第15 肝功能不全课件PPT文档.ppt
典型病例1,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。,典型病例2,李某 男 45岁，三个月来自觉全身乏力、恶心呕吐、食欲不振、腹胀、常鼻出血，近半个月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎病史。体检：面色萎黄，巩膜黄染。面部和胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满、有明显的移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞300万/mm3、Hb10g/dl、血小板6.1万/mm3、血清凡登白试验呈双向阳性反应，总胆红素51mol/L(1.7-17.1mol/L),血钾3.2mmol/L、血浆白蛋白25g/L（40-48）、球蛋白40g/L(15-30)（正常A/G=1.5-2.5）。入院后给予腹腔放液1500ml及大量呋塞米等治疗。次日患者进入昏迷状态，经抢救神志一度清醒，后突然大呕血约2000ml，输库存血1500ml，经抢救无效死亡。,分析：该病的原发病是什么？诊断依据？分析有何水、电解质和酸碱平衡紊乱？分析其凝血功能？分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素？分析治疗上有无失误之处？并提出正确的治疗措施。,肝脏的大体解剖图,一、概述(Introduction),消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体,（一）肝脏的功能,（二）定义 肝功能不全：各种因素引起肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细胞)受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。,肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。,（三）病因,环境因素（85%）遗传因素（15%）,1、感染2、酒精3、药物,肝豆状核变性、半乳糖血症,1、感染,（1）病毒 肝炎病毒（2）细菌（3）阿米巴（4）寄生虫,（1）肝炎病毒,HBV主要存在于感染个体的血液、唾液及精液中。,传播途径：垂直传播，水平传播,alcoholic,2、酒精（alcohol）,肝脏的第二号杀手,45克酒精/天，连续5年，298,乙醇,乙醛,乙酸,线粒体结构与功能损害,抑制蛋白合成与分泌,抑制脂质氧化,促进细胞外基质合成,3、药物,（1）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害,坏死：异烟肼、扑热息痛脂肪变性：四环素、氨甲喋呤,氯丙嗪,二、肝功能不全临床综合征（一）物质代谢障碍 1.糖代谢障碍,2.脂代谢障碍,脂溶性维生素吸收障碍,3.蛋白质代谢障碍,2、肝细胞内胆汁淤积 原因：肝细胞分泌器结构与功能障碍 表现：黄疸、瘙痒、出血等 后果：胆盐可激惹胆小管增生和炎症反应，引起纤维化、进而发生肝硬变。肠内胆汁缺乏，VitK吸收障碍，出现出血倾向。促进肠源性内毒素血症形成。血内胆盐聚集，BP 和心动过缓。,（三）凝血功能障碍 1、正常（1）合成全部凝血因子（除因子外）（2）清除活化的凝血因子、纤溶酶原激活物（3）合成纤溶酶原、纤溶酶抑制物,2、异常（1）凝血因子合成、凝血因子消耗（2）抗凝物质（FDP）、Pt 质、量异常（3）易发生原发性纤维蛋白溶解；,（四）生物转化功能障碍,（1）药物代谢障碍（2）解毒功能障碍（3）激素灭活功能减弱,激素代谢障碍,（五）水、电解质及酸碱平衡障碍 1、肝性腹水（hepatic ascites),局部因素,（腹腔内因素）,门脉高压,血浆胶体渗透压,淋巴回流障碍,全身因素,（腹腔外因素）,GFR,ADS、ADH,利钠激素活性,2、电解质代谢紊乱,（1）低钾血症,（2）低钠血症,ADH灭活ADH分泌,ADH分泌,水潴留,稀释性低钠血症,营养不良,分解代谢,细胞释钾,钠入细胞,细胞低渗性低钠血症,三、肝性脑病（hepatic encephalopathy）,是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。肝昏迷（hepatic coma）,（一）概念,（二）分类及特点,类型,病程,原因,常见病,急性肝功能不全,短、12h-24h出现黄疸、2-4天昏迷,广泛严重的肝细胞变性坏死,暴发性肝炎扑热息痛中毒,慢性肝功能不全,病情进展缓慢病程长,在肝组织纤维化、癌变基础上，诱因下加重,肝硬变失代偿期肝癌晚期,1、临床表现和经过,2、原因,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,原因,肝硬化失代偿期、肝癌晚期,暴发性肝炎、中毒性肝炎,特点,起病缓慢病程长、反复发作近期预后较好有明显诱因,起病急促病程短、病情凶险预后差无明显诱因,(三)分期与临床表现,扑翼样震颤：是肝性脑病患者晚期出现的无意识的上肢摆动，是肢体肌紧张性增高的表现。正常人体内，锥体外系的黑质-纹状体系统含有丰富的多巴胺，其生理功能是使肌肉松弛。肝性脑病患者的多巴胺被假性神经递质取代后，便出现肢体张力增高的无意识活动。,第三期：（昏睡期）精神错乱、易怒、暴躁,第四期：（昏迷期）神志丧失、不能唤醒,、氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说,（四）发病机制,、氨中毒学说,内容：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。,血氨升高的原因 氨的清除不足,A、酶系统受损 B、底物不足 C、消耗大量ATP,肝硬化食道静脉曲张,(易破裂出血),（2）氨对脑组织的毒性作用,1）干扰脑的能量代谢(氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化),氨对脑组织的毒性作用示意图-神经递质,3）干扰神经细胞膜的正常功能,干扰Na+-K+-ATPase活性,NH3,K+内流减少,神经冲动的形成、传导受抑制,、假性神经递质学说,内容：由于正常神经递质合成减少或假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。,一、脑干网状结构,上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质 乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT 氨基丁酸，谷氨酸,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺苯乙胺,Tyraminephenylethylamine,Tyrosinephenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,二、假性神经递质生成途径,Tyrosine tyraminephenylalanine phenylethylamine,Liver failure,Tyraminephenylethylanine,Tyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine,Liver Failure肝衰竭,Shunting门-体分流,Tyraminephenylethylamine,酪胺,苯乙胺,Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine,Liver failure 肝衰竭,Shunting门-体分流,Octopaminephenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,三、FNT引起脑病的机制,FNT,replacingNNT（取代）,Disturbingneurotransmission神经冲动传递受阻,部位？,EncephaloPathy脑病,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,扑翼样震颤,healthy：支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.0 3.5 branched aa/aromatic aa3.03.5（BCAA)(AAA),Liver failure:BCAA/AAA0.61.2,氨基酸不平衡（Amino acid imbalance）,、血浆氨基酸失衡学说,1、氨基酸形式异常包括：慢性肝病恶化而发生脑病者表现为AAA，BCAA；急性肝功能衰竭患者除BCAA保持正常或轻度下降外，所有氨基酸均升高。,2、原因及机制：胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血 芳香氨基酸降解减少 胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸,BCAA/AAA 通过竞争进入到脑内的AAA FNT，NA、DA,血浆氨基酸失衡学说认为脑内的FNT不仅仅来自肠道，当血浆中AAA水平升高，通过血脑屏障的AAA增加，脑组织可以利用这些AAA自身合成FNT，并抑制真性神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合成，因此，肝昏迷发生时可能是由于FNT取代了真性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以说血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。,、GABA学说,谷氨酸,当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要,综合学说,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转氨酶活性,促进AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,由此看出，以上几种学说是通过氨的代谢、转化而联系在一起的，相互依赖，互为因果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于不同类型的肝性脑病应作动态的观察与分析，研究其发生发展规律，制定出相应的治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。,1、氮的负荷增加 外源性负氮荷过度：上消化道出血、摄入过量的蛋白和库存血。,四、肝性脑病的影响因素,库存血含氮量：1天为99.8 mol/L（170 g/dl）4天为193.7 mol/L（330 g/dl）21天为528.3 mol/L（900 g/dl）,内源性负荷过度：低钾性碱中毒、感染及便秘。,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,H+,NH4+,酸中毒时,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,碱中毒时,OH-,3、脑的敏感性增加 镇静药、麻醉药使用不当。,2、血脑屏障的通透性增强 与TNF-a IL-6有关。,4、其他神经毒质的作用,硫醇：来源于含硫蛋氨酸的分解 1.抑制尿素的合成及线粒体的呼吸功能 2.抑制脑内Na+、K+ATP酶活性短链脂肪酸：抑制脑内Na+、K+ATP酶活性 干扰膜的离子转运，影响神经冲动的传导。酚、吲哚、甲基吲哚：由酪氨酸分解产生酚，由色氨酸分解产生吲哚、甲基吲哚均与肝性脑病的发生有关。,1）严格限制蛋白质摄入量2）防止食道下端静脉破裂出血3）慎用镇静剂和麻醉剂4）保持大便通畅,五、防治的病理生理基础,1、去除诱因,2、降低血氨,1）应用谷氨酸和精氨酸降血氨。2）口服乳果糖使肠道PH降低，促进排氨。3）口服新霉素等抑制肠道细菌产氨。4）纠正碱中毒,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,3、促进正常神经递质功能恢复,左旋多巴,正常神经递质,4、氨基酸治疗,矫正血浆氨基酸失衡,六、肝肾综合征(hepatorenal syndrome),（一)定义 继发于严重肝病的肾功能衰竭（二)分类 1、肝性功能性肾衰：大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾 功能障碍，但肾脏并无器质性病变。2、肝性器质性肾衰：32/48例暴发性肝衰显示有肾功能障碍，约1/2病人出现肾小管坏死。,（三)、发病机制 1、血流动力学异常：有效循环血量下降 2、肾血管收缩（1）交感神经张力增高（2）R-A-A激活（3）激肽释放酶-激肽系统活动异常（4）PG合成不足（5）内毒素血症（6）假性神经递质蓄积,肝肾综合征发生机制示意图,思考题 1.名词解释：假性神经递质、肝性脑病 2.肝功能不全病人血氨升高的原因？氨对脑组织的毒性作用？3.简述肝性脑病的发病机制？4.如何理解血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充？5.肝性脑病患者GABA入脑增多的原因？GABA在肝性脑病发病中的作用？6.临床应用乳果糖治疗肝性脑病的依据是什么？7.肝性脑病的影响因素？,谢谢大家！,
