最新：第八章 乳房疾病课件文档资料.ppt

通过乳房疾病的学习，重点应掌握乳房疾病的发病特点以及检查方法。,乳房病概述,【重点难点】,乳房疾病的检查方法。乳房疾病的辨证治疗原则。,女性乳房解剖图,【目的要求】,1 了解乳房疾病与经络脏腑的关系。2 熟悉乳房疾病的检查方法。3 掌握乳房疾病的发病特点。4 掌握乳房疾病的辨证治疗原则。5 了解乳房疾病治疗现状。,一 乳房与脏腑经络的关系。,1 定义,a、是发生在乳房部位的疾病 b、女性乳房因其特殊的生理功能，使其发病率明显高于男性 c、妇科玉尺:“妇女之疾,关系最钜者,则莫如乳”,1、乳房及乳房疾病发生在乳房部位的多种疾病统称为乳房疾病。是外科常见病、多发病。人类男性乳房不发达，由于乳房是女性的重要性征，加之女子生理特点的不同（青春期后开始发育生长，妊娠、哺乳期有分泌活动），生殖、哺乳的需要，因此在临床上的发病率明显高于男性。,2、乳房疾病的记载关于乳房疾病的记载，自汉代以后历代医家即有记载和发展：汉中藏经：乳癖晋肘后备急方、刘涓子鬼遣方：乳痈、乳发隋诸病源候论：乳石痈、乳疽、乳漏宋妇人大全良方：乳岩,明外科理例：乳痨疮疡经验全书：乳疬清疡医大全：乳衄很多至今仍在使用。同时这些记载还论述了乳房疾病的病因、证候、治法，丰富了乳房疾病治疗的内容，对后世诊治乳房疾病，具有一定的指导意义。,3 乳房的结构：,a、由乳腺、脂肪、乳房悬韧带（Cooper 韧带）组成 b、每个乳腺含有 15 20 个呈轮辐状排列的腺叶、腺小叶 c、乳房的功能：分泌乳汁,A:输乳管B:乳腺小叶C:输乳管窦D:乳头E:脂肪组织F:胸大肌G:肋骨腺体放大示意图A:正常腺体细胞B:基底细胞膜C:腺体中央,2 乳房与脏腑、经络的关系,a、乳房位于胸前第三和第六肋骨水平之间，左右对称，上缘至锁骨下，内侧至胸骨边缘，外缘至腋前线。分为乳房、乳晕、乳头、乳络等四个部分 b、乳房与足少阴肾，足阳明胃、足厥阴肝三经以及冲任二脉关系最密切。“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃。”,1、乳房与足阳明胃、足厥阴肝、足少阴肾三经及冲任二脉有密切的联系。足阳明胃经行贯乳中；足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经上贯肝膈而与乳联。冲任二脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而散。,因此后世医家指出：男子乳头属肝，乳房属肾，女子乳头属肝，乳房属胃。所以乳房疾病与肝胃两经有密切关系，与肾经、冲任两脉亦有关系，这也是基于经络循行而言，而与脏腑的关系也以经络走向为基础。,2、乳房与脏腑的关系肾的先天精气、脾胃的后天水谷之气、肝的藏血与疏调气机三者对乳房的生理病理影响最大。因此脏腑功能的正常及经脉的通调共同维持乳房的正常生理功能。若脏腑功能失常，特别肾、脾胃、肝的功能失常，经络闭阻不畅，冲任失调，则可以导致多种乳房疾病的发生。,二 乳房疾病的肿块检查法。,正常乳房检查：乳房触诊 用指腹而不是指尖按乳房的分区偱序进行触诊，并检查乳晕下区和乳头。检查者应注意任何肿块及其在乳房内的位置,正常乳房检查：腋窝触诊 抬高患者一侧上肢以使胸大肌处于松驰状态，用指尖从前或后检查腋窝部。向胸部外侧壁推动腋窝部脂肪，以便在手指和肋骨之间触及有肿块样感觉的结节。,乳房的自我检查方法,乳房检查的方法（月经后一周）望诊：A、端坐、暴露乳房。B、体积：比较有无增大、缩小。C、乳头位置：有无内缩、抬高。D：皮肤：有无发红、结节、凹陷、桔皮样改变、湿疹样改变。E：必要时可让病人两臂高举过头，或用手抬高整个乳房，则凹陷部分更为明显。,触诊：A、体位：一般为正位，下垂的乳房取平卧位。B、熟悉正常乳房的触诊感觉。一般说来，未曾哺乳的乳房呈均质感；哺乳后，乳房腺体从一度膨大的体积又回缩，纤维组织松驰，腺体较分散，特别是脂肪层薄的乳房，有如旧棉花毯感。C、先检查健侧，再检查患侧，以便对比。D、手法：手指并拢，前端指腹平放，轻柔按摸，勿抓捏。E、顺序：先按摸整个乳房；再次序按摸，内上外上外下内下乳晕腋窝及锁骨下、锁骨上区域（淋巴结）。,F、注意：a、发现乳房内有肿块时，注意肿物的数目、大小、形态、境界、硬度、触痛、表面情况及移动度，所在乳房象限；b、肿物与皮肤是否有粘连（可用手轻轻提起肿物附近的皮肤以确定）；c、肿物与筋膜、胸肌是否已粘连固定（先在不同方向检查肿物之活动度，然后让病人用手叉腰，使胸大肌收缩紧张，再检查活动度，前后进行对比，确定与筋膜、胸肌有无粘连）。,G、腋窝及锁骨下淋巴结检查：按腋窝淋巴结的分布，有次序地进行检查。检查者在前面用左手伸入病人右腋窝（右左腋窝），病人将上臂靠近胸壁，前臂松驰放在检查者手臂上，这样腋窝完全松驰，可清楚地按摸腋窝中央群、胸肌群肿大淋巴结，腋后淋巴结（肩胛下群）和锁骨上淋巴结，站在病人背后为宜。,X线检查：A、一般X线干板检查法B、钼靶X线胶片检查法（钼靶摄片）两种办法都具有边缘效应，适合观察软组织，容易检出较小肿块和微小钙化灶，国内资料，诊断乳癌正确率可达90%，特别对于老年人，对比好。较常用于乳癌的普查。一般来讲，良性肿瘤可见边缘整齐的圆形、椭圆形阴影，四周透亮；恶性肿瘤则见肿块中心致密，边缘不整，呈毛刺状，在肿块内部或附近可见数量较多的砂粒烊钙化点或长条形钙化带。C、CT所见与X线相同，但分辨率更高。,其它检查：A、B超：近年来广泛采用，可以清晰显示乳房各层软组织结构及其内肿块的形态和质地，因此能鉴别乳癌和良性肿块。诊断乳癌的准确率可达80%，彩B可提高到95%。现已成为诊断乳癌的首选方法，但对于较小的（小于1cm）乳癌，准确率不及X线。B、红外线乳透：确诊率可达75%，无损伤，损伤方便，可重复。是一种较有效的普查初次筛选的手段。,组织学检查：A、针吸细胞学检查（针吸活检）：0.70.9mm细针穿刺吸出组织细胞活检，正确率可达80%以上，损伤小而安全性大。B、切除组织学检查（切除活检）：快速冷冻切片、石蜡切片。常和根治切除术结合。以上各种方法互补，联合诊断可以缩短诊断的时间，提高1期乳癌的诊断比例。,三 乳房常见疾病的鉴别诊断。,鉴别要点,乳腺纤维瘤（乳核）好发年龄：2030岁肿块特点：多见大多为单个，也可有多个，圆形或卵圆形，边缘清楚，表面光滑，质地坚实，生长缓慢疼痛：无与皮肤及周围组织黏连情况：无黏连活动度：活动好，推之滑动乳头及溢液：乳头正常；无分泌物淋巴结肿大：无,乳腺导管内乳头状瘤（乳衄）好发年龄：4050岁肿块特点：多见多在乳头附近，单个绿豆大小，圆形肿块，边缘清楚，质地软或中等疼痛：无与皮肤及周围组织黏连情况：无黏连活动度：可活动乳头及溢液：乳头正常；乳头单孔溢血性分泌物淋巴结肿大：无,乳腺癌（乳岩）好发年龄：4060岁肿块特点：多见多为单个，形状不规则，边缘不清楚，质地坚硬，生长速度快疼痛：无，中晚期有疼痛与皮肤及周围组织黏连情况：极易黏连，皮肤呈“酒窝”或“橘皮样”改变活动度：早期活动度可，中期及晚期肿块固定乳头及溢液：乳头可回缩；可有分泌物溢出，血性或水样，多为单孔淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结肿大，质地硬，活动差,乳腺增生病（乳癖）好发年龄：3045岁肿块特点：多见常为多个，双侧乳房散在分布，形状多样，可为片状、结节、条索，边缘请或不清，质地软或韧或有囊性感疼痛：多与月经周期或情绪变化有关与皮肤及周围组织黏连情况：无黏连活动度：可活动乳头及溢液：乳头正常；部分有分泌物溢出或挤压后才有，多为乳汁样或浆液样，常为双侧多孔淋巴结肿大：无,四 乳房病的辨证论治方法。,病因病机,a、乳房疾病多与肝胃两经有关 b、外证医案汇编：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核；胃气壅滞，则为痈疽。”c、另与肾经、冲任两脉有关 d、常见有肝气郁结、胃热壅滞、冲任失调、肝肾不足、痰瘀凝结、乳汁蓄积或外邪侵袭等。,一、肝胃蕴热,由于情志内伤，肝气郁结，失于调达；饮食不节，胃经积热，气血凝滞，郁久化热，易致局部红肿热痛，酿脓如鸡啄剧痛；憎寒壮热，口干欲饮，全身酸痛，小便短赤，大便秘结；脉弦数或滑数，舌苔白厚或黄干等。如乳痈、乳发多与此有关。,二、肝气郁结,由于忧思郁闷，肝失条达，脾失健运，痰浊内生，以致气滞痰凝，脉络不和，积聚成核，如桃李样，质坚，表面光滑，推之可动，肿块随喜怒而消长；心烦易怒，胸闷不适，月经不调，舌苔薄黄，脉弦滑等。如乳癖、乳核多与此有关。,三、肝肾不足,由于后天失调，或先天不足，生育过多，以致肝肾亏损，冲任失调，精血不足，肝失濡养，易致肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生，气滞痰凝而成隐核。其结块的生长与发展，常与发育、妊娠、月经等有关，胀痛常在经前加剧，经后痛减；并有头晕耳鸣，腰酸肢软，月经不调，舌苔薄，脉濡软无力等。如乳疬、乳癌、乳癖常与此有关。,四、阴虚痰凝,由于肝肾阴亏，以致阴亏火旺，肺津不能输布，灼津为痰，痰火凝结于乳络，结块皮色不变，隐隐作痛。化脓迟缓；常伴有午后潮热，干咳颧红，形瘦食少，夜寐盗汗；舌质红，苔薄，脉细数等，如乳痨常与此有关。,1、病因A、外感六淫邪毒；感受特殊之毒；跌扑损伤（创伤、瘀血阻络）或乳汁郁滞。B、先天遗传、禀赋不足、发育畸形、妊娠调养失宜；C、饮食不节；D、郁怒伤肝、忧思伤脾、冲任失调；导致气机郁结,2、肝胃二经致病清余听鸿外证医案汇编：乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核；胃气壅滞，则为痈疽。机理上，乳房疾病多由肝、胃二经受病。A、感染性乳房疾病多由乳头破碎，感染毒邪，或嗜食厚味，脾胃积热，或情志内伤，肝气不舒；致乳汁积滞，排泄障碍，郁久化热，热盛肉腐而为脓肿。,B、肿瘤性（赘生性）乳房疾病忧怒抑郁、肝脾受损，致气滞痰凝，阻于乳络肿块形成。临床上要根据局部病变，同时结合全身症状辨证求因。,五、内治法,外证医案汇编乳胁腋肋部“治乳症，不出一气字定之矣”外科正宗卷七乳痈论第二十六治疗乳痈、乳岩“初起宜散之。宜清之 宜疏肝行气宜托里消毒宜急开之宜大补气血宜养血疏肝。”,A、疏表清热法：（内经）其在表者，汗而发之。汗之则疮已。应用于乳痈初期，结块疼痛，兼见寒热、头痛、口干、胸闷等。系外邪阻滞经络，解表而使毒随汗泄。方用：瓜蒌牛蒡汤、银翘散等。,B、清热解毒法：应用于肝胃热毒、蒸化肉腐阶段。（对于感染性乳房疾病，无论哪个阶段，具备热毒征象都可应用此法则）。适用于感染性乳房疾病热毒征象明显者，乳房局部红肿高突，掀赤剧痛，兼见高热、口干欲饮、头痛、便秘等，方用内疏黄连汤、五味消毒饮等。,C、托里透毒法应用于体质虚弱，脓成难溃，或溃后脓少清稀、淋漓不尽者。常见疮形平塌，漫肿不收，日久不溃，或溃后脓水淋漓难尽。方用：托里透脓汤、托里消毒散等,D、解郁化痰法适用于因肝气郁结，疏泄失职，气机不利，运化失司，痰浊蕴结乳络，而发“乳中结核”类的乳房疾病。方如开郁散、逍遥蒌贝散、逍遥散、香贝养荣汤合小金片等,E、补益扶正法适用于乳房病虚证、阴证，或阳证溃破久不收口者，如乳痈、乳疽、乳痨成漏、乳岩破溃。补气、补血、补阴、补阳。气血虚者，方如香贝养荣汤、归脾汤、补中益气汤、人参养荣汤、右归饮、六味地黄丸等,F、调补冲任法：适用于肝肾不足、冲任失调者。青春期乳房病，或随经期前后症状加重之各类乳房病，或乳痛症，或乳头出现结块。方如右归饮、二仙汤、六味地黄丸等。,六、外治法,A、敷贴法a、对于阳证感染性乳房疾病，按疮疡分期处理。b、阴证肿瘤性乳房疾病，多采用温经通络，化痰消肿止痛原则。阳和解凝膏掺红灵丹或桂麝散。c、溃脓后用八二丹、九一丹、药线引流,B、手术a、对感染性脓肿已成脓，切开引流。b、窦瘘：扩创加拖、挂线 c、对赘生性、增生性乳房疾病，经积极药物治疗无好转，应视为癌前期病变，采用手术治疗；怀疑恶变者，应尽早手术切除。,【结语】,1内容提要2临证要点乳房疾病以妇女患者占绝大多数，其发生与肝、胃二经以及肾经、冲任二脉关系最为密切。常见病因病机包括肝胃蕴热、肝气郁结、肝肾不足和阴虚痰凝等。常用的检查方法包括望诊、触诊、X线检查、活体组织检查等，尤以乳房的触摸检查最为重要。治疗以理气通络为常用法则，而常用治法有疏表清热、清热解毒、托里透脓、解郁化痰、补益扶正和调理冲任等，并酌情选用敷贴和手术等外治疗法。,【复习思考题】,1 乳房与脏腑经络的关系？2 乳房疾病的肿块良恶性检查鉴别法？3 乳房病的辨证论治方法？,第一节 乳痈（附：乳发）(1学时),【目的要求】,1 熟悉乳痛的病因病机、预防。2 掌握乳痛的早期诊断及辨证论治。3了解乳发的特点。,【重点难点】,乳痈的病因病机特点。乳痈的内治及外治特色。,1 定义、特点,乳痈是发生于乳房部的急性化脓性疾病。其临床特点为：乳房部结块、肿胀疼痛，伴有全身发热，溃后脓出稠厚。常发生于哺乳期妇女，尤以尚未满月的初产妇多见。,经典选读,诸病源候论妬乳候云：“此由新产后，儿未能饮之，及饮不泄，或断儿乳，捻其乳汁不尽，皆令乳汁蓄积，与气血相搏，即壮热大渴引饮，牢强掣痛，手不得近也”,不同时期发病的命名。,根据发病时期的不同，又有几种名称：发生于哺乳期者，称外吹乳痈；发生于怀孕期者，名内吹乳痈；在非哺乳期和非怀孕期发生者，名非哺乳期乳痈。,西医对应疾病,本病相当于西医的急性乳腺炎。,2 病因病机：,A、乳汁郁积B、肝郁胃热C、感受外邪以致经络阻塞，气血凝滞而诱发本病。,一、肝郁气滞 乳头属足厥阴肝经，肝主疏泄，能调节乳汁的分泌。若情志内伤，肝气不舒，厥阴之气失于疏泄，使乳汁发生壅滞而结块；郁久化热，热胜肉腐则成脓。,二、胃热壅滞 乳房属足阳明胃经，乳汁为气血所生化，产后恣食肥甘厚味而致阳明积热，胃热壅盛，导致气血凝滞，乳络阻塞而发生痈肿。,三、乳汁瘀滞 乳头破损或凹陷，影响哺乳，致乳汁排出不畅，或乳汁多而婴儿不能吸空，造成余乳积存，致使乳络闭阻，乳汁瘀滞，日久败乳蓄积，化热而成痈肿。,3 诊断：,新产妇，乳头破碎、发热恶寒、乳房胀痛、局部红肿有结块，以及乳汁阻塞不通等是本病的特点。多发于产后尚未满月（产后3-4周）的哺乳妇女，尤以乳头破碎或乳汁郁滞者多见。,乳痈临床表现,郁乳期：病人感觉患侧乳房肿胀疼痛，并出现硬块（或无硬块），多在乳房外下象限，乳汁排出不畅；同时伴有发热、寒战、头痛骨楚、食欲不振等全身症状。经治疗后，若23日内寒热消退、肿消痛减，病将痊愈。,成脓期：上述症状加重，硬块逐渐增大，继而皮肤发红灼热，疼痛呈搏动性，有压痛，患侧腋窝淋巴结肿大，并有高热不退，此为化脓的征象。若硬块中央渐软，按之有波动感者，表明脓肿已熟。但深部脓肿波动感不明显，需进行穿刺才能确定。,溃脓期：自然破溃或切开排脓后，一般肿消痛减，寒热渐退，逐渐向愈。若脓流不畅，肿热不消，疼痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液波及其他乳囊（腺叶），形成“传囊乳痈”，亦可形成败血症。若有乳汁从疮口溢出，久治不愈，则可形成乳漏。,大量使用抗生素或过用寒凉中药，常可见肿块消散缓慢，或形成僵硬肿块，迁延难愈。,辅助检查,血常规检查，白细胞总数高于10X109/L，中性粒细胞高于75。深部脓肿可行B超检查。脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类，指导选择抗生素。,4 与炎性乳癌相鉴别,一、炎性乳癌,炎性乳癌是一种少见的特殊类型的乳腺癌。多发生于年轻妇女，尤其在妊娠或哺乳期。乳房迅速增大，常累及整个乳房的l乃或1Q以上，并可迅速波及到对侧乳房。其皮肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色，毛孔深陷呈橘皮样或猪皮样改变，局部肿胀有轻触痛，但患侧乳房多无明显肿块可触及，患侧腋窝常出现转移性肿大淋巴结，但全身的炎性反应较轻微。针吸细胞学病理检查可查到癌细胞。,二、浆细胞性乳腺炎,浆细胞性乳腺炎多发于非哺乳期妇女，哺乳期也可发生。其肿块发于乳晕部，多伴乳头凹陷内缩，乳晕皮肤红肿，有瘙痒感或烧灼感，后期转为疼痛乳头溢出红棕色、绿色或黑色液体，乳晕下区可扪及边缘不清的软结节，偶为硬结节。,浆细胞性乳腺炎,5 内治,（一）气滞热蕴乳房部肿胀疼痛，肿块或有或无，皮色不变或微红，乳汁排泄不畅；伴恶寒发热，头痛骨楚，口渴，便秘；舌淡红或红，苔薄黄，脉浮数或弦数。辨证分析：情志内伤，肝气郁结，郁久化热，加之产后恣食厚味，胃内积热，以致肝胃蕴热，气血凝滞，乳络阻塞，不通则痛，故乳房肿胀疼痛有块；毒热内蕴，故患侧乳房皮肤微红；邪热内盛，正邪相争，营卫失和，故恶寒发热，头痛骨楚；胃经热盛，故口渴、便秘、舌红苔薄黄；弦脉属肝，数脉主热。治法：疏肝清胃，通乳消肿。方药：瓜蒌牛蒡汤加减。乳汁壅滞太甚者，加王不留行、路路通、漏芦通乳；产妇断乳后乳汁壅滞者，加生山楂、生麦芽回乳；产后恶露未尽者，加归尾、川芎、益母草祛瘀；乳房肿块明显者，加当归、赤芍、桃仁等活血祛瘀；大便秘结者，加生大黄、火麻仁通便。,（二）热毒炽盛 肿块逐渐增大，皮肤掀红，灼热，疼痛如鸡啄，肿块中央渐软，有应指感；可伴壮热，口渴饮冷，面红目赤，烦躁不宁，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄干，脉数或滑数。辨证分析：肝胃蕴热，热毒炽盛，乳络阻塞，气血凝滞，故乳房肿块逐渐增大，局部掀热、疼痛、灼热；热盛则肉腐成脓，故肿块中央变软，按之有应指感；火热炎上，故面红目赤；热扰心神，则烦躁不宁；火热伤阴，津液被耗，故小便短赤；津伤则引水自救，故渴喜饮冷；肠热津亏，故大便干燥；舌红、苔黄、脉数均为热象。治法：清热解毒，托毒透脓。方药：透脓散加味。热甚者，加生石膏、知母、金银花、蒲公英清热解毒。,（三）正虚邪恋溃破后乳房肿痛减轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢，或乳汁从疮口溢出形成乳漏；面色少华，全身乏力，头晕目眩，或低热不退，食欲不振；舌淡，苔薄，脉弱无力。辨证分析：脓成破溃后，脓毒尽泄，肿痛消减；但若素体本虚，溃后脓毒虽泄，气血俱虚，故收口缓慢；气血虚弱可见面色少华、全身乏力、头晕目眩；舌淡、苔薄、脉弱无力为气血不足之象。治法：益气和营托毒。方药：托里消毒散加减。,外治,外用药物同阳证疮疡。乳房脓肿的切开引流方法。,（一）郁乳期 用金黄散或玉露散以冷开水或醋调敷；或用金黄膏或玉露膏敷贴；或用鲜野菊花、鲜蒲公英、鲜地丁草、仙人掌（去刺）等洗净捣烂外敷；或用20芒硝溶液湿敷；或用大黄、芒硝各等份研末，适量凡士林调敷。,（二）成脓期 局部按之有波动感或经穿刺抽脓抽得脓液者，应及时切开引流。一般采用与乳头方向呈放射状的切口，切口位置选择脓肿稍低的部位，切口长度与脓腔基底的大小基本一致，使引流通畅不致袋脓，但需避免手术损伤乳络形成乳漏。而乳晕部的浅表脓肿、乳房后的脓肿或乳房周边脓肿，则可在乳晕边缘或乳房周边作弧形切口。若脓腔较大者，必要时可在脓腔最低部位作对口引流。脓肿小而浅者，可用针吸穿刺抽脓。,（三）溃后期 切开排脓后用八二丹、九一丹药线或凡士林纱条引流，外敷金黄散或金黄膏；脓尽改用生肌散收口，外用红油膏或生肌玉红膏盖贴；若有袋脓现象，可在脓腔下方用垫棉法加压，使脓液不致潴留；如有乳汁从疮口溢出，则可在患侧用垫棉法束紧，排出乳汁，促进愈合；若成传囊乳痈者，则在肿块按之应指处另作一切口；若形成乳房部窦道者，可用五五丹药捻，插入窦道至脓腔深处，以腐蚀管壁，至脓液减少后用九一丹药线，脓净则改用生肌散纨条，直至愈合。,其他疗法,必要时加用抗生素，可首选青霉素类，或根据细菌培养结果选择。另可选用按摩和针灸疗法。,一、按摩 乳痈初起，局部肿痛，瘀乳明显者，可行乳房按摩先做热敷，再在患侧乳房涂上少许润滑油，先轻揪乳头数次，然后一手掌托起患乳，另一手手指并拢由乳房基底边缘向乳头方向轻轻推按，将郁滞的乳汁逐步挤出。二、针灸 取肩井、膻中、足三里、列缺、膈俞穴，用针刺泻法，留针1530分钟，每日1次。,6 乳发,表现特点与处理方法。,概念,乳发是以乳房红肿痛热，溃后大片皮肉腐烂坏死，甚至热毒内攻为主要表现的急性化脓性疾病。好发于哺乳期妇女。,经典选读,外科启玄乳痈云：“乳肿最大者名曰乳发。”医宗金鉴云：“此证发于乳房，锨赤肿痛，其势更大如痈，皮肉尽腐，由胃腑湿火凝结而成。”,西医对应疾病,相当于西医的乳房蜂窝组织炎和乳房坏死性蜂窝组织炎。,病因病机,产后劳伤精血，百脉空虚，腠理不固，湿热火毒之邪乘虚外侵乳房皮肉；或情志内伤，气郁化火，或平素过食膏粱厚味，产后饮食不节，脾胃湿热内生，肝胃二经湿热结滞乳房肌肤之间，热胜肉腐而成。乳痈火毒炽盛者也可并发本病。,诊断,多发于哺乳期妇女。发病迅速，病程阶段不能截然分开。初起：乳房部皮肤掀红漫肿，疼痛剧烈，毛孔深陷，肿势迅即扩大，患侧腋窝淋巴结肿痛。伴有形寒壮热，骨节酸楚，不思饮食，大便干结等全身症状。成脓：23日后患处皮肤湿烂，继而发黑溃腐，或中软不溃，疼痛更剧，伴壮热口渴，便秘。溃后：一般治疗适当，身热渐退，腐肉渐脱，肿痛消退，新肉生长，约月余可愈。若湿热毒邪传囊，乳络损伤，则转为乳漏，迟迟难以收口。若正虚邪盛，毒邪内攻，可有高热、神昏谵语、烦躁不安等症。,辅助检查,血白细胞总数可高达30X109几，中性粒细胞在80以上。脓液或血液培养及药敏试验有助于指导治疗。,鉴别诊断,乳痈 好发于尚未满月的哺乳期妇女。发病相对较缓，病程阶段清楚。初起乳房局部肿胀疼痛，或有结块，但皮色不红不热，或微红微热，无皮肤湿烂发黑溃腐，病变部位较深，常形成脓肿。可并发乳发。,一、内治法,（一）热毒蕴结 发病迅速，乳房皮肤掀红、漫肿、疼痛难忍，毛孔深陷；伴形寒发热，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉数。辨证分析热毒外侵，肝胃二经湿热与外邪相互搏结，蕴结于乳房肌肤，致局部经络阻滞，故乳房皮肤掀红漫肿，疼痛难忍；正盛邪实，正邪相搏，故形寒发热；热毒蕴结，内伤津液，故便秘溲赤；舌红、苔黄、脉数均为湿热之象。治法：清热解毒。方药：黄连解毒汤加减。高热者，加生石膏、知母以清热解毒；便秘者，加生大黄、芒硝以泻下通腑。,（二）火毒炽盛 乳房皮肤湿烂，继而发黑溃腐，疼痛加剧；壮热不退，口渴，便秘；舌红，苔黄燥，脉数。辨证分析：火毒炽盛，故壮热不退，口渴；热盛则肉腐，故乳房皮肤发黑溃腐；火毒炽盛，局部气血壅滞，不通则痛，故疼痛剧烈；舌红、苔黄燥、脉数为热盛之象。治法：泻火解毒。方药：龙胆泻肝汤合黄连解毒汤加减。若火毒内攻，症见高热神昏者，加用安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍。,（三）正虚邪恋 身热渐退，腐肉渐脱，肿痛消退，新肉不鲜，生长缓慢；神疲乏力，面色少华；舌淡，苔薄，脉濡细。辨证分析：热毒炽盛日久，损伤气血，气血虚弱，营养不良，故新肉不鲜，生长缓慢；气血受损，故神疲乏力，面色少华；舌淡、脉濡细均为虚象。治法：调理气血，兼清余邪。方药：四妙汤加味。,二、外治法,未溃烂时，用玉露膏外敷，或如意金黄散醋调外敷；皮肉腐烂者，用黄柏溶液湿敷，或七三丹玉露膏盖贴；腐肉脱尽，用生肌散、红油膏盖贴。若局部腐黑不溃，按之中软有波动感者，可作放射状切口切开排脓，术后用七三丹药捻引流，玉露膏盖贴。若成乳漏者，按乳漏外治法治疗。,预防与调摄,1哺乳期注意乳房卫生，经常用温开水清洗乳头，保持乳头清洁。2如有乳房外伤、乳头破碎、乳房及其他部位化脓性感染时，应及时治疗。,【结语】,1内容提要2临证要点3预防护理,预防与调摄,1、5个月后，经常用温开水或肥皂水或75酒精洗净乳头。乳头内陷者，可经常提位矫正，可用小酒杯叩吸。2、乳母宜心情舒畅，情绪稳定。忌食辛辣炙煿之物，不过食肥甘厚腻之物。3、保持乳头清洁，不使婴儿含乳而睡，注意婴儿口腔清洁；要定时哺乳，每次哺乳应将乳汁吸空，如有积滞，可按摩或用吸奶器帮助排出乳汁。4、如有乳头擦伤、皲裂，可外涂麻油或蛋黄油；身体其他部位有化脓性感染时，应及时治疗。5、断乳时应先逐步减少哺乳时间和次数，再行断乳。断乳前可用生麦芽60g、生山楂60g煎汤代茶，并用皮硝60g装入沙袋中外敷。6、以胸罩或三角巾托起患乳，脓未成者可减少活动牵痛，破溃后应防止袋脓，有助于加速创口愈合。,结语,乳痈相当于西医的急性乳腺炎。其特点是乳房部结块，肿胀疼痛，伴有发热等全身症状，好发于产后尚未满月的哺乳妇女。应与炎性乳癌、浆细胞性乳腺炎相鉴别。气滞热蕴证，治宜疏肝清胃、通乳消肿，方用瓜蒌牛蒡汤加减；热毒炽盛证，治宜清热解毒、托毒透脓，方用透脓散加味；正虚邪恋证，治宜益气和营托毒，方用托里消毒散加减。并分期常规运用外治法。注意防止发生“传囊乳痈”和“乳漏”。,乳发相当于西医的乳房蜂窝组织炎或乳房坏死性蜂窝组织炎。其特点是：乳房部皮肤突起掀红漫肿，疼痛剧烈，毛孔深陷，溃后大片皮肉腐烂坏死，伴有恶寒壮热等全身症状。应与乳痈相鉴别。热毒蕴结证，治宜清热解毒，方用黄连解毒汤加减；火毒炽盛证，治宜泻火解毒，方用龙胆泻肝汤合黄连解毒汤加减；正虚邪恋证，治宜调补气血、和营托毒，方用托里消毒散加减。,【复习思考题】,慢性迁延性乳痈的成因及治疗思路？乳痈的病因病机特点？乳痈的内治思路及外治方法？,第二节 粉刺性乳痈(自学),【目的要求】,1 了解本病的病因病机。2 熟悉本病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。,【重点难点】,粉刺性乳痈各期的病因病机。粉刺性乳痈与乳腺癌的鉴别诊断。,1 概念,是一种以乳腺导管扩张、浆细胞侵润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病,2 临床特点,a、多在非哺乳期或非妊娠期发病 b、常有乳头凹陷或溢液 c、初起肿块多位于乳晕部 d、局部症状重，全身症状轻 e、病情反复，易成瘘管,3 病因病机,中医病因病机,素有乳头凹陷，加之情志抑郁不畅，肝郁气滞，营气不从，经络阻滞，气血瘀滞，聚结成块，蒸酿肉腐而成脓肿，溃后成瘘；若气郁化火，迫血妄行，可致乳头溢血。,西医病因病机,西医认为，由于乳头凹陷或乳腺导管开口堵塞，乳腺导管上皮细胞脱落及大量类脂分泌物积聚于导管内而导致其扩张，几句无分解产生化学性物质刺激导管壁引起管壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，此种病变逐渐扩展累及部分乳腺而形成肿块，有时炎症呈急性发作则成脓肿，脓液中常夹有粉渣样物排出，脓肿破溃后可形成瘘管。,4、诊断,1、多见于非哺乳期、非妊娠期的妇女。2、常有乳头凹陷或溢液。3、肿块多位于乳晕区，急性炎症期可形成脓肿，溃破后脓中夹有脂质样物质。4、易反复发作，形成瘘管，经久难愈。5、全身炎症反应较轻。,1、临床表现,多见于青春期后任何年龄女性，且多在非哺乳期、非妊娠期发病，病人多有先天性乳头全部凹陷或线状部分凹陷。多单侧乳房发病，亦有双侧乳房先后发病，呈慢性经过，病情表现多样，病程长达数月或数年。（1）乳头溢液（2）乳房肿块（3）乳房部漏,2、辅助检查,（1）乳腺X线钼靶摄片（2）乳头溢液涂片（3）乳房肿块细针穿刺抽吸细胞学检查超、病理学检查、线钼靶摄片、,5鉴别诊断,a、乳腺癌 b、乳晕部痈疖 c、导管内乳头状瘤 d、乳房部漏管,1、乳腺癌,粉刺性乳痈在急性炎症期易与炎性乳腺癌相混淆，炎性乳腺癌多见于妇女妊娠期及哺乳期，乳房迅速增大，发热，皮肤呈红色或紫红色，弥漫性肿大，无明显肿块，同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定，病变进展迅速，预后不良，甚至与发病数周后死亡。,2、乳晕部疖,粉刺性乳痈在急性期局部有红肿热痛炎症反应，易误诊为乳晕的一般疖，根据素有乳头凹陷、反复发作的炎症以及切开排脓时脓液中夹有粉渣样或油脂样物等特点，与乳房部疖发病部位表浅，脓出即愈，溃口不与乳窍相通等，易于鉴别。,3、乳腺导管内乳头状瘤,乳腺导管内乳头状瘤有乳头溢液，呈血性及淡黄色液体，可于乳晕部触到绿豆大小圆形肿块，易与粉刺性乳痈相混淆。但无乳头凹陷畸形，乳孔无粉渣样物排出，肿块不会化脓。,4、乳房部漏管,多为急性乳腺炎、乳房蜂窝组织炎或乳房结核溃后形成，病变多发生在乳房部，漏管与乳孔多不想通，无乳头凹陷畸形。,此外，还应注意与乳房结核、乳腺增生病及乳腺纤维瘤相鉴别。,【治疗】,中医药治疗本病有良好的疗效，宜首选。乳头溢液者，宜寻找病因，适当对症处理。乳房肿块尚未成脓时，促进消散。化脓成漏管者，可配合外治疗法。,1、辨证论治,（1）内治,肝经郁热证,证候：乳头凹陷，乳晕部结块红肿疼痛；伴发热，头痛，大便干结，尿黄；舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：疏肝清热，活血消肿。方药：柴胡疏肝散加白花蛇舌草、山楂等。,正虚邪滞证,证候：脓肿自溃或切开后久不收口，脓水淋漓，形成乳漏，时愈时发，局部有僵硬肿块；舌质淡红或红，舌苔薄黄，脉弦。治法：扶正消毒方药：托里消毒散加减,（2）外治,肿块初起时用金黄散外敷。成脓后切开引流，疮口用八二丹药捻引流，红油膏或金黄膏盖贴。形成瘘管者，待急性炎症消退后，可根据情况选用切开法、挂线法及垫棉法等。,2、其他疗法,可做乳腺区段切除加乳头矫形术。若病变范围大，形成多个窦道者，可行皮下乳腺切除术等。,【预防与调护】,1、经常保持乳头清洁，清除分泌物。2、保持心情舒畅。忌食辛辣炙煿之物。3、发病后积极治疗，形成漏管后宜及时手术治疗，以防止病情加重。,【结语】,粉刺性乳痈即西医“浆细胞性乳腺炎”。是一种以乳腺导管扩张，浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病。其特点是多在非哺乳期或非妊娠期发病，常有乳头凹陷或溢液，初期肿块多在乳晕部，化脓溃破后脓中夹有脂质样物质，易反复发作，形成瘘管，经久难愈，全身炎症反应轻。治疗以外治内治等，中医药治疗疗效好。,【复习思考题】,粉刺性乳痈初期的病机特点？粉刺性乳痈与乳腺癌的鉴别诊断要点？,第三节 乳痨自学,【目的要求】,1 熟悉乳痨的病因病机。2 掌握乳痨的诊断和辨证论治。,【重点难点】,1 乳痨的病因病机。2 乳痨的辨证论治。3乳痨与乳腺癌的鉴别诊断？,1 定义、特点。,乳痨是以乳房结块如梅李，不痛，边界不清，皮肉相连，肿块化脓溃后脓出稀薄，疮口不易收敛，病程缓慢为主要表现的结核性疾病。本病临床较少见，多发生在2040岁妇女，以妊娠期和哺乳期发病率较高。,外科理例乳痈云：“乳内肿一块如鸡子大，劳则作痛，久而不消，服托里药不应，此乳痨症也。”外科大成乳痨云：“乳房结核初如梅子，数月不疗，渐大如鸡子，串延胸胁，破流稀脓白汁而实相通，外见阴虚等症。”,西医对应疾病,相当于西医的乳房结核。,原发性乳房结核：乳房结核是少见的，在英国倾向于发生在移民人群中。本病在印度仍然是常见的。可以表现为窦道、溃疡，乳房缩小或寒性脓肿。锁骨下脓肿不少见。抗结核治疗可能不能完全根除本病而需要行乳房切除术。这位巴基斯坦病人表现为乳房的深部窦道，组织学显示典型的肉牙炎症。炎症发生在乳房组织，并且没有明显的肺结核。,继发性乳房结核 这位妇女表现为明显的乳房缩小及皮肤上的多发性窦道裂纹。手术探查这些通道与胸膜腔有相似的炎症。因此乳房处是继发性结核而原发在胸膜腔,2 病因病机：,多由素体肺肾阴虚，阴虚火旺，灼津为痰，痰火凝结而成；或由情志内伤，肝郁化火，耗伤阴液，痰凝气郁而成；或由肺痨、瘰疬、肾痨等病继发。,3 诊断：,初起如梅李、硬而不坚、边界不清、病程长，经历数月甚至数年而结块逐渐增大，与皮肤粘连，成脓后脓出稀薄夹带败絮样物，日久不愈而成瘦。并有低热。,患者多原有结核病史，常为2040岁已婚并曾生育的妇女。病程进展缓慢。,初起：乳房部一个或数个结节状肿块，大小不等，边界不清，硬而不坚，肤色如常，压痛不明显。,成脓：肿块逐渐增大，相互融合，与皮肤粘连，推之不动，压痛或隐隐作痛，皮色微红微肿，成脓较迟，常需数日之久。若肿块软化，则已形成寒性脓肿，多位于一侧乳房部偏上方。患侧腋窝淋巴结肿大。有时，肿块不软化，而发生纤维组织增生，引起病变乳房部的硬化，使乳房严重变形或乳头内陷。伴有潮热盗汗，形瘦食少，神疲乏力等症。,溃后：脓肿溃破后发生一个或数个窦道或溃疡，排出混有豆腐渣样碎屑的稀薄脓液，腐肉不脱，极难收口，或形成疮口日久难敛，或形成乳漏，局部有潜在性空腔或窦道。伴低热，盗汗，食欲不振等症。,辅助检查,活动期血沉加快，混合感染时白细胞总数及中性粒细胞升高。结核菌素试验活动期为强阳性。脓液涂片检查无脓细胞，有时可发现结核杆菌。胸部X线摄片有时可发现有结核性肋骨骨体炎存在，或肺部有显著的结核病灶。钼钯线摄片可见多发性边界不清的结节状阴影，或单发性结节阴影，周围有钙化灶。必要时取活体组织病理切片检查。,4 鉴别诊断,乳岩 多发于4060岁的妇女，肿块多为单发，质地坚硬，表面高低不平，病情发展迅速，晚期患部皮肤呈典型橘皮样改变，肿块溃破后呈菜花样，时流血水，其味恶臭，同侧腋窝淋巴结肿大坚硬。,治疗,5 在抗痨治疗的基础上，可配合辨证论治，内治分气滞痰凝证，治宜疏肝解郁、滋阴化痰，方用开郁散合消疬丸加减；正虚邪恋证，宜托里透脓，用托里消毒散加减；阴虚痰热证，治宜养阴清热，方用六味地黄丸合清骨散加减。外治初起用阳和解凝膏掺桂麝散敷贴。溃后用七三丹药线引流。,一、内治法,（一）气滞痰凝 多见于初起阶段。乳房肿块，形如梅李，推之不移动，硬而不坚，不红不热，不痛或微痛，以后逐渐与皮肤粘连；伴心情不畅，胸闷胁胀：舌淡红，苔薄腻，脉弦。辨证分析：体质素虚，肺肾阴虚，阴虚则火旺，火灼津为痰，痰火凝结，更兼肝气郁结，气滞痰凝，阻于乳络，而致乳房肿块质硬；肝气郁结，故心情不畅，胸闷胁胀；苔腻、脉滑为气郁痰凝之象。治法：疏肝理气，化痰散结。方药：开郁散合消瘰丸加减。,（二）正虚邪恋 多见于成脓或溃后。乳房肿块增大变软，皮色微红微肿，压痛或隐隐作痛，久则可有乳头溢脓溢血；舌红，苔黄，脉数。辨证分析：发病后失于治疗或治疗不当，正气渐虚，痰热之邪未能清除，故乳房肿块增大；热盛肉腐，肉腐为脓，故肿块变软，皮色微红微肿；病变蔓延至乳络，故乳头溢血溢脓；舌红、苔黄、脉数为有热之象。治法：扶正托里透脓。方药：托里消毒散加减。,（三）阴虚火旺 多见于后期。溃后脓出稀薄，有败絮状物，疮口日久难敛，形成慢性溃疡或窦道；伴潮热盗汗，颧红形瘦，食欲减退；舌红，少苔，脉细数。辨证分析：病程日久，以致耗伤气血，阴虚更甚，皮肉不得气血之濡养，故疮口日久难愈，脓水清稀；阴虚而虚火上炎，故见潮热盗汗、颧红、形瘦等症；舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。治法：养阴清热。方药：六味地黄汤合清骨散加减。,二、外治法,（一）初起用阳和解凝膏或回阳玉龙膏掺桂麝散敷贴。（二）成脓乳痨合并感染，肿块波动明显时，宜切开排脓。（三）溃后切开排脓后或溃后疮口有腐肉，可用红油膏掺五五丹或七三丹盖贴；腐脱新生，可用生肌散、生肌白玉膏或生肌玉红膏等外敷；已形成窦道，可用红升丹或白降丹药捻插入，外盖红油膏，脓尽改用生肌散纱条或生肌玉红膏。,其他疗法,一、单方成药可兼服小金丹、芩部丹以提高疗效。二、抗痨治疗按全国结核病统一化疗方案实施。初治病人可用链霉素0.75g肌注，每日1次；异烟肼0.3g，利福平0.45g，吡嗪酰胺1.5g，口服，每日1次。治疗2个月，再用异烟肼0.3g，利福平0.45g，口服，每日1次，或每周3次，连服4个月。,预防与调摄,1积极治疗原发结核病灶。2保持心情舒畅，情绪稳定。3加强营养，忌食辛辣刺激性食物。4、坚持用药，按医嘱完成疗程。,【结语】,1内容提要2临证要点3预防护理,乳痨相当于西医的乳房结核。其特点是：乳房结块如梅李，不痛，边界不清，皮肉相连，肿块化脓溃后脓出稀薄，疮口不易收敛，病程缓慢。应与乳岩相鉴别。气滞痰凝证，治宜疏肝理气、化痰散结，方用开郁散合消瘰丸加减；正虚邪恋证，治宜扶正托里透脓，方用托里消毒散加减；阴虚火旺证，治宜养阴清热，方用六味地黄汤合清骨散加减。应配合抗痨治疗。,【复习思考题】,1 乳痨的病因病机？2 掌握乳痨的辨证论治特点？,第四节 乳漏05学时,【目的要求】,1 了解乳漏的发病机理。2 掌握乳漏的诊断和辨证论治。,【重点难点】,乳漏的外治处理方法。,1 定义、特点及分类。,1定义、特点,乳漏是以疮口脓水淋漓，久不收口而成管道为主要表现的乳房部的漏管。本病是乳房感染性疾病的后遗症。常发生于乳房和乳晕两个部位，以前者多见，预后较好；后者常见于未婚妇女，病程较长。,经典选读,外科真诠云：“乳漏乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从乳流出。”,西医对应疾病,相当于西医的乳房瘘管和窦道。,2 病因病机：,由于乳痈、乳发失治，脓出不畅；或切开不当，损伤乳络，乳汁从疮口溢出，以致长期流脓、溢乳；或因乳痨溃后，身体虚弱，日久不愈，形成乳房部漏管。由于乳头内缩凹陷，感染毒邪，或粉瘤化脓疮口久不愈合而形成乳晕部漏管。,3 诊断：,一、乳房部漏管发病前有乳痈、乳发、乳痨病史，疮口经久不愈，常流出乳汁或脓血，疮面肉芽不鲜，周围皮肤潮湿浸淫。乳痨溃破成瘘者，疮口多凹陷，周围皮肤紫暗，脓水清稀或夹有败絮样物质。二、乳晕部漏管多发于非哺乳期的2040岁的妇女，亦可偶见于男子，常伴有乳头内缩