创伤的急救处理PPT文档.ppt

创伤定义：,创伤，是各种致伤因素作用下造成的人体组织损伤和功能障碍。轻者造成体表损伤，引起疼痛或出血；重者导致功能障碍、致残，甚至死亡。,知识与技能技巧,平时加强训练巩固,镇定、冷静、果断、机警、自信等。,通讯工具、急救药品、急救器械等。,各种急救术的指征、操作技巧、转归表现。,观察生命体征，心肺复苏、包扎、止血、固定、转运等。,救命金字塔,准备 心理准备 物质准备,第一节 创伤处理第二节 创伤患者院前液体复苏第三节 严重创伤出血处理第四节 急诊烧伤基本处理,第一部分 创伤处理,优先处理创伤检查伤口止血与包扎固定特定部位创伤及现场处理要点,对于危急的伤病提供生命评估治疗气道 呼吸 循环 失能 暴露 A B C D E以上按A B C D E顺序作优先处理对认为需要快速处理病人提供初步评估和治疗对无主病人提供医疗服务（危险分层救命第一）Ann.Emey.Med.1994;24:553-4,优先处理,重症创伤治疗的思维与决策,生命维护 第一保护器官 第二恢复功能 第三,急 诊 救 治,要先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！,创伤检查,头部颈部神经胸部腹部骨盆和肢体,创伤现场救护首先要通过快速、简洁的检查对伤情进行正确判断。(一)检查伤病人意识(二)伤病人平卧位，救护人位于伤病人右侧。(三)检查呼吸、循环体征(四)检查伤口，观察伤口部位，大小、出血多少。,(五)检查头部，用手轻摸头颅，检查有否出血、骨折、肿胀，注意检查耳道，鼻孔，有无血液或脑脊液流出，如有一颅骨骨折。(六)检查脊柱及脊髓功能，令伤病人活动手指和趾，如无反应一瘫痪；保持伤病人平卧位，用手指从上到下按压颈部后正中，询问是否有压痛，如有一颈椎骨折；保持脊柱轴线位侧翻伤病人，用手指从上到下沿后正中线按压，询问是否有疼痛。如有一脊柱骨折。,(七)检查胸部，询问疼痛部位，观察胸廓的呼吸运动、胸部形状。救护人双手放在伤病人的胸部两侧，然后稍加用力挤压伤病人胸部，如有疼痛肋骨骨折。(八)检查腹部，观察有无伤口，内脏脱出及腹部压痛部位。,(九)检查骨盆，询问疼痛部位，双手挤压伤病人的骨盆两侧，如有疼痛骨盆骨折。(十)检查四肢。询问疼痛部位，观察是否有肿胀、畸形，如有骨折，手握踝部轻动。观察是否有异常活动，如有骨折。,现场救治,心肺复苏 C A B（略）止血 包扎 固定 搬运,止血、包扎、固定、搬运,一.止血（是外伤急救技术之首）,血液是维持生命的重要物质，成年人血容量约占体重的8，即4000-5000ml；如出血量为总血量的20（8001000ml）时，会出现头晕、脉搏增快、血压下降、出冷汗、肤色苍白、少尿等症状；如出血量达总血量的40（16002000ml）时，就有生命危险；外伤出血是最需要急救的危重症之一。,常用的现场止血术方法,1.指压动脉止血法;2.直接压迫止血法;3.加压包扎止血法;是一种目前最常用的止血方法4.填塞止血法;5.止血带止血法;使用时要根据具体情况，可选用一种，也可以把几种止血法结合一起应用，以达到最快、最有效、最安全的止血目的。,1.1 指压动脉止血法,适用于头部和四肢某些部位的大出血。方法：用手指压迫伤口近心端动脉，将动脉压向深部的骨头，阻断血液流通。不要任何器械、简便、有效的止血方法，但因为止血时间短暂，常需要与其他方法结合进行。,1.2 直接压迫止血法,适用于较小伤口的出血；方法：用无菌纱布、清洁的毛巾、衣物、围巾等覆盖压迫肢体受伤的部位以达到止血目的。压迫约10min。,1.3 加压包扎止血法,适用于各种伤口，是一种比较可靠的非手术止血法。先用无菌纱布覆盖压迫伤口，再用三角巾或绷带用力包扎，包扎范围应该比伤口稍大。这是一种目前最常用的止血方法，在没有无菌纱布时，可使用消毒卫生巾、餐巾等替代。,1.4 填塞止血法,适用于颈部和臀部较大而深的伤口；先用镊子夹住无菌纱布塞入伤口内，如一块纱布止不住出血，可再加纱布，最后用绷带或三角巾绕颈部至对侧臂根部包扎固定。,1.5 止血带止血法,止血带止血法只适用于四肢大出血，当其他止血法不能止血时才用此法。1、橡皮止血带；2、气性止血带；3、布制止血带。,使用止血带的注意事项：,（1）部位：上臂外伤大出血应扎在上臂上13处，前臂或手大出血应扎在上臂下13处，不能扎在上臂的中13处，因该处神经走行贴近肱骨，易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨中下13交界处。（2）衬垫：使用止血带的部位应该有衬垫，否则会损伤皮肤。止血带可扎在衣服外面，把衣服当衬垫。（3）松紧度：应以出血停止、远端摸不到脉搏为合适。过松达不到止血目的，过紧会损伤组织。（4）时间：一般不应超过5h，原则上每小时要放松1次，放松时间为12min。（5）标记：使用止血带者应有明显标记贴在前额或胸前易发现部位，写明时间。如立即送往医院，可以不写标记，但必须当面向值班人员说明扎止血带的时间和部位。,不能使用以下物品代替止血带：,包扎,1.目的：保护伤口，防止进一步污染,减少感染机 会；减少出血，预防休克；保护内脏和血管、神经、肌腱等重要解剖结构。2.种类：割伤、淤伤、刺伤、枪伤、挫裂伤。3.现场要仔细检查伤口的位置、大小、深浅、污染程度及异物特点。4.包扎伤口动作要快、准、轻、牢。部位要准确、严密；5.不遗漏伤口，动作要轻，不要碰撞伤口，以免增加病人的疼痛和出血；要牢靠，但不宜过紧，以免妨碍血液流通和压迫神经。,绷带包扎的方法：,环行法、回反包扎法、“”字包扎法、螺旋包扎法、螺旋反折包扎法。环行法最常用，适用肢体粗细均匀处伤口的包扎。,回反包扎法适用于头部或断肢伤口包扎。,螺旋包扎法适用于上肢、躯干的包扎。,双 眼 包 扎。,固定,主要目的是防止骨折端移位导致二次损伤，同时可缓解疼痛。这时候可用木板、竹竿、树枝固定，固定范围必须过骨折的两个关节。如无上述材料，可以用伤者自身进行固定，可将伤肘与躯干固定，伤侧下肢与健侧下肢固定。,下肢骨折,处理骨折的注意事项,1.出现外伤后尽可能少搬动病人，如须搬动必须动作谨慎、轻柔、稳妥，以不增加病人痛苦为原则。疑脊椎骨折必须用木板床水平搬动，绝对禁忌头、躯体、脚不平移动；2.注意保暖及现场抗休克，有创口应包扎及止血；患者骨折端早期应妥善地简单固定。一般用木板、木棍、树枝、扁担等，所选用材料要长于骨折处上下关节，做超关节固定。3.固定的松紧要合适，不能太紧或太松。固定时可紧贴皮肤垫上棉花、毛巾等松软物，外以固定材料固定，以细布条捆扎；4.经上述急救后即送医院进行伤口处理。,软组织伤的处理,1.扭伤：切忌立即搓揉按摩，也不能立即使用活血止痛膏或红花油，正确的方法是立即用手帕或绷带扎紧扭伤部位，然后用冷水或冰块局部冷敷，早期千万不能热敷，24小时后可以热敷；如果疼痛加重以及扭伤处活动受限要及时就诊。,2.割伤：伤口小而浅的,消毒包扎即可。四肢部位的创口,先抬高肢体以减少流血,然后包扎，血仍不止,可暂时压迫止血；切忌往伤口深部撒消炎粉及其它粉状药物。对于较深的伤口，一定要到医院消毒，同时还应在24小时内注射精致破伤风抗毒素针剂或人破伤风免疫球蛋白针剂，以预防感染破伤风。,3.擦伤：用凉盐水冲洗,避免污物嵌入,较浅的擦伤,经清洗后,外涂碘伏,用创可贴包扎即可自愈；还可考虑口服一些抗菌素药片,以防感染。,4.挫伤：为尽快减少出血,减轻疼痛,应先冷敷,24小时后热敷；忌按揉,有条件冷敷后用绷带（干净布）包扎紧固。,5.贯穿伤：保留穿破在肌肉或胸腹腔内的锐器，千万不能自行拔除，对于锐器物较长较大，采用切割的方法把不易转移或携带的部分切除，保留穿在体内的部分，到医院进一步处理。,6.烫伤：尽快用干净的水（自来水），让患部放在脸盆或容器内冷却到不再出现疼痛与灼热感为止。除了生石灰和镁粉沫之外，其他烫伤均可采用上述方法，越及时效果越好。,7.肠管彭出的处理,主要目的是防止骨折端移位导致二次损伤，同时可缓解疼痛。这时候可用木板、竹竿、树枝固定，固定范围必须过骨折的两个关节。如无上述材料，可以用伤者自身进行固定，可将伤肘与躯干固定，伤侧下肢与健侧下肢固定；对于没有骨折的也可以采用单人搀扶、双人搬运等方法。,搬运,单人徒手搬运-扶行法,单人徒手搬运-背负法,单人徒手搬运下梯法,单人徒手搬运-拖行法,双人-轿扛式搬运法,双人-椅托式搬运法,对于怀疑有脊柱伤者，搬动必须平稳，一般三人平移，或者采用门板、担架等工具转移。防止出现脊柱弯曲，严禁背、抱或二人抬；,温馨提示,不论遇到什么样的意外伤害，在急救过程中都将可能需要上述的急救措施，这虽然只是一些医学常识，但在关键时候是救护生命最根本的保障。,第二部分 创伤患者院前液体复苏,创伤病人液体复苏的“共识”,创伤病人由于失血、创面渗出、体液转移或重分布，绝大多数病人都存在血容量的绝对或相对不足。“用液体复苏的方式尽快恢复创伤病人的有效循环血容量、恢复组织器官的灌注和氧供给、恢复或保存血液的凝血机制”成为一种共识。因为不输液意味着“死亡”(Dry means death)。,创伤病人液体复苏的“争议”,创伤病人液体复苏的“争议”主要有三个方面：1）早期复苏：时机 量和速度 液体的选择 2）液体复苏温度的要求或控制 3）复苏终点的判定,2.1早期复苏,2.1.1复苏的时机 是即刻复苏(immediate resuscitation,IR)或是延迟复苏(delayed resuscitation)?创伤失血性休克的常规治疗方法是迅速恢复血容量,即止血与扩容同时进行。但近年来的动物研究和部分临床资料显示,这样抢救可能会增加出血,使预后更差。,不少人认为出血性创伤病人的住院前静脉置管及大量输液可延误病人的转运及手术;立即液体复苏因破坏已部分形成的血栓、增加血压、稀释凝血因子而继发性出血、使HCT进一步下降，加重组织缺氧、酸中毒和水肿。,2.1.2量和速度,创伤病人液体复苏的目标是为维持血压和恢复血容量,提供理想的心排血量,给受损害器官以适当的组织灌注。过去抢救创伤性失血休克的标准方法就是能尽快、尽早 大量静脉补充液体,这种治疗的目的是迅速恢复有效 循环血量,使生命指征接近正常,并维持重要器官的血 液灌注。最近实验和临床研究提出在未控制出血前,按目前大量 补液的方法可能是有害的,应以外科止血为主,关于液体复苏可先适当控制补液量,并允许低血压 存在,特别对于疑有内脏出血的病人。,2.1.3液体的选择,常用液体：胶体液、晶体液、高渗液体、红细胞、凝血因子和血小板、以往对严重创伤失血休克强调早期充分扩容,并强调早期给予胶体溶液和全血。后来大家认为，复苏的基本液体应是复方氯化钠(乳酸或醋酸)溶液,因它接近于细胞外液的成分，能同时增加血管内和组织间隙容量。但维持稳定的血流动力学需要倍体积的晶体液,而且维持时间（45min),血管内仅留下20%左右，大量输入可加重组织细胞水肿和引起代谢性酸中毒,而使治疗复杂化。,目前尚难制定使用复苏液体的标准方法,即使有标准临床实际抢救中也很难遵循。原则上以维持有效循环血容量为准则,维持生命体征的稳定。但无论用晶体溶液或胶体溶液,也无论用量的多少,必须维持HCT在25%以上,血小板记数在80109/L以上,如果低于这两个标准,就要使用成分输血。但临床实际应用中更强调“量”，而不是首先考虑“质”。,总之：危重创伤患者院前液体复苏有时可能有害创伤患者院前建立静脉输液通道可能延误转运时间，最好的办法是转运途中建立建立静脉通道，但途中颠簸会给静脉通道建立带来困难。如有条件，对静脉通道建立失败患者可考虑建立骨内输液通道创伤病人院前输液速度以维持静脉开放就行，院前不必使用专门快速输液或加压输液装置院前液体复苏以恢复患者意识清醒状态或达到触及桡动脉为主要目标，已达到尽快就近送到医院作确定性的处理。,三、严重创伤出血处理创伤性大出血：指24h内失血量达到患者总血容量水平，或3h内失血量达到总血量50%，未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因。大约有的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率。,Contents,1.早期复苏和防止进一步出血,2.诊断和监测出血,3.组织氧合、输液和低体温,4.迅速控制出血,5.出血和凝血功能障碍的处理,6.救治流程,早期复苏和防止进一步出血（）对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间。（）开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带。（）对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量。,诊断和监测出血（）临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度。（）对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，则应立即采取控制出血的措施。（）对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估。（）对于怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学 检 查（或）以 明 确 有 无 胸 腹 腔 游 离 液 体。（）对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施。（）对于血流动力学稳定的患者，推荐使用 进行进一步的评估。（）不推荐单独使用红细胞压积（）检测作为评估出血程度的独立实验室指标。（）推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标。（）推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复和联 合 检 测 凝 血 酶 原 时 间（）、部 分 凝 血 活 酶 时 间（）、纤维蛋白原和血小板。推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗。,组织氧合、输液和低体温（）对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在（）。对于合并严重颅脑损伤（）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压。（）对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗。首先选择使用晶体液。对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液。如果选用胶体液，则应该在相应制剂规定的剂量范围之内。对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗 溶 液，但 与 晶 体 液 和 胶 体 液 相 比 并 无 明 显 优 势。对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体。,（）对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物。（）推荐早期采取措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温。对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建议使用 的低温治疗并维持。（）推荐将血红蛋白值维持到。,迅速控制出血（）推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措施以达到早期控制腹腔出血。对于严重大出血濒临衰竭状态的患者，主动脉钳夹可作为辅助的措施。（）对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施。（）对于骨盆 环 稳 定 后 持 续 血 流 动 力 学 不 稳 定 的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血。,（）对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科。其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤。对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术。（）对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血，推荐联合使用局部止血药物、其他外科方法或填塞法止血。,出血和凝血功能障碍的处理（）推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能。（）对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂（给药时间大于），后续 输注持续。创伤出血患者应该在伤后 内使用氨甲环酸。建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。（）对于大量输血的患者，推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。,（）对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆）或纤维蛋白原。如果需要继续使用血浆，建议血浆红细胞的输注比例至少达到。对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆。（）如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达，则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀。推荐的起始剂量纤维蛋白原为，冷沉淀为。然后根据血栓弹力图和纤维蛋白原的检测水平指导是否继续输注。,（）推荐输注血小板以维持血小板计数大于。对于持续出血和或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在 以上。（）建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板。对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者，建议检测血小板功能。如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血，建议使用浓缩血小板治疗。（）对于使用 抑 制 血 小 板 药 物 和 血 管 性 血 友 病 的 患者，建议使用去氨加压素（）。不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素。,（）对于口服维生素 依赖抗凝药的患者，推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗。如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略，对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者，则建议使用凝血酶原复合物。（）对于使用 或 怀 疑 使 用 抗 因 子 药 物 如 利 伐 沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建议检测底物特异的抗因子活性。如果存在致命性出血，则建议使用大剂量的凝血酶原复合物（）以逆转利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的效应。对于口服或怀疑口服凝血酶抑制剂（如达比加群）的患者，不建议使用凝血酶原复合物。,（）对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，建议使用基因重组的活化因子（）。对于单独颅脑损伤引起的脑内出血，不建议使用。（）建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓，包括间歇性气囊加压装置（）和 或抗血栓弹力袜。推荐出血控制后 内使用药物预防血栓。不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓。,四、急诊烧伤基本处理,（狭义）指热力，包括热液（水，汤油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节、甚至内脏。（广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习惯将其统称烧伤。,烧伤面积,中国九分法 头面颈=1 9 双上肢=2 9 躯干 会阴=39 臀 双下肢=591 口诀“三三三头面颈，五六七双上肢，五七十三二十一，十三十三会阴一。”,手掌法 伤者本人五指并拢的手掌占总面积的 1%五指自然分开的手掌面积约为 1.25%适合于小面积烧伤测量。,儿童烧伤面积计算 头面颈面积9+（12年龄）%。双下肢面积46（12年龄）%儿童头大，下肢小。成年女性烧伤面积计算 双臀及双足各为6 女性骨盆较大，双足较小,估计面积时的注意事项,计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。,烧伤深度,轻度 总面积9以下的度烧伤。中度 总面积在1029之间或度烧伤面积10以下。重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者；或已有严重并发症。,烧伤的急救,急救原则：迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。一、“灭火”去除致伤源一）热力烧伤-尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化纤衣服。以免热力继续作用使创面加深加大。二）化学烧伤-所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。不可因等待获取中和剂而耽误冲洗时间。而且中和反应可产生热量，可加深创面。,三）电烧伤-电弧引起的烧伤灭火方法同一般火焰烧伤。电接触烧伤急救时应立即切断电源，扑灭火焰，注意避免自身触电。四）吸入性损伤-脱离现场呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤救治中的突出难题。,诊断标准,燃烧现场相对密闭。面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者。鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或粘膜发白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。声嘶、吞咽困难或疼痛者。呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。,吸入性损伤临床分度,二、灭火后的处理,首先检查可立即危及伤员生命的一些情况（如大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等）。脱离现场，移至安全地带或就近的医疗单位。判断伤情，初步估计烧伤面积和深度，并注意有无吸入性损伤、复合伤或中毒等。镇静止痛。保持呼吸道通畅。创面处理 用身边材料如清洁的被单、衣服等加以简单保护，以免污染，也使创面在搬运过程中得到保护，防止再损伤。复合伤的处理。补液治疗 由于急救现场多不具备输液条件，伤员一般可口服适当烧伤饮料。应用抗生素 对大面积烧伤伤员应尽早口服或注射广谱抗生素。,总结,做一个安全的医生比做一个聪明的医生更重要。一切有利于病人的事情我们都愿意去做。与大家共勉！,