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肠梗阻-学习要求,0、什么是肠梗阻？你有过肠梗阻经历吗？1、是什么原因引起的的肠梗阻呢？讨论！2、肠梗阻怎样分类呢？为什么要分类？3、肠梗阻发生时肠管局部有什么样的的改变？4、肠梗阻发生时全身性的病理改变有哪些？5、你能简述一下肠梗阻的临床表现吗？6、临床上，肠梗阻的应注意的一些重要特点？7、肠梗阻X线（立位腹部平片）检查重要吗？8、让我们一起对肠梗阻进行诊断和鉴别诊断吧？9、肠梗阻怎样治疗？10、简述粘连性肠梗阻？11、简述扭转性肠梗阻？12、简述肠套叠肠梗阻？,什么是 肠梗阻,肠梗阻：任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道时，称为肠梗阻。,肠梗阻的分类,A：根据病因分类 1：机械性肠梗阻 2：动力性肠梗阻 3：血运性肠梗阻 4：假性肠梗阻,1、机械性肠梗阻,机械性肠梗阻 A：肠腔堵塞 B：肠管受压 C：肠壁病变,2、动力性肠梗阻,动力性肠梗阻：肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过。（1）麻痹性-肠蠕动丧失，常见的原因术后肠麻痹、腹腔炎症和低血钾。（2）痉挛性-副交感神经兴奋、铅中毒,3、血运性肠梗阻,血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓导致肠管的血运障碍，可使肠管迅速发生肠坏死。,4、假性肠梗阻,假性肠梗阻-有肠梗阻的症状和体征，但无肠内外机械性梗阻因素的存在。x线检查无阳性发现。是由于神经抑制、毒素刺激或肠壁平滑肌本身的病变，导致的肠壁肌肉运动功能紊乱，临床具有肠梗阻的症状和体征，但无肠内外机械性肠梗阻因素存在，故又称动力性肠梗阻，是无肠腔阻塞的一种综合征。麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻属于急性假性肠梗阻。主要的原因是 A：肠壁平滑肌的退行性病变 B：肠壁肌间神经丛的病变,其他分类方式,1、根据有无血运障碍 A：单纯性肠梗阻 仅有梗阻 B：绞窄性肠梗阻 除梗阻还有血运障碍,其他分类方式,2、根据梗阻部位 A：高位肠梗阻 十二指肠及空肠上段 B：低位肠梗阻 回肠末段及结肠,病理和病理生理,肠梗阻-肠管局部改变,梗阻发生-肠管以上蠕动增加-梗阻上段扩张、下段瘪陷-交界处为梗阻位置-上段气体液体潴留-肠管扩张，压力增高-静脉回流受阻-肠管壁坏死，动脉血运受阻-穿孔、急性腹膜炎,肠梗阻-全身改变,（1）水、电解质和酸碱失衡（2）血容量下降（3）休克（4）呼吸和心脏功能障碍,1.呕吐（高位肠梗阻）高位梗阻 k+Cl-H+丢失 代碱 水分的丢失 脱水 肠道潴留（低位肠梗阻）中性,碱性肠液,Na+,k+丢失Cl-代谢性酸中毒2.梗阻以上的肠管细菌大量繁殖 产生毒素 严重的腹膜炎和中毒 细菌易位 休克 3.肠管扩张 腹压增高 膈肌抬高 影响换气 呼吸功能障碍 下腔静脉血液回流障碍 循环功能障碍 急性肾功能损害,急性肠梗阻的临床表现,痛 吐 胀 闭,单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻剧烈而持续性腹痛伴阵发加重麻痹性肠梗阻 持续性胀痛或不适,临床表现痛,高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性,临床表现吐,程度与梗阻部位有关高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹,临床表现胀,完全性肠梗阻 停止排便排气高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便,临床表现闭,临床表现体征,腹部体征 视：腹胀（看是否对称，扭转时多不对称，麻痹性多为对称），肠型，蠕动波 触：腹部包块（肿瘤、扭转），腹膜刺激征（绞窄性）叩：鼓音，移动性浊音（肠绞窄）听：肠鸣音：绞窄性金属音 机械性亢进、金属音、气过水音 动力性减弱甚至消失 全身 脱水、休克（晚期）,不同类型肠梗阻的一些突出特点,1、肠扭转时：腹胀多不对称。2、麻痹肠梗阻时：腹胀均匀。3、机械性肠梗阻时：肠鸣音亢进，有气过水声和金属音。4、麻痹性肠梗阻时：肠鸣音减弱或消失。5、单纯性可转化为较窄性肠梗阻：腹痛的持续时间有变化。6、通过呕吐的有无及程度大致判断梗阻位置的高低。,肠梗阻与X线检查-最紧密的疾病与检查,肠梗阻发生46小时可显示肠腔内气体（肠管充气）；立位片可见多个液平面（阶梯状）。,高位小肠梗阻,低位小肠梗阻,小肠扭转,乙状结肠扭转,肠套叠：“靶征”,诊断和鉴别诊断,一、是否是肠梗阻二、是机械性还是动力性三、是单纯性还是绞窄性 四、是高位还是低位五、是完全性还是不完全性六、是什么原因引起梗阻,几个非常重要的问题,一、是否是肠梗阻-肠梗阻诊断要点,腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排气排便的病史（四大症状）。指肠指检触及肿块指套染血 腹部X线检查：扩张的肠管肠袢、气 液平面。,二、机械性肠梗阻or动力性肠梗阻,腹痛：机械性阵发性绞痛 动力性常无阵发性绞痛腹胀：机械性早期不明显 动力性显著肠鸣音：机械性亢进、金属音、气过水音 动力性减弱甚至消失继往病史：动力性肠梗阻常继发于腹内严重感 染、腹膜后出血、腹部大手术后。X线：机械性局部（梗阻以上）气液平面 动力性大、小肠全部均匀胀气,三、单纯性or绞窄性肠梗阻,本质的区别：血运障碍预后的区别：绞窄性肠梗阻处理不及时将导致 肠坏死、腹膜炎，继发感染性休 克而危及生命。处理的区别：单纯性多采用非手术处理 绞窄性需手术处理,绞窄性肠梗阻的临床特征,腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。病情发展迅速，早期出现休克。抗休克治疗后症状改善不明显。有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快。WBC计数和中性粒细胞比例增高。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出液为血性。血性液（吐、排、穿）。经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。,高位小肠梗阻呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；水电解质、酸硷平衡失调严重 低位小肠梗阻呕吐发生晚而次数少，一次呕吐量大常有粪臭味，腹胀明显。腹胀明显。X线：低位小肠梗阻扩张肠袢在腹中部，呈阶梯状液平结肠梗阻扩张肠袢在腹周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气不明显。为闭袢性，需尽早手术。（回盲瓣）腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。,四、高位or低位肠梗阻,五、完全性or不完全性肠梗阻,完全性肠梗阻呕吐频繁，腹胀明显（如低位肠梗阻），完全停止排气排便；x线结肠内无气体或有孤立扩张的肠襻。不完全性肠梗阻呕吐与腹胀较轻或无呕吐，尚有少量排气排便。X线结肠内可有气体。,治 疗,处理原则：解除梗阻、纠正生理功能紊乱。,（一）、基础治疗,1、禁食 2、胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一 改善腹胀，减轻症状；减少细菌及毒素的吸收；改善肠壁血运；观察胃液性状，判断病情；3、纠正水、电解质及酸碱平衡失调 根据临床表现及血气分析结果补液 绞窄性肠梗阻-输血浆或全血 4、防止感染 单纯性可不应用抗菌素 5、镇静、解痉 6、禁忌应用止痛剂 7、营养支持 8、其他：吸氧、生长抑素,（二）解除梗阻 1、非手术治疗 2、手术治疗,非手术治疗适应症：单纯性粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。治疗措施：基础疗法、中医中药治疗、针刺疗法、口服生植物油、空气灌肠、经结肠镜插管或支架置入、腹部按摩等。豆油疗法；中药疗法；腹部理疗；颠簸疗法；灌肠疗法；针灸疗法；,梗阻解除的判断,1、自觉腹痛减轻或基本消失。2、多量的气体随排便排出。3、排便排气后腹胀消失或减轻。4、高调肠鸣音消失。5、平片示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。,手术适应症：1、绞窄性肠梗阻；2、肿瘤及先天性肠道畸形 引起的肠梗阻；3、完全性肠梗阻；4、以及非手术治疗无效者。,手术原则：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。,手术类别：（1）单纯解除梗阻的手术：粘连松解术（腹腔镜）、肠套叠或肠扭转复位术等；肠管切开、结石取出术。（2）肠切除、肠吻合术（判断肠管活力）；（3）肠短路吻合手术；指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定；肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死（4）肠造口或肠外置术。指征：周身状态差，手术不耐受 肠管病变不宜吻合,肠管生机的判断：a 肠壁发黑已塌陷。b 肠壁失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大对刺激无反应。c 肠系膜终末动脉无搏动。d 如可疑，等渗盐水湿敷或用.5%普鲁卡因液作肠系膜根部封闭，等待分钟无好转，切除肠管。,粘 连 松 解 术,束 带 切 断 术,肠管切开、结石取出术,疝环切开、肠回纳术,肠 切 除 术,坏死肠管切除术,肠 短 路 术,肠 造 口 术,肠切除肠吻合术 短路手术,肠造口和肠外置术,二、粘连性肠梗阻,病因：先天性:少见，胎粪性腹膜炎，发育异常 后天性:腹腔手术、炎症、创伤、出血、异物等引起诱因：肠功能紊乱、暴饮暴食、突然体位改变临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻最多见。主要是小肠机械性肠梗阻的表现。防止粘连的发生最重要。非手术治疗为主；手术方式有粘连松解、肠排列、肠切除、短路手术等。,1、肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁；2、肠管粘连牵折成角；3、粘连带压迫；4、肠管套入粘连带构成的环；5、肠管以粘连处为支点发生扭转。广泛粘连所引起的肠梗阻多为单纯性和不全性，而局限性的粘连可引起肠管形成锐角并肠扭转、索条构成内疝而形成绞窄性肠梗阻。,病理和病理生理改变,肠粘连松解术,预防粘连的措施P5581、清除异物2、减少缺血组织3、无菌操作4、保护浆膜面5、引流6、治疗炎症7、术后早期活动,三、肠 扭 转,肠扭转是指一段肠袢沿着其系膜的长轴旋转而造成的表现出急性肠梗阻的临床征候群。既有肠管的梗阻，又有肠系膜血液循环中断-肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类。,肠扭转,性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程 度：轻：360以下 重：23周部 位：小肠 乙状结肠,发病机理：肠袢及其系膜过长；系膜根部过窄或粘连收缩靠拢；肠内容重量骤增、肠动力异常；突然改变体位常是诱因。小肠扭转多见于青壮年，乙状结肠扭转多见于老年男性。属闭袢性肠梗阻，后果严重。,空肠回肠换位或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢,治疗,肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为1540，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。,颠簸疗法,颠簸疗法是通过颠簸腹部以治疗早期肠扭转的一种疗法。适用于小肠扭转早期(一般不超过24小时)，无明显腹胀和压痛者。通过颠簸疗法，轻度的肠扭转多可得到复位。【操作方法】病人俯伏，取肘膝或掌膝体位，加大肘膝间的距离，使肠系膜向下悬垂，系膜血管受压减轻。充分暴露下腹部，先作腹部按摩使病人逐渐适应操作手法，然后双手合抱或平行置于病人腹下，托起病人腹部，再突然放松，如此反复进行，并逐渐加大幅度，重点颠簸脐部或脐下区，用力大小以使病人感到舒适为度。颠簸数次后，可将腹部左右摇晃。一般操作5分钟左右后，间歇1530分钟再作，重复上述操作步骤，至少连续进行34遍。颠簸开始时，病人可有轻度疼痛，但很快即能适应。通常在12次颠簸后就有轻快感而症状减轻，若扭转解除，12小时后有排气、排便现象。,【适应证】颠簸疗法适用于全身情况尚好，血压、脉搏基本正常，一般不超过24小时的早期肠扭转患者。也可应用于无腹膜刺激症和X线禁忌征象，以及经初步手法治疗而症状明显好转的肠扭转患者。【禁忌症】对绞窄性肠梗阻，或疑有肠坏死，或肠畸形者，不宜采用本疗法。症状较重（如腹部绞痛难忍、血压降低、脉搏微弱）、时间过久（1天以上）的肠扭转患者，也不宜用此法治疗。,四、肠套叠,肠套叠是指某段肠管及其附着的肠系膜套入邻近的肠腔内而导致的一种肠梗阻,诊断：阵发性腹痛、呕吐、便血及腹部包块，X线钡剂灌肠的杯口状或螺旋状影像 B超检查亦能正确诊断。,治疗 1、保守治疗 早期可用空气或氧气、钡剂灌肠。一般空气压力mmHg,经肛管灌入结肠，继续加压到80mmHg,直至套叠复位。2、手术治疗,谢谢，我亲爱的同学们！,