慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗PPT文档.ppt

我国COPD综合防治状况,仅35.1的COPD患者曾经被诊断。仅6.5%COPD患者进行过肺功能检查。II级及以上COPD者中16使用过药物治疗，用药不规范。社区人群对COPD和吸烟危害知晓率低，分别约为20和40。COPD防治网络没有建立；基层医务人员和卫生行政主管部门对COPD危害性的认识不够。缺乏适合我国实际情况的综合防治模式。,一、COPD的新定义、GLOD2011、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查（影像学、肺功能）五、诊断和鉴别诊断六、COPD的GLOD2011新病情分级（4级）七、COPD的治疗(稳定期、急性加重期),GOLDGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD是一个组织机构，于1998年成立，译为“COPD全球倡议”COPD诊断、处理和预防全球策略Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease是GOLD发布的共识文件，简称为“COPD全球策略”,GOLD是什么,2001年4月首次发表每5年修订1次，并每年进行更新2011年修订版：2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会（APSR）上发布GOLD 2011年修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节,COPD诊断、处理和预防全球策略,GLOD2011 COPD全球策略主要内容,GOLD 2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害及定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的预防治疗,COPD治疗目标,COPD严重程度分期,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011,包括两个方面：其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如（AECOPD）短期治疗效应 长期治疗效应,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P21,COPD治疗目标,旧版本：据FEV1进行COPD分期(Stage)GOLD 2011：COPD的综合评估，分级(Grade)目前认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。修订版仍保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。新的评估系统能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P21,COPD严重程度分级,一、COPD的新定义、GLOD2011、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查（影像学、肺功能）五、诊断和鉴别诊断六、COPD的GLOD2011新病情分级（4级）七、COPD的治疗(稳定期、急性加重期),COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病气流受限不完全可逆、呈进行性发展COPD主要累及肺脏可引起全身(或称肺外)的器官损害,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,COPD的定义GLOD2006,*本定义不应该使用慢性支气管炎和肺气肿的术语,并且排除支气管哮喘（气流完全可逆）,COPD 的新定义GLOD2011,COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限，气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。”,GOLD修订版重申，COPD全球负担加重。吸烟和有害颗粒吸入，是COPD的重要致病原因。COPD新定义较前简洁明了，首次将“急性加重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。,慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。并不一定伴有气流受限。肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。慢性支气管炎的定义属于临床范畴肺气肿的定义为病理解剖术语,1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社,2008:49-56.,慢支炎、肺气肿的定义,2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,支气管哮喘（简称哮喘）：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症与气道高反应性有关，常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复的喘息、气急、胸闷以及咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社,2008:49-56.,支气管哮喘的定义,2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,慢支 无气流受限 COPD肺气肿 慢支 气流受限 持续存在肺气肿 诊断为COPD,肺气肿,2.林艳华.COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53；3.Chen JC,Mannino DM.Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease.Curr Opin Pulm Med.1999;5(2):93-9,1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,气流受限,COPD,COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系3,COPD与慢支、肺气肿二者的关系,慢 支,持续的气流受限,无气流受限,不可逆的气流受限,可逆：哮喘气流受限 持续：COPD哮喘 持续气流阻塞 可诊断为支气管哮喘合并COPD,肺气肿,2.林艳华.COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53；3.Chen JC,Mannino DM.Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease.Curr Opin Pulm Med.1999;5(2):93-9,1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,气流受限,COPD与慢支、肺气肿、哮喘三者的关系,慢 支,无气流受限,哮喘,可逆的气流受限,持续的气流受限,COPD,肺功能检查,COPD,10%,哮喘,既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征,大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征,COPD和哮喘的关系,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,COPD的病因,气温变化、营养不良、自主神经失调,COPD是五大主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因,Briggs DD.Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview:Prevalence,Pathogenesis,and Treatment.JMCP,2004;10(4):S-a,美国 1965 1998年的死亡率改变,冠心病,卒中,其他脑血管病,所有其他死因,COPD,+163%,-7%,-35%,-64%,-59%,年龄调整的死亡率,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1990,2020,Murray CJ,Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 19902020:Global Burden of Disease Study.lancet.1997;349:1498-1504.,1990年,2020年,估计到2020年COPD将成为第三位死因,一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗,COPD的发病机制,GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010),肺部炎症,宿主因素和放大机制,COPD病理,蛋白酶,氧化应激,抗蛋白酶,抗氧化,吸烟生物燃料和颗粒物,发病机制-炎症,COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞,参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4:吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8:吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎症反应生长因子：转化生长因子-:诱导小气道纤维化,炎 症,气流受限,小气道疾病气道炎症气道重建,肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降,COPD病理-气道平滑肌增厚,不吸烟正常人,COPD,Saetta.1998,Barnes PJ.Chronic Obstructive Pulmonary Disease.N Engl J Med.2000;343(4):269-80.,COPD气道受限的病理机制,可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌收缩 运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,不可逆因素气道纤维化、狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭,COPD的病理发展过程,粘液高分泌,纤毛功能失调,慢性咳、痰,气流受限,气道重塑肺弹性回缩力下降,气体陷闭肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,COPD、气胸、肺心病,COPD患者的肺泡排空,COPD 患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD患者的呼吸,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗,1、慢性咳嗽：通常为首发症状初期：咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著少数：咳嗽不伴咳痰；虽有明显气流受限但无咳嗽症状2、咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰 3、气短或呼吸困难：标志性症状 是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐 加重，以致日常活动甚至休息时也感气短,COPD的症状,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,COPD的症状,4、喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关 5、全身性症状：体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等 合并感染时可咳血痰或咯血,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,2011年COPD全球的GLOD指南修订,COPD的体征,COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：视诊及触诊：桶胸呼吸浅快，重症可见胸腹矛盾运动缩唇呼吸，呼吸困难加重时常采取前倾坐位低氧血症者，可出现黏膜及皮肤紫绀伴右心衰竭者，可见下肢水肿、肝脏增大伴呼吸衰竭者，可见恶心、腹胀、食欲不振、嗜睡、谵妄、球结膜水肿、心律失常等肺心病的并发症。,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,COPD的体征,叩诊：心浊音界缩小，肺肝界下移，叩诊呈过清音 听诊：呼吸音减低，呼气相延长平静时，可闻干性啰音，双肺底也可闻及湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮肺心病时可闻及心律失常，以紊乱性房性心动过速，如房早、房扑、房颤多见,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社.2008:54.,COPD的并发症,肺心病的并发症,肺性脑病酸碱失衡、电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内出血,一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗,肺功能检查,判断气流受限的客观指标气流受限程度的判断：FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目(80%)FEV1/FVC：是一项敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,肺功能的参数,41,FVC：用力肺活量 FEV1.0：第1秒钟用力呼气容积（又称1秒量）。FEV1.0/FVC:（FEV1.0%，又称1秒率）第1秒钟用力呼 气容积占用力肺活量比值，考核通气功能损害的程度、鉴别阻塞与限制性通气功能障碍，FEV1.0%参照值为80%。FEV1.0%70%：不可逆气流受限,陈灏珠.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005:1632-1633.,肺功能曲线,1.GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)2.陈灏珠.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005:1632-1633.,FEV1.0%70%：不可逆气流受限,COPD影像学检查,胸部X线检查 目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化,肺结核等)鉴别 早期胸片:无明显变化 后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变胸部CT检查：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果,主要 X 线征：肺过度充气肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等,肺气肿和肺大泡形成,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等,旁间隔气肿,全小叶肺气肿,COPD的血气检查,FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症,呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHg,其他实验室检查,低氧血症时，即PaO255可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断、评估、鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗,COPD的诊断与评估,诊断与评估,以往GOLD认为肺功能检查支持COPD诊断。修订版认为，任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPD。COPD的诊断须行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）70%，即明确存在气流受限，可诊断COPD。目前临床上依然维持原有肺功能分界点，即以FEV1占预计值百分比80%、50%和30%作为气流受限的分级标准。,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,COPD的诊断依据,诊断与评估,已经认识到应用固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，可能在老年人群中导致诊断过度，从而某些正常老年人有可能被诊断为轻度的 COPD，相反，年龄 45 岁的成人有可能导致COPD 的诊断不足。,诊断与评估,COPD评估是一个全新的概念。目的：决定疾病严重程度，包括气流受限严重程度，患者健康状况，未来的风险程度（如急性加重，住院，或死亡），最终目的是指导治疗。医生应根据患者的临床症状、未来急性加重风险、肺功能异常严重程度、并发症情况进行综合评估。GOLD另一修改重点为COPD严重程度分期，旧版本根据FEV1 进行COPD分期。修订版认为，每例COPD患者的FEV1，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态损害而言，并不可靠，因而不再应用术语“分期（stage）”，取而代之为“分级（grade）”。,评 估,GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估。最近1年加重2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。第四，评估合并症。按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D 4类,诊断COPD时，首先应全面采集病史 包括症状、既往史和系统回顾、接触史 症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短 既往史和系统回顾应注意：出生时低体重、童年时期有无哮喘变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史；COPD和呼吸系统疾病家族史；COPD急性加重和住院治疗病史；有相同危险因素(吸烟)的其他疾病，如心脏、外周血管和神经系统疾病；不能解释的体重下降；其他非特异性症状，喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；要注意吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史等,COPD的诊断全面采集病史进行评估,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,GOLD2011 COPD急性加重诊断,急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011).,应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限,COPD的诊断,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,COPD的鉴别诊断,全球策略修订版指出,“COPD 应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别”。对于有些慢性哮喘患者,用目前的影像学及生理学检查很难与COPD明确鉴别。这些患者可能同时共同合并COPD 和哮喘,目前的治疗方案包括抗炎药物的应用和其他治疗需要个体化。,COPD,10%,哮喘,既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征,大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征,COPD和哮喘的关系,COPD和哮喘的鉴别诊断,COPD和哮喘的本质区别,哮喘和COPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同,COPD和其他疾病的鉴别诊断,一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗,(1)COPD 症状评估,(1)症状评估:评估症状采用改良英国MRC 呼吸困难指数(modified british medical research council,mMRC)或COPD 评估测试(COPDassessment test,CAT)。当前已经有数种评估COPD症状的问卷。,COPD 评估测试(CAT)包括8 个常见临床问题,以评估COPD 患者的健康损害。评分范围0 40 分,CAT 与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)相关性很好,其可靠性和反应性均较满意。,COPD评估测试评分（CAT）,(2)COPD 肺功能评估,(2)肺功能评估:气流受限程度仍采用肺功能严重度分级,即FEV1 占预计值80%、50%、30%为分级标准。COPD 患者的气流受限的肺功能分级分为4 级(Grades),即:GOLD 1轻度,GOLD 2中度,GOLD 3重度,GOLD 4非常严重。COPD 分期(Stage)的概念已经被废除,因为单纯基于FEV1进行COPD 分期是不恰当的,而且分期系统缺乏循证医学证据。此外,本次全球策略修订版中已不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD 分级中最为严重的GOLD 4 的一个指标(表4)。,(3)急性加重风险评估,急性加重风险评估:采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险,上一年发生2 次或以上的急性加重或FEV1%pred 50%提示风险增加,需要正确评估合并症并给予恰当的治疗。,(4)合并症评估,合并症评估:COPD 患者常常伴有合并症,包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中,并且分别影响患者的住院和死亡,应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。,(5)COPD 的综合评估,COPD 的综合评估:临床上要了解COPD 病情对患者本人的影响,应该综合症状评估、肺功能分级以及急性加重的风险。综合评估这些项目,从而达到改善COPD 的疾病管理的目的,综合评估示意图(图1)及表格(表5)如下。,纵坐标有两个维度(GOLD1-4级、急性加重频率），横坐标为症状评分，在分级时采用就重的原则。,风 险,症 状,低 风 险,高 风 险,高风险、症状少,高风险、症状多,低风险、症状少,低风险、症状多,风 险,症 状,症状少,症状多,风 险,症 状,高风险症状多（D）,低风险症状少（A）,低风险症状多（B）,高风险症状少（C）,一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗,缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率,GOLD2011 治疗目标,COPD稳定期的非药物治疗,药物治疗,GOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药物、次选药物和替代药物。值得重视的是，首选药物在全球各地均可获得，并且患者能够负担。,COPD稳定期药物治疗,SABA：短效2受体激动剂；SAMA：短效M受体拮抗剂；LABA：长效2受体激动剂；LAMA：长效M受体拮抗剂；ICS：吸入性糖皮质激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制剂,1、每个小格子中的药物没有先后次序之分 2、替代药物可以单独应用，也可以和首选药物或次选药物联合应用,支气管舒张剂,主要的支气管舒张剂有2受体激动剂抗胆碱药茶碱类根据药物的作用及患者的治疗反应选用用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,常用的支气管舒张剂,2受体激动剂 短效定量雾化吸入剂：特布他林（喘康速）、沙丁胺醇（万托林）等长效定量吸入剂：福莫特罗（信必可）抗胆碱药：可阻断M胆碱受体异丙托溴铵气雾剂：（爱全乐）-每日四次长效抗胆碱药：噻托溴铵（思力华）-每日一次茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛缓释型或控释型茶碱：（浪宁等）每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,2受体激动剂的作用机制,短效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，15 30min达高峰,4 6小时,1-2喷(100g/喷),不超过8-12喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用，药效不会减低（A类证据）,3-5分钟,12小时以上,4.5-9g,每日2次,干粉剂,抗胆碱能药物,作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,茶碱类药物,药理作用机制：减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管,糖皮质激素,COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势长期规律的吸入糖皮质激素：较适用于FEV150预计值并且有临床症状以及反复加重的COPD患者 这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂（舒利迭、信必可），比各自单用效果好对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1)：8-17.,COPD稳定期-其他药物治疗,黏液溶解剂:乙酰半胱氨酸（富露施）、羧甲司坦（化痰片）、氨溴索、细辛脑流感疫苗：止咳药等：阿斯美、中药制剂,GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010),康复治疗,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,COPD分级治疗,IV:极重,III:重度,II:中度,I:轻度,加用一种或多种长效支气管舒张剂常规治疗（需要时）；增加康复治疗,如果反复的急性加重加用吸入糖皮质激素,如果有慢性呼吸衰竭增加长期氧疗;考虑外科手术,GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010),COPD急性加重期（AECOPD）,COPD急性加重定义,是指在COPD自然病程中发生的事件，特征为患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰改变超过日常的波动范围，为急性发作，可能需要改变常规药物治疗。GOLD 2006版,是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。GOLD 2011修订版,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染（病毒、细菌、非典型病原体、真菌等）最为常见的原因是病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。气道痉挛（空气污染，气候改变等）排痰障碍合并心功不全、气胸、胸腔积液、返流误吸等不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等,COPD急性加重的危害,急性加重导致:,生活质量 下降,症状恶化,肺功能 减退加速,死亡率升高,经济负担 加重,气道炎症 加重,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011）,COPD急性加重诊断,急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。,急性加重期管理,急性加重期治疗目的：在于使当前加重的危害最小化，以及预防随后的病情进展。急性加重的药物治疗包括三类：支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素。2受体激动剂加（或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张剂，被作为一线用药，短效者作为优先选择。茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用。,急性加重期管理,全身激素和抗生素的应用可缩短恢复时间、改善肺功能、提高动脉血氧分压，降低早期复发、治疗失败、延长住院时间的风险；建议选择口服泼尼松治（3040mg/d1014d）；布地奈德气雾剂可作为替代治疗药物。患者同时存在呼吸困难加重、痰量增加和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时；建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗510天。,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,急性加重期管理,呼吸支持在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%92%为宜。无创通气：若COPD患者已获得最好的内科治疗，则长期应用无创通气加氧疗，可对COPD合并慢性呼吸衰竭的治疗起到辅助作用。,无创通气的适应证和相对禁忌证,适应证 中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动中-重度酸中毒(pH7.35),高碳酸血症(PaCO245mmHg)呼吸25次/min禁忌证 呼吸暂停心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）精神状态改变，不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖,AECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征,不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动呼吸频率35次/min威胁生命的低氧血症严重酸中毒（pH60 mm Hg）呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损心血管并发症（低血压，休克）其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）,无创通气,适应症，至少符合以下一个条件：呼吸性酸中毒（动脉血PH7.35和/或PCO245mmHg）；严重呼吸困难合并临床症状提示呼吸肌疲劳，呼吸功增加，或者两者兼而有之。例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动，或者肋间隙收缩。旧版适应症：中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO2 45-60mmHg）；呼吸频率25次/min。,COPD合并症,COPD 常与其他疾病并存，这对COPD病情及预后有重要影响。同时，COPD与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。一般情况下，存在合并症不应改变COPD 的治疗，合并症应同时予以治疗。,COPD合并症,心血管疾病是COPD 患者最主要的合并症也可能是其最常见及最重要的合并存在的疾病；骨质疏松及抑郁也是COPD主要合并症，常与躯体健康情况及预后较差的情况合并存在；COPD合并肺癌常见，并常是导致轻度COPD死亡的主要原因。感染、代谢综合征及糖尿病等。,心力衰竭（HF）患者COPD的治疗,(2)心力衰竭(HF):大约30%稳定期的COPD 患者合并一定程度的HF,HF 的恶化需要与AECOPD 进行鉴别诊断。此外,大约30%的HF 患者临床上合并COPD。HF 患者的COPD 治疗:COPD 应该按常规进行治疗,目前无直接的证据表明合并HF 时COPD的治疗需要调整。研究也发现,HF 患者吸入2 激动剂治疗增加了死亡和住院的风险,提示重症HF患者在进行COPD 治疗时需要密切随诊。,COPD 患者合并心力衰竭HF 治疗,HF 应该按照常规HF 的指南进行治疗现无证据表明合并COPD 时需要改变HF 的治疗选择性1 阻断剂治疗显著改善HF 的生存率,选择性1 阻断剂治疗是安全的。比索洛尔(bisoprolol选择性1 阻断剂优于非选择性阻断剂。选择性1 阻断剂治疗HF 的临床优越性明显高于治疗带来的潜在风险,即使在重症COPD 患者中也是如此。,辅助治疗措施,注意补充营养注意液体和电解质的平衡注意积极的痰引流识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等),不建议应用呼吸兴奋剂,2008年“慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)”关于呼吸兴奋剂使用的论述：COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦(Doxapram)-中枢兴奋药物,不主张利尿剂,AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂,强心剂,AECOPD 合并有左心衰竭时可适当应用强心剂，但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：肺血管收缩导致肺血管阻力增加；右心室前负荷降低，导致心输出量下降。强心剂增加心律失常的危险。应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂,推荐抗凝药物,AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素,谢 谢!,