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心电图？,目的要求 1.掌握心电图各波段的组成及命名及意义，常规导联体系。非常规？2.掌握心电图的测量方法，正常心电图图形。3.熟悉常见异常心电图图形特点。4.了解心电图的分析方法和临床应用。,七个指标,什么意思？,P波和R波外形特点？,解剖生理,心脏由两种心肌细胞构成:普通心肌细胞 收缩.舒张功能 特殊心肌细胞-传导系统(传导冲动)包括:窦房结结间束房室结希 氏束-左.右束支浦肯野氏纤维,心肌四大生理特性,（一）自律性（Autorhythmicity）：组织、细胞能够在没有外来刺激的条件下自动发生节律性兴奋的特性称为自动节律性，简称自律性。A.窦房结 pacemaker cell:60-100次/min B.房室交界 A-V junction:40-60次/min C.末梢浦氏纤维网:40次/min,(二)兴奋性：心肌细胞具有对刺激发生反应的能力，称为兴奋性 特点：有效不应期特别长=收缩期+舒张早期。原因：心肌细胞的动作电位有2期平台期，复极缓慢。意义：心肌不会像骨骼肌那样产生完全强直收缩。,(三)传导性：兴奋部位和静部位的电位差 传导。兴奋通过特殊传导系统的有序传播窦房结（起搏点）右 左心房肌（合胞体）优势传导通路（结间束）房室结房室束左、右束支 浦肯野纤维网心室肌（合胞体）心脏内兴奋的传导速度：希氏束、浦肯野纤维（1.5 4m/s）优势传导通路（1m/s）心室肌（0.5m/s）心房（0.3m/s）房室交界（房室结结区0.02m/s）,房间支,（四）收缩性1.心肌细胞收缩性明显依赖于细胞外Ca2+。因为心肌细胞肌质网不发达，Ca2+储存少，故血Ca2+浓度降低，影响心肌收缩。2.心肌收缩有“全或无”的特点。原因是心肌细胞间的闰盘区电阻小，兴奋易通过。3.心肌不会发生强直收缩。原因是心肌有效不应期长。,小结：普肌：收缩性、兴奋性、传导性；无自律性。特肌：自律性、传导性、兴奋性；无收缩性。特传：一网、二结、三束,一、定义 心电图是指利用心电图机从体表记录心脏所产生电活动变化的曲线图形,二、心电图的用途,1.心律失常：确诊作用 2.心肌梗塞：主要确诊手段,3.其它:辅助诊断价值 房室肥大心肌缺血心肌损害 心肌炎 心包炎 电解质紊乱(高血钾、低血钾）药物作用,第一节心电图基本知识,一.心电图产生原理,(一)心肌细胞的电位变化规律 演示,极化阶段,细胞膜两侧离子的这种外正内负的排列状态称为：“极化状态”,除极阶段（1）演示,这种极化状态的倒转被称为：“去极化状态”,除极阶段（2）,复极阶段 演示,除极、复极过程,(二)心电向量概念,(一)心电向量(二)瞬间综合心电向量,综合心电向量,心电向量用箭头来表示，箭头方向为正极，箭尾代表负极，箭杆长度表示向量大小。注意：除极向量的方向与除极方向一致，复极向量的方向与复极方向相反。,二 心电图各波段的命名,窦房结,心房,房室结,希氏束,右束支,左束支,心室,结间束,房室延搁,小结：除极方向：从右往左；从上往下；从心底向心尖,二.心电图各波段的组成与命名,P波：心房除极PR段（PQ段）：心房复极、房室结、希氏束、束支电活动PR间期：？（P波+PR段）QRS波：心室除极ST段：心室缓慢复极T波：心室快速复极QT间期：？（QRS波+ST段+T波）,常见QRS波形态及命名,三、心电图导联体系,导联(leads)常规心电图导联 共12个,标准导联：,、,单极加压肢体导联：,胸导联：,aVR、aVL、aVF,V1、V2、V3、V4、V5、V6,标准肢导联（一）,加压单极肢体肢导联（二）,心前区导联,常规12导联联接方式,常见附加导联电极安放位置,肢体导联六轴系统,如何记忆正负？有脚脚为正无脚左为正胸导表为正RLF皆为正胸外正内负,心前区导联的导联轴系统,四、心电图测量（一）心电图纸,横坐标时间秒(s)纵坐标电压毫伏(mv)时间(s)电压(mv)小格 0.04 0.1中格 0.2 0.5大格 1 2.5,（二）各波幅的测量,ST段移位的测量,（三）时间的测量,VAT宽度的测量,各段及间期的测量,（四）心率的计算,1.计算法或查表法 1)心率整齐时,用60/P-P或R-R间距;2)心率不整齐时,测5个心动周期的P-P或R-R间距,算出其平均值然后代入公式.2.目测法 心率=6个大格中的P或R的数*10,（五）心电轴的测量,正常：-30 90右偏：90180左偏：-30-90,心电轴的目测法,口诀：尖对尖，电轴右偏；口对口，电轴左走。,心电轴的计算法,（六）心脏的钟向转位,五、正常心电图的波形特点及正常值,正常心电图波形特点与正常值波（代表心房除极电位的变化）形状：,轻度切迹，呈双峰状，峰距应小于0.04秒。,钝园形小波,0.04s,方向:,I、II、aVF、V4-6向上aVR向下,正常心电图波形特点与正常值,时间:不超过0.12秒,电压:肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV。,注意：窦性P波：冲动来源于窦房结，继之有序传播，P波是心房除极。,正常心电图波形特点与正常值,（二）间期,自心房开始除极至心室开始除极的时间,正常范围：0.120.20秒，幼儿及心动过速时轻度缩短，老人及心动过缓时可略延长，但不超过0.22秒,（三）QRS波群,1、时间：0.060.10s，最宽不超过0.11s2、波形和振幅 肢体导联：、主波一般向上;aVL、aVF 可呈qR、Rs或R型,也可呈rS型;aVR主波向下,可呈QS、rS或Qr 型。导联R波振幅小于1.5mV,aVL R波振幅小于1.2mV，aVF R波振幅小于2.0mV。,代表心室除极,时间波形和振幅:波形肢导联,（三）QRS波群,胸导联：,过度区,胸导联：正常时波由右向左逐渐升高,波逐渐变浅，V1、2呈rS波型，R/S，5、6呈qRs波型，R/S,V3或V4为过度区，R/S，,（三）QRS波群,3、低电压:每个肢体导联正向波幅与负向波幅相加的绝对值0.5mV或每个胸导联正向波幅与负向波幅相加的绝对值0.8mV,4、波：,（三）QRS波群,正常波：,振幅应小于同导联波的1/4，宽度应小于0.04S,，aVR,aVL可以例外，,V1偶可呈QS波形，但不可以出现（或q）波。,V1,（三）QRS波群,5、室壁激动时间（VAT）是心室激动波从心室肌的内膜面到达外膜面的时间，借以了解心室是否肥厚。正常人V1导联VAT 0.03s，V5 导联则0.05 s,（四）ST段,抬高在肢体导联和4-6不应超过0.1mV，在V1、2不应超过0.3mV，在V3不应超过0.5mV。降低不应超过0.05mV。,指QRS波终点(J点)至波起点之间的线段，代表心室缓慢复极的一段时间，历时约0.040.12s。,J点,（五）波,波的方向大多与 QRS主波方向一致。若V1导联波向上，则V2V6导联就不应再向下。,（五）波,振 幅,在波为主的导联，直立波的高度不应低于同导联波的1/10，但，1-3可以例外。波高大通常没有重要意义，但如果表现为高而尖，底部较窄，提示为高血钾或早期心肌梗塞。,（六）间期,从QRS波起点至波终点，代表心室除极和复极的总时间。,（六）间期,长短跟心率密切相关。正常心率时，正常范围在0.320.44S之间。常用校正的间期：,c,QT,RR,正常高限为0.44s，超过说明心肌复极异常，见于心肌缺血、损害、低血钾等。,（七）波,在胸导联，特别是3导联较为明显。一般认为代表心室后电位。正常时方向大体与波一致。,波明显增高见于血钾过低。,第二节 异常心电图,一.心房肥大二.心室肥大,心律失常,窦 性 心 动 过 速,成人窦性心律的频率100次分 称为窦性心动过速（岁以内 140次分，岁 120次分）。,窦 性 心 动 过 缓,窦性心律的频率60次分，称为窦性心动过缓。,窦 性 心 律 不 齐,窦性心律的间期在同一导联的最大差异0.12秒，称为窦性心律不齐。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，无特殊临床意义，不需要治疗。,1.04s,1.46s,三过 早 搏 动,由异位起搏点提前发出冲动激动心脏称为过早搏动，简称早搏。早搏是最常见的心律失常之一，各种心脏病患者和健康人都可以出现早搏。其产生机制包括：折返，异位起搏点兴奋性增高，触发活动。按照起源位置不同分为房性早搏（房早）、室性早搏（室早）和房室交界性早搏（交界性早搏）。其中室早最多，其次为房早，交界性早搏最少。,室 性 早 搏,提前的波群前无波或无相关波。,有完全性代偿间隙（早搏前后两个窦性波之间的间隔等于正常间隔的倍）。,波方向多与主波相反。,提早出现的宽大畸形波，QRS时限常0.12s。,室早的特殊表现,室早形成联律（二联律、三联律、等）,室早成对,连续出现的两个室早称为成对室早。,多形性和多源性室早,同一导联的室早呈现两种或两种以上的形状，各种早搏的联律间期（配对间期）相同，称为多形性室早，如果联律间期不一致，称为多源性室早。,on,室性过早搏动落在前一次激动的波之上称为R on T现象（R骑T现象）。,房性早搏,波提前出现，其形状与窦性波略有不同,0.12s；,提前的波群一般无增宽变形；,代偿间隙常不完全。,交界性早搏,波群提前出现，其形状与窦性激动基本相同。,出现逆行性P波（、aVF倒置，aVR直立）可发生于波群前（P0.12）或后（RP0.20s），或者与波重叠。,交界性早搏,代偿间隙通常为完全性。,出现逆行性P波（、aVF倒置，aVR直立）可发生于波群前（P0.12）或后（RP0.20s），或者与波重叠。,四异位性心动过速,异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三次或三次以上）分类：房性交界性室性,室上性,阵发性室上性心动过速,可以发生在健康人和心脏病患者发生机制：折返、异位节律点的自律性增加或触发活动。折返引起者最多，常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT),少数为房内折返性心动过速。,阵发性室上性心动过速,一系列快速而规则的 波群，150240/min；通常无增宽变形（伴束支阻滞或室内差异传导例外）；突然发生，持续一段时间后突然停止。,阵发性室性心动过速（室速）,病因：器质性心脏病，偶见于正常人发生机制：折返、异位节律点的自律性增加或触发活动。,室速的心电图特点,一系列快速而相对规则的QRS波群，140200次/分；QRS增宽变形，时限0.12秒，波与QRS主波方向 相反；如能见p波，p波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系（房室分离）；可有心室夺获和室性融合波。,五扑动和颤动,扑动和颤动是比阵发性心动过速更为快速、更为严重的心律失常，特别是心室扑动和心室颤动，发作时心脏已经无有效收缩。,心 房 扑 动,心房扑动（房扑）是心房内大折返环激动的结果。多数为阵发性，多发生在器质性心脏病。,心房扑动的心电图特点,波消失，代之以连续的、波幅一致、间隔规则的大锯齿状扑动波（波），频率多为250350次/分。,心房颤动,房颤是常见的心律失常；多发生在器质性心脏病，如冠心病、风心病、慢性肺心病等；约5%15%的房颤无明显器质性心脏病，称为孤立性房颤(lone atrial fibrillation)。其发生机制为多个微折返激动所致。,房颤的心电图特点,波消失，代之以大小不一、形态各异、间隔不均匀的低振幅波（波），其频率为350600次分；RR间期绝对不规则；QRS波一般无增宽变形。,心室扑动,在心肌明显受损、缺氧、代谢异常或异位激动落在易颤期的情况下发生；室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为心室颤动。,心电图特点：无正常QRST波群，代之以连续而相对规则的大振幅波动，频率为200250次分。,心室颤动,心室颤动（室颤）往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图特点：QRST波群完全消失，代之以大小不等极不匀齐的低小波，频率为200500次分。,六房室传导阻滞 Atrioventricular block,AVB,由于房室传导系统某个（些）部位的不应期异常延长，激动自心房向心室传导的速度异常地延缓、导致部分甚至全部激动不能下传的现象，称为房室传导阻滞。AVB可以是一过性、间歇性或持久性的。发生原因：房室传导系统的器质性病变、损伤或迷走神经的张力过高。持久性者一般是器质性病变或损伤的结果。,一 度 房 室 传导 阻 滞A V B,房室传导时间延长，但每一个来自心房的激动都下传至心室。PR间期延长0.20s（老年人0.22s)，或者比较两次心电图记录，心率没有明显变化而PR间期延长0.04s以上，无QRS脱落。,二度房室传导阻滞 AVB,AVB表现为部分心房激动不能下传到心室。根据心电图的表现分为两型：莫氏（Morbitz)型和型。莫氏型较型常见，大多发生在房室结（70%），也可发生在希氏束内（7%）和束支水平21%），多为功能性，预后较好。莫氏型房室传导阻滞的阻滞部位较低，35%位于希氏束，65%位于束支水平，多为器质性损害，预后较差，容易发展为完全性房室传导阻滞。,莫氏型房室传导阻滞,P 波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P 波后脱漏一个QRS波群，之后PR间期趋于缩短，然后又逐渐延长，如此周而复始地出现（文氏现象）。,莫氏型房室传导阻滞,心电图特点：PR间期恒定（正常或延长），部分波后无QRS波群。,莫氏型房室传导阻滞,房室传导阻滞的严重程度，用波数与下传数来表示。连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏，称为高度房室传导阻滞。例如3:1、4:1房室传导阻滞等。,绝大多数波被阻滞，仅个别或极少数波能下传到心室称为几乎完全性房室传导阻滞。,度房室传导阻滞（AVB）,也称为完全性房室传导阻滞完全性房室脱节（p波与QRS波无关），心房率快于心室率；心室率缓慢而匀齐，为交界性的逸搏心律（频率一般为4060bpm）或室性逸搏心律（频率一般为2040bpm）。,心肌梗塞,典型表现和机理：动物试验,对照,对照,对照,钳紧,钳紧,钳紧,钳紧,钳紧,钳紧,放松,松钳,松钳,三种心电图波形的意义,损伤性改变：除了见于心肌梗死外，还出现在变异心绞痛、急性心包炎、过早复极综合征。,坏死性改变：诊断心肌梗塞最为可靠。,缺血性波改变：最常见，但诊断特异性很差。,心肌梗塞的图形演变及分期,急性期,近 期（亚急性期）,陈旧期,对 照,早 期(超急性期),出现在心肌梗塞后数分钟，持续数小时,开始于心肌梗塞后数小时或数天，持续数周,亚急性期出现在心肌梗塞后数周至数月,出现在心肌梗塞后的3-6月,心肌梗塞的图形演变及分期,急性期,近期,陈旧期,对照,早 期,S-T段抬高，波高耸，无波形成。,病理性波，ST弓背抬高，然后逐渐下降，可伴有波的终末部倒置。,波继续存在，ST基本恢复至基线，对称性倒置，逐渐加深，然后逐渐变浅。,波继续存在，波已恢复正常，或仍然倒置但停止演变。,心肌梗塞的定位诊断,1 2 3 前间壁3 4 5（局限）前壁 aVF 下壁 aVL 5 6 前侧壁7 9 正后壁,五 心肌梗塞诊断,需定性、定期和定位,急性前壁心肌梗塞,五 心肌梗塞诊断,需定性、定期和定位,急性下壁心肌梗塞,实验要求,一、P波：时间、电压二、P-R间期三、QRS波：1、时间、AVR2、V1、V3、V5 导联 R/S3、Rv1+Sv5 Sv1+Rv5 4、Q波电压5、是否低电压？6、室壁激动时间（VAT）,四、S-T段：是否抬高或下移？五、T波：方向及电压六、Q-T间期：七、心率：计算法及目测法八、心电轴：目测法九、结论,结束,
