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第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握肝脏、胆系、胰腺、脾的正常影像学表现（以声像图和CT检查为主）熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的异常影像学表现（以声像图和CT检查为主）熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的各种影像学检查技术和临床应用,学习难点,本节学习中的难点：肝脏和胆系的异常CT和MRI表现胰腺异常CT和MRI表现,一、正常影像学表现（1）,（一）正常X线表现肝脏正常X线表现 胆系正常X线表现 胰腺正常X线表现 脾脏正常X线表现,肝脏正常X线表现,X线平片：显示正常肝脏价值不高肝动脉造影：肝动脉期可见肝门到外围树支状肝动脉影；毛细血管期肝实质的密度明显增浓；静脉期，门静脉显影，其行走方向与肝动脉一致,正常肝动脉造影（图）,常用的胆系X线检查有经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography,PTC）和经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreaticography,ERCP）,胆系正常X线表现（1）,胆系正常X线表现（2）,造影显示的正常胆囊为卵圆形或梨形,大小为长7cm10cm，宽3cm5cm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利正常胆管显影密度均匀，边缘光滑，肝内胆管表现树枝状分布，走向自然。肝总管长约3cm4cm，内径约0.4cm0.6cm，向下延续为胆总管。胆总管长约4cm8cm，内径0.6cm0.8cm,胆道系统解剖（示意图）,正常ERCP（图）,正常主胰管的管径在胰头、胰体、胰尾部分别为3mm、2mm及1mm，自胰头向胰尾呈连续自然地由粗变细,胰腺正常X线表现,脾脏在X线平片上依靠其周围脂肪组织的衬托来显示,脾脏正常X线表现,一、正常影像学表现（2）,（二）正常声像图表现肝脏正常声像图表现 胆系正常声像图表现 胰腺正常声像图表现 脾脏正常声像图表现,正常肝脏表面光滑，边界线清晰肝脏实质回声为弥漫细小点状中等强度回声，分布均匀门静脉主干及主要分支显示为“工”字形结构，肝内分支表现为管壁回声较强、壁较厚的管道结构肝静脉为管壁薄、回声弱的管道结构，走行较平直肝内小动脉正常时不能显示,肝脏正常声像图表现,肝脏正常声像图表现（图）,胆系正常声像图表现,正常胆囊表现为梨形或椭圆形，向颈部移行逐渐变细，使该处回声杂乱胆囊壁光滑清晰，后壁回声增强正常时胆囊壁厚度均匀一致，为3mm以下胆囊内为无回声区正常胆囊长径小于8cm，短径小于4cm正常肝内胆管一般不显示肝总管及胆总管上段显示为门静脉前方的一段细窄的管道结构，长度约4cm，其内径小于伴行的门静脉的1/3，约4mm,胆系正常声像图表现（图）,胆囊壁(内层)为白色，胆囊内胆汁主要由水构成，在图中呈现黑色,胰腺正常声像图表现（1）,胰腺超声检查基本断面：可显示胰腺全貌及其周围血管胰腺横断面声像图表现：形态呈腊肠形、蝌蚪形或哑铃形，胰腺内部为点状细小回声，强度略高于肝脏，在此测量胰腺前后径正常胰头2.5cm,胰体2.0cm，胰尾2.0cm以内;主胰管，直径在2mm以内,胰腺正常声像图表现（2）,胰头纵切面：胰头呈圆形或梭形，前方为胃窦，门静脉位于胰头上方，下腔静脉位于胰头后方，均为圆形或卵圆形无回声区胰体纵切面：椭圆形胰体断面，前方为胃，紧贴其后方的圆形管腔为脾静脉，再后方是肠系膜上动脉和腹主动脉,正常胰腺声像图（图）,下面观,脾脏正常声像图表现,脾的纵断面和冠状断面斜断面，脾略呈半月形，轮廓清晰，表面光滑，包膜为线状中度回声脾外缘呈弧形，内缘中部凹陷为脾门，有脾动、静脉血管脾实质为细点状均匀低回声正常脾长812cm，宽57cm。厚度不超过4cm,一、正常影像学表现（3）,（三）正常CT表现肝脏正常CT表现 胆系正常CT表现 胰腺正常CT表现 脾脏正常CT表现,肝脏正常CT表现（1）,平扫正常肝脏实质密度一致肝内静脉和门静脉CT值均低于肝实质肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大，显示为低密度树枝状阴影,肝静脉和门静脉显示为低密度树枝状阴影,正常肝脏平扫CT（图）,肝脏正常CT表现（2）,增强检查动脉期：肝内动脉明显强化，肝实质无强化门静脉期：门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化肝实质期：门静脉和肝静脉内对比剂浓度下降，肝实质明显强化肝内胆管周围分支细小，平扫增强均不显影,正常肝脏增强CT（图）,肝动脉期（图a图c）肝动脉明显强化肝实质无强化脾不均匀斑片状强化门静脉期（图d图f）肝右、中、左静脉汇入下腔静脉门静脉表现为高密度分支影肝实质明显强化脾呈均一强化,胆系正常CT表现,胆囊位于肝脏左内侧段（方叶）的下外侧胆囊窝内胆囊内胆汁密度近于水。胆囊边界清晰，壁菲薄，厚度约1mm2mm，光滑锐利左、右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面呈一圆形低密度阴影，直径3mm5mm，位于门静脉主干的前外侧胆总管下段位于胰头内及十二指肠降部内侧。它在横断面上呈水样低密度的小圆形影，正常直径为3mm6mm,胆系正常CT（图）,正常上腹部CT增强检查：示胆道和脾,胰腺正常CT表现（1）,位置与周围毗邻关系：正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前方。胰头部的前方为胃窦，外侧为十二指肠降部，后方为左肾静脉汇入下腔静脉。胰体位于肠系膜上动脉前方。胰尾在胃体、胃底的后方，伸至脾门区胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态；胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。胰腺实质密度均匀，CT值低于肝脏。增强检查，呈均一强化，且强化时间早于肝实质,胰腺正常CT表现（2）,胰腺正常CT表现胰腺大小：正常最大径分别为:胰头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。以同层椎体（多为第二腰椎）横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度（横径）与相邻层面椎体横径的比为121，不应超过椎体横径；胰体、尾部为2313。正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的边缘：胰腺边缘清楚可见，有时可呈轻度分叶状,正常胰腺CT增强检查（图）,脾脏正常CT表现（图）,脾脏位于左上腹的后方，上方为横膈，内侧为胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆，而其脏侧面则凹凸不平。所以在CT横断面上表现为脾脏外侧缘光滑，但内侧面形态不规则，可呈波浪状或分叶状,正常MRI表现肝脏正常MRI表现 胆系正常MRI表现 胰腺正常MRI表现 胰腺正常MRI表现,一、正常影像学表现（4）,肝脏正常MRI表现,正常肝组织的T1WI表现为均匀的中等信号，与胰腺信号相似，稍高于脾脏信号T2WI肝脏信号明显低于脾脏的信号肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应而T1WI和T2WI均呈无信号的管状影，但在T2WI上亦可呈高信号；肝内动脉分支细小一般不能显示胆管在T1WI上也呈低信号，在T2WI上，由于含有静止的胆汁而呈高信号,T1WI上，肝实质中等信号，与胰腺信号相似并稍高于脾信号，肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应呈无信号，充盈液体的胆囊表现为低信号（图a图c）T2WI上，肝组织信号强度明显低于脾信号，胆囊为高信号（图d图f）,肝脏正常MRI（图）,胆系正常MRI表现,SE序列T1WI肝管呈低信号，T2WI则表现为高信号胆汁内化学成分不同，信号强弱不一胆囊一般显示为T1WI低信号、T2WI高信号，但若含有浓缩胆汁的胆囊，T1WI、T2WI则可均显示为高信号MRCP显示的胰胆管与PTC或ERCP所见一样,胰腺正常MRI表现,MRI胰腺的信号强度与肝脏相似胰腺周围的脂肪呈高信号，对于衬托胰腺的轮廓很重要，脂肪丰富者胰腺显示清楚磁共振胰胆管成像（简称MRCP）检查可清楚显示主胰管,T1WI,T1WI,T2WI,预饱和脂肪抑制T1WI,正常胰腺MRI平扫（图）,脾脏正常MRI表现,脾脏位于左上腹部外侧脾脏的MRI信号在T1WI低于肝脏、T2WI则高于肝脏正常脾脏的信号均匀,二、异常影像学表现（1）,（一）异常X线表现 肝脏异常X线表现 胆系异常X线表现 胰腺异常X线表现 脾脏异常X线表现,肝脏异常X线表现（1）,肝脏明显增大，平片可见肝角低于髂嵴、右膈升高、结肠肝曲和胃受压移位等胆结石或肝内钙化性病变可在平片上显示高密度影肝脓肿，可见多发性小泡状气体或气液面,肝脏异常X线表现（2）,肝血管造影肝动脉增粗或变细受压移位病理血管，大小不一，走向紊乱的新生血管血管浸润、狭窄或阻塞肿瘤染色，肿瘤的实质显影充盈缺损静脉早显门静脉充盈缺损,胆系异常X线表现,胆管扩张胆管狭窄、阻塞管壁不规则管腔内充盈缺损,胆管扩张PTC（图）,肝内外胆管明显扩张，胆总管可见多个类圆形充盈缺损（箭头），为多发胆总管结石,胰腺异常X线表现,慢性胰腺炎钙化低张十二指肠造影：胰头因癌肿或炎症而肿大时，可出现十二指肠曲扩大；十二指肠曲内缘呈反“3”征。如肿瘤侵犯肠壁，可见十二指肠内侧呈锯齿状、黏膜皱襞破坏、充盈缺损及溃疡内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：胰腺癌的ERCP表现为胰管呈鼠尾状局限性狭窄，其远侧的胰管明显扩张；或者是胰管完全中断。慢性胰腺炎的ERCP表现为胰管呈串珠状扩张，排空延迟,胰腺癌ERCP（图）,胰头癌ERCP，显示胰头部主胰管明显狭窄（箭头），其远端胰体的主胰管排泄受阻而明显扩张,脾脏异常X线表现,脾脏明显肿大时平片上可显示其对邻近脏器（如胃、结肠脾曲等）压迫和推移平片还可显示钙化灶,（二）异常声像图表现肝脏异常声像图表现 胆系异常声像图表现 胰腺异常声像图表现 脾脏异常声像图表现,二、异常影像学表现（2）,肝脏异常声像图表现,肝脏的大小改变:肝硬化可见包膜不平整肝脏的边缘改变:肝硬化肝边缘锯齿样肝实质回声改变:脂肪肝的内部回声光点细小密集占位性病变:囊性占位性病变，可见低回声影，后方回声增强;肝血管瘤或肝癌等实质占位性病变，表现团块状高回声或稍高回声团,胆系异常声像图表现,胆囊大小、形态、胆囊内回声异常以及胆囊壁厚度改变胆结石可见胆囊或胆管内出现弧形或圆形高回声团，后伴声影胆囊癌可见囊壁增厚，或显示肿块突入腔内胆道梗阻可见肝内、外胆管扩张,胆囊石声像图,胆系异常声像图（图）,胰腺异常声像图表现,胰腺形态、大小、边缘、内部回声的改变胰管的宽度及回声异常发现胰腺肿块,脾脏异常声像图表现,脾的数目、位置和形态异常脾大小、边缘及内部回声异常脾内肿块,（三）异常CT表现肝脏异常CT表现 胆系异常CT表现 胰腺异常CT表现 脾脏异常CT表现,二、异常影像学表现（3）,肝脏异常CT表现,大小异常形态异常边缘异常密度异常占位性病变肝血管的改变,胆系异常CT表现,胆囊横断面直径超过4cm可诊断为胆囊增大胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限性增厚胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影胆管扩张可见肝内胆管成圆形或管状低密度区，直径超过5mm肝总管和胆总管扩张直径超过1cm,胰腺异常CT表现,胰腺大小和外形的异常主胰管的异常胰腺密度的异常胰腺边缘及周围的异常,脾脏异常CT表现,脾脏大小的异常脾脏密度的异常脾脏密度高于肝脏密度为异常表现，常提示有肝脏弥漫性病变脾脏的原发或继发肿瘤均可表现为局限性密度减低脾脏钙化在CT上表现为高密度影，可见于错构瘤、血管瘤或结核、寄生虫感染后,（四）异常MRI表现肝脏异常MRI表现 胆系异常MRI表现 胰腺异常MRI表现 脾脏异常MRI表现,二、异常影像学表现（4）,肝脏异常MRI表现,大小异常形态异常边缘异常信号异常占位性病变肝血管的改变,胆系异常MRI表现,胆结石在MRI上是无信号的胆管癌表现为胆管局限性狭窄，其上胆管扩张、其下胆管正常,胰腺异常MRI表现,胰腺大小和外形的异常主胰管的异常胰腺信号的异常胰腺边缘及周围的异常,脾脏异常MRI表现,单纯的脾肿大MRI信号强度和均匀度没有改变脾肿瘤都表现为局限性T2WI高信号病变,三、影像观察、分析和诊断,X线观察、分析和诊断 声像图观察、分析和诊断 CT观察、分析和诊断 MRI观察、分析和诊断,四、不同成像技术的临床应用,X线的应用价值与限度 声像图的应用价值与限度 CT的应用价值与限度 MRI的应用价值与限度 成像技术的优选和综合应用,成像技术优选和综合应用,X线平片应用价值非常有限除非同时要进行介入治疗，否则一般很少用来对肝脏疾病进行检查超声检查简便易行，临床常用来进行肝脏、胆系及胰、脾疾病的筛选检查CT已经成为临床最常用的影像学检查手段在超声、CT对占位性病变鉴别有困难的病例，MRI往往能提供更多更有价值的诊断信息对比增强扫描，特别是使用超顺磁氧化铁对比增强扫描，对肝肿瘤的诊断和鉴别诊断具有显著的价值,肝脏疾病,肝脏疾病学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握肝囊肿、肝血管瘤、肝癌和肝转移瘤的影像学表现熟悉肝硬化、脂肪肝、肝脓肿的影像学表现了解肝寄生虫病、肝细胞腺瘤、肝局灶性结节性增生和肝移植的影像学表现,肝脏疾病学习难点,本节学习中的难点：肝硬化的影像学表现肝血管瘤与肝癌的鉴别诊断,五、肝脏弥漫性病变,（一）肝硬化（二）脂肪肝（三）肝血红蛋白沉着病（四）Buff-Chiari综合症,（一）肝硬化（1）,【临床与病理】肝硬化临床上常见病因为肝炎和酗酒早期可无明显症状后期可出现不同程度的的腹胀、消化不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧，合并门静脉高压则出现腹壁静脉怒张、肝大、脾大、腹水实验室检查血清转氨酶升高，白蛋白/球蛋白比例倒置,（一）肝硬化（2）,【临床与病理】病理学分型小结节型，相当于门静脉性肝硬化，再生结节大小1cm大结节型，相当于坏死后性肝硬化，再生结节大小约1cm3cm，增生的纤维粗大，间隔不规则，肝明显变形混合型，多为坏死后性肝硬化，大小结节共同存在,（一）肝硬化（3）,【影像学表现】X线 胃肠道钡餐造影可显示胃底、食管静脉曲张。动脉造影见肝动脉分支变小变少、扭曲；脾、门静脉扩张 超声 显示肝脏大小、形态、回声异常以及脾大、门静脉高压等异常改变。严重的肝脏萎缩，可见肝内门静脉变细、僵直、迂曲并显示模糊，门静脉末梢甚至不能显示，提示肝脏纤维化，肝血流量减少,（一）肝硬化（4）,【影像学表现】CT肝脏大小改变早期肝脏可增大中晚期肝叶增大和萎缩，肝各叶大小比例失调尾叶、左叶外侧段增大，右叶、方叶萎缩部分也表现右叶增大，左叶或尾叶萎缩肝脏形态轮廓的改变 肝边缘显示凹凸不平（结节再生和纤维化收缩）部分肝段正常形态消失：右叶下段前后缘膨隆,肝脏形态改变：尾叶与右叶比例失调,肝硬化（图）,门静脉扩张并左干血栓形成（箭头示向前外移位的胆囊）,肝硬化（图）,脾周静脉曲张,肝硬化（图）,【影像学表现】CT肝密度改变 脂肪变性、纤维化使肝弥漫性或不均匀密度降低较大而多发的再生结节可为散在高密度结节增强：再生结节表现为低密度区肝裂增宽，胆囊外移,（一）肝硬化（5）,（一）肝硬化（6）,【影像学表现】CT 继发性改变脾大 门静脉扩张，侧支循环形成：脾门脾周、胰周、贲门胃底、食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲腹水,贲门胃底静脉曲张,肝硬化（图）,左膈静脉扩张迂曲,肝硬化（图）,脐静脉再通,肝硬化（图）,大量腹腔积液,肝硬化（图）,肝硬化（图）,“灶中灶”,结节性肝硬化并肝癌（一）,肝硬化（图）,结节性肝硬化并肝癌（二）,肝硬化（图）,（一）肝硬化（7）,【影像学表现】MRI在显示肝脏大小、形态改变和脾大、门静脉高压的征象方面与CT相同。T2WI上，肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现肝实质内混乱的呈高信号的细小网格结构。硬化结节一般T1WI表现等信号，T2WI呈低信号，信号均匀，无包膜，对比增强无明显强化用超顺磁氧化铁（superparamaganetic iron oxide,SPIO）对比增强，硬化结节因含有Kupffer细胞，SPIO被吞噬，T2WI上表现信号降低,肝硬化（图）,a.CT平扫，肝明显变形，边缘凹凸不平，左、尾叶增大，右叶缩小，肝周围可见带状水样密度区为腹水；b.MRI T2WI，肝变形，肝实质内可见混乱的细小网格结构,（二）脂肪肝（1）,【临床与病理】和正常肝脂肪含量低于5%，超过5%则可致脂肪肝（fatty liver）常见病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、库欣综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等临床表现各有不同，在原发病基础上多出现肝大，高血脂症根据脂肪浸润程度和范围，脂肪肝分为弥漫性和局灶性脂肪肝,（二）脂肪肝（2）,【影像学表现】超声肝大，肝实质表现“光亮肝”（bright liver），肝轮廓不清，变圆钝肝内血管与肝实质回声水平接近，回声反差消失，使肝内血管结构不清,（二）脂肪肝（3）,【影像学表现】CT平扫：肝实质密度减低弥漫性脂肪浸润：全肝密度降低，衬托之下肝内血管密度相对增高而清楚显示局灶性脂肪浸润：肝叶或肝段局部密度降低CT值测量低于正常：正常肝脏密度高于脾，如肝与脾CT值之比小于0.85，可诊断脂肪肝增强：肝脏强化程度低于脾，肝内血管在肝实质内显示特别清晰、无受压表现,脂肪肝（图）,a.平扫可见肝实质密度弥漫性降低，比脾的密度低；b.对比增强扫描，肝实质强化效果较差，但其中肝血管显示正常,脂肪肝（图）,肝岛,脂肪肝（图）,（三）肝血色素沉着症（1）,【临床与病理】先天性铁代谢缺陷，或某些慢性贫血、溶血、输血等原因，引起铁的代谢混乱，使大量的铁蛋白和含铁血黄素形成并沉积在肝、脾、胰、肾、肾上腺、甲状腺、皮肤等处，则产生血色素沉着症(hemochromatosis)，也称血色病由于先天性铁代谢缺陷所致者称为原发性血色素沉着症，由于其它疾病所致者称为继发性血色素沉着症肝硬化、皮肤青铜样色素沉着和糖尿病为本症三大临床特征。肝组织含铁浓度大大超过250g/g以上,（三）肝血色素沉着症（2）,【影像学表现】CT平扫可见全肝密度增高，CT值在86HU132HU以上,CT值的高低大致反映肝内铁浓度的含量原发性肝密度增高，也可表现胰腺、肾上腺密度增高继发性同时表现肝和脾的密度增高 MRI T1WI、T2WI信号明显降低，形成全肝低信号的“黑肝”,肝血色素沉着症（图）,MRI T2WI全肝信号明显均匀降低，呈所谓“黑肝”,（四）Budd-Chiari 综合征（1）,【临床与病理】分别由Budd（1899）和Chiari（1945）先后报告是由于肝段下腔静脉和/或肝静脉狭窄或阻塞所致肝静脉回流障碍的临床综合征病因分先天性和后天性两种，前者为上段下腔静脉出生后未退化的蹼膜引起；后者与外伤、炎症、肿瘤压迫和血管内血栓形成有关。临床表现肝大、脾大、腹水、下肢静脉曲张、浮肿等门静脉高压和体循环回流障碍,（四）Budd-Chiari 综合征（2）,【影像学表现】X线 造影表现下腔静脉和/或肝静脉阻塞或狭窄，腰升静脉、脊柱旁静脉、奇、半奇静脉等侧支显影和扩张，脾静脉扩张和门静脉高压 超声 可见下腔静脉、肝静脉狭窄或阻塞及侧支循环的血管扩张,（四）Budd-Chiari 综合征（3）,【影像学表现】CT肝大、脾大和门静脉高压，肝密度不均尾叶代偿性增大并密度增高增强后，肝段下腔静脉和肝静脉不能显示 MRI肝硬化下腔静脉、肝静脉狭窄、阻塞肝淤血，T1WI表现低信号，T2WI表现高信号,Budd-Chiari 综合征（图）,a.CT对比增强扫描，肝实质不均匀增强，肝静脉显示不清，下腔静脉变窄（箭头）；b.下腔静脉造影DSA，下腔静脉肝段呈盲端闭塞（箭头），肝静脉通过侧枝回流,六、肝肿脓（1）,（一）细菌性肝脓肿【临床与病理】临床表现肝大、肝区疼痛、触痛以及发热、白细胞升高等急性感染表现常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌脓肿多为单房，少数为多房,六、肝肿脓（2）,（一）细菌性肝脓肿【影像学表现】X线 较大的脓肿，腹部平片有时可见肝区含气或液平脓腔影 超声 低回声或无回声肿块，脓肿壁表现强回声，厚薄不等，脓肿后壁回声增强，侧壁清楚，无回声失落现象,六、肝肿脓（3）,（一）细菌性肝脓肿【影像学表现】CT平扫早期局部低密度，边界不清，胆管积气形成期低密度区内多发更低密度，“花瓣状”成熟期融合成大的脓腔，密度略高于水1/101/5内有气体，脓肿壁形成合并包膜下脓肿、肝外脓肿、胸腔积液,六、肝肿脓（4）,（一）细菌性肝脓肿【影像学表现】CT增强动脉期脓肿周围正常肝实质由于反应性充血呈轻度一过性强化早期病变区楔形或斑片状强化形成期和成熟期，脓肿壁强化，呈“簇状征”、“靶征”和“双靶征”,急性肝右叶脓肿CT（图）,a.CT平扫，脓肿呈均匀低密度肿块；b.对比增强CT，脓肿壁比较明显强化，周围可见水肿带，形成典型“环征”,六、肝肿脓（5）,（二）霉菌性肝脓肿【临床与病理】临床表现肝大、发热以及肝功能损害【影像学表现】CT平扫显示肝实质多发、散在分布的小低密度灶对比增强扫描，脓肿壁无增强或少数边缘轻度增强肉芽肿愈合可出现钙化,七、肝脏寄生虫病（1）,（一）肝棘球蚴病【临床与病理】肝棘球蚴病(hydatid disease of liver)是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏而发生的寄生虫病主要流行于牧区，我国新疆、青海、宁夏、甘肃、内蒙古和西藏等地多见临床表现呈慢性过程，早期可无症状，或出现过敏反应。进展期出现腹胀、食欲减退、肝大实验室检查血嗜酸性粒细胞增多，囊液抗原皮内试验和补体结合试验阳性,七、肝脏寄生虫病（2）,（一）肝棘球蚴病【影像学表现】X线 肝区钙化 超声 声像图特点与一般囊肿相同,分为单囊型、多囊型、囊沙 型、混合型和母子囊型 CT肝实质内单发或多发、大小不等、圆形或类圆形的低密度囊性病灶可见环状、半环状、条索状或结节状钙化对比增强后囊肿无强化囊内分离表现特殊，为棘球蚴囊一个可靠征象,肝棘球蚴病CT（图）,肝右叶巨大囊性肿块，其中可见“S”形条带影，呈所谓“飘带征”，为内囊完全分离脱落于囊液中,七、肝脏寄生虫病（3）,（一）肝棘球蚴病【影像学表现】MRI细粒棘球蚴囊表现为T1WI低信号，T2WI高信号边缘光滑囊肿无晕环囊内囊征象Gd-DTPA增强检查后囊肿无增强，或囊壁轻度强化滤泡状棘球蚴囊MRI无特征性表现,七、肝脏寄生虫病（4）,（二）慢性血吸虫肝病【临床与病理】日本血吸虫虫卵沉积肝脏，引起以肝硬化为主要改变的晚期血吸虫病临床表现腹水、脾大、肝功能损害和门静脉高压,七、肝脏寄生虫病（5),（二）慢性血吸虫肝病【影像学表现】X线 食管钡餐检查可显示食管静脉曲张；结肠钡剂灌肠显示结肠炎改变 超声 肝形态、大小异常。肝内表现大网格、小网格、大小网格混合强回声。门静脉支边缘回声增厚，出现脾静脉、肠系膜上静脉扩张等门静脉高压征象,七、肝脏寄生虫病（6）,（二）慢性血吸虫肝病【影像学表现】CT 肝硬化；肝内钙化，呈线状、蟹足状、地图边界状钙化；腹水；门静脉系钙化；肠系膜、肠壁增厚、钙化；脾大；合并肝癌等 MRI 显示肝硬化表现，肝内钙化显示不佳，不如CT,八、肝脏良性肿瘤或肿瘤样病变（1）,肝脏良性肿瘤中最常见为海绵状血管瘤少见良性肿瘤或肿瘤样病变肝细胞腺瘤局灶性结节增生错构瘤,八、肝脏良性肿瘤或肿瘤样病变（2）,（一）肝海绵状血管瘤（二）肝细胞腺瘤（三）肝局灶性结节性增生（四）肝囊肿,（一）肝海绵状血管瘤（1）,【临床与病理】常见，尸检报告发生率4%女性多见，占70%，多发者占1/3病理上，常为35cm，大者占据肝段、肝叶，由众多大小不等、衬有内皮血管间隙构成，间隙间有不等量纤维组织，中心部位为主临床上，无特异症状。慎用活检,（一）肝海绵状血管瘤（2）,【影像学表现】X线（肝动脉造影）供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管弧形移位，呈“抱球征”早期动脉相肿瘤边缘出现斑点、棉花团状显影，形如“树上挂果征”静脉期，肿瘤显影逐渐向中央扩散，表现密度均匀、轮廓清楚的肿瘤染色肿瘤染色持续到肝实质后期不退 超声 肿瘤表现圆形或类圆形肿块，境界清楚，边缘可见裂开征、血管进入或血管贯通征。肿瘤多表现强回声,（一）肝海绵状血管瘤（3）,【影像学表现】CT平扫 肝实质内境界清楚圆形、类圆形低密度肿块增强典型表现：早期肿块周边出现斑状、结节状增强灶，随时间延续互相融合，向中心扩展且密度逐渐下降；延迟扫描，整个肿瘤密度均匀，高于或等于正常肝实质密度，概括为“早出晚归”较小海绵状血管瘤：早期均匀强化，小于2cm较大海绵状血管瘤：延时扫描时中心可有无强化的不规则低密度区，代表纤维化或血栓化,肝海绵状血管瘤（图）,（一）肝海绵状血管瘤（4）,【影像学表现】MRI平扫 T1WI肿瘤表现为均匀的低信号；T2WI肿瘤表现为均匀的高信号，随着回波时间延长信号强度增高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现边缘锐利的明显高信号灶，临床上称为“灯泡”征 增强 T1WI动态扫描，肿瘤亦从边缘增强，逐渐向中央扩 展，最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿块,肝海绵状血管瘤（图）,MRI T2WI，肿块表现明显高信号，出现所谓“灯泡征”,（二）肝细胞腺瘤（1）,【临床与病理】肝细胞腺瘤（liver cell adenoma）或称肝腺瘤（hepatic adenoma），多见于15岁45岁妇女。与口服避孕药有密切关系多数病人无症状肿瘤巨大可破裂,（二）肝细胞腺瘤（2）,【影像学表现】X线肝动脉造影早期表现有丰富的病理血管，较大肿块压迫周围血管移位，但不侵犯血管实质期可见肿瘤染色静脉期肿瘤显影消失，在明显显影的肝实质内形成充盈缺损 超声 肿瘤表现低回声，巨大肿瘤中心出血坏死，可出现不均匀回声,（二）肝细胞腺瘤（3）,【影像学表现】CT多为肝内边界清楚的低密度肿块，少数为等密度肿块，并发出血则密度增高。增强后动脉期出现明显增强，而后逐渐下降至等密度，平衡期恢复为低密度部分肿瘤周围出现脂肪变性，可见肿瘤周围形成低密度环,为肝细胞腺瘤的CT特异性表现 MRI 肝细胞腺瘤一般T1WI表现稍低信号，T2WI为稍高信号。但信号变化多样，缺乏特异性,（三）肝局灶性结节性增生（1）,【临床与病理】局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia,FNH）于1958年由Edmondson病理报告，为肝内少见的良性病变，病因不明。女性多见一般无临床症状。FNH实质由正常肝细胞、血管、胆管和Kupffer细胞组成，但无正常肝小叶结构。病灶中央为星状纤维瘢痕，向周围放射状分隔肿块无包膜，但与周围肝实质分界清楚,（三）肝局灶性结节性增生（2）,【影像学表现】X线 肝动脉造影表现与肝细胞腺瘤相似 超声 可见低回声、高回声或混合回声的占位性病变，定性困难,（三）肝局灶性结节性增生（3）,【影像学表现】CT大多数FNH CT无特异性表现平扫通常表现为等密度或稍低密度的肿块动态增强：动脉期肿块表现明显均匀增强，静脉期增强密度逐渐下降，最终呈较低密度。中央的瘢痕组织和向周围放射状分布的分隔纤维无强化而呈低密度区，为FNH的CT特征 MRI表现肝内单发或多发肿块，肿块在T1WI和T2WI都接近等信号肿块内出现“星状瘢痕征”，则提示本病的可能性,局灶性结节性增生（图）,a.CT平扫显示肝左叶有一低密度肿块（箭头）；b.对比增强CT，可见肿块明显强化，其中可见多条状非强化的低密度带，为“星状瘢痕征”（箭头）,（四）肝囊肿（1）,【临床与病理】肝囊肿(liver cyst)是比较常见的肝脏疾病可能是胆管在胚胎期发育异常形成小胆管丛，出生后逐渐扩大、融合而形成的囊性病变分为单纯性肝囊肿和多囊肝症状轻微，常偶然检查发现,（四）肝囊肿（2）,【影像学表现】X线 X线检查应用有限超声 圆形或类圆形的均匀无回声区，囊壁清晰显示，约1mm厚度，囊肿后方显示狭长带状强回声呈蝌蚪尾征(tadpole-tail sign)，两侧后方显示细条状折射性声影,（四）肝囊肿（3）,【影像学表现】CT平扫检查显示肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为0HU20HU对比增强检查后囊内无对比增强 MRI 表现边缘光滑、锐利，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号的圆形病灶,a.声像图，显示类圆形的均匀无回声区；b.CT平扫，可见圆形低密度肿块；c.CT对比增强，肿块无强化；d.MRI平扫T2WI，囊肿呈高信号,肝囊肿（图）,九、肝脏恶性肿瘤（1）,肝脏恶性肿瘤是全身较为常见的恶性肿瘤分为原发和继发恶性肿瘤在欧美国家肝转移瘤最常见亚洲则肝细胞癌所占比例增加目前超声、CT和MRI是肝脏恶性肿瘤的主要检查方法,九、肝脏恶性肿瘤（2）,（一）肝细胞癌（二）胆管细胞癌（三）肝转移瘤,（一）肝细胞癌（1）,【临床与病理】病理分型：巨块型、结节型、弥漫型弥漫型：结节较小，密布全肝肿块型：肿块直径5cm，形态不规则结节型：肿瘤直径5cm，类圆形小肝癌：单一结节，直径3cm或二个结节瘤径之和3cm,（一）肝细胞癌（2）,【影像学表现】X线 肝动脉造影主要异常改变 肿瘤供血的肝动脉扩张 肿瘤内显示异常肿瘤血管 肿瘤染色，勾画出肿瘤的大小 肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包绕 动静脉瘘 肿瘤湖征,（一）肝细胞癌（3）,【影像学表现】超声肝实质内巨块、多发或单发的圆形或类圆形肿块肿块内部表现均匀或不均匀的弱回声、强回声和混杂回声肿瘤周围可见完整或不完整的低回声包膜少数肿瘤周围血管受压门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管内的癌栓，可在扩张的血管内或胆管内形成高回声灶,（一）肝细胞癌（4）,【影像学表现】CT平扫单发或多发、圆形或类圆形或不规则形肿块，有完整包膜者肿块边缘清晰光滑。肿块多数为低密度，少数表现等密度或高密度弥漫型结节分布广泛，境界不清巨块型可发生中央坏死而出现更低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内表现高密度灶有时肿块周围出现小的结节灶，称为子灶静脉受累：门V、肝V及下腔V增宽，密度减低转移：淋巴结转移、肾上腺、腹膜转移，腹水,（一）肝细胞癌（5）,【影像学表现】CT增强结节型：动脉期明显均一、结节状或环状强化，门静脉期转为低密度块状型：动脉期明显斑片状不均一强化，门静脉期强化迅速下降门V、腔V瘤栓：受累血管无强化，血管壁强化平衡期肝实质密度持续上升而肝癌密度持续下降，肿瘤密度又回到原来的低密度状态动态CT分别测定CT值并绘制时间-密度曲线，可见肝癌的时间-密度曲线呈速升速降型，反映肿瘤内对比剂“快进快出”的特点常规对比增强扫描：只能观察肝脏门静脉期或平衡期的CT表现，肿瘤表现不规则强化，对比增强密度低 于周围正常肝密度,（一）肝细胞癌（6）,【影像学表现】MRI在T1WI上肿瘤表现稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪性变表现为高信号，坏死囊变则出现低信号40%的肝癌见到肿瘤假包膜，T1WI上表现环绕肿瘤周围，厚约0.5mm3mm的低信号环。T2WI上肿瘤呈稍高信号若门、肝静脉扩张，其中见到软组织信号肿块，提示门、肝静脉癌栓形成可见到腹部淋巴结肿大等肝外转移征象 Gd-DPA对比增强肿瘤呈均匀或不均匀强化应用超顺磁性氧化铁对比剂（菲立磁）行对比增强，则T2WI仍然表现稍高信号,肝顶部结节型肝癌,肝细胞癌（图）,肝细胞癌（图）,原发性肝癌a.平扫，显示肝左叶边缘凹凸不平巨大低密度肿块；b.动脉期，肿瘤不均匀高密度强化，可见病理血管，周围肝实质未见强化；c.门脉期，周围肝实质明显强化，肿瘤实质强化程度迅速降低；d.右叶肝癌MRI平扫，T2WI肿块呈稍高信号0,（二）胆管细胞癌（1）,【临床与病理】胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma）是指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生在肝内末梢胆管不包括发生在左、右肝管、胆总管的胆管癌本病比较少见临床症状常表现上腹痛及腹部包块，胆管阻塞可出现黄疸AFP阴性,（二）胆管细胞癌（2）,【临床与病理】X线 肝动脉造影肿瘤血管和肿瘤染色不明显，肿瘤侵犯周围肝内血管引起血管边缘不规则，甚至血管狭窄或阻塞 超声 显示肝内实质性占位病变，可表现强回声、弱回声或混杂回声，与肝细胞癌相同，肿瘤周围的胆管扩张对诊断有一定意义,（二）胆管细胞癌（3）,【临床与病理】CT平扫 边缘不清低密度肿块，有时可见钙化灶增强早期肿瘤多表现不均匀性强化，肿瘤对比增强有随时间逐渐增加趋势，动脉期强化不明显，平衡期和延迟扫描肿瘤增强逐渐明显肿瘤靠近肝门时周围可见扩张胆管或包埋胆管肿瘤附近肝叶、肝段常见萎缩 MRI 表现与肝细胞癌相似。但肿瘤周围常发现血管受侵犯和不同程度的胆管扩张,肝周围型胆管细胞癌,胆管细胞癌（图）,肝左叶胆管细胞癌,胆管细胞癌（图）,（三）肝转移瘤（1）,【临床与病理】常见，可经门V、肝A或淋巴道转移原发瘤，常见结肠癌、胰腺癌、其次乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌常为多发，少数单发常为少血性，部分多血性（肾、胰岛、乳腺癌、恶性嗜铬细胞瘤、黑色素瘤）AFP多阴性,（三）肝转移瘤（2）,【影像学表现】X线动脉造影血供丰富的转移瘤可表现供血血管增粗，病理血管，肿瘤染色，动静脉瘘等类似肝细胞癌的表现少血供的转移瘤表现血管受压弯曲，典型者呈“手握球征”,肿瘤血管不明显，门静脉期可表现大小不等的充盈缺损区,（三）肝转移瘤（3）,【影像学表现】超声常见肝内多发强回声或弱回声结节乳癌转移常出现“牛眼征”或“声晕样”声像图结肠癌转移灶钙化可见强回声结节，后方有声影胰腺癌可见均匀弱回声结节，后方无回声增强肺腺癌、卵巢癌等转移可见囊变或囊实性结节黑色素瘤表现多发弱回声结节中心出现很多点状强回声,（三）肝转移瘤（4）,【影像学表现】CT平扫多发或单发，边界清或不清，多为类圆形密度低于肝实质，中心更低密度（牛眼征）常见于消化道肿瘤转移脂肪肝基础上，可呈等、高密度灶可有钙化灶(粘液结肠癌)囊性病变、薄壁，见于卵巢、胰腺囊腺癌,（三）肝转移瘤（5）,【影像学表现】CT增强大多数为乏血供性肿瘤中央无增强的低密度，边缘强化呈高密度，外周为稍低密度水肿带，构成“牛眼征”，常见于消化道来源转移多血供转移瘤，类似肝癌“快进快出”表现,（三）肝转移瘤（5）,【影像学表现】MRI肝内多发或单发、边缘清楚的瘤灶T1WI常表现均匀的稍低信号T2WI则呈稍高信号25%肿瘤在T2WI上中心呈高信号，T1WI呈低信号，称为“环靶征”有时肿瘤周围T2WI表现成高信号环，称为“亮环征”或“晕征”（halo sign），这可能与肿瘤周边水肿或丰富血供有关,肝转移瘤（图）,肝多发多血供转移瘤,肝转移瘤（图）,十、肝移植（1）,肝移植适应证肝豆状核变性1-抗胰蛋白酶缺乏先天性肝纤维化急性肝功能衰竭原发性肝细胞癌胆管细胞癌,肝硬化多发性肝囊肿布-加综合征胆汁淤积性肝病巨大肝血管瘤,【临床与病理】,十、肝移植（2）,【影像学表现】CT和MRI是术前评价肝胆疾病和血管、胆管改变的主要方法特别要明确肝动脉、门、肝静脉和胆管解剖以及有否变异或由于肿瘤等病变对血管、胆管的侵犯，为制订移植手术方案提供参考术后影像学检查，重点了解肝动脉、门静脉、肝静脉、胆管是否通畅，肝实质的血流灌注等情况，同时要观察有无肿瘤复发或感染改变,胆系疾病,胆系疾病学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握胆系结石症和急性胆囊炎、慢性胆囊炎的影像学表现（以声像图和CT表现为主）熟悉胆系先天性囊性病变和胆系肿瘤（以胆囊癌和肝内外胆管癌为主）的影像学表现熟悉胆系梗阻影像学检查、影像学表现及其意义,胆系疾病学习难点,本节学习中的难点：胆系先天性囊性病变影像学表现 胆囊癌影像学表现 肝内外胆管癌的影像学表现,十一、胆系先天性疾病（1）,定义：胚胎时期胆系发育障碍或变异可导致出生后胆囊、胆管数目或形态异常、管腔闭锁或扩张等，从而引起胆系生理和病理改变常见的有双胆囊、双房胆囊、扁帽样胆囊、葫芦状胆囊、胆囊憩室、胆囊异位、胆囊缺如、胆管闭锁和胆管囊状扩张,先天性胆管囊状扩张（图）,十一、胆系先天性疾病（2）,先天性胆管囊状扩张肝外胆管囊状扩张:胆总管囊肿，胆总管憩室，壁内段胆总管囊状膨出肝内胆管囊状扩张:卡罗里(Caroli)病肝内、外胆管囊状扩张,十一、胆系先天性疾病（3）,（一）肝外胆管囊状扩张【影像学表现】X线 PTC，ERCP可直接显示囊状扩张的胆总管，胆囊正常；胆管憩室可在胆总管显影的同时，憩室亦充盈；胆总管膨出，于十二指肠降部见到囊状扩张的末端胆管 超声 肝外胆管扩张呈球形、类圆形、梭形的无回声区；并与近端的胆管相通，囊壁薄，后方回声增强，胆囊可移位至前腹壁,（一）肝外胆管囊状扩张【影像学表现】CT肝门区肝外胆管扩张呈水样密度囊性肿块2cm16cm，壁薄均匀肝内胆管轻度扩张或正常胆囊造影CT，对