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主要内容,医院消毒技术规范产房、母婴同室、新生儿病房消毒隔离管理医院感染管理医务人员职业防护医院感染诊断标准,1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发；1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发；20032004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。2008年9月：西安新生儿感染爆发事件，8例死亡,医院消毒技术规范,一、医务人员管理,1.按卫生部职业服装要求穿戴整洁，定期更换，不戴耳坠，不穿拖鞋、不穿工作服就餐、入厕。2.进行无菌操作时应戴帽子、口罩。3.工作人员保持清洁，采用流动水洗手，手指甲短，不涂指甲油，不戴戒指。肥皂干燥存放，擦手巾每日消毒更换。4.手术室、产房、新生儿室、ICU、烧伤病房、肠道门诊应配置脚踏式或感应式水龙头。,二、医疗用品消毒灭菌管理,1.凡能耐高温、高热的高危险度器材（含手术刀、剪）应采用压力蒸汽灭菌法、干热灭菌法或微波等方法灭菌，不耐热的高危险度器材可用戊二醛浸泡等方法进行灭菌。戊二醛属灭菌剂，具有广谱、高效杀菌作用。达灭菌效果需要2%浓度浸泡10小时，达消毒效果需浸泡20-45分钟。取出灭菌水冲洗干净无菌擦干后使用。使用中应加强浓度监测,2.内窥镜用2%戊二醛消毒，连续使用时，使用间隔中消毒20分钟，每使用前和结束后消毒45分钟，首次清洗要用加酶清洗剂，流水清洗。3.呼吸机、麻醉机各连接管道及面罩、气管导管、吸氧管、湿化瓶、超声雾化器等必须消毒合格凉干后备用。4.各种引流管、引流瓶、导管和吸引管、体温表、皮试针做到一人一支一管一用一消毒。,三、使用中消毒剂管理,1.购进的消毒剂必须具备卫生部许可批件、陕西省卫生厅发放的卫生许可证，包装及标识符合规定要求。2.应按消毒剂的特点和使用说明正确配置。3.对使用中消毒剂符合相关规定。,灭菌剂：戊二醛 过氧乙酸高效消毒剂：过氧化氢 含氯消毒剂（84液）中效消毒剂：乙醇 碘伏 碘酊皮肤和粘膜消毒方法：1）皮肤消毒：用2%碘酊涂擦，待干后75%乙醇擦 拭。或含有有效碘0.5%的碘伏涂擦2遍待干。2）粘膜消毒：含有有效碘0.5%的碘伏涂擦2遍,四、空气消毒管理,类、类环境采用动态空气消毒。类环境中的儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室采用臭氧或紫外线消毒。,五、环境消毒管理,1.医疗区环境清洁、整齐，无菌区、清洁区、污染区、半污染区划分清楚。2.操作台（盘）、治疗车每日使用前必须用清洁抹布擦拭。3.三区用物分开使用，抹布、拖布分区浸泡消毒，固定放置，标记清楚。4.不得在走廊清点污物、污布，湿式扫床做到一床一巾一用一消毒，并清洗晾干。,六、终末消毒管理,1.每次检查、治疗结束后对环境、用品和手应进行相应消毒处理。2.病人出院后床单应进行终末消毒，病床、桌椅（柜）用消毒业擦洗，热水瓶、面盆、脚盆、便器、痰盂等分别用消毒液浸泡、清洗备用。,九、无菌技术操作,1.遵守无菌技术操作的原则。（1）环境清洁：无菌操作前停止清扫地 面，减少走动，以降低室内空气中的尘埃。（2）工作人员：修剪指甲，洗手，戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣，戴无菌手套。,（3）物品保管：无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包外要注明物品名称、灭菌日期，物品按有效期或失效期先后顺序安放。无菌包在未污染的情况下，保存期一般以7d为宜，过期或包布受潮均应重新灭菌。（4）取无菌物：工作人员面向无菌区域，用无菌钳取无菌物品，手臂须保持在腰部水平以上，注意不可跨越无菌区域。无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内。,（5）保持无菌：操作时，不可面对无菌区讲话、咳 大喷嚏。怀疑无菌物品被污染，不可使用。（6）一物一人：一套无菌物品，仅供一位病人使 用，防止交叉感染。2.无菌技术的基本操作合格率为100%。3.各种治疗、注射、输液必须使用治疗车或无菌盘，静脉用药、肌注用药必须现用现配，操作前必须用洗手。,十、无菌物品管理,1.无菌物品分类专室、专柜或专格干燥密闭存放，无菌包外有化学标识，标签上应注明灭菌日期及有效期。无过期物品，有责任者签名。2.压力蒸汽灭菌包外形尺寸一般不大于30 30 25 3，重量不超过5公斤，器械重量不超过7公斤。3.无菌持物钳，容器配套，一罐一件，浸泡液面为钳轴节以上2/3中1/2。每周更换罐钳及消毒液一次，禁止用无菌钳敲击安瓿。有条件者尽量采用干罐式存放。,十一、无菌区域管理,1.无菌区域布局合理，各种物品按规范定位定数放置，保持干燥、清洁、无菌。操作台、治疗车上层为清洁区，摆放无菌物品及操作过程中用品，下层为污染区，摆放污袋、弯盘及用后物品。2.无菌区域内尽量不设水池和固定垃圾桶。3.物品存放离地不少于20cm，离顶不少于50cm，离墙不少于5cm。,十二、一次性用品管理,1.购进的一次性用品均必须具备部级许可证件、省级卫生行政部门发放的有效卫生许可证，其中一次性使用的输液（血）器，无菌注射器必须“三证”（卫生许可证、生产许可证、产品检验合格证）齐全。2.进货入库必须进行质量验收，外包装标识齐全、规范，包装不规范或有破损、潮湿者不得入库,3.库存时要求专室存放、专人管理，离地、离墙上架，标识清楚。4.每购进一批产品（同一批号）按输液器20套，注射器20具（不同品种、不同规格单独计算），抽样做无菌试验和热源筛检合格后方可发放。5.有验收、发放、回收登记制度且各种记录完整。6.一次性用品用后由卫生行政部门指定的单位统一收回处理，不得有流失。,治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理,治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作流程。无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。,碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。,各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽，破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。,产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理,法律法规,中华人民共和国母婴保健法中华人民共和国母婴保健法实施办法陕西省实施【中华人民共和国母婴保健法】办法卫生部 国家中医药管理局文件病历书写基本规范陕西省卫生厅文件关于加强孕产期保健工作的意见陕西省卫生厅文件关于印发产科建设标准的通知,产房建筑要求,面积 不少于80平方米环境清洁，安静、无污染源，相对独立，便于管理三区划分明显，标志明确，各区段有上下水设备室内墙面应瓷砖齐顶，地面用瓷砖或水磨石，不设地漏，墙壁、屋顶、地面便于清洗和消毒。门窗严密，光线充足，室温应保持23-26.,产房应与母婴和新生儿室相邻近，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。,应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。,母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.56.5m2，每名婴儿应有一张床位，地面积不应少于0.5-1m2。1.保持空气清新，每日通风2次，每次30分钟。2.母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3.产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。,3.婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。4.患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。5.严格探视制度。探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。6.母婴出院后，其床单、保温箱等，应彻底清洁、消毒。,新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。1.病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工 作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。2.每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于 90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿 床位的2倍。,输血科（血库）的医院感染管理,输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求：布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。,管理要求：1.进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。2.必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。3.保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血污染的台面应用高效消毒剂处理。,5.储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液前必须戴手套，脱手套和洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。,职业防护知识,关爱您的病人 关爱您自己 做好职业暴露防护 利己 利家 利社会,背景,自1984年世界上报道了首例由职业暴露于被感染的血液而引起的HIV感染以来医护人员在护理或治疗活动中血液暴露的危害一直受到关注。,美国疾病预防中心监测报道：每年至少发生100万次意外针刺伤，引起20余种血源性疾病的传播。1983年美国疾病控制中心（CDC）制订了医务人员感染控制指南，并在随后的十几年中颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的文件。,我国在职业安全防护方面起步较美国晚，在90年代后期有了这方面报道，在本世纪初协和医院护理部主任毛秀英致力于护理专业职业防护的调查研究，大量的数据表明“针刺伤是护理人员最常见的职业性伤害，具有潜在感染的危险”，目前她仍致力于这方面的工作。,护理工作职业防护的 重要性,护理人员工作在临床第一线，与病人接触最为密切，职业暴露的危险大，在临床护理工作中存在着许多职业感染机会，要有职业安全防范意识，采取防范措施，减少职业危害。,物理因素：针刺伤 噪声针刺伤（医疗锐器伤）国外文献报道，护士是发生针刺伤的高危人群。针刺伤：是一种皮肤深部的足以使受伤者出血的意外伤害。护士是医务人员中最易接受的血液、体液的人群且多为危险性接触，刺伤后存在发生经血液、体液传播疾病的危险性。,噪声 长期在噪声下工作易引起疲劳、烦燥、头痛和听力下降等。噪声严重的科室有手术室、急诊室、供应室等，主要噪音来源为机器声、工作人员对话、电话铃声、病人的呻吟、物品及仪器移动的声音。,放射线,化学因素,消毒剂麻醉废气化疗药物,消毒剂,戊二醛、臭氧都是常用的挥发性化学灭菌剂，对皮肤和粘膜、上呼吸道有刺激作用，且甲醛还有致敏诱变致癌作用。长期暴露于这些多种微量的有害气体之下，会出现有害气体的相加现象，这种慢性的远期效应，往往不易被人们注意。,麻醉废气,长期接触微量的麻醉废气后，可导致麻醉废气在机体组织内逐渐蓄积，而达到危害机体健康的浓度，并可能产生慢性的氧化物中毒和遗传学影响，同时对手术室人员的听力、记忆力等也产生影响。,化疗药物,多数抗癌药在杀灭或抑制癌细胞的同时，对正常组织器官亦有抑制和损害作用。一些研究己发现抗癌药物的低浓度接触，可以引起流产和一些潜在危害。有些资料表明使用抗癌药的护士常出现眩晕、头痛、咳嗽、恶心、脱发等现象。,生物因素,主要指传染病包括SARS、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒、结核杆菌、流感病毒（禽流感）等。,护理工作的对象是病人，其中许多是急慢性传染病和没有症状的病原擒带者，护士经常同他们接触，如防护不当则极易被感染。常见而又易感的有流感、流行性腮腺炎、麻疹等呼吸道传染病，和痢疾、伤寒、肝炎等消化道传染病。调查发现，尤以乙型肝炎的感染率最高，约为30左右，占各种行业人员之首。这主要是由于护理工作同乙肝感染者接触密切造成的。,发生职业暴露（爱滋病）后的处理措施,爱滋病病毒职业暴露级别分为三级,发生以下情形时确定为一级暴露：,1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮 肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。,发生以下情形时，确定为二级暴露：,1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,发生以下情形时，确定为三级暴露,1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。,局部处理,1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻 挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。,3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。根据暴露级别和暴露源病毒载体水平对发生爱滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。,个人防护,关键在于预防为主，做好标准预防，加强卫生防护，养成良好的个人卫生习惯。,标准预防,认定病人的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。,基本特点：,1 既要防止血源性疾病的传染，也要防止非血源性 疾病的传染；2 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人 员，又要防止医务人员传至病人；3 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措 施，包括接触隔离、空气隔离、微粒隔离。,有效洗手,英国感染控制护士对洗手技术的调查结果表明：89%的护士洗手时忽略了部分手的表面；56%忽略了部分拇指；28%忽略了手指背面，16%忽略了指间和手掌。洗手的效果比较：普通肥皂+流水 医用肥皂+流水 无水手消毒 无水手消毒：2ml甘油+l 6090%酒精100m 每次3-5ml 用3搓搽双手直至干燥。,洗手指征 洗手方法 手消毒指征 手消毒方法 更重视洗手过程,4.双手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉,1.掌心对掌心搓揉 2.手指交叉，掌心对手背搓揉 3.手指交叉，掌心对掌心搓揉,.防护用具,口罩、眼罩、手套、面罩等 注意：戴手套洗手 注意对病人的保护,目前我国报道医院内“手卫生执行状况较差”，手部清洁是医院感染控制中最简单也是最重要的环节，但执行情况令人堪忧。接触病人后洗手率高于接触病人前及接触物品后，这说明医务人员的自我保护意识强，但保护他人及预防交叉感染的意识教差,传染病流行期间，易感者应及时预防接种。注意另一个倾向 就是怕 不敢接触 必须懂得和掌握了防护知识，职业暴露可防。,例如：梅毒 梅毒螺旋体对外界的抵抗力很弱，阳光照射和干燥环境都能很快使它死亡，因此梅毒螺旋体在人体外生存一般超不过12个小时。但是在缺氧的环境下它能生存数天，在潮湿的衣服上也能存活数小时，在血库中一般能存活24小时。梅毒螺旋体不耐高温，4060时2 3分钟就能死亡，100时则即刻死亡。,另外，梅毒螺旋体对化学药品也很敏感，肥皂水、来苏水、11000的高锰酸钾液对它都有杀灭作用。了解了梅毒螺旋体的特性，我们就可以针对其弱点将它消灭。如将衣物放于阳光下曝晒，放在干燥的环境中储存；将用具煮沸消毒或用化学用品消毒，都能杀灭梅毒螺旋体，阻止它的传播。,医院感染管理,加强医院感染管理的重要性，还在于它不但确保医疗安全，也可提高医疗质量，它是医疗质量管理的重要组成部分。卫生部反复强调，医院管理中，医院感染管理抓得不好，不但影响医疗质量，也会影响经济效益。,美国院内感染现况:每年有2-3百万的病人发生院内感染(医院获得性)，并导致每年88000病人死亡。每年需花费$45亿用于治疗院内感染。,70年代：监测监控系统的完善、制定医院感染诊断标准（医院感染发病率 5%左右）、开展医院感染监测效果评价（SENIC）研究、专业学术期刊创刊感染控制杂志 感染控制 杂志及医院流行病学杂志、学术团体建立（国际医院感染联合会）、召开国际性医院感染学术会议。80年代：开展了目标性监测。,国际上医院感染管理团队的变迁,怎样的院感团队才能保多方平安？,临床医生：可以兼职感染病，呼吸，儿科，ICU护士病房工作数年，最好有ICU工作经验流行病学专业人员预防医学专业或其他微生物检验人员：可以兼职其他临床药师,不要因为 追求“严格”三区分隔 影响空气流通,我国最主要问题多数医院领导和医务人员缺乏重视,原因不挣钱：有投入而没有回报；发生感染医院损失很小与其他行政或业务科室相比，与医院建设发展关系小对医院感染管理工作的片面或错误认识结果设科目的：应付检查，不出问题；形式化感控人员配备：地位不高，强人不来，人数不足财力支持：能省则省，不愿投入能降低感染风险而又不能收费的相关消毒灭菌或其他仪器设备,感染控制人人参与医院领导重视了一线医务人员重视了感染管理注重实效主动学习有效的感染预防方法，放弃华而不实做法主动引进新技术、新方法和新流程，降低感染危险因素感染管理科不再是可有可无的科室队伍充实了职能转变了外出学习交流的障碍少了,我国医院感染管理工作需要新思路,组建高素质、多学科的管理团队，应对感控内涵扩展需要改变医院感染监测模式，重视过程监测和目标性监测推广组合(Bundle)干预方法和SOP，科学预防医院感染改进医院感染督查方式和要求，防止错误阻碍学科发展收取医院感染预防费和停止支付部分医院感染诊疗费,医院感染的法律法规传染病防治法消毒管理办法陕西省消毒管理条例医院感染管理规范医疗废物管理条例医院感染诊断标准消毒技术规范医院消毒卫生标准医疗事故处理条例,医院感染管理组织机构医院感染管理委员会主任由院长或业务副院长担任。机构：医院感染管理委员会、综合性医院人员组成：医院感染管理科医务、护理、检验、手术室、供应室、药剂人员。医院感染管理人员的配备：5、3、2、1，既1000张床位以上的大型医院不得少于5人；500张床位以上的医院不得少于3人；300500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人；基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作,临床科室感染管理小组、科主任、护士长、监控医师、护士组成。职责：制定规章、制度并组织实施、拟定工作计划、协调相关工作。监管层：拟订计划并实施、监督、考评、培训、进“货”把关。执行层：监测、培训、抗菌药管理、卫生 管理，及时发现、报告病例、执行各种制度、规程标准，合理使用抗菌素和相关操作。,一、建立感染管理制度,医院感染管理委员会（组）的职责和任务感染管理日常工作制度奖惩制度各级各类感染管理人员岗位责任制度有关消毒、隔离和传染病登记报先制度,二、内部监测管理,有明确的年、季、月监测目标和监测范围选用监测方法科学，能恰当正确说明监测结果日常监督工作的重点监测职能良好运行重点监测科目明确，重点监测项目准确各项监测记录完整，有完整监测效果记录,感染登记管理传染病登记报告制度健全，并严格执行漏报率为0安全输血管理有医院医疗用血指征的规定医院血库有严格的环境消毒管理制度。环境消毒结果符合卫生部医院消毒卫生标准 GB159821995 类环境卫生学监测规定。,(4)1994年2月,卫生部关于进一步加强医院感染管 理的紧急通知。卫医发(94)第2号文。(5)1994年10月及2000年11月,卫生部颁发及修定后 新版医院感染管理规范(试行)，卫医发(94)36号及(2000)431号文。(6)1995年3月,卫生厅关于成立陕西省医院感染监 控办公室的通知，陕卫医发(95)第031号文。,(10)1998年5月,卫生厅陕西省医院感染管理规范考 核标准(试行)，陕卫医发(98)第035号文。(11)2001年1月,卫生部颁发了医院感染诊断标准(试行)，卫医发(2001)2号文。(12)2002年7月,卫生部颁发实施了新版消毒管理 办法。(13)2003年4月,卫生部颁发实施了新版消毒技术 规范。(14)2003年5月13日,国务院颁布突发公共卫生事 件应急条例。,(15)新中华人民共和国传染病防治法于2004年12 月1日起正式施行。种类：列入的法定传染病达37种，其中甲类2种，乙 类25种，丙类10种。1.法定传染病的管理类型：严密管理、严格管理、监督监测管理 2.法定传染病疫情报告时限（网络直报）：甲类管理传染病：城市2小时，农村6小时；乙类传染病：城市6小时，农村12小时 丙类传染病：24小时 3.法定传染病疫情报告方式（网络直报）：逐级报告、填报传染病报告卡和网上直接报告传染病疫情,构成医院感染的三大因素 住院病人 病原体 医院环境,潜伏性感染,医院感染的结局：一过性感染隐性感染潜伏性感染病原携带状态显性感染 常见感染部位为下呼吸道、泌尿道、胃肠道、血液、手术伤口、皮肤粘膜软组织,2、医院感染的类型：（1）外源性感染(交叉感染)：即病原体来自于病人身体以外，通过一定的媒介传到病人而引起病人发生感染。（2）内源性感染(自身感染)：即病原体存在于病人自身体内，由于病人机体抵抗力下降，细菌易位或菌群失调而导致病人自身发生感染。,3、医院感染的危险因素：宿主因素：免疫力低下：新生儿、老年病人、原发性、基础疾病（如：肝炎肝硬化、肺结核、烧伤、癌症、血液病、糖尿病等）。,病原体因素：条件致病菌为主耐药菌株和医院感染圈形成。诊疗因素：血液及其制品、侵袭性操作（动静脉插管、泌尿道插管、气管插管、气管切开、引流、内镜、透析疗法等）、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、呼吸机、抗生素的不合理应用等。,环境因素：高危科室（产科新生儿室、儿科、外科、血液内科等），消毒隔离设施（消毒供应室、传染病房）、医院建筑（洗衣房、医院污水污物无害化处理等）、营养室。,医院感染的主要途径 1接触传播(直接、间接)2空气传播 3医源性传播：各种诊疗、护理措施及其用品，尤其是医源性经血液传播。4.消化道传播：水、食物。5.生物媒价传播:动物、昆虫。6自身感染传播,医院感染管理措施,组织落实(条件)三个关键环节 开展必要的监测(依据)严格管理措施(目的)有效控制HI 三个重要环节：针对病人-医院环境-病原体,医院感染管理三级网络组织,医院感染管理委员会：决策层医院感染管理科：监督层医院感染管理小组：执行层(要求机构、人员、设备、技术、职责五落实),医院感染的监测,1监测的定义：指长期、系统、连续地观察和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门及科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。,2监测的对象：住院病人、医院职工、医院环境、消毒灭菌等。3.监测的主要内容：医院感染病例、消毒灭菌效果和环境卫生学监测。4监测的类型：全面综合性监测：对全院所有住院病人和工作人 员的医院感染和相关因素进行综合性监测。,目标性监测：在全面综合性监测的基础上，为了将有限的人力、财力用在最需要解决的问题上。根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测。5.监测的目的：为控制和减少医院感染提供依据。6监测环节：收集分析解释反馈利用。,(一)医院感染病例监测资料的收集,1观察项目的统一参照卫生部颁发的医院感染诊断标准(试行)这一标准主要参考了美国CDC医院感染诊断标准和英国1994年版医院感染诊断标准。每份住院病历均应填报“医院感染个案登记表”，置于病历最后一页。,(3)医院感染病例监测的内容：全院医院感染发病率的监测(月、年)；各科室医院感染发病率的监测；部位医院感染发病率的监测；高危科室、高危人群医院感染发病率的监测；医院感染危险因素的监测；医院感染漏报率的监测；医院感染暴发流行的监测。,资料的来源(1)核心：是医院感染病例的发现，主要是通过临床表现和实验检测获得。(2)方式：以临床医务人员自报与专职人员主动监测，监督和查漏等多种方式相结合。主管医生在诊疗过程中发现新的感染征象，按“医院感染诊断标准”诊断，且应重视病原检测率(二级医院30%，三级医院80%)。,病房护士及时将病情变化报告医生以便诊断。专职人员查房帮助确诊:A.对发热、使用抗生素治疗，特别是有易感因素病例应特别注意。B.随时了解微生物检验结果，同时注意其它检查结果以协助诊断。,3医院感染控制指标医院感染发病率：100张病床以下、100-500张病床、500张床位以上的医院分别低于7%、8%和10%；一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。医院感染漏报率20%。,人员培训：专职人员100%(15分/人，年)，全院专业人员85%，考核合格率85%。各类监测指标达标率95%，各项资料填报率90%，同级防疫站监测合格率，一级医院80%，二级医院85%，三级医院90%。,消毒灭菌效果和环境卫生学监测,参照医院消毒卫生标准GB15982-1995要求。医院环境的类别：类：层流洁净手术室、层流病房类：普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室类：儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间类：传染病科及病房,监测内容、质控标准:物体表面：、类环境5cfu/cm2，类环境10cfu/cm2，类环境15cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。每月一次。医护人员手：、类环境5cfu/cm2，类环境10cfu/cm2，类环境15cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。每月一次。,空气：类环境10cfu/m3，类环境200cfu/m3，类环境500cfu/m3，并未检出致病菌为消毒合格。每月一次。使用中消毒剂：消毒剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒液染菌量100cfu/ml为合格，不得检测出致病菌(乙链、金葡、沙门氏菌)，每季度一次。无菌器械保存液必须无菌，每月一次。化学监测：应根据消毒灭菌剂的性能定期监测。,一次性医疗用品、手术器材：接触粘膜 20cfu/g或100cm2不得检出致病微生物；接触皮肤 200cfu/g或100cm2；进入入体无菌组织、器官或接触破损皮肤粘膜 应无菌生长。应重视监督监测，验收把关。,医院污水排放标准 符合GB8978-1996污水综合排放标准和GB18466-2001医疗机构污水排放要求：粪大肠菌群数 900MPN/L，不得检出肠道致病菌、传染病、结核病院不得检出结核杆菌；总余氯：普通医院1.0mg/L,传染病、结核病院1.5mg/L。,紫外线灯的使用和监测,紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测日常监测包括灯管应用时间、累计时间和使用人签名。紫外线灯管的使用寿命应低于1000小时，（厂商提供实际使用寿命）对新的和使用中的紫外线灯管应进行强度检测，每半年一次。新灯管的照射强度不低于100微瓦，使用中的灯管不低于70微瓦。生物检测必要时进行。,消毒器械：高压蒸汽灭菌器:符合消毒供应室验收标准;三氧灭菌器的灭菌效果符合消毒技术规范要求;紫外线灭菌灯管强度：新管100w/cm2，使用中灯管70w/cm2。污物无害化处理:不得检测出致病微生物。,资料的整理处理与分析,通过统计计算，使用常用统计指标，以便分析比较，综合和归纳以便研究医院感染的规律性。主要由专职人员完成，先应检查资料的可靠性(填表要求)，每月底前将上月医院感染调查表进行整理，汇总表上报省医院感染监控办公室。,汇总表表一：分析科室、部位感染发病率；表二：调查疾病分类与感染部位；表三：研究不同科室与感染危陷因素；表四：归纳感染部位的病原微生物种类；表五：归纳病原体的耐药情况。,(四)报告与反馈,及时将监测和分析结果向有关卫生行政部门报送、并且反馈有关科室和部门，同时提出控制措施，并再通过监测对措施进行评价。,(五)利用,充分利用医院感染监测结果，是监测工作的最终目的,医院感染诊断标准,医院感染定义,医院感染(Nosocomial Infection,Hospital Infection 或 Hospital Acquired Infection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,一.下列情况属于医院感染,无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关。在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。新生儿经产道时获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。医护人员在医院工作期间获得的感染。,二、下列情况不属于医院感染,皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得（出身后48h内发病）的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,呼吸系统心血管系统血液系统腹部和消化系统中枢神经系统泌尿系统,手术部位(SSI)皮肤和软组织骨、关节生殖道口腔其他部位,为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*,呼吸道感染占院内感染的45.2%,下,zhang Y A two-year prospective survery on nosocomical infections.Chuna Hua hsueh Tsa Chih.1991 may 7195):253-6,18.,呼吸系统,一.上呼吸道感染临床诊断发热38.0超过2天，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非感染行病因（如过敏等）所至的上呼吸道急性炎症。,二.下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一者:(1)发热(2)白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或出现新病变,病原学诊断 临床诊断基础上，符合下列6条之一即可诊断:1.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体。2.痰定量培养分离到病原菌计数106cfu/ml。3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度 105cfu/ml的病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度104 cfu/ml的病原菌，或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须103cfu/ml)。5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。,Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994,死亡率（/10万）,19001990美国肺炎死亡率变迁,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,老年人比例增加免疫抑制患者增加病原谱的改变细菌耐药性增加,美国20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万,53062例次医院感染常见部位构成,2002年111月上海市144所二、三级医院共出院953795例，发生医院感染47906例53062例次，医院感染发病率5.0。按照30漏报率估算，实际医院感染约为7,医院肺炎（NP）流行病学,发病率0.5-5.0%病死率20-50%造成住院日延长31天每例平均增加直接医疗费用18386.1元；增加抗菌药物费用每例近1万元；美国每年增加治疗费用超过20亿美元,国内一组调查,医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33，占医院感染构成比的33.1，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。MV3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍,三.胸膜腔感染,临床诊断发热，胸痛，胸水外观呈脓性，或带臭味，常规检查白细胞计数 1000106/L病原学诊断临床诊断基础上，符合下列两条之一即可诊断。1.胸水培养分离到病原菌。2.胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。,心血管系统,一、心内膜炎病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。2.临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。3.临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。,心血管系统,二、心肌炎或心包炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大。合并有下列情况之一：（1）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。（2）心脏组织病理学检查证据。（3）影响学发现心包渗出。2.病人1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、奇脉或心脏扩大、呼吸暂停、心动过缓，并至少有下列情况之一：（1）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变、（2）心脏组织病理学检查证据。（3）影响学发现心包渗出。,心血管系统,二、心肌炎或心包炎病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1.心包组织培养出病原菌或外科手术/针吸取物培养出病原体。2.在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。,血液系统,一、血管相关性感染临床诊断符合下列三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)。3.经血管介入性操作，发热 38，局部有压痛，无其他原因解释。病原学诊断导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。,医院感染暴发流行的常见类型,败血症20胃肠道感染18皮肤感染13肺炎12手术切口感染10肝炎7泌尿道感染5脑膜炎5其他10,4%医院感染和8%医院内血液感染是以暴发的形式出现的。每1000012000出院病人会有1次暴发。近年来此发生率可能有增加监测系统运行良好的医院仍有1/3的暴发不能被检出,医院感染暴发,导管类型与感染发生率,外周静脉导管外周动脉导管中心静脉导管CVC中心动脉导管即肺动脉插管经外周静脉插至中心静脉的导管PICCs有隧道的中心静脉导管全植入式血管内装置TIDs,病原菌,凝固酶阴性葡萄球菌37金葡菌24肠球菌10念珠菌 4大肠杆