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疼痛的定义,世界卫生组织(WHO，1979 年)和国际疼痛研究协会(IASP，1986 年)给疼痛的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”1995 年，美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征。2001 年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”。2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病。,需要强调的是，慢性疼痛是一种疾病不仅仅在于疼痛本身，更重要的是在慢性疼痛中，长期的疼痛刺激可以促使中枢神经系统发生病理性重构，使疼痛疾病的进展愈加难以控制。而及早控制疼痛，至少可以延缓这一过程的发展。另一方面，对于患者而言，慢性疼痛也不仅仅是一种痛苦的感觉体验。调查研究显示，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参与正常的生活和社交活动。,疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。对医师而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早给予治疗。,疼痛新概念,疼痛本身就是病疼痛是人类主要生命体征之一免除疼痛是患者的基本权利世界镇痛日与中国镇痛周疼痛患者应该到哪一个科室就诊建立规范的疼痛专科是社会的需要疼痛学是一个边缘学科疼痛治疗遵循拿来主义,疼痛分类,按疼痛的深浅部位分类按疼痛的表现形式分类按受损的神经分类按疼痛的性质分类按疼痛的原因分类按疼痛的病程分类按疼痛的程度分类,疼痛诊疗的现状,国外（1）美国最早开展1945年（2）日本最普及154个疼痛治疗机构（3）韩国个人疼痛治疗诊所普遍国内（1）传统医学治疗疼痛历史悠久（2）现代医疗技术治疗疼痛历史较短（3）虽然起步晚但发展迅速,疼痛发生的机制,疼痛形成的神经传导基本过程可分为 4 个阶梯。伤害感受器的痛觉传感(transduction)，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递(transmission)，皮层和边缘系统的痛觉整合(interpretation)，下行控制和神经介质的痛觉调控(modulation)。急性疼痛的发生机制 慢性疼痛的发生机制,急性疼痛的发生机制,急性疼痛为伤害感受性疼痛。伤害感受性疼痛的发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程。机体受到物理、化学或炎症刺激后产生急性疼痛的痛觉信号，并通过神经传导及大脑的分析而感知。1、痛觉传感:皮肤、躯体、内脏神经末梢 2、痛觉上行传递：一级传入神经、脊髓背角 3、皮层和边缘系统的痛觉整合 4、下行痛觉调控：痛觉信号调控系统,急性疼痛的发生机制,慢性疼痛的发生机制,除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，慢性疼痛的发生还有表现出不同于急性疼痛的特殊发生机制：1、伤害感受器过度兴奋：反复慢性刺激-脊髓背角细胞发生病理变化-释放神经递质-逆向动作电位 2、受损神经异位电活动：神经损伤导致神经元的异位电活动，高频簇状放电，导致痛觉过敏和感觉异常 3、痛觉传导离子通道和受体异常 4、中枢神经系统重构：“疼痛记忆”,慢性疼痛的发生机制,疼痛的诊断,1、病史 2、疼痛强度评估 3、体检、实验室检查和影像学检查,疼痛强度评估,数字分级法(NRS)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS 法)视觉模拟法(VAS 划线法)疼痛强度评分 Wong-Baker 脸适用于 3 岁及以上人群,疼痛强度评估,疼痛治疗的常用方法,一、药物治疗 二、平衡镇痛与多模式互补镇痛 三、神经阻滞疗法 四、患者自控镇痛 五、其它,一、药物治疗,药物治疗是疼痛治疗中十分重要和最基础的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法。根据不同需要，可选择口服、经皮、直肠、肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等给药途径。用于疼痛治疗的药物种类十分繁多。用药前必须熟悉药物的作用、不良反应及疼痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物，以达到镇痛疗效高、不良反应小、患者易于接受的目的。,药物治疗的分类,(一)麻醉性镇痛药(二)非甾体抗炎药(NSAIDs)(三)抗抑郁药(四)镇静催眠抗焦虑药(五)激素(六)其他药物,(一)麻醉性镇痛药,麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药，它是治疗疼痛的主要药物。常用药有吗啡、芬太尼等。该类药物与中枢神经系统内的阿片受体结合而产生镇痛作用。，及阿片受体是与镇痛有关的阿片受体，其中受体又分为 1 和 2 两个亚型。按药物与阿片受体的关系将麻醉性镇痛药及其拮抗药分为三类：,麻醉性镇痛药分类,1、阿片受体激动药：如吗啡、芬太尼、可待因、哌替啶等。2、阿片受体激动一拮杭药：又称部分激动药，如喷他佐辛等。3、阿片受体拮抗药：如纳洛酮等。,(二)非甾体抗炎药(NSAIDs),NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用。有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好。此外也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性。镇痛作用机制是通过抑制局部的前列腺素(PG)的合成。当机体损伤时，局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺激痛觉神经末悄，引起疼痛。但是 PG 除本身有致痛作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强神经对化学和机械性刺激的敏感性，有增敏作用。,(三)抗抑郁药,抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。此类药包括三环类抗抑郁药如阿米替林(amitriptyline)和单胺氧化酶抑制药。三环类抗抑郁药通过阻止去甲肾上腺素和 5-HT 的再摄取(去甲肾上腺素和 5-HT 可以作用于中枢和脊髓水平)，影响内啡肽介导的疼痛调节通路产生镇痛作用。,(四)镇静催眠抗焦虑药,临床一般将镇静催眠抗焦虑药分为：镇静类药，即苯二氮卓类药物，该类药物具有镇静、遗忘、抗焦虑及肌松作用，故常用于急性疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠患者；吩噻嗪和丁酰苯类药物，如氯丙嗪、异丙嗪及氟哌利多等，它们具有较明显的中枢神经系统抑制作用，并能增强催眠、镇痛及麻醉药物的作用。临床可用于慢性疼痛、癌性疼痛、神经性疼痛的治疗。疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状，适时增加抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠药物的治疗，改善患者的精神症状，以达到镇痛目的。,(五)激素,在疼痛治疗中常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素。糖皮质激素在临床疼痛治疗中应用广泛，临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松和泼尼松龙、得保松等。在性激素中，雌激素在体内既参与正常的生理效应，又可增加骨骼钙盐的沉淀，加速骨骼闭合。雄激素可促进蛋白质合成和骨质形成，并有保留钙、磷的作用。所以在治疗绝经期老年性骨质疏松症中有一定疗效。,(六)其他药物,1、曲马多：人工合成的非阿片类中枢镇痛药 2、氯胺酮：小剂量用于疼痛性疾病的治疗 3、可乐定：具有镇痛、镇静和减少麻醉药物用量的作用 4、阿托品、山莨菪碱：临床常用的解痉药 5、细胞膜稳定药：如苯妥英钠、卡马西平、利多卡因等 6、钙代谢调节药：治疗骨质疏松、肾性骨病 7、B 族维生素类：弥可保，B 1 B 6 B 12 8、中成药制剂,二、平衡镇痛与多模式互补镇痛,(一)平衡镇痛的原因(二)常用的疼痛治疗方法(三)常用的联合镇痛方法,(一)平衡镇痛的原因,由于没有必要的设备与监测，单一药物或方法不可能达到最佳或完全的疼痛缓解并使其不良反应显著减少。因此推荐联合镇痛方案(平衡镇痛)或用多模式互补方法治疗疼痛，通过不同镇痛药作用的相加和协同，以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。,(二)常用的疼痛治疗方法,目前治疗疼痛的方法主要有：在外周应用局部麻醉药、NSAIDs、阿片类药或其他镇痛药以及联合用局部麻醉药和 2-肾上腺素受体激动药进行外周神经阻滞；在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、2-肾上腺素受体激动药或其他镇痛药；在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药；上述技术之间的联合应用等。,(三)常用的联合镇痛方法,神经病理性疼痛联用膜稳定剂日渐增多 NSAIDs 和其他类药物联用 外周神经阻滞中的复合用药 局部麻醉药、阿片类药、2-肾上腺素受体激动药、NMDA 受体拮抗药氯胺酮、抗胆碱酯酶药新斯的明的复合性中枢神经阻滞 外周与中枢联合用药,三、神经阻滞疗法,神经阻滞 的主要目的神经阻滞疗法的作用机制 神经阻滞疗法的特点 神经阻滞疗法的适应证与禁忌证,神经阻滞的主要目的,1.治疗性神经阻滞：通过神经阻滞可以消除疼痛，改善血流，达到治疗的目的。2.诊断性神经阻滞：阻滞固有神经或节段性脊神经后，根据疼痛消失的情况进行诊断。3.判断预后而用的神经阻滞。,神经阻滞疗法的作用机制,1.阻断疼痛的神经传导通路 2.阻断疼痛的恶性循环 3.改善血液循环 4.抗炎症作用 5.促进受损神经的修复,神经阻滞疗法的特点,镇痛效果确实可靠 对疾病的诊断具有重要的意义 治疗范围及时效可选择性强 不需要特殊的器材、装置 不良反应小 疗效和操作技巧关系密切,适应证与禁忌证,适应证非常广泛，它不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状和疾病。凡阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者，有出血倾向或局部麻醉药过敏史者，重要器官功能不全、高血压、糖尿病等均禁忌神经阻滞疗法。,四、患者自控镇痛（PCA）,它是指当出现疼痛时，通过 PCA 装置由患者控制给予镇痛药物，单次剂量预先由医师设定，以每给药 1 次即可产生有效的镇痛效果，同时不产生明显的过度镇静或呼吸抑制为理想剂量。间隔时间一般在 515 分钟。本方法效果好、安全性高，在临床中应用广泛。,患者自控镇痛（PCA）,PCA 的临床分类 PCA 的临床应用范围 PCA 的优点,PCA 的临床分类,静脉 PCA(PCIA)硬膜外 PCA(PCEA)皮下 PCA(PCSA)外周神经阻滞 PCA(PCNA),PCA 的临床应用范围,各种术后疼痛 各种癌痛患者 分娩痛和产后痛(包括正常分娩和剖宫产)某些神经痛，如颈、胸、腰段带状疱疹引起的神经痛，颈椎病及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等 某些骨关节病变，如用于缓解强直性脊柱炎发作期的疼痛及髋关节病变的疼痛等,PCA 的临床应用范围,某些内科疾病，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗等 某些神经营养障碍疾病的治疗，如周围性的营养不良，椎管狭窄等 某些血管性病变，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 某些创伤痛，如肋骨骨折、烧伤后痛等 小儿疼痛,PCA 的优点,PCA 给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛浓度 真正做到及时、迅速 基本解决了患者对镇痛药需求的个体差异，有利于患者不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果 降低了术后镇痛并发症的发生率 有利于维持机体生理功能稳定 有利于患者充分配合治疗，有利于咳嗽排痰，促进早日康复 能显著减少护士的工作量,五、其它治疗方法,物理疗法 手术疗法 中医治疗微创介入疗法 电刺激疗法 针刀疗法心理治疗,癌痛治疗的现状,癌症疼痛(cancer pain)是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 80，其中 1 3 的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到恰当的止痛治疗将会对患者及家属的生活质量造成极其严重的影响，可造成抑郁、乏力、焦虑、失眠、全身情况恶化或严重干扰抗癌治疗的施行。进一步提高对癌症疼痛的认识、评估及治疗水平，将造福于广大癌症疼痛患者。,1986 年，世界卫生组织正式出版癌症疼痛治疗第一版，推行癌症三阶梯止痛治疗原则 1990 年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。1991 年，我国卫生部颁布关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知 工作中仍然存在很多问题，大量患者仍然镇痛不足、很多基层医师对于麻醉性镇痛药的使用依然心存疑虑。,影响癌症疼痛治疗的障碍因素,1、医务人员：对癌症疼痛及镇痛治疗工作不够重视。对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法。对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识不足。2、药品供应及管理：镇痛药品种不能充分满足临床需要。患者获取镇痛药尤其是阿片类镇痛药不方便。镇痛药品的费用较高，不少患者无法承受长期镇痛治疗的药品费用。部分临床常用镇痛药，包括强阿片类镇痛药，未列入医疗基本用药及医疗保险基本用药范围。管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾、药品滥用及流弊，忽视保障镇痛药的合理医疗用药。,3、患者及家属方面：缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识。担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药可用。患者不愿用阿片类止痛药，误认为接受强阿片类药治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗。认为叙述疼痛不坚强，担心向医务人员叙述疼痛会分散医师对抗癌治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗。误认为疼痛意味着癌症已发展至晚期，拒绝承认病情加重，因此不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗。不愿告诉医师止痛治疗无效。宗教、社会观念及教育的影响，认为应该忍受疼痛。,癌症疼痛的原因及分类,肿瘤侵犯所致的疼痛：占 80 抗肿瘤治疗所致的疼痛：占10 与肿瘤相关的疼痛：长期卧床不起、褥疮、便秘、肌肉痉挛等都可能引起疼痛。占 8 非肿瘤或治疗所致的疼痛：因合并症及并发症等非癌症因素所致的疼痛，约占癌症疼痛的 8。如骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛、脊椎关节强硬症等。,癌痛的评估,癌痛的评估是癌痛处理的第一步。评估疼痛时应详细询问病史，包括了解疼痛的部位、严重程度、疼痛的性质、疼痛对患者生活质量的影响以及患者对疼痛的感受和表现，以判断疼痛的程度，分析疼痛发生的原因和发生机制。同时由于病情的进展患者可突然出现新的疼痛，疼痛程度突然加重，因此应反复评估患者的疼痛。,（一）评估原则,1.相信患者的主诉 2.全面评估疼痛 3.动态评估疼痛,（二）评估内容及方法,1、疼痛病史：疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作时间及频率 使疼痛加重的因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史2、肿瘤病史 3、既往史及个人史 4、体格检查及相关实验检查,癌症疼痛治疗的目的,癌症疼痛治疗的主要目的是根据患者具体情况合理、有计划地综合应用有效止痛治疗手段，最大限度缓解癌症患者的疼痛症状，持续、有效地消除或减轻疼痛，降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量。世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识，然而在临床实际工作中，癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分法，因此，合理止痛治疗需要个体化综合治疗。,癌症疼痛的治疗,病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞和神经外科治疗癌转移疼痛的治疗 癌痛综合治疗 癌症患者的急性疼痛处理,（一）病因治疗,1.抗癌治疗：手术治疗 放射治疗 化疗 2.有效治疗引起癌症患者疼痛的合并症或伴发症。感染是癌症患者的常见合并症。,（二）药物镇痛治疗,药物镇痛治疗原则 药物选择与用药方法 NSAIDs：癌痛治疗的基础药物 阿片类镇痛药：无创为主，吗啡，多瑞吉 辅助用药：皮质类固醇，抗惊厥药，抗抑郁药，可乐定,药物镇痛治疗原则,1.首选无创途径给药 2.按阶梯用药 3.按时用药 4.个体化给药 5.注意具体细节,非甾体镇痛消炎药NSAIDs,阿片类镇痛药,初始剂量滴定：即释吗啡滴定方案：第 1 天固定剂量：盐酸吗啡 5-10mg q4h；第 1 天解救剂量：疼痛无缓解或缓解不理想，于两次用药之间给予解救量盐酸吗啡 2.5 5mg q4h。次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量。将总固定量分 6 次口服(即为 q4h)。次日解救量为当日总固定量的 10。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳定在 2 级以下即可继续服用或将稳定的每日口服总量分两次量改服控释吗啡。如疼痛仍有波动继续前法用即释吗啡滴定剂量。,控释吗啡滴定方案：第 1 天，控释吗啡 10 30mg，ql2h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的 30 50 逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到 2 级以下。吗啡转换成芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)：滴定吗啡达稳定日剂量后，其日剂量的 1 2 即为多瑞吉贴剂用量(即 g h，q72h)。多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定：多瑞吉 25 g h 用透皮贴剂，同时口服即释吗啡 10mg q4h 2 次。,用多瑞吉若次日疼痛无缓解或很少缓解，仍以即释吗啡片作为常规解救用药。72 小时后计算吗啡 4 小时内总量，用该总量 1 2，加到首次多瑞吉用量上即得出第二贴应用的剂量。如需减少或停用阿片类药物，采用逐渐减量法，即先减量 30。两天后再减少 25，直到每天剂量相当于口服 30mg 吗啡，继续服用两天即可停药。如从吗啡换用多瑞吉治疗，则需在使用多瑞吉时以吗啡原用剂量同时使用 6-12h，方可停用吗啡。,阿片类药物临床应用注意事项,中度以上疼痛应早期、足量应用，根据病情调整剂量 应用时重视对药物不良反应的预防 疼痛加剧时增加单次药物剂量，不要增加给药次数 接受即释吗啡治疗者睡前可将剂量加倍 控释片不可碾碎应用 应有疼痛强度及剂量滴定的记录,辅助用药,辅助性药物是指用于癌痛治疗的各种辅助药物，可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段，可增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状。(1)皮质类固醇:改善心情，抗炎，镇痛，增加食欲，减轻脑、脊髓水肿,对臂丛，腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。,(2)抗惊厥药对神经损伤所致撕裂痛及烧灼痛有效 1)卡马西平、苯妥英、丙戊酸和氯硝安定单独使用或与三环类抗抑郁药联合使用 2)加巴喷丁：衰竭患者对该药有较好的耐受性。(3)抗抑郁药：三环类抗抑郁药可用于中枢性、传入神经阻滞或神经病理性疼痛的治疗，增强阿片类药物的镇痛效果，或直接产生镇痛作用。(4)可乐定：可乐定是一种 2-肾上腺素激动剂，可口服或经硬脊膜外途径给药，可有效控制癌性疼痛，尤其是神经病理性疼痛。,癌痛类型与治疗的选择,非药物治疗,1.心理治疗：伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等，因而心理治疗是非药物治疗癌痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。2.物理治疗：有助于辅助缓解疼痛。,神经阻滞疗法及神经外科治疗,神经阻滞疗法神经毁损疗法垂体破坏术外科治疗,转移疼痛的治疗,骨骼是癌症转移的常见部位，主要临床症状为疼痛，是癌症疼痛最常见原因。单用阿片类止痛药控制骨转移疼痛的疗效并非十分理想。合理配合放射治疗及其他药物治疗可获得较好的止痛效果 1、姑息性放射治疗用于骨转移可有效控制疼痛，降低发生病理性骨折的危险。89 锶及其他一些放射性核素可有效用于骨转移患者的疼痛治疗，尤其是多发性骨转移疼痛患者。缺点为费用昂贵，严重的延迟性血液系统毒性反应（血小板减少）。,2、其他药物：骨转移病灶区局部前列腺素及炎性因子增加是导致疼痛的原因。治疗骨转移疼痛时合用 NSAIDs 及双磷酸盐类药物可取锝较好效果。双磷酸盐类药物通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收而减轻骨疼痛，包括帕米膦酸盐，氯膦酸盐，唑来膦酸盐。该类药物可以减轻骨转移性病变所造成的一系列并发症，如高钙血症、骨折等。但口服生物利用度差，常需静脉用药。3、固定术：适于已发生病理性骨折者，也用于预防性治疗，尤其是负重部位骨转移者。,癌痛综合治疗,合理综合应用上述止痛治疗方法有利于最大限度缓解癌症疼痛，减少不良反应，提高患者生活质量。合理的综合止痛治疗应该是有目的、有计划、有针对性的个体化综合治疗。在制定及优化综合止痛治疗方案时，应注意下列问题。1、全面评估病情是合理制定个体化综合性止痛治疗方案的前提条件。重点对患者的疼痛程度进行数字化评分，并在治疗过程中反复动态评估疼痛程度。全面评估病情还包括了解患者既往接受的止痛方案、疗效及不良反应，肿瘤病变及全身情况，患者的心理行为变化等。,癌痛综合治疗,2、根据患者具体情况合理选择止痛方法，制定个体化止痛治疗方案，选择有效、安全、方便、经济的止痛治疗方法。并对多种治疗方法联合实施进行有计划的合理安排。综合止痛治疗可能涉及到多个临床学科，应强调以患者为中心的多学科协作。,癌症患者的急性疼痛处理,癌症疼痛主要表现为进行性发展的慢性疼痛，但往往会有疼痛的急性发作：典型感觉的急性疼痛(持续时间短和自限性)和慢性癌痛急性加重(活动时疼痛和突发性疼痛)。两者皆可突然发作或逐渐产生，可预见或不可预见。产生急性疼痛的原因与慢性疼痛者相同。,癌症患者急性疼痛的治疗原则,癌症患者的急性疼痛并非都由癌症恶化引起，可能由骨折、便秘、治疗的不良反应、深静脉血栓和肺栓塞、感染等因素所致。即使疼痛由肿瘤进展引起，也应考虑到解剖学因素(如脊髓压迫、骨折、内脏梗阻等)，从而行针对性治疗。如果疼痛由肿瘤进展引起，治疗恶性疾病是首选。,癌症患者急性疼痛的治疗原则,观察抗癌治疗效果的同时给予镇痛药物。有些病例需要理疗和心理治疗。抗癌治疗起效后，可调整镇痛治疗方案，反复评价，逐步减量。难以控制疼痛可选择有创治疗。,慢性非癌性疼痛治疗,慢性非癌痛通常是指持续时间超过 3 个月的非恶性肿瘤引起的疼痛。非癌性疼痛包括急性疼痛和慢性疼痛，急性疼痛是防止组织伤害的有益因素和信号，而慢性疼痛则毫无益处，常带给患者孤独感和绝望感。临床上 70-80 慢性非癌性疼痛患者并未得到应有的重视和充分治疗。慢性非癌性疼痛治疗和阿片类药物应用骨关节痛和腰背痛的治疗其它慢性非癌性疼痛的治疗,慢性非癌性疼痛治疗和阿片类药物的应用,近年来，在国家政策的大力支持、推广和医务人员的共同努力下，尤其是随着 WHO 癌痛三阶梯镇痛原则的推广，尽管仍然存在很多问题，但是重视癌痛治疗的规范化处理已经逐渐成为人们的共识。在改善癌症疼痛治疗的同时，慢性非癌痛的规范化治疗却任重道远。现今慢性非癌痛患者已成为不可忽视的社会群体，许多患者因慢性疼痛变得压抑、焦虑、不能正常工作以及生活质量下降。众多患者将疼痛作为需要医疗服务的首要因素。此外，慢性非癌痛的发生率随年龄的增长而升高，未来老龄化社会的现状不可避免。有报道，80 的老年人曾经历过某类疼痛，18 60 岁以上的老年人因为慢性疼痛而接受药物治疗。,中国六城市慢性疼痛疾病调查,近年来，对于慢性非癌痛，阿片类药物的研究逐渐普及，一些国家和组织已经证实并倡导。非癌痛治疗尚未有一致公认可行的疼痛治疗指南可以遵循，对于一些选择性的慢性疼痛患者，采用阿片类药物治疗确实可以提高此类患者的生活质量和生理功能。尽管如此，当用阿片类药物治疗疼痛时，医务工作者和患者及其家属仍然普遍存在着对药物成瘾的恐惧心理。这种恐惧是导致阿片类镇痛药在临床上得不到有效使用的重要原因之一。在慢性非癌性疼痛的阿片类药物使用方面，尽管国内已开展了这方面的临床探索性工作，但用药时间一般不超过 1 个月，多为 2 4 周左右。,目前，阿片类药物治疗疼痛的误区主要表现在对药物镇痛和成瘾方面的教育不够，以至造成：对镇痛和成瘾等观念的误解，担心使用阿片类药物可能导致的药物滥用或成瘾，担心阿片类药物的流弊；担心相关政策和法规的干预。这些因素共同作用导致目前非癌痛未能得到充分控制的局面，传统的治疗手段未能充分提高患者的生活质量、患者对治疗不满意，因此规范化疼痛处理的概念有待付诸实施。,慢性非癌痛的规范化处理,1、基本原则：慢性非癌痛治疗的两个主要目的：缓解疼痛；改善功能状态。功能状态不仅包括身体状态（可以指工作能力），还包括精神状态、家庭社会关系等。2、常用方法：（1）药物治疗：WHO 用于癌痛治疗的三阶梯治疗方法可作为慢性非癌痛治疗的重要参考。WHO 强调：慢性非癌痛的治疗应采取药物和非药物结合的多元化治疗方法。,药物治疗的第一步是使用非阿片类药物治疗，可以为单一镇痛药（如扑热息痛）和或非甾体类抗炎药（NSAIDs）第二步采用弱阿片类药物。最后为强阿片类药物。只有当非阿片类药物不能满足镇痛需要时才选择阿片类药物。辅助用药。包括三环类抗抑郁药和膜稳定药(如抗惊厥药、局麻药和抗心律失常药)。辅助全身治疗(如局部麻醉阻滞和区域麻醉阻滞)。,（2）非药物性治疗：许多非癌痛患者都尝试过一种或多种非药物治疗方法，包括：理疗、针灸、热疗、冷疗。精神治疗 如精神放松、生物反馈、认知行为治疗、催眠等。（3）神经阻滞疗法（4）微创治疗（5）介入治疗,阿片类药物在非癌痛治疗中的合理使用,（一）非癌痛治疗的目标：缓解疼痛；改善功能。对慢性非癌痛患者采用阿片类药物不仅是为了缓解疼痛，还应使患者的功能得到改善。阿片类药物是治疗中、重度疼痛的常用药物。理想的阿片类镇痛药应具有下列条件：不良反应轻；危险性小；中枢神经系统副作用小。,对于阿片类药物用于非癌痛治疗虽然存在争议，但有关阿片类药物治疗慢性非癌痛的研究报告表明，此种方法安全有效。作为整体治疗方案的一部分，按时给药可改善患者的生活质量，恢复功能。在具有一定适应证的患者中，在知情同意的前提下，必要时可适当采用一些阿片类镇痛药物，同时加强监测，避免错误用药，并及时防治药物不良反应。对药物滥用主观作用机制的研究表明：长效阿片类镇痛药较少产生较高的血浆峰浓度，因此可减少患者觅药的中枢机制，较少产生正反馈。越来越多的证据表明：长效阿片类镇痛药可提供有效的镇痛，改善心理和生理功能。然而，临床上至今尚无统一的用药规范或疼痛治疗指南，在如何安全合理用药方面尚存在不同的观点。,许多证据表明，不论慢性非癌痛的病因如何，都可以使用阿片类药物进行有效的治疗。尽管阿片类药物治疗伤害感受性疼痛更有效，但有相当一部分神经病理性疼痛的患者在接受这种治疗后症状也得到明显缓解。因此，其他治疗方法无效时，如果患者符合阿片类药物的适应证，则应予以阿片类药物治疗。慢性非癌痛治疗时首选无创性的给药途径。慢性非癌痛患者是否需要阿片类药物治疗取决于疼痛的程度以及患者对其他镇痛药的疗效。,阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的注意事项,1.药物滥用史、严重性格障碍和家庭环境不良是阿片类药物使用的相对禁忌证。2.如考虑采用阿片类药物治疗，首诊医师应对疼痛患者用药处方负责。3.治疗前应取得患者同意，患者应该了解：使用后成瘾发生率较低：阿片类药物本身或合并使用的其他镇静催眠药可能会对认知功能有所影响；可能出现躯体依赖性(停药后可逐渐消失)；母亲使用阿片类药物可能导致婴儿出生时的躯体依赖性。4.按照三阶梯中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到部分缓解疼痛的目的。,5.如果较小剂量阿片类药物未能达到部分缓解疼痛，同时患者不能耐受，则应考虑停止使用阿片类药物。6.疼痛治疗旨在缓解患者躯体和精神上的痛苦，为此，阿片类药物治疗应与其他镇痛药和康复治疗相结合。7.除每日初始药量外，应允许患者疼痛加剧时接受临时的额外用药，以满足缓解疼痛的需要。推荐两种方法：每月额外开出 4 6 次的解救处方以满足需要，如果疼痛剧烈，当天可以使用 1 2 次的额外用药，但第二天应减少药量。8.开始治疗后，患者应至少每周看 1 次医师，并调整处方。治疗状况稳定后，可以减少就医次数。9.当疼痛加剧，采用额外暂时用药仍不能缓解时，应住院治疗。在医院，可以密切观察加大药物剂量后的反应，并可以进行剂量调整(适当时将剂量减至基础剂量)。,10.及时发现患者是否有囤积药物、同时找其他医师开药、用药量剧增或其他异常行为，一旦发现应考虑减药停药或严格遵守指南予以治疗。必要时向药物成瘾专家咨询。11.每次就医时评估的指标：舒适程度(镇痛效果 VAS 评分)，与阿片类药物相关的不良反应，功能状 态(身体和精神)，是否存在与药物有关的异常行为。12.建立治疗病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、不良反应及异常行为。13.非癌痛患者使用阿片类药物时应填写知情同意书。,骨关节痛和腰背痛的治疗,引起骨关节痛的主要原因,关节炎疼痛处理原则,1、治疗前必须对患者的疼痛情况和功能做综合性评价。2、中至重度关节炎疼痛，应采用对乙酰氨基酚，不良反应小，购买方便，价格低廉，适于长期用药治疗。3、由骨关节炎和类风湿性关节炎引起的疼痛可采用 COX 2 非甾体类抗炎药。此类药物镇痈作用强，胃肠道反应小。但有可能导致心血管系统不良反应，使用时应注意。若对乙酰氨基酚和 COX-2 药物治疗不能有效控制疼痛，且没有 NSAIDs 药物胃肠道不良反应的危险因素，则考虑选用非选择性 NSAIDs。4、对上述治疗效果差的重度关节炎疼痛患者，建议用阿片类药物治疗。5、绝大多数患者包括肥胖者和老年人，如果药物治疗无效、功能严重受限无法活动，如果没有手术禁忌证，应手术治疗。,腰背痛的治疗,腰背痛的类型：1.非根性疼痛2.根性疼痛3.牵涉痛腰背痛的诊断：1、病史2、疼痛特征分析 3、伴随疾病4、临床检查5、实验室和影像 检查腰背痛的治疗：药物治疗，非药物治疗，神经阻滞，微创治疗。,其它慢性非癌性疼痛的治疗,带状疱疹后遗神经痛 1.药物治疗2、其他治疗方法交感神经反射性萎缩、复杂性区域疼痛综合征和持续交感痛（CRPS）1.常规止痛治疗2.交感神经切断术,急性疼痛的治疗原则与方法,国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定义为：最近产生并可能持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与明确的损伤或疾病有关。慢性疼痛则为持续较长时间，通常是损伤愈合后仍然持续存在。临床上常见的急性疼痛包括手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等。其中手术后疼痛是临床最常见和最需要 麻醉 医师处理的急性疼痛，随着无痛分娩技术的开展，分娩痛的治疗已经积累了丰富的临床资料，其他急性疼痛的治疗也逐渐在各级医院开展。,一、急性疼痛治疗的意义,急性疼痛的病程虽短，但治疗意义十分重大。急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还带来严重的心理生理损害，增加并发症的发生率，延长恢复时间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。随着镇痛技术的发展，急性疼痛的治疗已经从以往的保守治疗改为积极主动治疗。保守治疗的方法是根据患者的需要给予肌注或静注镇痛药物，往往是患者已经是不能忍受疼痛时才给药。而积极主动的治疗则意味着最佳的疼痛控制方案、预先对患者教育、规范化的疼痛评估和监测、新的治疗模式，如患者自控镇痛(PCA)、硬膜外镇痛、连续神经阻滞镇痛等。,事实证明，积极主动的治疗带来更佳的镇痛效果，改善了患者的生活质量，更符合人道主义的要求。以术后镇痛为例，积极的手术后疼痛治疗可以使患者：缓解紧张情绪，降低围手术期心血管系统并发症的发生率；敢于深呼吸和咳嗽，降低肺不张、肺感染的发生率；早期下床活动，降低下肢血栓的发生并有利于肠道恢复通气。术后镇痛还被认为可以增强患者免疫力、改善睡眠、促进机体的恢复。,与其他治疗手段相同，镇痛治疗也会带来一些不良作用，如恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等，从而影响了疼痛治疗的开展。疼痛治疗的障碍有时还来自外科医师或患者对阿片类药物成瘾的恐惧，以及担心影响恢复等。作为麻醉(及其他科室)临床医师，应该充分认识到积极治疗疼痛的重要意义，在疼痛治疗过程中树立积极主动的观念，在此基础上，才能充分与患者及外科医师沟通，争取理解和支持。,二、急性疼痛治疗的原则,1、重视对患者的教育和心理指导：患者的积极参与是取得良好镇痛效果的关键。疼痛患者往往伴随着焦虑、紧张情绪，以及对镇痛不良反应的担心。对患者的教育和沟通可以争取患者的配合，达到更为理想的疼痛治疗效果。如一般手术前教育的内容包括告知手术的大致过程和术后疼痛的情况，使其了解术后一定程度的疼痛是无法避免的，但医师和护士会尽量帮助患者克服疼痛。让患者了解术后镇痛的意义和可能的风险，告知疼痛程度评估的方法，使其了解目前可以选择的疼痛治疗药物和方法，共同商定术后疼痛的治疗方案。,2、加强随访和评估：要达到好的镇痛效果，就应及时评估疼痛程度的变化，观察镇痛的不良反应，观察患者的恢复情况。疼痛评估的方法宜简单，对急性疼痛而言，可以选择一些简单的量化记分办法，如视觉模拟评分(VAS)、数字分级法(VNRS)等，疼痛评分目前被称为第五生命体征。对患者的随访不应局限于疼痛本身，也应观察患者全身情况的变化。,3.疼痛治疗宜尽早进行：疼痛一旦形成，其治疗更加困难。早期介入疼痛治疗十分必要。对术后疼痛的治疗，有人提出了超前镇痛(preemptive analgesia)的观点，即伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。尽管目前对超前镇痛的临床效果还有争议，但大家已接受急性疼痛早期应用镇痛技术，可能预防中枢致敏，提高镇痛效果。,4.提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛、尽量减少阿片类药物的应用：阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物，但其不良反应限制了它们的临床应用。阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，因此不利于术后早期活动和促进恢复。近年来急性疼痛治疗趋向于在保证疼痛治疗效果的前提下，尽量减少阿片类药物的用量。甚至有人提出了无阿片药物镇痛(opioid-free analgesia)的目标。,5.个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用特定的配方。个体化镇痛的最终目标是追求最佳的镇痛效果且尽可能减少并发症。6.了解疼痛治疗的目标：理想的疼痛治疗目标是使疼痛完全缓解，但临床实践中往往不能完全控制疼痛。因此医患双方都应该理解，如不能完全控制疼痛，应将疼痈控制在可以忍受和相对舒适的水平。,7.区分神经病理性疼痛：急性疼痛根据疼痛的类型可分为躯体痛、内脏痛和神经病理性疼痛，其中常规治疗对前两种疼痛效果较好，而对神经病理性疼痛效果较差。对神经病理性疼痛的治疗常需要加用抗惊厥药和三环类抗抑郁药。因此，及时发现和区分神经病理性疼痛，并调整治疗方案对改善疗效非常重要。8.规范疼痛治疗的记录、管理和组织：尽管对患者的治疗提倡个体化，但治疗的记录和管理须规范。应设计合理的表格，记录患者的疼痛病史、疼痛评分、对疼痛的描述、疼痛的部位、性质、给予的处理、药物不良反应等。要特别重视疼痛和治疗的变化。,三、急性疼痛常用的治疗方法,(一)常用药物：1.对乙酰氨基酚 2.非甾体类抗炎药 3.局部麻醉药4.NMDA 受体拮抗剂 5.阿片类药物 6.其他辅助药物，如抗惊厥药和三环类抗抑郁药等(二)常用方法：口服；肌注；皮下注射；静脉给药；患者自控镇痛（PCA）；椎管内给药；神经阻滞和连续神经阻滞；其他疗法，包括热敷、电刺激、行为和认知疗法等。,急性疼痛评估流程,急性疼痛治疗流程,PCA 用药方案,急性术后疼痛的管理,（一）术后镇痛的使用药物 1、NSAIDs：口服(单用)：对轻中度疼痛有效。肾脏疾病患者相对禁忌，有产生凝血功能障碍的危险。口服(辅助阿片类)：增强镇痛效果，减少阿片用量。注意事项同上。胃肠外用药：治疗中、重度疼痛有效。可用于有阿片禁忌证的患者或减少阿片用量和有不良反应的患者。多作为联合镇痛方案的组成部分使用。直肠：疗效与口服相似。,2、对乙酰氨基酚：可口服或直肠给药，治疗轻中度疼痛有效，可辅助阿片类用于重度疼痛。3、阿片类药物 口服：合适剂量下疗效与胃肠外用药相当。肌注：曾被视为标准的胃肠外给药途径，但注射会引起疼痛，而且药物的吸收并不可靠。因此应尽可能避免此种给药方式。皮下(通过皮下植入套管针)：患者可更好耐受，且穿刺损伤更小，优于肌注。静脉：大型手术后的胃肠外给药选择。可分次滴定或持续滴注。剂量不当可引起明显呼吸抑制。PCA(全身给药)：推荐静脉或皮下绐药途径。可以获得良好稳定镇痛效果。很受患者欢迎，但需要特殊镇痛泵和人员培训。注意事项同阿片类。硬膜外和蛛网膜下腔给药：使用得当可提供良好镇痛。也有呼吸抑制的危险，但有时可延迟发生，因此需要严密监测。镇痛泵需要额外装置和人员培训。舌下：治疗轻、中度疼痛有效。,4、局麻药 硬膜外和椎管内给药：特殊情况下使用。区域性镇痛有效。可抑制应激反应，有利于患者康复。可减少阿片类药物用量，与阿片类药物混合使用可改善镇痛效果。不良反应有低血压，无力、麻木，须密切监测。使用镇痛泵时需要额外设备和人员培训。周围神经阻滞：神经丛阻滞、周围神经阻滞和神经浸润。治疗区域性疼痛有效。可减少阿片类药物用量。,（二）阿片类药物的术后应用 1.剂量：阿片类药物