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内容介绍现场流行病学概念现场流行病学调查特点现场调查的组织与实施案例分析,流行病学发展简史学科形成前期对疾病简单描写、记载，缺乏系统分析,学科形成期18世纪末至20世纪初接种牛痘预防天花伦敦霍乱：病例分布水井病原,现代发展期1948年Doll及Hill关于吸烟与肺癌的研究949年在美国弗明汉进行的心血管病危险因素研究传染病一切疾病与健康状况,流行病学任务的三阶段：揭示现象找出原因提供措施,工作深度的三个范畴：描述分析实验流行病学,基本方法：观察法分析法实验室数理法,流行病学学科的三大要素：原理方法应用,流行病学基本原理疾病与健康在人群中分布的原理疾病的发病过程人与环境的关系（疾病的生态学）病因论，特别是多因论病因推断的原则疾病防制的原则和策略：三级预防，疾病发展的数学模型,流行病学特点群体特征、以分布为起点的特征、对比的特征、概率论和数理统计学的特征、社会医学的特征、预防为主的特征。,流行病学研究的目的描述人群中的健康状况，通过疾病发生的数量，了解不同人群发病的相对频数，以展示疾病的重要趋势，来描述人群的健康状况。解释疾病的病因，测定引起疾病或某疾病趋势的因素以及发现疾病的传播方式。,预测疾病发生的数量及不同人群的健康状况。控制人群中的疾病，预防新病例的发生，治疗已有的病例，延长患者生命或增进患者的健康状况。,现场流行病学现场流行病学？现场流行病学产生的背景,突发公共卫生事件:突发的、群发的、对公众影响大的卫生事件，需要紧急采取控制措施；暴发疫情、新发疾病流行；急性中毒（食物、化学、职业）；环境污染、核放射事故；自然灾害、救灾防病；疾病预防控制工作导致的群体反应、偶合事件；突发社会事件（人口大流动、动乱、生物恐怖）。,应急:突发事件出现后采取的应急措施，对突发公共卫生事件采取监测、预测、预防以及控制等措施，减少其对社会政治、经济、人民群众生命安全的危害。,现场流行病学产生的背景新发、再肆虐传染病暴发和流行的调查处理；不明原因疾病暴发和流行的调查处理；生物恐怖、恶作剧事件的应急处理；危害大：人民生命健康、经济、政治、社会。政府重视、媒体关注、公众关心,现场流行病学定义 Gregg MB：现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用：突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料 应急：必须尽快对问题做出正确反应 现场：必须亲赴现场解决问题 限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）,Last JM 认为：现场流行病学是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践，包括：,1、解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题；,2、面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价；,3、其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康（必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求）。,现场流行病学定义主要以突发公共卫生事件应急为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施。,现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支。,现场流行病学与现场调查流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念,现场流行病学是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念。是流行病学新的分支，需要进一步丰富和发展。现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的观念和方法,现场流行病学的基本要素科学的研究、推理和逻辑性；研究对象是人群；研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病；最终目的是通过现场流行病学调查，采取一系列措施控制和预防有关健康问题。,现场调查与“科研”调查的比较特 征 现场调查“科研”调查1.资料来源 医院、门诊病历、学校等保健卡；回忆 预调查后问卷获得2.样本大小 通常较少 由公式计算，足够大3.实验标本 环境和生物标本可能被丢弃 有计划的采样收集4.公众传媒 受关注，易产生偏倚 很少受影响（有利于发现病例、措施落实）5.合作程度 合作对象常与事件有关,易产生偏倚 影响小（结果与预期矛盾时）6.控制措施 更关注控制措施效果 更关注调查结果7.假设 调查之初无明确假设（先描述，再假设）8.调查控制 收集分析资料采取措施 根据资料对要解决全部（一旦掌握充分资料时，问题作出判断后在采取措施 就应采取有效的措施）,现场调查的目的*通过调查，及时找到并采取有效的措施，防止事件发展；*控制和预防疾病的蔓延；,*提供协议或法定的委托服务；*获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息；*通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统；*提供现场流行病学培训机会。,现场调查的要求*根据公共卫生评价指标，提出社区人群中重大公共卫生问题；*现场调查必须及时予以实施；*尽早发现传染源等致病源并对其危害程度作出评价；,*使用合理的描述性或分析性 流行病学方法；*有因果关系上的充分证据确定传染源或病因；*建立疾病的适时控制和长期干预系统。,实验室在现场调查中的作用疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少。,只有在公共卫生监测和预防控制的常规工作中，不断应用实验室技术，使实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目而派上用场。,现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密切相关。,实验室认可依法公正、科学求真。,现场调查的组织组织领导：分级分类管理应急反应准备工作实施调查现场调查的管理现场工作结束调查工作的结束应急反应明确调查目的明确调查具体任务,准备工作：合作与协商*权威实验室支持：指导、帮助、合作支持*其他专业：统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布*协商或明确：当地能提供什么资源；调查组能提供什么资源；谁指导日常调查工作；谁对调查进行监督和最终负责；各种数据如何分头收集，谁负责分析；调查报告，谁写，报告谁。,基本行政指导*现场调查组：*调查组负责人，人员组成，职责：*行政领导和专业人员（多专业）；*预备会；*报告记录、备忘录；,应急装备：调查取材的器材；疫点疫区处理器械；预防治疗药物及个人预防用品；调查表；执法文书；参考资料（专业、法律等）；宣传资料；调查取证工具：个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱。,实施调查：指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管；在现场是参谋，不是或者不一定是指挥家。1，会见当地负责人，首次会议：了解本次事件概况：*“首例”病例或“首诊”医生*已经开展调查情况（方法、结果）*已撰写的调查报告，上报反馈情况*采取得初步措施及效果,2，了解调查中已或可能出现的敏感问题3，确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题4，提供最新进展的方式5，提供服务者,现场调查的管理：现场调查需面对纷乱的环境*坚持列出必须完成的任务清单，每天检查*经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会*如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助*避免事先定出离开日期，或因个人原因提前返回*提纲 决策记录 准确 交流 简单 随做随记档案,现场工作结束：*调查组满意，当地满意*完成数据收集、清理、分析和初步处理,反馈会*当地负责人、重要官员、专业人员，调查组成员*表明现场工作结束*汇报调查结果、初步分析（初步报告）*复述建议*计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告*致谢、对合作者表示赞赏、联系方式,调查工作的结束：*正式报告报告当地和其他部门#调查方法#调查结果（流调和实验室）#下一步工作建议#致谢,最终报告：*完整的和最终的数据：专业、行政报告，经验总结*讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体*资料归档,现场调查的步骤1.确定流行的存在2.确定诊断标准：病例定义3.核实病例并计算病例数4.描述三间分布5.确定高危人群6.建立并检验假设7.用事实验证假设8.使现场调查更系统完善9.准备书面报告10.采取控制和预防措施,现场调查方法1.确定流行的存在*报告发病数超过预期水平*可能的人为原因*当地医疗机构的快速调查访谈,2.确定诊断标准：根据目的确定病例定义*实验室确诊*临床诊断：与临床医生共同确定*“现场诊断”定义：时间、地点、人,3.核实病例并计算病例数4.描述三间分布：时间、地点、人群5.确定高危人群,6.建立并检验假设：*找出致病危险因素；*审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素。,7.用事实验证假设*事实必须符合逻辑*疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合,8.使现场调查更系统完善补充调查：*进一步研究方案*提高病例鉴别的敏感性和特异性*提高分子、分母的质量*复访,9.准备书面报告：简单、明了、有序10.采取控制和预防措施,调查结果分析*简单*方法：数、*表达:明白 目的清楚 针对性,调查结果的发表 面向决策层-永远的参谋 面向公众-信息发布 面向同行-共享,案例分析背景年月日上午点，省疾控中心疫情值班室接市疾控中心电话报告，“该辖区某县小学，自月日中午12：00，至报告时止，发生例不明原因发热病人，少数病人出现惊厥、昏迷症状，个别病人有呕吐现象，当地疾控部门已于日下午在现场开展调查。”,问题1：需不需要到现场进行调查，为什么？,初步判断*原因不明*病人集中在一个小学内，短期出现大量病人*开学初期，尤其需要重视*当地其它学校情况不明,结论：需要开展进一步调查,调查前准备：人员、设备、经费、交通和通讯,问题2：到现场后首先要开展什么工作？从哪些方面开展？,核实诊断*听取当地业务人员介绍疫情情况：学校发病情况、首例病人发病情况、一般情况*现场初步调查（访谈、采样）*访视病人（临床医生、病人访谈、查阅病历）,初步调查结果首例病人金，女，小学五年级学生，9月10日晚上8时出现发热、腹痛、腹泻等症状，发病前在校喝过生水、吃过小卖部零食。,截至12日下午点，共发现病例人，集中于小学，病人以发热、腹痛、腹泻为主，部分病人恶心、呕吐，个别病人抽搐，并出现昏迷现象。实验室检测病人血象偏高，采集部分病人粪便标本，时结果未出。经病例搜索，周边地区和其它学校未发现类似病人。,学校基本情况该校15年级6个班，1个学前班，学生334人，教师13人，其中住校生24名。,学校分生活区和教学区，学生日常生活用水为生活区内一水井，井深6.5米，井口封密不严实，井水经水泵泵入水塔后直接使用。,离水井约7米处有一个化粪池，据调查该地为高渗透性沙质土，未对水源采取保护和消毒措施。井旁3米处为学校食堂，负责学生蒸饭（学生自带饭盒和米）和供应教师菜肴。学校食堂平时每日供应一桶开水，大部分学生喝生水。,紧挨食堂是小卖部，由两人负责食堂和小卖部工作，此二人均无健康证,问题3：到目前为止可以得到哪些初步结论？为什么？,初步判断和提出假设,初步印象*一起非病毒性病原微生物引起的肠道传染病暴发疫情。*可能存在共同暴露因素，但暴露因素不明*周边地区或学校未发现类似病人,依据：*临床表现；流行病学初步调查结果；*实验室检测结果；*周边地区病人搜索结果。,问题4：此时能否提出控制措施？为什么？,提出控制方案*隔离治疗病人和疑似病人；*疫点处理；*采取以切断传播途径为主的综合性预防控制措施。,问题5：是否需要进一步调查？为什么？可以开展哪些调查？,开展进一步调查*病例定义月日时后，小学内，有发热，或每日腹泻次，且无其它确切病因的。,制定调查方案个案调查：所有病人和疑似病人,病因调查（病例对照）1:1病例对照调查病例和对照各63名,采样（病人及密切接触者、可疑外环境等）病人：粪便、呕吐物等 密切接触者：粪便 外环境：水：水井水龙头水 食物：小卖部 检测项目：病原微生物培养和检测、卫生学指标,实施调查 调整调查方案,问题6：在完成调查后，可以从哪些方面对资料进行分析？,结果分析*病人临床资料*三间分布*暴露因素分析*实验室检测结果*前阶段控制措施效果观察,病人分布情况 132名发病，罹患率为38.04%。男性人，女性人年龄岁均为学生，教师无发病,病人分布情况2班级 患病数 班级人数 罹患率（）学前班 12 35 34.29一年级班 28 49 57.14二年级班 25 54 46.30三年级班 30 54 55.56四（一）班 9 43 20.93四（二）班 10 38 26.32五年级 18 61 29.51合计 132 334 39.52,暴露因素分析1*一次肠道传染病暴发疫情*共同暴露因素，集中暴露*自在校内采取控制措施后，（如学校暂时放假，隔离治疗病人等），疫情得到控制。说明暴露因素在校内。*暴露可能来源于两个方面*食物：食堂、小卖部*水：学校直供水,暴露因素分析2 此结果提示什么？,危险因素分析1 病人 非病人喝生水 54 15不喝生水 9 48 此结果提示什么？,危险因素分析2 病人 非病人在小卖部购买零食 29 25未在小卖部购买零食 34 38 此结果提示什么？,实验室检测结果14例住院病人血常规显示白细胞升高者9例，占64.29%*中性粒细胞比例升高，大于80%的8例，占57.14%；最高者达93%，*淋巴细胞比例偏低，低于20%的12例，占85.71%；最低者为3.6%,-大便常规隐血阳性4例，粘液便5例，白细胞阳性8例。病原学检测病人和小卖部从业人员粪便标本10份，检出福氏志贺氏菌2a 6株。采集学校井水和生活饮用水各份，分别检出福氏志贺氏菌2a；,卫生学指标 学校井水:细菌总数为55000/ml，大肠菌群大于16000/L。,结论 是一起由福氏痢疾杆菌引起的菌痢暴发疫情，其原因是由于学校生活饮用水水源被污染后，未能采取消毒措施，而直接供学生使用所引起。,依据：病人临床表现 流行病学资料 实验室检测结果卫生学指标提示，井水污染严重井水和龙头水中均检出福氏志贺氏菌2a，与病人粪便中分离的菌株一致。,调查完结后的工作撰写正式报告向有关部门提出控制建议和意见卫生业务部门政府主管部门其它对当地卫生业务部门防治措施进行评价（？）监测,总结-本次调查较全面地反映了现场调查的一般过程在整个过程中流行病学调查和实验室检测都发挥了重要的作用流行病学确定了暴发和暴露因素实验室检测确定了病原体,谢谢!,