1,10.3,7.9,5.5,STONE4,Syst-China5,NICS-EH6,16,2,12.9,2.5,16,4,在世界范围内都是第二大致死原因每年超过5百万人因此死亡40%的卒中病人需要积极的康复治疗 每个病人在剩余的存活时间内需花费US$10万卒中的后遗问题包括身体残障；抑郁和认知功能障碍卒中对病人和家庭来说无疑是一个灾难！,卒中威胁,World Health Report 2004.Taylor et al.Stroke 1996;27:14591466European Stroke Initiative Executive Committee.Cerebrovasc Dis 2003;16:311337International Society of Hypertension Writing Group.J Hypertens 2003;21:651653,收缩压和卒中再发的关系,具有脑血管病史的1520名患者随访4年，平均收缩压和卒中再发的关系JNC-7指出，血压从115/75mmHg开始，血压每升高20/10mmHg，心血管事件倍增,降压治疗对中国脑血管病患者脑卒中再发预防的多中心随机双盲对照临床研究.中华心血管病杂志，2005;33(7):613-617.,降压治疗对中国脑血管病患者脑卒中再发预防的多中心随机双盲对照临床研究,血压降低2mmHg心血管事件风险即可降低10%以上,61项前瞻性临床观察的荟萃分析 100万成年人 1270万人-年,Lewington S et al.Lancet 2002;360:1903-1913.,收缩压平均降低2mmHg,卒中死亡率风险降低10%,缺血性心脏病死亡风险降低7%,全球高血压患者血压良好控制的患者不足1/3,除此之外，还有很多未治疗和未诊断的高血压患者(2/3),目前高血压治疗并不成功,WHO最新报告,“.在导致过早死亡的原因中，高血压是最重要的可预防因素.。因此，国际各国的高血压指南始终提倡严格的筛查和治疗策略。”,2000 年全球高血压患者总数 N=9.72亿(95%CI 957-987),26.4%2025年全球高血压患者总数 N=15.6亿(95%CI 1.54-1.58),29.2%Lancet 2005;365:217-223,现代高血压治疗的重要支柱,血压降低效果,耐受性/坚持服药,靶器官保护,心血管病死率发病率预防,无事件生存和维持生活质量,利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）钙拮抗剂受体阻滞剂,抗高血压药物,肾小球滤过率蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化,血管紧张素II对器官损害的关键作用,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999;20(14):9971008,Dahlf B J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S37S44,Daugherty A et al J Clin Invest 2000;105(11):16051612,Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S19S24,Booz GW,Baker KM Heart Fail Rev 1998;3:125130,Beers MH,Berkow R,eds.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories 1999:16821704,Anderson S Exp Nephrol 1996;4(suppl 1):3440,Fogo AB Am J Kidney Dis 2000;35(2):179188,AII AT1 受体,动脉粥样硬化血管收缩血管增厚内皮功能障碍,左心室肥厚纤维化重塑凋亡,卒中,死亡,LV=左心室;MI=心肌梗塞;GFR=肾小球滤过率,高血压,心力衰竭心肌梗塞,肾衰竭,Ang II,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,非ACE途径(如糜酶),血管紧张素原,血管收缩细胞生长钠水潴留交感神经系统激活,肾素,血管紧张素I,血管紧张素II,血管紧张素转换酶,咳嗽,血管水肿优点?,缓激肽,非活性成分,血管扩张抗增殖作用(激肽),醛固酮,AT2,AT1,特异性选择阻断 AT1受体也阻断非ACE途径产生的血管紧张素II刺激AT2受体体内没有缓激肽的增加 副作用少见,血管紧张素受体拮抗剂和ACEI的作用比较,Siragy H.Am J Cardiol.1999;84:3S8S.,血管紧张素II对AT1和AT2受体的作用,ARBS阻断,AT2,AT1,血管收缩醛固酮释放氧化应激血管加压素释放交感神经系统激活抑制肾素释放 肾脏钠水重吸收细胞生长和增殖,血管扩张抗增殖凋亡抗利尿/抑制钠排泄缓激肽产生一氧化氮释放,ARB对AT1和AT2受体的作用,心血管事件链：肾素-血管紧张素系统的意义,LIFE2,SCOPERENAALIDNT,IRMAMARVALELITE,OPTIMAAL,VALUE3.5VALIANTVal-HeFT2.8JIKEI HEART,冠心病缺血,血栓TIA心绞痛,心肌梗塞卒中,心率失常功能障碍严重缺血,慢性心力衰竭新出现的其它事件终末期肾病,死亡,健康,动脉粥样硬化左心室肥厚肾脏损害内皮功能障碍,高血压高血脂糖尿病吸烟应激,神经内分泌活化,ARB对心血管事件链干预的循症医学证据,JIKEI Heart 研究Japanese Investigation of Kinetic Evaluation in Hypertensive Event and Study(JIKEI Heart Study):A morbidity-mortality study with valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease manifestations.,前瞻性随机开放盲法终点研究（PROBE）共入选3081例高血压、冠心病和/或心衰患者缬沙坦与非ARB药物的治疗对比，目标血压为130/80mmHg亚洲最大规模的心血管临床研究之一2002年启动，最终由于缬沙坦组的明显优势，考虑到伦理因素而提前终止,Bjorn Dahlf 教授(Sahlgrenska University Hospital/stra),Seibu Mochizuki 教授(The Jikei University School of Medicine),JIKEI HEART研究,由研究者启动和指导前瞻性随机开放盲法终点研究（PROBE）总计入选日本3081例高血压、冠心病和/或心衰患者应用缬沙坦或非ARB药物治疗高血压，所要达到的目标血压为130/80mmHg,Lancet 2007.369：14311439,研究设计,研究假设在常规治疗基础上联合缬沙坦治疗，可以改善高血压和心血管疾病患者的发病率和死亡率主要终点心血管发病率和死亡率的复合终点*,*卒中或TIA、MI、CHF或心绞痛的入院、主动脉夹层动脉瘤、下肢动脉闭塞、血肌酐成倍升高或行透析治疗,治 疗 流 程,非ARB 治疗组,入选,常规治疗（非ARB）,+非ARB,+缬沙坦80mg,+缬沙坦40-160mg,+非ARB,+非ARB,+非ARB,缬沙坦治疗组,目标血压：130/80mmHg,基线血压:139.2/81.4mmHg,基线血压:138.8/81.4mmHg,随机分组0,剂量调整 8-12周,剂量调整12-16周,研究结束,-4周,Lancet，2007.369：14311439.,以上数值为平均值,患 者 基 线 特 征,Lancet，2007.369：14311439,基 线 时 用 药 情 况,显 著 优 势,数据和安全监察委员会建议，鉴于缬沙坦组的显著优势，研究启动3年后，考虑伦理因素而提前终止,Lancet，2007.369：14311439,试 验 资 料,3085例患者符合入选标准,4例退出,3081例随机分组,缬沙坦组1541例,非ARB组1540例,1541例进行ITT分析,1540例进行ITT分析,8例退出8例失访,6例退出7例失访,JIKEI HEART研究：积极的血压控制,摘自 B.Daholf WCC Hotline Press Conference,September 2006,Spain,血压研究结果,时间(月),缬沙坦组(N=1,541),非ARB组(N=1,540),0,80,100,120,140,160,0,6,12,18,24,30,36,42,收缩压,(mmHg),舒张压,/,平均动脉压 131 vs 132 mmHg 无显著差异,平均舒张压 77 vs 78 mmHg 无显著差异.,Lancet，2007.369：14311439,主要研究终点心血管发病率和死亡率的复合终点,卒中或短暂性脑缺血发作、心肌梗塞、慢性心力衰竭或心绞痛的入院、主动脉夹层动脉瘤、下肢动脉闭塞、血肌酐成倍升高或行透析治疗,0,缬沙坦组 92 次,非ARB组 149次,HR=0.61,p=0.0002195%CI 0.47-0.79,危险人数缬沙坦组 1541 1504 1441 1257 1092 855 689 368 368 非缬沙坦组 1540 1502 1447 1262 1075 835 657 344 343,0 6 12 18 24 30 36 42 48,5,10,事件发生率%,15,39%,研究结束时平均血压达 131/77mmHg,Lancet，2007.369：14311439.,卒中新发或再发,缬沙坦组 29次,非ARB组 48次,HR=0.60,p=0.02895%CI 0.38-0.95,危险人数缬沙坦 1541 1504 1442 1258 1093 855 689 368 368 非ARB组 1540 1502 1450 1266 1079 836 656 343 343,0 6 12 18 24 30 36 42 48,0.0,1.0,2.0,3.0,事件发生率%,2.5,1.5,0.5,3.5,40%,Lancet，2007.369：14311439.,心力衰竭住院,缬沙坦组 19次,非ARB组 36次,HR=0.54,p=0.02995%CI 0.31-0.94,0,危险人数缬沙坦 1541 1504 1441 1257 1093 856 690 369 368 非ARB 组 1540 1502 1448 1264 1077 837 657 343 343,0 6 12 18 24 30 36 42 48,事件发生率%,1.0,1.5,2.5,2.0,0.5,46%,Lancet，2007.369：14311439,心绞痛住院,缬沙坦组 19 次,非ARB组 53 次,危险人数缬沙坦 1541 1504 1441 1257 1092 855 689 368 368 非ARB组 1540 1504 1450 1265 1078 837 658 343 343,0 6 12 18 24 30 36 42 48,HR=0.35,p=0.00007 95%CI 0.20-0.58,0,1,3,4,事件发生率%,2,65%,Lancet，2007.369：14311439,终点治疗结果,p0.00020.02800.75450.00010.02930.03400.89660.75370.9545,主要终点联合终点二级终点卒中/短暂性脑缺血发作心肌梗死心绞痛住院心衰住院主动脉夹层动脉瘤透析，血肌酐双倍增高 全因死亡率 心血管死亡率,Lancet，2007.369：14311439,结论,在获得相同血压控制的同时，缬沙坦显著降低心血管事件，降低脑卒中(40%),心绞痛住院(65%),心衰住院(46%)JIKEI研究入选人群（包括高血压,冠心病,心衰患者）更接近临床实际情况,结果对临床实践有重要指导意义我们不仅要考虑积极的控制血压，还要考虑哪些抗高血压药物可以改善临床预后,降低心脑血管事件,实现抗高血压治疗的目的.,相关性讨论,关于脑卒中,可干预的首次缺血性脑卒中危险因素,高血压(BP160/90mmHg),心血管疾病(房颤,冠心病),糖尿病,吸烟,无症状性颈动脉狭窄 50%,Manchev IC.Cerebrovasc Dis 2001;12:303-7,一过性脑缺血(TIA),高尿酸血症(？),高胱氨酸血症,LVH,强效高品质降压,卒中的一级与二级预防,预防房颤,改善糖代谢,缬沙坦通过降低血压、预防糖尿病和房颤从而全面预防卒中,缬沙坦降压疗效与氨氯地平相同,4周时血压平均下降值(mmHg),Palatini et al.J Hypertens 2001;19:1-6 690名轻至中度高血压患者分成2组，4周,舒张压,收缩压,-9.1,-10.3,代文 80mg,氨氯地平5mg,代文 80mg,氨氯地平5mg,-19.5,-20.2,P=NS,P=NS,缬沙坦的降压的谷/峰比值,美国FDA要求降压药物的谷峰比值必须大于 0.5 才能一天一次使用代文和氨氯地平是真正的长效降压药，有助于减少凌晨心血管事件发病率。,1.Donnelly R,et al.Clin Pharmacol Ther,1993,54:3032.Vaur L,et al.Cardiovasc Pharmacol,1995,26:1273.Fogari R,et al,Curr Ther Res,1999,60:165,0.3,0.5,0.6,0.7,0.49,0.68,依那普利,代文,氨氯地平,动脉血压T/P比值,阿替洛尔,0.4,0.40,雷米普利,氯沙坦,0.52,0.65,0.50,低 T/P,高 T/P,中 T/P,长效平稳,ARB药物降压平滑指数的比较,P0.001 vs.氯沙坦和替米沙坦；*P0.01 vs.氯沙坦和替米沙坦,缬沙坦、氯沙坦和替米沙坦治疗2周和4周后，收缩压（收缩压）和舒张压(舒张压)的平滑指数,缬沙坦组收缩压和舒张压的平滑指数，在2周和4周时均显著高于氯沙坦和替米沙坦,Fogari R,et al.Current Therapeutic Research 2002;63(1):1.,0,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,2周,4周,2周,4周,收缩压,舒张压,1.19*,0.70,0.61,1.29*,0.98,1.04,0.83,0.72,1.18,1.29,1.40*,1.45*,平滑指数,缬沙坦与安慰剂的耐受性相似,*Drug related.DIOVAN Full Prescribing Information.Novartis Pharmaceuticals Corporation.2002.,%,（N 4000）,2.3,2,代文,安慰剂,因副作用而中断治疗率,38,JIKIE Heart-两组血压无差异代文组卒中进一步降低40%,强效高品质降压,卒中的一级与二级预防,预防房颤,改善糖代谢,缬沙坦通过降低血压、预防糖尿病和房颤从而全面预防卒中,经食管超声显示左心耳血栓,A 左心耳血栓 B 淤泥样回声 C 烟雾样回声,左心耳与血栓,90%的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳,Odell JA,et al.Ann Thorac Surg,1996,61:565-9,Val-HeFT 亚组分析 基线时无房颤的病人代文显著降低新发房颤37%,代文组 n=2205;安慰剂组 n=2190;Maggioni A.Am Heart J 2005;149:548-57,房颤发生几率,随机分组后时间（月）,0.150.100.050.00,0369121518212427,HR:0.63(0.50-0.80)P=0.0001,37%,Value研究:代文显著降低新发和持续性房颤：16%和32%,2.60%,4.34%,1.97%,2.60%,3.67%,1.35%,0%,5%,10%,以氨氯地平为基础的治疗方案n=6888,以代文为基础的治疗方案N=6872,Schmieder R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):(2756),p=0.044,p=0.005,发生率,基线期,治疗期新发房颤,持续性房颤,减少房颤患者脑卒中发生,J Am Coll Cardiol 2005;45:70511,J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9,氯沙坦减少新发房颤,P 0.001,33%,Fogari R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):789(3695),目的：在有房颤病史的高血压糖尿病患者中对比缬沙坦氨氯地平和阿替洛尔氨氯地平在预防房颤复发中的作用,高血压糖尿病病人中缬沙坦联合氨氯地平预防房颤复发的研究,Valsartan-Amlodipine vs Atenolol-Amlodipine Prevention of A Fib Recurrence in Hypertensive Diabetic Patients研究设计,高血压病人(SBP 130 80 100 mm Hg)2型糖尿病控制良好(HbA1c 7%)在过去的6个月中心电图显示至少2次以上的房颤发作，入选时为窦性心率,代文 氨氯地平160 mg/2.5-10 mg(n=112),首要终点:评估两个治疗组在房颤高危病人中对房颤复发的预防作用，12周的剂量调整期，1年的随访观察期,阿替洛尔 氨氯地平100 mg/2.5-10 mg(n=109),1周安慰剂洗脱 1:1 随机(n=250),Fogari R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):789(3695),Fogari R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):789(3695),代文 氨氯地平vs 阿替洛尔-氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发,154,96,155,95,126,76,128,78,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,SBP,DBP,SBP,SBP,mm Hg,治疗前的血压,治疗后的血压,代文-氨氯地平(n=112),阿替洛尔-氨氯地平(n=109),14%,41%,代文-,氨氯地平,阿替洛尔-,氨氯地平,房颤发作*,*研究时间1年 P 0.01,代文显著降低房颤的复发,上面的数据显示在高血压糖尿病病人中血管紧张素II AT1受体拮抗剂代文对于心房的电重构和结构重构有有益的影响,Fogari R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):789(3695),结 论,现有的资料表明ARB对房颤的一级预防有益，即长期应用有可能减低高血压、心室肥厚和心衰患者房颤的发生率一项正在进行的房颤二级预防的大型临床研究纳入1402例既往发生过房颤患者患者，探讨缬沙坦是否可预防房颤的复发，随访1年，该研究结果将为ARB再房颤的二级预防中的作用提供重要的临床证据,J Cardiovasc Med,2006,1,结 论,各种临床情况下降血压药物的选择复发性房颤：首选ARB/ACEI,2007年ESC高血压指南,血流动力学效应 减少心房牵拉 降低左室舒张末期压力预防电重构 直接作用于心房肌离子通道 减轻交感神经的紧张性预防心房结构重构 减少心房肌间质纤维化 减低心房扩大 减低心肌细胞凋亡,ARB预防房颤的可能机制,强效高品质降压,卒中的一级与二级预防,预防房颤,改善糖代谢,缬沙坦通过降低血压、预防糖尿病和房颤从而全面预防卒中,25201510 5 0,25201510 5 0,缬沙坦增加高血压患者的胰岛素敏感性,空腹胰岛素水平（IU/mL）,HDMA-IR,血压正常者（n20）,高血压患者缬沙坦治疗前（n 20）,高血压患者缬沙坦治疗后（n 20）,*研究组中所有患者接受缬沙坦80 mg每日治疗,与高血压治疗前相比，P0.001,HDMA-IR=稳态模型评估的胰岛素抵抗水平,8.7,19.6,9.8,1.9,4.4,2.2,J Irt Med Res.2002,VALUE:缬沙坦显著降低高血压患者新发糖尿病,新发糖尿病(%治疗组中病人比例),0,2,4,6,8,10,12,14,缬沙坦为基础治疗组(n=5254),氨氯地平为基础治疗组(n=5168),13.1%,16.4%,用缬沙坦后风险降低23,16,18,P 0.0001,Lancet.2004,ACEI,ARB 与传统用药相比,LIFE*CAPPP NS*ALLHAT*,CCB与传统用药相比,NORDIL NS INSIGHT 0.023ALLHAT NS*INVEST 0.004,CCB 与 ARB相比,VALUE*,0.5 1 2,对新型降压药有利,对传统降压药有利,(*p=0.001),Adapted from Opie LH.J Hypertension 2004;22;1453,新药与传统降压药对新发糖尿病影响的比较,ARB降低新发糖尿病新证据,Network荟萃分析：降压药物中ARB致糖尿病危险最低，危险排序依次为：ARBACEICCB安慰剂-受体阻滞剂利尿剂,Elliott,et al,Lancet,2007,369(9557):201,研究者对2006年9月15日以前的文献进行了系统回顾，共涉及了143153例高血压患者的22项随机对照临床研究被纳入最终分析,各种临床情况下降血压药物的选择代谢综合征、糖尿病:首选ACEI/ARB,2007年ESC高血压指南,强效高品质降压,卒中的一级与二级预防,预防房颤,抗动脉粥样硬化作用,缬沙坦通过降低血压、预防糖尿病和房颤从而全面预防卒中,颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病 2030%脑卒中是同侧颈动脉病变进行性发展所致，其机制是栓塞和血流动力学末梢低灌注。因此，颈动脉粥样斑块及狭窄程度是脑卒中的病理基础,颈动脉粥样斑块的意义,经食管超声显示主动脉斑块,高血压、陈旧性心梗、AF、脑卒中2个月、左下肢急性栓塞,RAAS激活和动脉粥样硬化,血管紧张素 II,LDL氧化,内皮细胞功能障碍,血小板聚集,平滑肌细胞增生和迁移,激活巨噬细胞,Adapted from:Weir M.Dzau VJ.Am J Hypertens.1999;12:205S213S and Dzau VJ,Gibbons GH.Hypertension.1994;23:11321140,刺激产生PAI-1,代文 vs 氨氯地平:代文改善内皮功能,Adapted with permission from Tzemos N et al.Am J Hypertens.2001;14:A66-A67.0,内皮功能,脂质条纹,成熟斑块,不稳定斑块,Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-116.,炎症,炎症与动脉粥样硬化,Val-MARC研究：缬沙坦强化降压和hsCRP降低评价试验,研 究 背 景,2003年Ridker的研究组发表了2篇论文，发现hsCRP水平的升高不仅会增加心肌梗死和脑卒中的风险，同时也增加发展为高血压的风险。因此提出这样的假设：血管紧张素受体的阻断可能具有抗炎效应，开始了Val-MARC研究,Hypertension published online May 19,2006;,Val-MARC研究：缬沙坦强化降压和hsCRP降低评价试验,Hypertension published online May 19,2006;,目的：研究单独应用代文或和代文加氢氯噻嗪 是否能减低CRP，并确定减低CRP的疗效是 否独立于血压降低方法：1668例2级高血压患者随机分为代文 160mg组和代文160加氢氯噻嗪12.5，2周后2 组均将代文增加至320治疗4周主要终点：6周时收缩压变化和CRP的变化,Val-MARC研究,Hypertension published online May 19,2006;,代文降低CRP的研究Val-MARC代文显著降低hsCRP,Hypertension published online May 19,2006;,研究结论与提示,Hypertension published online May 19,2006;,CRP水平的升高不仅会增加心肌梗塞和卒中的风险，同时也增加发展为高血压的风险缬沙坦可以独立降低炎性标志物hsCRP的水平，而不依赖于血压降低的水平一些抗高血压药物（ARB）可能具有降压外的抗炎特性,2007年ESC高血压指南关于ARB对心肌梗死的影响,关于ARB对心肌梗死的保护作用弱于其他降压药物的说法，meta分析已经证实ARB治疗与其他降压药物治疗相比，心肌梗死发生率相似,相关性讨论,关于主动脉夹层,降压药物对血管壁结构和功能的影响,加拿大多伦多大学的一项回顾性研究发现，连续观察15326例年龄超过65岁的患者，入院诊断为腹主动脉瘤，入院前接受ACEI治疗的患者，其腹主动脉瘤破裂的可能显著低于未用ACEI的患者,OR=0.82,Daniel Hackam,et al.Lancet,2006,代文改善血管弹性,代文,安慰剂,主动脉反射波增压指数,Klingbeil AU et al.J Hypertens.2002;20:24232428.,P 0.01,氢氯噻嚷,P 0.01,缬沙坦组主动脉反射波增压指数显著降低,缬沙坦对糖尿病大鼠主动脉病变的作用,张薇 钟明 苗雅,MAN.IM GETTING SO FAT I CAN HARDLY SCRATCH MY OWN BUTT!,关于主动脉夹层,缬沙坦有可能通过改善高血压血管壁重构而减低高血压的主要并发症主动脉夹层的发生,除控制卒中患者血压外，选择性AT1阻断具有独特的心血管保护作用结论,血管重塑 内皮功能障碍 动脉粥样硬化左心室肥厚 心脏功能障碍 肾脏损害心血管事件发病率和病死率,心血管事件链预后改善,无事件生存维持生活质量”,缬沙坦,JIKEI HEART研究：加用缬沙坦对心血管事件的影响,血管紧张素II受体阻断剂的优势,安全性的优势和安慰剂相似非剂量相关没有不良代谢作用无首剂效应无高血压反弹无咳嗽耐受性优于其它抗高血压药物,BD 2006,血管紧张素II受体阻断剂适应症比较,2007年版心力衰竭心肌梗死后糖尿病性肾病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥厚心房颤动ACEI诱发的咳嗽,BD 2006,2003年版2型糖尿病肾病糖尿病性蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACEI诱发的咳嗽,2007年指南中ARB类降压药的临床研究证据,LIFE 氯沙坦SCOPE 坎地沙坦MOSES 依普沙坦JIKEI HEART 缬沙坦VALUE 缬沙坦,BD 2006,与其他降压药相比较时，指南中主要提出五项临床研究,LIFE研究,LIFE研究入组9000余名高血压和并左室肥厚患者，随访5年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达13%，减少卒中达25%，但心肌梗死的发病率无显著区别,SCOPE研究,SCOPE临床研究证实，在老年高血压患者中，坎地沙坦组的降压效果较安慰剂+常规治疗组略强，且显著降低非致命性卒中（虽然非主要终点）的发生率,MOSES研究,在MOSES研究中，入组1500余名高血压合并脑血管病史患者，分别进行依普沙坦或尼群地平治疗，随访2.5年。两治疗组降压疗效相似，但依普沙坦组心血管事件的发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组,JIKEI HEART TRIAL,在JIKEI HEART研究中，入组了3000余名高血压和并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，随访3年。在常规治疗基础上加用缬沙坦使血压从139/81mmHg降低到132/78 mmHg，且卒中的发生率较非ARB常规治疗组显著减低40%。,降压治疗的主要获益来自降低血压本身，五大类降压药物都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为使血压降至目标水平，大多数患者需要应用2种或更多的药物然而有证据支持，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物,ESH/ESC高血压指南2007版,J Hypertension,2007,25:1105-1187,各种临床情况下降血压药物的选择,ESH/ESC指南降压联合治疗方案的比较,实线减少虚线增多，提示合理组合更加严格,ARB与氨氯地平联合治疗具有强效降压作用,在美国高血压学会（ASH）第22届年会上，有2项新的研究结果显示固定剂量的氨氯地平和缬沙坦或奥美沙坦联合治疗能显著降低血压，同时不增加副作用894例单药治疗血压仍偏高（150/90)的高血压患者，随机分为2组，445例接受氨氯地平5mg/缬沙坦160mg治疗，415例接受氨氯地平10mg/缬沙坦160mg治疗在16周时，以收缩压值在单药治疗水平上又下降20mmHg为目标值进行检测，氨氯地平5mg组达标率80，10mg组为87.6，40合并糖尿病的患者达到130/80mmHg,BD 2006,2007年5月美国高血压学会（ASH）第22届年会,ARB与氨氯地平联合治疗具有强效降压作用,所有患者都显示出良好的耐受性和极少的药物不良反应研究者纽约洲立大学的Joseph Lzzo教授指出，这又为我们提供了一个耐受性好的治疗选择，对于ACEI和CCB的连用，其唯一的难点是可能出现咳嗽,BD 2006,2007年5月美国高血压学会（ASH）第22届年会,ARB与利尿剂联合治疗方案的评价,在美国高血压学会（ASH）第22届年会上，报道了一项为期6个月的研究结果，将应用氯沙坦利尿剂降压治疗1年时新发糖尿病的患者改为ACEI+CCB（群多普利缓释异搏定）治疗后，可逆转这些患者的血糖异常提示这种新发糖尿病并不是永久的，至少在及时干预、更换治疗后是如此新发糖尿病与药物呈剂量相关性，25mmg的双氢克尿塞已足以引起血糖异常,BD 2006,2007年5月美国高血压学会（ASH）第22届年会,缬沙坦 H,DN Post-MI Post-MI,HF,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文适用于心衰的各期治疗,VALUE研究,VALUE研究入组15000余名高血压高危患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，随访5年。氨氯地平组的降压效果比缬沙坦组略强，两组的心血管事件和死亡率（主要终点）无显著差异，但是氨氯地平组的心肌梗死发生率显著减低，卒中的发生率略低但无统计学意义。另一方面，缬沙坦组心衰的发病率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少心衰的发生，特别是在糖尿病患者中，但观察数据仍然较少。,ARB对心肌梗死的影响,关于ARB对心肌梗死的保护作用弱于其他降压药物的说法，meta分析已经证实ARB治疗与其他降压药物治疗相比，心肌梗死发生率相似,ARB与ACEI的比较,由于均作用于RAAS系统，因此还没有将ARB与ACEI进行直接比较的研究。雷米普利与替米沙坦对比的临床研究ONTARGET的结果可能具有重要的意义。对比研究证实，ARB与ACEI对卒中、主要冠脉事件及心衰的疗效相同。Meta分析BPLTT证实ARB与ACEI的降压依赖的保护作用相似。,Contrversies in cardiovasular medicin,Sever PS,et al.Management of Hypertension:is it the pressure or the drugs?Blood pressure reduction is not the only determinant of outcome Elliott WJ,et al.It is not beyond the blood pressure，It is the blood pressure,Ciculation,2006,June 3,2754-2774,降压治疗的主要益处是否来自血压降低本身?,主要益处在于降压本身，心脑器官的保护基础是 血压充分达标 不同的降压药物对器官的保护作用有所侧重 降压药物合理的优化联合应用，既可使血压达到 靶目标，又可能更好的改善危险因素，逆转靶器 官损害，最终达到总死亡率下降的目的,ACE抑制剂对卒中的作用一级和二级预防,下述研究未证实ACEI有降压外的对卒中的进一步降低作用,血管紧张素II,异常的血管收缩,交感神经系统激活,醛固酮,血管加压素,胶原,收缩性,PAI-1分泌/血栓形成,血小板聚集,超氧化物产生,内皮素,血管平滑肌增生,肌细胞增生,Burnier M,Brunner HR.Lancet.2000;355:637645.,血管紧张素II的病理生理学作用,肾脏疾病,左心室肥厚+功能障碍,血管壁增厚/僵硬,内皮功能异常,糖代谢异常,胰岛素抵抗,神经内分泌激活,血压变化凝血机制改变,肥胖/内脏脂肪堆积,视网膜病变,脂代谢异常,动脉粥样硬化形成,高血压症状血压升高+.,卒中的危险因素,不可纠正的危险因素年龄较大男性非白人种族家族史既往卒中史,可纠正的危险因素血压升高糖尿病心房颤动 颈动脉疾病高脂血症吸烟肥胖饮酒过多,Alberts.Curr Opin Med Res 2003;19:438441.European Stroke Initiative Executive Committee.Cerebrovasc Dis 2003;16:311337.International Society of Hypertension Writing Group.J Hypertens 2003;21:651653.,101,危险因素糖尿病高血压,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病死亡,Adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.,NAVIGATOR7500例病人,VALUE15245例病人,VALIANT14703例病人,Val-HeFT5010例病人,JIKIE-HEART3081例病人,FDA批准心衰适应症,FDA批准心梗后适应症,代文全面干预心脑血管事件,平 衡,AT1阻断.,血管紧张素II,AT1,AT2,独立的卒中预防作用?促进神经再生,预防心血管疾病进展的策略,生活方式,总的心血管风险包括吸烟,家族史,靶器官损害,肥胖-代谢综合症,血压生物标记物,卒 中,糖尿病,高脂血症,高血压,心血管事件,其 它,无事件生存，维持生活质量,血压控制他汀肾素血管紧张素-阻断剂联合靶器官损害控制阿司匹林,心血管事件链:干预心血管疾病进展,Adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-63.,危险因素:高血压糖尿病 高脂血症胰岛素抵抗,动脉粥样硬化和左心室肥厚,心肌梗塞