最新病理生理学教研室赵明耀PPT文档.ppt

历史概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭,1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系统器官衰竭（MSOF）,1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征,1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征（MODS）,1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征,多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS）,概念：严重感染、创伤、休克期间或经复苏以后,短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重则衰竭，MOF）,*大多数MSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击,*多个器官系统受累，目前多个名称通用，MSOF=MOF=MODS,MSOF是当今医学研究重大课题，为什么？,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 绿脓杆菌脓毒症 腹内脓肿,2个 60%41%67%63%,3个 85%59%80%79%,4个 100%100%100%100%,第一节 病因和发病过程,一、病因1.感染性疾病：严重感染休克，内毒素起重要作用2.非感染性疾病：大手术、严重创伤、休克,感染&MODS,75%与感染有关，创伤一周后出现 MODS 亦为继发性感染，后者50%细菌培养（+）感染源主要为腹腔脓毒症；肠道细菌移位；创 伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染 国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；脓性胆 管炎；绞窄性肠梗阻等。,创 伤&MODS,失血、低容量休克、低灌注致 后期并发感染 无感染亦可发生MODS（Sepsis Syndrom)，特别是钝性创伤肠菌移位为始动因素,二、发病过程,1.单相速发型：发生迅速，休克复苏后1236 h呼衰，继之MODS，病程只有一个高峰（单相），故称原发型2.双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之MODS,病程有二个高峰（双相），故又称为继发型,双相迟发型MODS经历二次打击第一次创伤予激活免疫系统,炎症失控；第二次感染可能具有致死性，迅速造成远处多器官功能障碍,第二节 各系统器官的功能代谢变化,1.肺2.肾3.肝4.胃肠道5.免疫系统6.代谢,一、肺衰竭肺过滤、吞噬、灭活、转换LT,Complement,发生ARDS早进行性呼吸困难和紫绀PaO250mmHg必须借助人工呼吸器维 持通气5天以上,?,VO2-DO2稳定性的破坏：急性肺损害，SIR；血流分配的变化（毛细血管短路形成及微循坏灌注不足）；内毒素导致血管内皮损伤（组织、器官氧 的弥散和氧化代谢紊乱）,二、肾衰竭,血清肌酐177mol/L血清尿素氮18mmol/L,GFR Proteinuria,cast非少尿型多,三、肝衰竭,出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素34.2mol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常 值上限的2倍以上,代谢、解毒,四、胃肠衰竭,发生应激性溃疡溃疡出血 600ml/24h,长期胃肠外营养，肠粘膜萎缩,五、免疫功能改变,C4a,C3aC5a,微血管壁白细胞组织细胞,ET,AgAb-IC,免疫全面抑制,炎症失控，感染扩散，,六、新陈代谢变化高分解代谢,全身氧耗 组织摄取氧能力能量消耗,高分解代谢高动力循环,心输出量 外周阻力,七、心功能衰竭,突然发生低血压心脏指数1.5L/min.m2对正性肌力药物不起反应,八、凝血系统衰竭,血小板50109/L凝血酶原时间延长为正 常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP,九、内分泌衰竭,糖尿病肾上腺皮质功能减退,十、CNS衰竭,CNS功能紊乱反应迟钝或昏迷,系统器官衰竭与机能代谢变化-系统器官衰竭的发生率和次序发生率,系统器官衰竭的发生率和次序,liver,kidney,系统器官衰竭 与机能代谢变化系统器官衰竭发生次序,Goris:肺、肝、心、血液、肾、胃肠,Fry:肺、肝、胃肠、肾,第三节 MODS发病机制,1.失控的全身炎症反应：全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS）混合性拮抗反应综合征（MARS）MARS=SIRS+CARS,全身性炎性反应综合征脓毒症与MODS是危重病人死亡的主要原因。常把感染的临床症状称为sepsis，但不能 反映疾病本质，且有30%无感染灶。该症状亦可由非细菌因素引起。1991年由ACCP和SCCM同时提出SIRS（Systmic InflamaTion Reaction Syndnome）。,感染、创伤、休克,内毒素、激活补体,中性、单核、巨噬C激活,炎症介质大量释放,器官组织细胞广泛损伤,SIRS：感染和非感染因素引起机体的全身性炎症反应,PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图,SIR在MODS发病中的作用,细菌和/或内毒素 SIR、其特点：补体和中粒（PMN）被激活，溶 酶释放和OFR形成。细胞因子，如TNF、IL-I及IL-6等炎性介质进 入血循坏。,引发SIRS和MODS,SIRS病理改变,周围血管扩张、血管通透性增加、间隙水肿、血浆蛋白下降。高代谢、高动力状态。由炎性介质、细胞因子和免疫系统所引起 的炎性免疫反应。引发器官功能障碍，特别是肺功能的障碍。,CARS：感染、创伤导致免疫功能、容易招致感染的内源性抗炎反应内源性抗炎介质,IL-4、IL-10、IL-11 可溶性TNF受体 转化生长因子 抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！,在MSOF中，内毒素是触发剂，引起一系列细胞因子产生。其中，TNF起核心作用，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用 MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果,*因此，机体遭受创伤或感染时 可以“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MSOF；又可以免疫降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MSOF,2.肠屏障损伤及肠菌移位重症疾患使肠道粘膜受损，肠菌或和毒素（内毒素）入血，作用于远隔器官这种肠源性感染 MODS发生发展的主要原因?,胃肠粘膜屏障功能,正常的肠道内菌群。胃肠道的组织结构。免疫系统的完整性。完整的肝肠循环。,小肠微绒毛的血管支配示意图,胃肠道的作用,30%的Sepsis和有感染的MOF来源于腹腔。胃肠道是细菌和内毒素的储存器，已知：机械通气病人肺炎、细菌多来自胃肠道。胃肠道粘膜对低氧、缺血及再灌注损伤 最敏感。肠粘膜上皮损伤可致细菌及内毒素进入血流。,损坏肠粘膜屏障因素,低氧、缺血，再灌注损伤(PHi)、炎性 介质、内毒素的攻击、阻塞性黄疸、肠道麻痹、营养不良、长期 TPN、抗生素 使用不当、口服制酸及H2阻滞剂、胃肠 道是MODS的始动器官。,3.器官微循环灌注障碍微血管内皮细胞肿胀;微血管壁通透性升高，输液过多时组织间水分潴留，氧弥散致线粒体距离增大；线粒体呼吸酶受抑，ATP产生减少；间或有缺血再灌注损伤；机体高代谢,SIR致全身微血管损害是由于：,血小板、白细胞及细胞残骸在微血管内弥漫性瘀积。周围血管调节功能障碍。微血管的损害,SIR的形态学改变是PMN血管壁附着粘 连到血管内皮并渗出血管外。可发生在远处及多个器官。再灌注损伤大量氧自由基破坏微血管 调节功能。微血管损害首先使VO2-DO2稳定失调。,烧伤患者血中SOD的含量,缺血缺氧再灌损伤内毒素等,线粒体结构和功能受损,生物氧化障碍,NAD+NADH,三羧酸循环受阻,ATP产生,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,1.发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS；,2.不是原发因素直接损伤的器官；,3.二次打击，常有几天的间隔；,4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化 没有特异性；,5.发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；,6.可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。,防治原则,及早防治病因控制疾病预防和纠正IRI和微循 环损伤对抗炎性反应 营养支持器官功能支持一般监护和治疗,MODS的预防,最好的处理方法是预防，原则是：降低致病因素的严重性；早期减轻炎性反应的程度；正确复苏、消减感染灶；避免手术及药物处理失当；纠正原有的器官功能障碍和营养不良,早期有效的止血，清创及骨折固定。严重急腹症如坏死性胰腺炎，绞穿性肠 梗阻腹膜炎等的正确处理。腹腔内隐性感染病灶的清除。避免手术操作上的失误。正确的施行手术治疗,维持正常的胃肠道功能 提供足够的氧供和营养物质。早期口服饮食。慎用H2阻滞剂。合理使用抗菌素。选择性肠道制菌（SDD）。,要贯穿在外科治疗与护理的全过程。特别注意医院内感染。必要时联合使用抗生素。未发现具体感染灶时，要考虑来源于肠道。一个未引流的脓肿可以导致MODS。,预防和控制感染,一般的监护和治疗,各项生理指标的监护；发现和控制病原、努力寻找隐性感 染灶、合理应用抗生素；适当利尿预防肺水肿；有效供氧、保障VO2-DO2相适应。,对抗炎性反应,抗内毒素和炎性介质的多种抗体（如抗 脂质A及抗内毒素多克隆抗体)、免疫球 蛋白单抗等。免疫学治疗药物,如抗TNF抗体、IL-I受 体拮抗剂等（抗炎性介质）。可能是理想途径，但仅早期有效。,营养支持,MODS病人的代谢特征。减轻炎性反应亦是营养支持目的之一。不要给予过高的能量和其它营养物质。中链脂肪乳和特殊氨基酸的应用。尽早施行胃肠内营养。,器官功能支持,因无特效治疗，支持是最基本途径。循环及心脏支持保证组织灌注。肺的支持：保持呼吸道通畅，必要时行机械通氧,保证气体交换。预防肺水肿。肾：保证足够的血流量，维持尿量在30ml/h 以上，避免使用肾毒素药、必要时透析。其它如肝、胃肠道及血液系统的支持。,影响预后的其它因素,器官组合：肾、心34%死亡，呼吸、肾49%，心、神经76%。原发病：内科性外科性 致免疫抑制疾病，如肝硬化、恶性肿瘤。年龄及原有器官损害，65岁以上比年青人 高20%。,主要原则：保证气体交换，控制出血，减少休克的 深度和时间，改善微循环和减少缺血再灌注损伤。复苏是否足够，一般生理指标不能反映器官（特 别是内脏）微循环不足，乳酸水平及胃粘膜内 PH(Phi)测定有价值。,迅速有效的复苏与监测,Question,1.肺性脑病、生食鱼胆导致黄疸及肾功能衰竭是否属于SODS？为什么？,2.请比较SODS与应激、休克、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭和肾功能衰竭的关系。（重点是概念和发病机制）,学习要求,（1）掌握多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征、混合性拮抗反应综合征、代偿性抗炎反应综合征、细菌移位的概念及其英语词汇（2）掌握MODS 类型和发病机制（3）了解MODS时功能代谢变化和防治原则,