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一、溶血性贫血的分类和诊断 溶血性贫血（HA）是由于某种原因使红细胞存活期缩短，破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。正常人骨髓有强大的代偿功能，在强烈刺激下，骨髓造血功能可增加到正常的6-8倍，以至红细胞寿命缩短到15-20天时，仍可以不表现出贫血，即称为代偿性溶血性贫血。一般溶血性贫血的诊断较容易，但查找溶血的病因较为困难。目前已将生物化学、免疫学、分子生物学、遗传工程学等检测手段，应用到对溶血性贫血的病因诊断。,（一）根据病因和发病机制对溶血性贫血的分类1先天性溶血性贫血 多为遗传性红细胞内在缺陷，包括膜、酶、血红蛋白合成异常所致的溶血性贫血。2获得性溶血性贫血 多为红细胞外在因素异常，包括免疫因素、药物因素、生物因素、物理因素等所致的溶血性贫血。主要溶血性贫血的病因分类见表8-11。,表8-11 主要溶血性贫血的病因分类 类 型 疾 病 名 称先天性膜缺陷 遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭则形红细胞增多症 遗传性口形红细胞增多症酶缺陷 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症 丙酮酸激酶缺陷症 葡萄糖磷酸异构酶缺陷症 嘧啶-5-核苷酸酶缺陷症血红蛋白病 珠蛋白生成障碍性贫血 镰状细胞贫血 不稳定血红蛋白病,续表8-11类 型 疾 病 名 称免疫因素 自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综 合征、阵发性冷性Hb尿症、药物诱发 的免疫性溶血性贫血、新生儿同种免 疫性溶血性贫血、溶血性输血反应膜缺陷 阵发性睡眠性血红蛋白尿症物理因素 微血管病性溶血性贫血、心源性溶 血性贫血、行军性血红蛋白尿症化学因素 砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒感染因素 溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆 菌等 其他 脾功能亢进,（二）溶血性贫血的实验诊断步骤1确定是否为溶血性贫血 依据病史，有贫血、黄疸，网织红细胞计数增加，考虑为溶血性贫血的可能，确定溶血的实验诊断依据见表812。,表8-12 确定溶血的实验诊断证据项目 参考值 溶血情况 网织红细胞 计数 0.5%l.5%绝对数(2484)X 100/L RPI 23 异形红细胞 00.6 嗜多色红细胞 0.2l 骨髓 红系增生 活跃 间期分裂细胞 增多，可见核染色 质小体及卡波环粒红比例 24：1 缩小或倒置胆红素,项目 参考值 溶血情况 总胆红素 5.117.1mol/L,常为34.2 102.6 间接胆红素 1.7-10.2mol/L,间接胆红 素为主尿胆原 1：20（+）1：40（+）粪胆原 68473umol/L 血清结合珠蛋白 0.51.5gHb/L 高铁血红素白蛋白 Hb尿 Rous试验 血清LDH 104245UL 尿酸 90420umolL 红细胞寿命 2532天 缩短51Cr T 1/2,2.确定主要的溶血部位是血管内还是血管外 血管内溶血多为急性发作，以获得性溶血性贫血多见；血管外溶血为红细胞被单核吞噬细胞系统清除增加，多为慢性经过，常伴脾肿大。严重的溶血二者常同时存在。二者鉴别见表8-13。,表813 血管内和血管外溶血的鉴别 特 征 血管内溶血 血管外溶血病因 红细胞内缺陷，红细胞内缺陷，外因素、获得性 外因素、遗传 多见 性多见病程 急性多见 常为慢性，可 急性加重贫血、黄疽 常见 常见 肝、脾大 少见 常见 红细胞:主要破坏场所 血管内 单核-吞噬系形态学改变 少见 常见 脆性改变 变化小 多有改变Hb血症 常100mg/L 轻度增高,特 征 血管内溶血 血管外溶血 Hb尿 常见 无或轻度 尿含铁血黄素 慢性可见 一般阴性骨髓再障危象 少见 急性加重时可见 LDH 增高 轻度增高,续表,3查找溶血原因，明确诊断 依据病史找线索，注意病人的年龄、种族、职业、病史、饮食、药物史、家族遗传史、婚姻史、生育史等。体检中应注意贫血的程度、黄值及肝脾的大小。病人血、尿和粪便常规检测，尤其是末梢血中红细胞形态改变更不能忽视（表8-3）。溶血性贫血的实验诊断过程中还要紧密结合本地区常见病、多发病，结合其临床资料有的放矢地选择筛选试验和确诊试验，不同类型溶血性贫血实验室检查试验选择，见表8-14。,二、红细胞膜缺陷性溶血性贫血 红细胞膜缺陷分原发性和继发性。原发性膜缺陷又分先天性与后天获得性。继发性膜缺陷的原发病不在膜本身，而是由于红细胞的酶或血红蛋白等缺陷；或是一些外在因素影响膜的组分、结构和功能所致。,（一）遗传性球形红细胞增多症【概述】遗传性球形红细胞增多症（HS）是一种红细胞膜蛋白基因异常所致的遗传性溶血病，其特点是外周血中可见较多小球形红细胞，多呈常染色体显性遗传。最近发现HS有第8号染色体短臂缺失，部分病人有阳性家族史。少数呈常染色体隐性遗传的HS常合并新的基因突变而发病。HS的临床特点：慢性溶血过程，伴有急性发作的溶血性贫血。,HS是由于红细胞膜蛋白基因异常引起的分子病变，主要涉及到膜收缩蛋白缺陷HSSP+、收缩蛋白与锚蛋白连接缺陷HSSP+Ank、区带4.2蛋白缺乏（HS-4.2）和收缩蛋白与4.1蛋白连接缺陷（HSSP-4.1）及其分子病变。,由于红细胞膜收缩蛋白自身聚合位点及其结构的区域有异常，4.1带、4.2带缺陷影响收缩蛋白四聚体（SPT）的形成及和其他骨架蛋白的结合，因而引起膜结构与功能的异常，出现红细胞的膜蛋白磷酸化及钙代谢缺陷，钠泵功能亢进，钠、水进入细胞增多，红细胞呈球形变，球形红细胞需要消耗更多的ATP加速过量钠的排出，细胞内的ATP相对缺乏。,同时钙-ATP酶受抑制，钙易沉积于膜上，使膜的柔韧性降低。另外由于膜收缩蛋白缺乏，膜骨架的致密度减小，缺乏骨架支持的膜脂质易于形成囊泡从膜上丢失，结果使红细胞呈球形变。变形性和柔韧性减低的红细胞大量滞留在脾索内，处于氧、糖、PH均较低的环境中，易于被破坏溶解。,贫血、黄疸和脾肿大，是HS最常见的临床表现。三者可同时存在，也可单独发生。感染或持久的重体力活动也可诱发溶血加重，甚至发生再障危象。青少年者生长发育和骨骼发育受影响。半数以上病人并发胆红素性胆石症。,【检验】1血象 血片中红细胞呈球形，直径6.2 7.0m，大小比较均一，厚度增加（2.23.4 m）,染色后细胞中央淡染区消失，简易滚动试验阳性。网织红细胞增加（0.050.20）。2骨髓象 骨髓红细胞系统增生活跃。有核红细胞高达2560。3渗透脆性试验 HS红细胞常于5.2 7.2gL的低渗盐水开始溶解，4.0gL完全溶解，渗透脆性增加，孵育后脆性更高，加葡萄糖或ATP能够纠正。,4自身溶血试验及纠正试验 HS溶血度大于5，加 ATP可纠正或减轻溶血。5酸化甘油溶血试验 HS的AGLT50150秒。6高渗冷溶血试验 溶血率增高。7特殊试验：,（1）红细胞膜电泳分析：SDS-PAGE电泳可得到红细胞膜蛋白各组分的百分率。（2）红细胞膜蛋白定量测定：绝大多数HS有一种或多种膜蛋白缺乏，目前采用放射免疫法或ELISA法直接测定每个红细胞膜蛋白的含量。（3）分子生物学技术应用：目前应用分子生物学技术如用单链构象多态性分析（SSCP）、多聚酶链反应（PCR）结合核苷酸测序等可检出膜蛋白基因的突变位点。,特殊试验,【诊断】临床有慢性溶血的症状和体征，常有家族史；外周血小球形红细胞10%；红细胞渗透脆性试验：开始溶血和完全溶血的盐水浓度，超过正常对照 0.8gL以上；48小时自溶试验：溶血率超过5，葡萄糖、ATP能纠正；酸化甘油溶血试验：阳性（AGLT50150秒以内）；高渗冷溶血试验：阳性。,本病应与自身免疫性溶血性贫血所致继发性球形细胞增多相鉴别，后者Coombs（）。对Coombs试验多次阴性者，应作红细胞膜蛋白分析和组分定量，必要时采用基因序列分析的方法，寻找诊断依据和进行家系调查以鉴别诊断。,（二）遗传性椭圆形红细胞增多症【概述】遗传性椭圆形红细胞增多症（hereditary ellipocytosis，HE）是一组异质性家族遗传性溶血病，特点是外周血中含有大量的椭圆形红细胞。HE大多为常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性遗传。,本病的原发病变是红细胞膜骨架系统异常，其膜收缩蛋白结构有缺陷，a及链之一或两条链同时存在缺陷，影响二聚体之间的对接点，使其不能形成四聚体，缺乏四聚体的膜骨架稳定性降低。膜中二聚体含量、膜收缩蛋白总量以及异常膜收缩蛋白所占比例与临床严重程度相关。HE的红细胞只有在骨髓释放入血液循环后才能形成椭圆形，有核红细胞和网织红细胞形态均正常。大多数椭圆形红细胞在脾被破坏，少部分在肝、骨髓中被破坏。,HE床表现贫血程度轻重不一，常见肝、脾肿大。轻者无症状，贫血可以代偿；纯合子症状严重，感染等因素可诱发溶血加重，也可出现再障危象；新生儿期发育迟缓，黄疸较严重，12岁时出现典型椭圆形红细胞增多症。,【检验】1血象 外周血红细胞呈椭圆形、卵圆形、棒状或腊肠形，红细胞横径与纵径之比小于0.78，硬度增加，中心淡染区消失。血片椭圆形红细胞25。2骨髓象 骨髓红细胞系统增生活跃。3红细胞渗透脆性试验 部分普通型正常，其他亚型渗透脆性、孵育后和自身溶血试验均阳性。,4特殊试验（1）红细胞膜蛋白电泳分析：采用SDS-PAGE电泳分析可对膜蛋白组分作定量分析。（2）低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋白分析：采用本方法可发现红细胞膜骨架中二聚体与四聚体膜收缩蛋白的比例。正常人9095的膜收缩蛋白为四聚体HE患者二聚体明显增加。（3）分子生物学方法检测某些膜蛋白基因突变。,【诊断】依据临床表现、家族调查、红细胞形态呈椭圆形，即可明确诊断；本病应与缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化、骨髓病性贫血、骨髓增生异常综合征、珠蛋白生成障碍性贫血等鉴别。上述疾病除了有少数椭圆形红细胞外，常伴有其他异形红细胞和有特殊的临床表现。,（三）遗传性口形红细胞增多症【概述】遗传性口形红细胞增多症（HST）是一种常染色体显性遗传性溶血病，有家族史。血片中口形红细胞特点：红细胞中心苍白区呈狭窄的裂缝，类似微张的鱼口，正常人外周血中可见小于35。口形红细胞增多分为原发性遗传性口形红细胞增多症和继发性口形红细胞增多症，如急性酒精中毒、肿瘤、心血管疾病、肝胆疾病和某些药物治疗后。,HST主要病变是细胞内钠含量显著增高，钾轻度降低，目前对细胞膜这种离子通透性变化的分子病变原因不明。根据口形红细胞内钠离子、钾离子浓度分为以下三型：,水肿细胞型 Na+（正常人1012mmol/L）和阳离子总量明显增加，水分子进入细胞内，细胞口形化，细胞肿胀，脆性增加，MCV增加，主要在脾破坏；干细胞型 细胞内K+离子（正常人110125mmol/L）和阳离子浓度减少。细胞脱水、皱缩，可呈现靶形；脆性减低，MCHC减低，在单核-吞噬细胞系统内破坏；其他型 脆性增加；不属于前两型。,HST溶血程度轻重不一，轻者仅有口形红细胞增多而无溶血征象，重症者可有危及生命的溶血，需输血治疗。大多数HST可有间歇发作的贫血和黄疸，重症伴有脾肿大。,【检验】1血象 贫血一般轻微，Hb很少低于80l100gL，网织红细胞中度增高（1020），MCV增高，MCHC降低，外周血片口形红细胞可达1050。2溶血试验 红细胞渗透脆性增高，自身溶血试验阳性，葡萄糖或ATP可纠正。,【诊断】依据家族调查和外周血中口形红细胞增多，即可诊断。主要应区分原发性和继发性口形红细胞增多症，原发性有家族史，继发性一般无溶血症状，有原发疾病的特征。,三、红细胞酶缺陷性溶血性贫血 红细胞酶缺陷症是指参与红细胞代谢（主要是糖代谢）的酶，由于基因突变导致酶活性或酶性质改变所引起的溶血性疾病。,（一）红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷症【概述】G-6-PD缺陷症是一种X性连锁隐性或不完全显性遗传性疾病。G-6-PD的基因定位于X染色体长臂2区8带（Xq28），其转录产生的多肽，由515个氨基酸残基组成。目前全世界已鉴定的G-6-PD基因突变型超过70多种，中国有13种基因变异型。红细胞G-6-PD缺乏为X性联不完全显性遗传。,男性缺乏的半合子（X染色体带有变异基因）和女性G-6-PD缺乏的纯合子（两条X染色体均带有变异基因）有显性表现，临床表现G-6-PD活性缺乏或严重降低，女性的杂合子（仅一条X染色体带有变异基因）为隐性表现，G-6-PD的活性可有不同表现度。,G-6-PD是红细胞糖代谢磷酸戊糖旁路中的一个关键酶。G-6-PD具有递氢作用，使NADP还原为NADPH。NADPH是红细胞内重要的还原物质，能维持细胞内过氧化氢酶（Cat）的抗氧化活性，使红细胞内氧化型谷胱甘肽（GSSG）还原为还原型谷胱甘肽（GSH）。GSH有维持血红蛋白及其他酶类中的巯基免受氧化损害，起保护红细胞的作用。,在谷胱甘肽氧化酶作用下，还可将代谢产物H2O2水解成水，起解毒作用。当G-6-PD缺乏时，NADPH生成减少，在摄入氧化药物或感染等氧化损伤加重时，血红蛋白氧化损伤的结果，导致高铁血红蛋白及包涵体形成，红细胞氧化损伤表现为膜脂质和膜蛋白巯基的氧化，红细胞膜的流动性和变形性的改变，使红细胞生存期缩短而发生溶血。G-6-PD缺乏症临床上分为下五类：,1先天性非球形红细胞性溶血性贫血（CNSHA）是一组红细胞G-6-PD缺乏所致的慢性自发性血管外溶血性贫血，至少有29种变异酶与本型有关。感染或某些药物可加重溶血，引起溶血危象或再障危象。2新生儿高胆红素血症 出生后一周内出现黄疸，并进行性加重，其血清总胆红素在205.2molL 以上，早产儿更高达256.5molL以上，以间接胆红素为主，可发生核黄疸，偶见胎儿水肿症。,3蚕豆病（favism）是指G-6-PD缺乏的患者食用蚕豆、蚕豆制品或接触蚕豆花粉后引起的急性溶血性贫血。目前已明确蚕豆中含有蚕豆嘧啶核苷和异戊氨基巴比妥酸葡糖苷，在-糖苷酶作用下分别生成蚕豆嘧啶和异戊巴比妥酸，二者是导致G-6-PD缺乏红细胞溶血的主要物质。该病在国内多见于广东、四川、云南等省（自治区），多发于小儿，男性为主。患者食蚕豆后数小时或数天内发生急性溶血，母亲食用蚕豆可以通过哺乳而使婴儿发病。解除诱因溶血可呈自限性，溶血持续12天或12周左右。,4药物诱发溶血 此型的临床特点为服用了诱发溶血的药物（呋喃唑酮、磺胺甲基异恶唑等）。5感染诱发溶血 在感染后数日内出现血管内溶血，一般较轻，但也可诱发严重的溶血。常见的疾病有细菌性肺炎、病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、水痘和腮腺炎；也可见于大肠杆菌、变形杆菌、链球菌、结核杆菌和立克次体感染的其他疾病。,【检验】1、高铁血红蛋白还原试验 G-6-PD活性正常者还原率在75以上（脐血在77以上），杂合子中等缺陷者在7531（脐血在7741）；纯合子或半合子严重缺陷者小于30（脐血40%。本试验简单易行，但对G-6-PD敏感性低，而且特异性较差，如果存在HbH、不稳定血红蛋白、高脂血症或标本不新鲜，可出现假阳性结果。,2G-6-PD荧光斑点试验G-6-PD活性正常，10分钟内出现荧光；中等缺乏者，1030分钟出现荧光，严重缺乏者，30分钟仍不出现荧光。此法是ICSH推荐用于筛查G-6-PD缺乏的方法，具有较好的敏感性和特异性。缺点是对试剂的要求较高。3硝基四氮唑蓝试验（NBT）纸片法G-6-PD酶活性正常者滤纸片呈紫蓝色；中等缺乏者滤纸片呈淡蓝色；严重缺乏者滤纸片仍为红色。此法敏感性和特异性都较好，试纸也易得，但靠肉眼辨色判断结果，影响因素较多。,4变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验 含5个以上 Heinz小体的红细胞30。G-6-PD缺乏时红细胞易氧化变性，变性的珠蛋白在红细胞内沉淀，也可见于其他原因引起的溶血性贫血。5红细胞G-6-PD活性测定 酶活性定量测定能准确反应酶活性。G-6-PD缺乏患者，酶活性一般都降低。,6分子生物学法 目前由于G-6-PD的cDNA克隆成功，可进行核苷酸序列分析。利用限制性内切酶研究G-6-PD基因片段长度多态性；对分析变异型很有帮助。采用聚合酶链反应也可确诊基因的酶缺陷型，也可用于找出突变位点。试验14为筛选试验，56为确诊试验。,【诊断】1临床符合上述任何一型，加上以下各项中任何一项者均可诊断。一项筛选试验活性属严重缺乏值；一项筛选试验活性属中间缺乏值，加上Heinz小体生成试验：阳性（有40红细胞含Heinz小体，每个红细胞有5个以上Heinz小体）并排除其他溶血病因；,一项筛选试验活性属中间缺乏值，伴有明确的家族史；二项筛选试验活性均属中间缺乏值；一项G-6-PD活性定量测定其活性较正常平均值降低40以上。,2G-6-PD缺乏纯合子和半合子的生物化学方法检测阳性率较高，而杂合子的敏感性较差，由于不同存活期红细胞酶的活性也不一样，有报告建议采用G-6-PDPK比值和细胞组织化学法（NBT法），以提高杂合子的阳性检出率。3G-6-PD筛选试验具有快速、简便、仪器简单易操作的优点，便于普查；酶活性的测定是红细胞酶病的确诊试验。对于初筛阳性标本，还要进一步作酶活性定量测定。,（二）红细胞丙酮酸激酶缺陷症【概述】红细胞丙酮酸激酶（PK）缺陷症是因PK基因缺陷导致红细胞内无氧糖酵解途径中常见的酶-PK酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血。发病率仅次于G-6-PD缺陷症，为常染色体隐性遗传，纯合子型症状明显，杂合子无症状或极轻，男女均可发病。PK缺陷症分布世界各地，不同地区本病基因频率差异很大，沙特阿拉伯基因频率为0.06，我国广州地区PK缺陷症平均基因频率为0.022。,PK缺陷时，糖酵解途径的各种中间产物堆积，2，3-DPG的产生比正常多23倍，而ATP、丙酮酸和乳酸减少，红细胞消耗葡萄糖减少，能量需要超过ATP的可用率，维持膜泵功能丧失，K+丢失超过Na+摄入，细胞内钠水减少，细胞体积变小，外形出现棘状突起，细胞相互间粘度增加，膜钙增加，细胞脆性增加，这些细胞易发生血管外溶血。,PK缺陷症有高度变异性，多为慢性溶血性贫血。新生儿常见高胆红素血症，需输血和换血。成人代偿完全者不出现贫血，只出现黄疸和肝、脾肿大。在感染后溶血加重甚至发生再障危象。部分病人常并发胆石症。,【检验】1PK荧光斑点法 PK活性正常者25分钟荧光消失；中等缺乏者（杂合子型）2560分钟荧光消失；严重缺乏者（纯合子型）60分钟荧光不消失。,2PK活性定量测定（ICSH推荐的Blume法）参考值（151.99）IU/gHb（37）；PK缺乏杂合子值为正常值的2550；纯合子值为参考值的25以下。,3中间代谢产物测定ATP：参考值（4.320.29）molgHb，PK缺乏时低于正常2个标准差以上；2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）：参考值(12.271.87)molgHb，PK缺乏时较正常增加2个标准差以上；磷酸烯醇式丙酮酸（PEP）：参考值（12.22.2）molL RBC，PK缺乏时较正常增加2个标准差以上；2-磷酸甘油酸（2-PG）：参考值(7.32.5)umol/L RBC，PK缺乏时较正常增加2个标准差以上。,【诊断】1红细胞PK缺乏的实验室诊断标准：PK荧光斑点试验结果为PK活性缺乏；PK活性定量测定为纯合子范围；PK活性定量测定为杂合子范围，伴有明显家族史和2,3-DPG两倍以上增高或中间代谢产物改变。符合以上三项中任何一项，支持PK缺乏的实验室诊断。,2遗传性红细胞PK缺乏症的诊断 主要依赖PK活性测定，在测定PK活性时，应尽可能清除白细胞，因白细胞的PK活性高于正常红细胞的300倍，若红细胞悬液中混有白细胞，可掩盖红细胞的PK缺乏。,四、血红蛋白病 血红蛋白病（hemoglobinopathy）是一组由于生成血红蛋白的珠蛋白肽链（、）的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。血红蛋白病多为遗传性，如：因控制遗传的珠蛋白基因发生突变所致的结构性血红蛋白病；因指导珠蛋白合成速率的遗传基因缺陷所致的珠蛋白生成障碍性贫血或称海洋性贫血。,另外，也可见获得性血红蛋白病，通常是由接触或误服化学药物所致。常见的结构性血红蛋白病是因合成的珠蛋白的氨基酸序列改变而引起血红蛋白功能或理化性质异常的疾病，如：引起血红蛋白异常聚合的HbS病；不稳定血红蛋白病、高铁血红蛋白血症等。常见的珠蛋白生成障碍性贫血为或珠蛋白生成障碍性贫血。也有多种基因异常导致的血红蛋白病，如 HbE、Hb Constent Sprins、Hb、Lepore等。,世界卫生组织（WHO）将本病列为严重危害人类健康的6种常见病之一，大约有1.5亿人携带有生成异常珠蛋白的基因。至1990年全世界已完成异常血红蛋白鉴定的有600余种，我国已发现其中的80余种。其中绝大多数是因为单个氨基酸被取代，导致肽链的结构变异，也有部分是肽链缺失、延长或融合所致。,（一）镰状细胞贫血出（HbS病）【概述】镰状细胞贫血（sickle-cell anemia）是常染色体显性遗传疾病，主要见于非洲黑人。病变为HbA链上第6位谷氨酸被缬氨酸替代形成HbS（Hb226谷缬）。HbS在脱氧状态下，互相聚集，形成多聚体。纤维状多聚体排列方向与细胞膜平行，并与之紧密接触，当有足够的多聚体形成时，红细胞即由双面凹盘状变成镰刀形，此过程称“镰变”。,镰变后的红细胞僵硬、变形性差，在微循环中易破坏发生溶血。镰变的红细胞也可使血液粘滞性增加，血流缓慢，引起微血管堵塞，加重组织缺氧、酸中毒，从而进一步诱发更多的红细胞发生镰变。这种恶性循环的结果，不仅加重溶血，还导致组织器官的损伤坏死。,HbS患者幼年即发病，生长和发育不良，营养状况差，易出现心、肺、肾等感染，心肺功能受损，肝脾肿大，常发生下肢溃疡、胆结石。因感染等诱发，可出现梗塞危象、再障危象、溶血危象等严重临床表现。,【检验】（1）外周血涂片红细胞：大小不等，嗜多色性红细胞及嗜碱性点彩红细胞增多，有核红细胞、靶形红细胞、异形红细胞、Howell-Jolly小体均多见。（2）特殊试验：镰变试验阳性，外周血中加 20gL偏重硫酸钠（NaHS2O5）还原剂，制成湿片后，在高倍镜下检查有无镰变细胞出现。,（3）血红蛋白电泳：显示 HbS占80以上，HbF增多（215）HbA2正常，HbA减少。,【诊断】依据病史、家族史、种族及临床表现；镰变试验阳性，Hb溶解度试验阳性，Hb电泳在 HbA和HbA2之间有一较宽的HbS带；目前采用多聚酶链反应（PCR）和限制性内切酶片段长度多态性（RFLP）方法，或PCR合并寡核苷酸探针（ASO）杂交法，可作出基因诊断。,（二）血红蛋白E病【概述】血红蛋白E（HbE）（2226谷缬）病，即链第26位谷氨酸被赖氨酸取代的血红蛋白病。为我国最常见的血红蛋白病，在东南亚一带也很常见。属常染色体不完全显性遗传，包括HbE纯合子、HbE特征和HhE/珠蛋白生成障碍性贫血三种类型。临床表现一般为轻度溶血性贫血，脾不肿大或轻度肿大，呈小细胞低色素性贫血，易感染并使贫血加重。因类型的不同，其临床表现轻重不一，实验室检查结果也有差异。,【检验】（1）呈小细胞低色素性贫血，血片中靶形红细胞明显增多；网织红细胞轻度增加；红细胞渗透脆性减低。（2）血红蛋白电泳：可见HbE明显增高，有的病例HbF也增高。（3）因HbE不稳定，异丙醇沉淀试验阳性和热变性试验弱阳性；变性珠蛋白小体检测（煌焦油蓝法和变性珠蛋白小体生成试验）阳性。,【诊断】HbE纯合子：轻度贫血，脾轻度肿大，易感染；血片中靶形红细胞可达2575，血红蛋白电泳，HbE高达90以上。HbE特征：是HbA和HbE基因杂合子，一般无临床症状；血红蛋白电泳，HbE约3045。HbE珠蛋白生成障碍性贫血：是HbE和珠蛋白生成障碍性贫血基因的双重杂合子，其临床表现与珠蛋白生成障碍性贫血重型相似；血红蛋白电泳，HbE约6080，HbF1540。,（三）高铁血红蛋白血症（HbM）【概述】高铁血红蛋白血症也称高铁血红蛋白 M病，是由于血红蛋白肽链中。87、92、58、63位组氨酸被酪氨酸取代，酪氨酸酚侧链上的羟基（-OH）与二价铁离子结合，形成稳定的高铁血红蛋白（MetHb）而失去携氧能力，引起紫绀。本病为常染色体显性遗传，也称家族性紫绀。临床上所见均为杂合子，主要为紫绀，部分患者有轻度溶血性贫血表现，服用氧化型药物可诱发、加重症状。,【检验】血液呈紫色，分光光度计吸收光谱将 HbA和其他高铁血红蛋白分离，pH 7.0缓冲液血红蛋白电泳可将HbM和HbA分开。【诊断】1紫绀及家族史，应与青紫型先天性心脏病鉴别。2应与其他原因引起的高铁血红蛋白血症鉴别，如与高铁血红蛋白还原酶缺乏症、药物、化学物质等引起的高铁血红蛋白增多鉴别。,（四）不稳定血红蛋白病【概述】不稳定血红蛋白病是由于控制血红蛋白的肽链的基因突变，维持Hb稳定性有关的氨基酸被取代或缺失，使血红蛋白分子结构不稳定，易发生变性和沉淀。部分患者表现为常染色体共显性遗传；另一部分患者无阳性家族史，可能是自发性体细胞性基因突变。至今发现的病例均为杂合子，偶见双重杂合子。目前已发现有130余种不稳定血红蛋白。,珠蛋白的氨基酸组成和排列顺序对维持血红蛋白的结构和功能起着决定性作用，能改变血红蛋白稳定性的因素有：与血红素结合的氨基酸被替代，使血红素易脱失；非极性氨基酸被极性氨基酸替代，改变了血红蛋白的构型；氨基酸替代发生在1链与1链接触处，使珠蛋白的链间连结不稳定；,氨基酸替代发生在螺旋第三位，使螺旋易折断；氨基酸替代发生在和E螺旋接触处，影响血红素与肽链的结合；氨基酸缺失或插入发生在螺旋关键位置上，使血红素易自珠蛋白的链上解离。,上述原因可使血红蛋白变得不稳定，在红细胞内形成变性珠蛋白小体，附着于红细胞膜上，使红细胞膜僵硬，变形能力下降，寿命缩短，在脾和微循环中被破坏。当发生感染和服用氧化剂类药物时，诱发不稳定血红蛋白沉淀加剧，溶血加重。除贫血外，患者有黄疸，脾肿大，当不稳定血红蛋白被氧化成高铁血红蛋白时，出现紫绀。,【检验】1血片中红细胞 大小不均，异形或碎片。2特殊试验 热变性试验、异丙醇试验及变性珠蛋白小体试验阳性。但以上试验易出现假阳性，需作正常对照。,【诊断】对原因不明的先天性球形溶血性贫血患者均应考虑到本病的可能。诊断的主要依据是证明有不稳定血红蛋白的存在。热变性试验、异丙醇试验、肽链分析试验具有诊断价值。血红蛋白电泳如能发现变异血红蛋白、HbA轻度增高和游离的链，对诊断会有帮助。确定不稳定血红蛋白病诊断后，可作有关珠蛋白的氨基酸组成分析，以了解不稳定血红蛋白的异常所在。,（五）珠蛋白生成障碍性贫血【概述】珠蛋白生成障碍性贫血，原名为地中海贫血或海洋性贫血thalassanemia(=thalassemia)库利氏贫血，因早年所见病例多属于地中海沿岸民族的缘故。本病是由于遗传的珠蛋白基因缺失，使血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所致的贫血。本病广泛分布于世界许多地区，东南亚是高发区之一。我国广东、广西、四川多见，长江以南各省区有散发病例，北方少见。,由于珠蛋白基因缺陷的复杂多样性，所致缺乏的珠蛋白链的类型、数量及临床表现不一。地中海贫血根据缺乏的珠蛋白链的种类及缺乏程度给以命名和分类。珠蛋白链缺乏者称珠蛋白生成障碍性贫血，珠蛋白链缺乏者称珠蛋白生成障碍性贫血。按减少的程度分为完全无生成的0、0珠蛋白生成障碍性贫血及部分生成的、珠蛋白生成障碍性贫血。若和两种珠蛋白链均缺乏者，则为（）0或（）+珠蛋白生成障碍性贫血。,1珠蛋白生成障碍性贫血 也称地中海贫血，是由于珠蛋白基因的缺乏或缺陷使珠蛋白链生成受抑制引起的。正常人自父母双方各继承2个珠蛋白基因（），若一个基因异常（-），患者无血液学异常表现称为a+珠蛋白生成障碍性贫血静止型；,若2个基因异常（-/-或-），红细胞呈低色素小细胞性改变，称为a+珠蛋白生成障碍性贫血标准型；若3个基因异常（-）有代偿性溶血性贫血表现，为o+双重杂合子，即HbH病；若4个基因异常，完全无珠蛋白生成，为oo纯合子，即胎儿水肿综合征（hydrops fetalis），又称Hb Barts病。,（1）轻型珠蛋白生成障碍性贫血：分为静止型和标准型，静止型仅有轻度链合成减少，链合成比率约为0.9，无临床症状。仅在采用基因探针及限制性内切酶图谱法可作基因诊断。标准型链合成比率为0.6，轻度贫血或有其他临床表现，如红细胞形态改变，大小不均，低色素性、靶形红细胞增多，渗透脆性轻度减低，MCV、MCH、MCHC减低，偶见包涵体。,（2）血红蛋白H病：属中间型珠蛋白生成障碍性贫血，缺失3个基因，任何年龄均可发病。出生时可有轻度贫血，血中Hb Barts可占25。一岁以后Hb Barts减少，HbH增多，表现为轻度或中度慢性贫血，伴有黄疸、肝脾肿大。继发感染或药物中毒时，加重HbH的不稳定，促发溶血。Hb电泳出现HbH及Hb Barts带，红细胞包涵体试验含包涵体细胞增加，热不稳定试验和异丙醇试验均阳性，51Cr标记法检测红细胞半衰期明显缩短,（3）血红蛋白Barts病（hemoglobin Barts disease）：又称胎儿水肿综合征，是由于缺失4个基因，无链生成，正常胎儿血红蛋白 HbF（22）缺乏，而链自行聚合形成Hb Barts（4）。Hb Barts的氧亲和力高，向组织释放氧很少，导致胎儿窒息、死亡。胎儿大多在3040周时死于宫内，或早产或流产，有的出生后数小时内死亡。胎儿一般全身水肿，皮肤苍白，黄疸，心脏肥大，肝脾肿大，体腔积液，可有器官畸形。母亲有流产或死胎史。,2珠蛋白生成障碍性贫血 也称地中海贫血。正常人由父母双方各继承一个正常珠蛋白基因，合成正常链。若从父母继承了1个或2个异常基因，能部分合成或不能合成链，则导致本病的不同类型。,（1）轻型珠蛋白生成障碍性贫血小链与链比率为0.5，又称静止型或微型珠蛋白生成障碍性贫血。多数无贫血或其他临床症状，常在普查时才被发现。少数患者可有贫血，肝脾轻度肿大，轻度小细胞低色素性贫血，靶形红细胞和网织红细胞增多，HbA2定量轻度增高，红细胞渗透脆性轻度减低。,（2）重型珠蛋白生成障碍性贫血链与链比率为00.3。患者出生时接近正常，但6个月后症状逐渐出现，贫血、黄疸、肝脾肿大、精神萎靡、发育迟缓、特殊面容（因骨髓代偿增生使骨髓腔变宽，骨皮质变薄，导致患儿额部顶部隆起，头颅增大，面颊隆起，鼻梁塌陷的面容）。患儿易发生感染和出血，常并发心肌炎、胆结石、下肢溃疡性损害，容易夭折。,（3）中间型珠蛋白生成障碍性贫血 多在25岁时出现贫血，症状介于轻、重两型之间，实验室检查与重型类似。,【检验】1血象 贫血轻重不一，红细胞大小不均，形态可出现异形、嗜碱性点彩红细胞、靶形红细胞、网织红细胞增高。红细胞渗透脆性显著减低，Hb电泳珠蛋白生成障碍性贫血者示HbA2增加（3.8）、HbF增加（30）。珠蛋白生成障碍性贫血者有 HbH和 HbBarts增加。2骨髓象 骨髓中红细胞系增生极度活跃，粒红比值显著倒置，呈无效性增生和原位溶血。,3特殊试验 体外珠蛋白比率分析，基因探针及限制性内切酶图谱法，或多聚酶链反应（PCR）特异性寡核苷酸杂交法等进行基因分析，可进一步作基因诊断，以查出基因突变的类型，有利于婚前指导、产前检查、骨髓移植和基因治疗的研究。【诊断】珠蛋白生成障碍性贫血的诊断指标见表 8-15。各类血红蛋白病检验步骤见图 8.l。,各型珠蛋白生成障碍性贫血的检验和诊断指标 类 型 贫血 HbA2 HbF 异常 Hb珠蛋白生成障碍性贫血HbH病 重 正常 HbH5-30，脐带血5-20Hb Barts病 重 0 正常 Hb Bars近100%珠蛋白生成障碍性贫血 轻型 轻 3.5-7 10-30 重型 重 1-5 60-98混合型 重 100HbE/重 15-40 HbE 60-80,五、阵发性睡眠性血红蛋白尿症【概述】阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。临床表现为与睡眠有关的间歇性溶血发作，以血红蛋白尿为主要特征，多为慢性血管内溶血，可伴有全血细胞减少和反复血栓形成。,PNH是由于骨髓受损伤引起造血干细胞基因突变的克隆性疾病。异常血细胞的共同特征是细胞膜表面缺乏一组抑制补体激活及反应性溶血的膜蛋白，这组膜蛋白通过糖化磷脂酰肌醇（GPI）锚接在膜上，统称精肌醇磷脂连接蛋白（GPI连接蛋白）。目前发现PNH位于染色体Xp2.2.1上的糖化磷脂酞酰肌醇-锚（GPI-A）基因突变，致使造血干细胞及其分化过程中有关的血细胞的糖肌醇磷脂-锚蛋白减少、乙酰胆碱脂酶减少、补体调节蛋白减少或缺乏。,糖肌醇磷脂连接蛋白（PI-linked protein）具有结合上述蛋白于细胞膜脂质上和伸向细胞表面膜蛋白的作用。PNH是早期造血于细胞的异常，所以可累及多种血细胞。异常红细胞对自身补体（C3）敏感性增高，引起慢性血管内溶血。患者体内红细胞分二群：一群为正常细胞；一群是对补体敏感的PNH细胞。PNH细胞的数量决定其临床表现及血红蛋白尿发作的频率。,多数的PNH病人有不同程度贫血，常为中度、重度。由于长期血管内溶血，皮肤有含铁血黄素沉积，面色及皮肤常呈暗褐色。PNH病人清晨常发现典型的呈酱油或浓茶色的血红蛋白尿，可持续23天，自行消失，有频发或偶然发作。重者可持续12周，发作时伴头痛及周身疼痛。精神紧张，过度劳累，呼吸道感染，酸性饮食或药物，如维生素C、阿司匹林、苯巴比妥、磺胺类药物，月经前后均可诱发溶血发作。,PNH病人易于感染，感染又可诱发血红蛋白尿发作。常可并发脑血管、肠系膜静脉、门静脉和肝静脉血栓；甚至并发DIC。在PNH病人中约有20与再障相互转化，常称再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿（AA-PNH）综合征；还有少部分病人最终发展为白血病。,【检验】1血象 呈正色素性或低色素性贫血，网织红细胞增高。白细胞计数、血小板计数半数低于正常，红细胞对补体敏感性检测，高度敏感者多。2骨髓象 随病情变化不一。增生低下者应注明穿刺部位，必要时作病理活检。3特殊溶血试验（1）酸化血清溶血试验（Ham test）：本试验的特异性高，是诊断的重要依据。约有79患者本试验为阳性。,（2）蔗糖溶血试验 是PNH的筛选试验，PNH患者红细胞可被溶解、破坏，正常红细胞不溶血。本试验较酸溶血试验敏感，但特异性较差，白血病、骨髓硬化时也可呈阳性，可作初筛试验。（3）蛇毒因子溶血试验 本试验特异性较强，敏感性比Ham试验高，约有81患者为阳性。,特殊溶血试验,（4）补体溶血敏感性试验：判断红细胞对补体的敏感程度，用抗I抗体（冷凝集素）或人红细胞膜抗体致敏红细胞，通过经典途径激活补体，然后检测使红细胞破坏所需补体量。本试验特异性较差，敏感性优于酸溶血试验。（5）分子生物学技术：检测GPI-锚蛋白及PIG-A基因。（6）尿隐血试验、尿含铁血黄素试验（Rous test）：阳性。,特殊溶血试验,【诊断】1989年我国制定的诊断条件如下：临床表现符合PNH；实验室检查，酸溶血、糖溶血、蛇毒因子溶血、尿隐血试验或尿含铁血黄素试验等项中，符合以下条件之一者可成立诊断：两项以上阳性或其中一项阳性，但又须具备下列条件：,该试验重复两次以上阳性；有肯定的血红蛋白尿发作或血管内溶血的直接、间接证据；除外其他溶血病，特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、G-6-PD缺乏症及阵发性冷性血红蛋白尿症；全血细胞减少还应与再障鉴别。,六、免疫性溶血性贫血 免疫性溶血性贫血（immune hemolytic anemia）是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。这类免疫反应是由于红细胞表面抗原，或与外来的抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG或IgM）作用下，或激活补体的参与下，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血；或在脾或肝内的单核-巨噬细胞的吞噬作用下被破坏。,依据病因不同，可将免疫性溶贫分三类：自身免疫性溶血性贫血：由于机体免疫调节功能紊乱，产生自身抗体，结合于红细胞表面，被单核-巨噬细胞清除破坏，抗人球蛋白试验阳性，如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征、阵发性冷性血红蛋白尿症；,同种免疫性溶血性贫血：针对患者红细胞的抗体是从他人转移给患者体内而发生的溶血，例如新生儿溶血和血型不合输血；药物免疫性溶血性贫血：药物性免疫可导致抗体参与的溶血病，包括自身免疫型和药物依赖性抗体免疫。免疫性溶血性贫