[临床医学]氟喹诺酮总论1031.ppt

合理应用氟喹诺酮类抗菌药物,目前抗菌药物应用状况：应用范围 应用类型 有疑问的应用人类用（50%）医院20%20%-50%不需要 社区80%农业用（50%）治疗性20%40%-80%高度怀疑 预防或促生长80%（BMJ 1998;317:609）,抗菌药物管理包括合理选择抗菌药物种类、剂量、给药途径和治疗持续时间抗菌药物管理的目的：主要目的：优化临床结果，使抗菌药物所导致的不良后果(如毒性、二重感染和病原体耐药性)降至最低次要目的：减少治疗费用,调查显示，高达50%的抗菌药物使用不合理不合理或不必要的抗菌药物使用增加病原体的耐药性和治疗费用,如何解决？,抗菌药物管理,IDSA(美国感染性疾病学会)及SHEA(美国健康护理流行病学会)指南旨在建立抗菌药物管理小组，加强抗菌药物管理，从而提高健康管理的质量,Dellit TH et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977,抗菌药物的辉煌篇章,1945年 Fleming，Florey及Chain获诺贝尔医学奖,他们使青霉素G正式进入大规模工业生产阶段，并应用于临床,王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。第3页-第9页。Khardori N et al.Med Clin N Am.2006;90:1049-1076,第二次世界大战期间，挽救了95%伤口感染患者的生命,世纪之吻,抗生素研发历程就是人类与细菌斗争的缩影,1929 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s,1945年，Fleming等学者使青霉素大规模用于临床,汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。,1965年，第一例青霉素耐药报导,1979年高浓度庆大霉素耐药肠球菌,1967年，第一例红霉素耐药报导,90年代 VRE,70年代耐青霉素肺炎链球菌,1962年出现 MRSA,1967年，出现VRSA,1983年在欧洲首次发现ESBL肺炎克雷伯菌,1935年，拜耳合成首个磺胺药-百浪多息,1929 年，Fleming在污染的葡萄球菌平皿上发现青霉素,1959年Batchelor等和1961年Abraham分离出青霉素母核和头孢菌素母核为半合成-内酰胺类的研究提供了必要基础开启半合成抗生素的序幕,1962年：萘啶酸 第1代喹诺酮药物,红霉素四环素两性霉素B万古霉素,第3代喹诺酮诺氟沙星,环丙沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星,第4代喹诺酮莫西沙星吉米沙星,21世纪人类仍将面临耐药菌及耐药菌感染的巨大挑战，继续开发与研究针对各种耐药病原微生物的有效药物仍是一项艰巨的任务1合理使用抗菌药物是有效保护现有抗菌药物的重要任务,1.汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。,抗菌药物滥用的后果 1、耐药性-耐药基因的传播 2、实验失败：用市售鸡蛋不能获培养结果 3、经济损失：大量产品退回消毁 4、归罪于医师：病人花了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药 5、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大 6、影响机体免疫功能,细菌耐药机制：1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin 通道2、产霉使抗生素灭活-产内酰胺酶、AG灭活 酶等3、变抗生素的靶位-PBP、DNA旋转酶、RNA 多聚酶4、使抗生素泵出增加-细胞膜上的改变,严重感染患者的抗菌药物选用,对非发酵菌，如绿脓等，先使用喹诺酮类药物，可以使细胞膜及其通透性发生改变，抗生素进入细菌菌体内减少，泵出增加，这种现象可以影响其他抗生素的使用，也产生耐药。头孢三代的使用可以诱导ESBL的产生，而头孢四代相对少些。伊米培南和美罗培南长期大剂量使用可诱发真菌感染。应用抗生素以前，必须要有痰、分泌物、血等送检做培养，以便日后更改抗生素。,严重感染患者的抗菌药物选用,必须Appropriate 和AdequateAppropriate（适当）合适的抗生素 是指所分离的细菌对该抗生素敏感的。Adequate（充足）是指不仅敏感而且剂量要足够例如：伊米培南 1g q8h,0.5q6h IV 美洛培南 1g q6-8h IV环丙沙星 400mg q8h 左氧氟沙星 750mg QD万古 15mg/kg q12h 利乃唑酮 600mg q12h头胞他定 2g q8h 头胞吡肟 2g q8-12h阿米卡星 20mg/kg/d,抗生素的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇,喹诺酮类,第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 左旋氧氟沙星。用于肠道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格 帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大,喹诺酮类的特点,1.最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱。2.对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效3.对绿脓杆菌感染有效 一、二代对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素 三、四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效,喹诺酮类的不良反应,1.皮疹2.胃肠道不适3.欣快感和失眠4.淤胆性肝炎5.与茶碱有相互竟争排泄6.交叉耐药性7.影响小儿软骨发育，孕妇慎用。,抗菌药物管理是一种多学科管理办法,抗菌药物管理小组,接受过感染性疾病培训的临床药师,感染性疾病临床医师,感染控制专家,信息处理专家,临床微生物学家,院内感染流行病学专家,抗菌药物管理小组由多学科专家组成,Dellit TH et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977,exposition,selection,expansion,RSS,RRR,R,合理用药,院感控制,抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科作用的SWOT（优劣机危）分析,抗菌药物能预防哪些医院感染？,SSI预防围术期抗菌药物应用VAP的预防选择性胃肠道脱污染抗菌药物向气管内注射?CRBSI的预防抗菌药物包裹的血管导管抗菌药物封管?CRUTI的预防抗菌药物膀胱冲洗?,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,我国抗菌药物使用现状,来自中国卫生部抗菌药物监测网(2007),我国各类抗菌药物使用构成比,构成比(%),我国临床喹诺酮类使用情况,来自中国卫生部抗菌药物监测网(2007)，部分数据来自FDA网站 2.Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59,2,合理选择氟喹诺酮类药的关键,参考相应学科制定的指南指南是根据大量循证医学研究结果提出的治疗建议参考氟喹诺酮类抗菌药物特点以制定合理的治疗策略和方案适应症，抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，及安全性等特点氟喹诺酮类药临床应用的基本原则特殊人群的使用原则,提高生存率的抗生素治疗要素Eur Respir Rev 2007;16:103,3339,致病菌的覆盖,正确的剂量,及时的起始用药,正确的给药途径,优化治疗,提高生存率,2009年腹腔感染病原菌分布SMART中国研究，大肠杆菌第一位,氟喹诺酮在国外最新指南中的地位,*既往3月使用过抗菌药物,氟喹诺酮在我国最新指南中的地位,IAIs用药建议IDSA指南,+莫西沙星+替加环素+头孢西丁,+多利培南,2 Solomkin JS,et al.Clinical Infectious Diseases.2010;50:13364.,自2000年后，IDSA陆续出版的指南持续推荐氟喹诺酮类抗菌药物治疗社区和院内各种感染，区别在于：定位更为明确，针对不同感染类型选择相应的氟喹诺酮类抗菌药物治疗明确各代氟喹诺酮类药特点才可更好指导临床合理应用：呼吸氟喹诺酮类 如莫西沙星，左氧氟沙星(750mg)抗铜绿假单胞菌喹诺酮类 如环丙沙星,指南中氟喹诺酮地位变迁的意义,参考氟喹诺酮类抗菌药物特点以制定合理的治疗策略和方案,抗菌作用机制及细菌耐药性临床药理不良反应,抗菌作用机制,以环丙沙星为代表的第2代喹诺酮主要作用靶位是DNA螺旋酶，对G-杆菌抗菌活性较强,以左氧氟沙星，莫西沙星为代表的第3,4代氟喹诺酮同时作用于DNA螺旋酶或拓扑异构酶IV，对G-/G+菌抗菌活性较强以莫西沙星为代表的第4代氟喹诺酮类药同时增强对厌氧菌的抗菌活性,氟喹诺酮通过抑制DNA复制过程中的DNA螺旋酶或拓扑异构酶IV，阻碍DNA合成而导致细菌死亡,抗菌谱和抗菌活性比较,Maryam Behta et al.The New Fluoroquinolones:A Review of Their Properties,只有莫西沙星对厌氧菌有确切的抗菌活性包括肺炎支原体,肺炎衣原体及嗜肺军团菌对肺炎支原体,肺炎衣原体无抗菌活性增强对肺炎链球菌的抗菌活性;对一些MRS/及肠球菌可能有一定抗菌活性,随着抗菌药物使用量的逐年增加，细菌的耐药现象也逐渐增多,汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。,铜绿假单胞菌氟喹诺酮耐药分析,铜绿假单胞菌对FQ耐药,FQ用量与FQ耐药,Polk RE,et al.Clin Infect Dis.2004,39(4):497-503,耐药率(%),年 度,铜绿假单胞菌对氟喹诺酮耐药性升高与左氧氟沙星相关,左氧氟沙星的使用促进肺炎链球菌耐药,1997年2002年，美国SENTRY抗生素监测计划：,地区1,地区2,0.5,0.4,3,1.5-3,左氧氟沙星使用率,肺炎链球菌MIC值升高比例,地区1,地区2,1997年,2002年,54%,126%,Bhavnani A,et al.2003,防止耐药的原理：氟喹诺酮的耐药机制,细菌对氟喹诺酮的耐药原因可归结为1：靶酶结构的改变细胞膜渗透性下降已进入细胞内的药物被主动转运出胞外为了解决细菌耐药的难题，Delica K等提出了防突变浓度(MPC)和突变选择窗(MSW)等概念1MPC和MSW为研究耐药机制开辟了新领域对临床应用抗菌药物提出新的要求,王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。第3页-第9页。,限制突变菌株选择性扩增的阈值浓度,MPC：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度,细菌恢复生长的菌落数(log10),MIC,MIC99,菌落数大量减少氟喹诺酮类抗菌药物抑制了大部分野生型药物敏感菌的生长,一项对氟喹诺酮类药物MPC的研究证明,药物浓度(log10),菌落数逐渐减少维持相对稳定状态药物敏感菌被杀死/抑制后，选择出耐药突变株,MPC,菌落数再次减少直至不再生长限制突变菌株选择性扩增,刘又宁等。国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23卷 第6 期第312页-316页,新一代氟喹诺酮有效预防耐药菌株产生,MPC：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度,细菌恢复生长的菌落数(log10),MIC,一项对氟喹诺酮类药物MPC的研究证明,药物浓度(log10),MPC,刘又宁等。国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23卷 第6 期第312页-316页,MIC,MPC,MSW,MSW,莫西沙星,C8氢基氟喹诺酮,AUIC 100可最小化MSW预防耐药，确保疗效,刘又宁等。国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23卷 第6 期第312页-316页Zinner et al.AAC 2003;47:1604-1613Thomas et al.Antimicrob Agents Chemother.1998;42:521-527,MSW越小可减少耐药突变株生成1AUIC 100可最小化MSW，预防耐药2，3,血药浓度药物浓度,MSW,MIC,MPC,给药后时间,莫西沙星的MSW,与左氧氟沙星比较，莫西沙星MSW较小,Blondeau JM et al.J Chemother.2004;16:1-19,基于MPC和MSW概念，综合考虑抗菌药物的药代动力学（PK/PD）特点可指导临床合理选择用药,参考氟喹诺酮类抗菌药物特点以制定合理的治疗策略和方案,抗菌作用机制及细菌耐药性临床药理不良反应,单剂口服后的药代动力学,Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59,喹诺酮的组织穿透力,1.Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59;2.Schwab D et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;22:417-223.桑福德热病 指南 2008年第38版 4.Wagenlehner FM et al.J Chemother.2006 Oct;18(5):485-9.5.Wagenlehner FM et al.Int J Antimicrob Agents.2008 Jan;31(1):21-6 6.莫西沙星国外说明书,a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值,PK/PD与临床疗效的关系,氟喹诺酮类抗菌药杀菌模式：浓度依赖性抗菌药物抗生素后效应：持续较长评价参数：Cmax/MIC,AUIC(AUC24/MIC),汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。,莫西沙星高组织浓度有效覆盖呼吸道常见病原体,Capitano B et al.Chest.2004;125:965-973,Bhavnani et al.Am Soc Health-Sys Pharm 2003;60:1962-1970,氧氟沙星,环丙沙星,左氧氟沙星,*对敏感菌株检测的结果,环丙沙星对铜绿假单胞菌的AUIC高于左氧氟沙星,AUIC,治疗药物监测及个体化给药,治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)是临床药理学的重要组成部分通过测定患者治疗用药的血或其他体液浓度，以药动学原理和计算方法拟订最佳的适用于不同患者的个体化给药方案包括药物剂量、给药间期和给药途径，以提高疗效和降低不良反应，从而达到有效而安全治疗的目的患者在常用剂量下无治疗反应，需增加剂量时可考虑进行TDM,大剂量环丙沙星应用展望,van Zanten AR et al.J Crit Care.2008 Sep;23(3):422-30.Epub 2008 Apr 18,CONCLUSIONS:Ciprofloxacin 400 mg bid IV leads to inadequate AUC/MIC and C(max)/MIC ratios in many cases.Effective killing concentrations were only achieved in pathogens with MIC less than 0.25.As bacteria in intensive care unit patients often exceed this threshold,we recommend to use higher doses of ciprofloxacin(1200 mg daily)to ensure optimal bacterial killing and avoid antibiotic resistance“推荐环丙沙星日剂量1200mg以确保最合适的杀菌活性及预防耐药菌株产生”,我国目前大多数使用环丙沙星200 bid的治疗方案，应提高剂量（400mg bid-tid）以确保临床疗效，如必要可进行药物监测以随时调整剂量。,参考氟喹诺酮类抗菌药物特点以制定合理的治疗策略和方案,抗菌作用机制及细菌耐药性临床药理不良反应,常见抗感染药物主要不良反应,汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。,临床常用氟喹诺酮药总体耐受性比较,未发现有类似报道；1%的患者发生；+6-10%的患者发生,Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59,2007年6月欧州提出莫西沙星有潜在性肝坏死和中毒性表皮松解症的风险背景：近10年安全性回顾研究分析，全球8例口服莫西沙星出现致死性肝损害患者中，5例合并严重的糖尿病、肿瘤或肝硬化；6例同时接受其它能导致肝损害的药物治疗；3例患者既往接受其他抗生素治疗包括阿奇霉素2002年已更新相关产品信息2008年7月24日，欧洲医药管理局对莫西沙星片剂的安全性重新评价，结论是利益大于风险,关注不良反应,FDA：莫西沙星发生严重肝损害的风险与常用抗生素相当,Telithromycin and the FDA:implications for the future Lancet 2008 8:83-85,莫西沙星上市10年至今，已在109个国家和地区批准使用，全球超过9800万患者受益2008年7月14日，欧洲批准新适应症-盆腔炎性疾病2008年7月31日，中国获批复杂性腹腔感染适应症2006年11月29日起，定期向权威监管机构提交安全数据更新报告绝大多数的不良反应为轻到中度（90%），主要为消化道反应,氟喹诺酮类药临床应用的基本原则,预防性应用经验性感染治疗目标性感染治疗联合治疗,氟喹诺酮类药预防性应用,氟喹诺酮类抗菌药物不适用于治疗儿童及孕妇，多数预防性应用于：部分手术(如泌尿外科手术)中性粒细胞减少伴发热低危患者,经验性治疗/目标性治疗时抗菌药物的选择,经验性治疗：根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗目标性治疗：获取病原学证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗,经验性治疗,目标性治疗,患者入院后,根据流行病学特点根据临床表现及其他辅助检查等结果作出判断收集标本送检,培养或药敏结果,选择抗菌药物,根据培养或药敏结果判断，考虑继续现有方案或换用抗菌药物,社区获得性感染获取明确的病原体诊断较为困难,社区获得性感染往往难以获得准确的致病菌，且实验室培养分离时间较长,除革兰染色外，其余检测方法所需时间均较长,对于非典型病原体及真菌而言，培养检测方法需耗时数天或数周,翁心华等。现代抗感染病学。第1版第114页,未分离出的病原体也应当重视,约65的患者未分离出病原体1,Penafiel SF et al.Arch Bronconeumol.2003;39(8):333-40.Gutierrez F et al.J Infect.2006,53:166-74.,与年轻患者比较，老年患者衣原体感染的发生率高5倍2,一项老年CAP患者病原体流行病学研究显示,衣原体感染率(例/10,000人年),CAP患者,N=200,430,非典型病原体培养分离困难、血清学检查耗时，初时应采取经验治疗,覆盖非典型病原体患者死亡率较不覆盖组死亡率低7,P0.01,Forest WA et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;175:1086-1093.,N=2220,N=658,未覆盖,覆盖,死亡率(%),经验性应用氟喹喏酮类药可覆盖非典型病原体，降低患者死亡率,氟喹诺酮类抗菌药物具有抗菌谱广、抗菌活性较强，组织浓度高，安全性良好等特点可作为经验性抗感染治疗选择药物之一一旦获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案转化为目标治疗,氟喹诺酮类药联合应用,应用抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类联合治疗铜绿假单胞菌所致重症感染铜绿假单胞菌近年来发病率居高不下大部分抗菌药物对铜绿假单胞菌耐药情况严重部分氟喹诺酮类药物对铜绿假单胞菌抗菌活性良好如环丙沙星,铜绿假单胞菌是院内常见致病菌,经验治疗时，可联合抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类药,大肠杆菌(28%),铜绿假单胞菌(18.3%),肺炎克雷伯菌(14.1%),本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月,鲍曼不动杆菌(10.2%),大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌,院内最常见的革兰阴性杆菌,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,环丙沙星对铜绿假单胞菌耐药率较低,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月,氟喹诺酮类药特殊人群的使用(1),汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。,*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期,氟喹诺酮类药特殊人群的使用(2),汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年第一版。,*活动性肝病时避免应用,主要品种比较,环丙沙星对革兰阴性菌活性最强；莫西沙星对革兰阳性菌、不典型病原体、厌氧菌活性最强；左氧氟沙星抗菌活性、药动学特性优，耐受性好；,那些远去的身影,培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；因为缺少药效或药动学优势，或不良反应突出而被边缘化；国内存在大量这种质次价高的药物，甚至被称作新药、当成好药；恶性循环（没有优点少应用缺乏循证医学支持不被指南推荐更少应用）,评价抗菌药物,药物是否更为有效、安全、经济（抗菌活性、药动学、安全性、卫生经济学）？忌唯新唯贵：新药不等于好药；贵药也不等于好药；国内伪新药、质次价高药极多；忌以用老药为荣：罔顾细菌耐药性上升、安全性要求提高。,小 结,氟喹诺酮类药物特点 抗菌谱广：G+、G-、不典型病原体、厌氧菌；组织浓度高；一天一次给药（PK/PD）左氧氟沙星、莫西沙星等主要品种口服生物利用度好，可静脉-口服序贯给药；环丙、左氧、莫西等主流品种治疗呼吸道、腹腔、泌尿生殖道感染积累了充分循证医学证据，耐受性好；价格适中甚至低廉。,谢谢！,