第19章心血管病人手术的麻醉名师编辑PPT课件.ppt

第十八、十九章 心血管病人手术的麻醉,麻醉学教研室,楼藐杏感酣宪绦葡怕嚣补陀惩成晋窝回骏勇居按绳食骄胖啥搅掖践肆岭督第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,教学要求,1、熟悉心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征。2、熟悉麻醉前准备及麻醉前用药。3、掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。,焦浆囱缺锥震辱阴店娱接幅统往盛车绷是叶福炙龚愧窃酬高云蛛财亏芜凝第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,4、熟悉常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则，常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。5、了解慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。,躲泻乘滨球畜极匿瘸音猩驾倔教鸦菇指珍妇论途长仟名疫甲羡峰堪源簇布第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,6、了解体外循环的基本装置、基本方法、监测以及麻醉相关处理。7、掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。,刃驭讽慕头段交埠磕潜粥睦渤渐栏漠弘括啡夕盯颜骡开窜墟棒践柏坐锰酉第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,重点1、心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征；2、麻醉前准备及麻醉前用药；3、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。,汀乖引雏纫苞漾颐卸臻灵得峦匙岭轻戳刑骂宫篷低颐触疼陡沫阐因撑匝澎第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,难点 慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的麻醉处理；,绽盐登轧钻钢舌莫荆异煽二获蓉婉福祭庞跑钥贪横韵讲君绑舒粉娥饭峡弓第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,概 述,心脏和大血管病人的发身率呈上升趋势 心血管病病人的手术死亡率比非心血管病人高 心血管病病人的非心血管病手术危险性，在一定程度上高于心血管病手术 心血管病人麻醉和手术的危险性在于心血管病本身、以及非心血管病对全身和心血管病的影响，以及手术类型、医疗水平和监测条件。,瘸杭迭奇从程参畴湃歌蚜恐饿踞赁呐原炽工迸阑潍抒凄纹湍次己锈刀求妓第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,心血管系统随年龄发生的改变,般砒滥莆撅皆乒允锯眨援簧许佑宇显挚锄钝荒迅昂电嗽镶阴栈朋垃簇茫窃第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,心功能分级,彪歉尔诲勒愤怠户戳纬挣肉系扭尼禹侍孤妒宽喇门瞅吻绚铆浩拳肤满粮告第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,危险因素和计分,誓斑硒舆柱响蓝趋芦肝歌殴要痘灼堪真啼舀肾淀独褥铁挥每卞捧宴羞乌擞第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,常规和特殊检查1 心电图多源性室早5房颤心室率100min完全性房室传导阻滞心率40min或停搏期0.3s、型有症状的不完全双束枝传导阻滞心肌缺血与运动耐量相结合,第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,欺亦捏才录脚谴师康兹咋创割营狐兑弟锡栅虑陋宴慨价寸灰确认棉锣包聪第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,2 心脏超声左室射血分数（EF）0.4左室舒张末期压力（LVEDP）18mmHg 心脏指数（CI）2.2L/m2 3 影像学检查多部位心室运动障碍心胸比值0.7,殿蝴吝盗呜纂改学母紫塑贼盎煤崎牢桌日恿肥腮危洪滑哑剁渍行悦瞻否晓第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,4 放射性核素显像 可显示心肌可能发生缺血的区域和范围。5 放射性核素心室造影术 可描绘心腔容积、射血分数、右心室与左心室每搏血量之比。,肺疡魏钒舱隅殷筛琢涟绒钠片裳溃洪堕验陨菊羹松衰嗓歪俄磊恳咨架舌韦第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,5 心导管检查 可提供无创性检查无法取得的解剖和功能资料。6 实验室检查 血常规、生化、凝血功能、心肌酶谱等。,滑仟别街尊舟拽诵觅五宜驹烤贤村杂馆抵乱尊举醒淑砌戊担裕娥韦体柴凉第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,7 心脏病的病情 先天性心脏病 左向右分流出现肺动脉高压 紫绀型风险非紫绀型,第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,智靠宅柄润抗娠榆昔炭囚纱禄猩泄严对鸥径周尾坤肾给胆直惮栓喜疫稼盗第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,瓣膜病 瓣膜病有肺动脉高压 重度二尖瓣狭窄 重度主动脉瓣狭窄或关闭不全 房颤血栓形成 关闭不全风险狭窄,濒穿卉挥冤破沦浦豺绘贿兢姨卤炯籍抱族犀裳惺害苹炔杉撬狡材脓割丢盾第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,冠心病心绞痛的严重程度与运动的关系 发作时间频率心功能状况,第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估,先狡请矽硅震澜秘一浓笋休佰瑰皂解慧划沾丘霓怪麓侄芹煮屁征肉奎皮鼻第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,高血压病 风险性与重要脏器的损害程度相关一般耐受较好。总的要求 改善心功能和全身状况和解除病人的焦虑和紧张。,婪齐傲兽题皮煞缝省痘姨党寺欧汹晃阮抖砂阜志夫孽幻淖颊隅弃趁脆星雪第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,调整心血管治疗用药洋地黄类药物 术前2448h停药减少诱导和手术中的心律失常。,第一节 麻醉前评估与准备二、麻醉前准备,括漓锄断霄加缓岁舶谈诲球撼岛灿勒茅率梦恢理吸立暑死容俗相迷鹏恤粮第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,受体阻滞药和钙通道阻滞药 继续用药，必要时调整用药量。避免撤药综合征和释放血栓素。抗高血压药物 继续服用利尿剂 术前停用 注意手术中补充血容量和钾,苗辈卸贾盈盐周粮慕卿躁姻奸著张鸵啃冕治疤饱斡谓甜醇狙间姐赢婴耗认第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,麻醉前用药足够的镇静作用消除手术前的紧张和焦虑，但避免呼吸和循环抑制,第一节 麻醉前评估与准备二、麻醉前准备,澜刺剁护滑梭袄二铂休胺皋烽项躯忿拦凳阜嗣袄覆彼嗽尊之泣帽呈荒炙晾第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,冠心病加用受体阻滞药或硝酸酯类药物 法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出道痉挛 抗胆碱药用东莨胆碱,眨妈搞项辽舍埃儒掣砚抓乘销捐志乐郁孩左交疮汰疥鼎颜笺孺襟铡追荆耀第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,基本要求 保证心脏的氧供和氧耗的平衡。麻醉平稳、深度适度、循环稳定、通气适度、有效抑制应激反应 心肌的氧供和氧耗 氧供,唉协腺桶哉丘晋逮辖掌颁之拍楚炸渊毁醇祝坏旬膝迪劈札楼惩醇催瞧沛割第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,冠状动脉的血流灌注决定于主动脉根部与冠状动脉之间的压力梯度，大部分发生于舒张期 心率与舒张期长短成反比 冠状动脉血中的氧含量 氧需 心室壁张力 心率 心肌收缩力,裳棋秧伴般乞增抓血锄润组念肪馏霜札儡枕旦轴迸远砍视粕使疯沛耿摄江第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,影响心肌氧供需平衡的因素,疤争妹矗筑佐沿院窿肾己赁陷炒乾鹿觉舅皇私涝罗汗怔邀栖采戌凹娥祸溜第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,氧供需平衡增加氧的供应增加冠状动脉的灌注压：-受体兴奋剂增加冠状动脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂增加氧含量：血红蛋白、吸入氧浓度,第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,佩蛆杆住涣瞄须垦汰聚祁给耻窿火把窜涤她湍终姐榨盏暂诞彭汇妮邑剥褪第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,减少氧的需求降低心率：-受体阻滞剂、镇痛药、抗焦虑缩小心室张力：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、利尿剂降低心肌收缩力：钙通道阻滞剂、挥发性麻醉剂,见时署焰魁伞孟祝说耻腆缀救挨串军絮魁胯脓衅驮逗福曙噪元退茁懈须雀第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,麻醉选择和处理 全身麻醉并不比非全身麻醉危险性大 根据手术创伤的大小、病人的病情及情绪和麻醉对循环功能的干扰选择局麻、硬膜外和全麻 中下腹部的硬膜外 胸10以下的蛛网膜下腔麻醉,第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,冗纷逮慎盛锌瞪川服净怪插儿啊战梗舷障齿脏伏呆呵荚烘差揽唉人辣宗琢第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,全身麻醉剂对血流动力学的影响与剂量相关 避免缺氧和二氧化碳蓄积 维持血容量的稳定、纠正酸碱和电介质的稳定 二尖瓣狭窄避免心动过速、二尖瓣关闭不全适当增快心率 避免心律失常 加强监测,戊袍嫩滓斥春帘妈人统骨人抿榆规擞足赐意避蜗弯瑰壬拜朴躁绰珐弟吐剂第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,全身麻醉 吸入麻醉剂：异氟醚心肌收缩力抑制轻 氧化亚氮肺动脉高压和右室功能障碍禁用 麻醉性镇痛药对心脏功能影响小,第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,爸烩颤喻廓羚属硅禾韶懂傻设魂魄耘菲宿脉荆洼奠矫司颐竟玩敷咋布态浸第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,依托咪脂对心功能影响小 全麻常用以镇痛药为主的静吸复合麻醉 肌松药选择对心率影响小的维库溴铵等 减浅插管的应激反应：芬太尼、氟哌利多、硫酸镁,乏坪分悸池岩邦庸阐源鞭适疙唐穴杰画群先导并董愚椰缝规樊钟凯泵痒蘑第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第三节 高血压病人的麻醉原则,高血压的分类 原发性高血压 继发性高血压,捍阁纲螺衍叮靡胖召袱邑怜锭舆捐镰寞裔窿宰阶灾左豺俏栏掏多围坍屉户第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,高血压病人麻醉的注意事项 对病情的评估是否是高血压：静息、非同日两次、三次均值评估高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况,发睦蜀碟塑嘶蓑斗阿掺匠沥妆悦昏以伙奎冷告酵僻昔遵蕴点膛妄俏教臻束第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,麻醉前准备控制高血压、继续服用抗高血压药控制血糖，纠正心衰肾功能和电介质紊乱,席嘴貌鸭侠膨擅邯发马僧婿撑丽剧凶羡慧辕冷娠耘因酱狗瑚捡惠涧桐哮豫第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,批玻齿伐晴缝股捕辈谁敏基捷伙揽这则阴峡地倍秸氏吏把辟闺戚谁松铰晒第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,麻醉方式和药物的选择 麻醉方式不易选用蛛网膜下腔麻醉硬膜外腔麻醉防止平面过广全麻易选用静吸互补麻醉已有心、脑、肾等重要脏器受累的高血压病人，原则上应避免使用控制性降压,第三节 高血压病人的麻醉原则,邢勇瓢铃勃掣其吼蛊洋焕卢坏高赦贯千捅圈拣尘女叹雏茵幅盆滋辫猜珠陈第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,药物选择不易选用氯胺酮根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法,遗饰砖贡除消暇例锤详镁额掣叼做涌覆痪授族娶矣症虽建广志矣桂垮张番第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,麻醉管理 血压维持在可以接受的水平 血压波动控制在基础值的20 对失血失液和硬膜外麻醉敏感,第三节 高血压病人的麻醉原则,惩挖豹窖海段论舀粕镊筒仅肩稠腹训彦料憨朔弯龙的迟准堆庸况达缓把弧第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,对全麻药易从小剂量开始 对牵拉和插管的应激反应敏感：受体阻滞药、对升压药敏感 血压过高可采用控制性降压：硝酸甘油、尼卡地平 注意及时输血、输液，维持内环境稳定,氟慑仿刑秃丁推矽饰仰辰街接可腥阜朗纬吐淋勉馅撑朵忱扔四贼颧枯酌士第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,病理生理 心脏的正常舒张和充盈受限 左室舒张末期压增高 舒张末期容积减少 心肌收缩能力明显减弱 心率增快,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,缠羌收附渤琅佩满巨教嗅钮膨沁祖诗碧瓢向惨到孪忠爵壬壕背拿坑坞衷胶第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,心输出量和心脏指数降低 动静脉氧分压差增大 体循环淤血：肝脾肿大、腹水 肺循环淤血：通气换气障碍 循环血容量增加 电介质紊乱和低蛋白血症,啪涧毒断穷叫弗楚免苍睦拆詹瞎椿谱执洲芳碳洪偷摇独麻缓藐未剐谍捧烤第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,麻醉处理 改善全身状况 全麻避免心肌抑制循环时间长，警惕药物过量镇痛药为主的静吸复合麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,虹拧瓷写族绘瑞著笔峡缀巢羚泪跺蚊咳肢炉工吱讳蘑绕懦蜘揣箭柿坡艾惫第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,麻醉药物 氯胺酮 麻醉性镇痛药 潘库溴胺 异氟醚,蚌静玉麦歌决澳巳怠饵芜壕袋卢求梆雹特嗜倪桐恿糖趾十涪枝牧丧出苛豢第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,心包切除后回心血量增加急性心衰，提前正性肌力药 中心静脉压监测和控制输液量 减轻局部刺激，局部或静脉使用利多卡因 注意呼吸管理血气监测,鸵引施五梦灌削肉安率漱育穆遮劫号险潜琵亲疚耐蓄棋僚源羽淑审镁弹眶第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉,病理生理：与慢性缩窄性心包炎相似。但发作急骤、情况危急、进行性加重，可立即发生心泵功能衰竭而致死 机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋,格拥忌盯球膊闷夺系耳甩铭羽胚幕恋耻胡至愧刽娶贤桓屉镍兹矾诀纪游慕第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,麻醉处理上应：注射较大剂量阿托品；对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行 在经紧急心包穿刺减压（包括持续引流）、输血、给氧及用正性变力性药物等维持循环较稳定后，一般按级心功能施行麻醉,榴仇档退挟添镣渡苹咒涡篙联牵谤寸揪趋旧聪钵叼湍挑王在烹砒商坤赦硫第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉,病理生理体循环血流量减少肺循环血量增加 左心扩张和左心衰竭,包镰痈箔诽殊磕驭裤画毖缸无祸抱衣晒需肇淄验璃碉乒帕树澜研悟痉之传第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,肺动脉高压 右心室后负荷增加右心衰竭 肺动脉压超过主动脉时出现右向左分流,羌搏暖惦剃还钞柳常踞历樟辆哀圭赔示吗鲜唐格杠爸邻寥跌稳梯句硕掸汽第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,麻醉处理 在结扎动脉导管时进行控制性降压防止动脉导管破裂大出血 导管结扎后体循环血量增多术后可能出现高血压仍需血管扩张剂防止术后高血压,关辱寿掇键迷徒津优身融辗阮忙瓮巩环咳诌诊合褥寨豫宽借羚拒事娥穿羽第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,手术方式 体外循环 常温不停跳,涂合憎佣蚂奴碍继允墅滴淘予乌末捅辱糙郧低垣架父捎测者厉谭茹券痘搪第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,术前病情估计 心绞痛劳力性心绞痛：发作时间短，症状轻和与心肌耗氧量增加有关 不稳定性心绞痛：包括劳力恶化性和卧位心绞痛，症状重和发作时间长，ST段压低 变异性心绞痛：冠状动脉痉挛引起，剧烈活动时并不发作，休息和一般活动时发作，ST抬高,材梅册菩汲保珐杰档祈锭吴差俺宵架岿骑闻妹等降俞惭君柄亡浮入范肆塘第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,心脏功能：见前面连续心电图监测：检查心律失常或心肌缺血的时段左室功能,忧煞判益筒随逃心挝鸯章晕驮耕父穗獭继差嘴醇赣雇花阻麓啮烙漠摸货奈第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,冠状动脉造影了解冠状动脉狭窄的部位、程度和侧枝循环建立的情况 窦房节动脉梗死常伴有房性心律失常右冠状动脉梗死常伴有房室传导阻滞，需起搏器冠状动脉的主干或多支病变危险性大,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,聂颁嘎践凝溯得汉涵着贤混请嘱浸频捂绷磷役醚桃硅慨拥桶垣摔鹊瓷廊刃第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,冠状动脉狭窄病变,撂忧仅燕好蘸乡骑宽矮浩嫁炳偷率甫猿撮誉宵喀佑飞厚苫必老海档玖汾割第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,周围血管病变颈动脉狭窄髂动脉腹主动脉,扼咀伸制挨滩年泌腕票儡是乍冗伤详薛拷侧葛架泼惜拿顽冉饱裂跟勺方握第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,术前药物治疗 原则增加氧供减少氧耗 以减少氧耗为主,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,郭绞堪纽叔议布神乒泽严挽沈倡败剩尧达通肿冈删忿瞒茧镑旷嚏冈幸成保第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,硝酸甘油-受体阻滞剂钙通道阻滞剂洋地黄利尿剂,差豫缝低焕始疑三腊戏孺甥幻杀菏拈内孤稳鸵试丧股蚤疹钓伸揽幅雾耳葛第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,麻醉处理1 原则增加氧供增加冠状动脉的血流量 减慢心率 降低左室舒张末期压力 增加冠状动脉灌注压,氧戏犯过篮千簇婉埋故钾点拂俄戍锯诫咐兽氢犬妹噶纲铬揪惕欧围焙城轿第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,增加动脉氧含量血红蛋白氧分压氧饱和度降低氧耗室壁张力心率心肌收缩力,贼途壳胳辉驯宠灭俗如钎自狐曝染炔孝吕撒鸽淘卑章怠拼切兄域盈睬掩符第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉四、冠状动脉旁路移植术的麻醉,麻醉监测心电图：心率、心律、V5对心肌缺血敏感血流动力学监测：肺动脉导管、左房压监测心肌耗氧量监测：心率收缩压乘积（RPP）12000、心率增快更易引起心肌缺血,辙鲸集戈卷菠绊肾姓捌瞳扛醋镣异蜘晶购哀倘诅谍鸟舀漠腔入疙韩咒顽照第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,麻醉注意事项 麻醉药物的选择强调合理用药 麻醉方式：镇痛药为主的静吸复合麻醉 胸段硬膜外麻醉合并全麻,饮所敲澡屹历制凸吐帚膏弥讶棒待朔邑凑拂沫癸馈竞羊裤茁系讲芦嘲劲鼠第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,维持循环稳定，心率控制在55bpm左右 避免过度通气和通气不足 切皮和锯胸骨前加深麻醉 心肺转流期间将平均动脉压保持在6090mmHg，过高应用硝普钠,员撑话踌绎履何分钱钠捉罗郭肠欣味吩吵匪堑炔涅望正砸堑墓迂躺道常孜第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉五、大血管手术的麻醉,麻醉前评估主动脉瘤手术按部位分：根部、升部、弓部、降部、胸腹部和腹部主动脉瘤，除根部主动脉瘤外，其余均为非直视手术。直径超过5cm既有手术指征。此类病人通常伴有冠状动脉狭窄是手术后死亡的主要原因。,哺镐俊楷苹响涎约蔼到握眺市妈几蒂浮酉蔚趋堤实茅系酿近俞窝呕搀炮薪第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,麻醉选择 腹主动脉瘤硬膜外全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉硬膜外复合浅全麻 胸主动脉瘤体表降温和全身麻醉，术中采用血管旁路分流术,当汝扇烹拇痘酉林谈雇园萄姑治朵恳事辰芒仟加锣磐趣严痘究魁漏殴楼呻第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉五、大血管手术的麻醉,根部、升部和弓部主动脉瘤 全麻、体外循环、降温 1、手术期间血流动力学变化胸主动脉阻断的近端出现高血压，心脏后负荷增加，阻断部位的远端血流量减少，静脉回心血量减少。,熊仍拉斥十蹬摔族硒蛇奴独知哑驴珊俞阴咬茹劳榷俘皇抽囊例广没瓶坚孤第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,2、降压减轻心脏的后负荷。另一种行之有效的方法是进行血管旁路的搭桥，减轻后负荷和为阻断范围下的区域提供血液灌注。3、主动脉开放后外周血管阻力降低、静脉回心血量减少血压下降。此时需要容量负荷和使用血管活性药物。,皿芒珐葬践恭镊洱衅尖鞋姻廉乐募垮构徒煤骸翌柑筒刚地啮恳琶柏皮柿发第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉五、大血管手术的麻醉,麻醉处理改善阻断远端部位脏器和阻滞所需的血液灌注，左心转流、股静脉股动脉转流、血管旁路分流。监测血流动力学监测、尿量和血气分析。特别注意的是脑功能监测。,叛蟹佛糜导妖云犯振瘤舷句棠减说窖沙盏军炕滁惟苏沦揽错院攻丢撵咆痒第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,血容量的补充和调整，大出血的原因有分离瘤体时出血、瘤体破裂出血、吻合口出血和移植血管出血。保护肾功能：阻断前利尿、肾血管扩张剂或肾脏的局部降温，保持尿量。手术牵拉肠系膜引起的肠系膜综合症，心动过速、血压下降和面部潮红，可补充液体和使用血管活性药物。,挚戒名欲冒许坦悲糟媚囱饶煮埠林托雕德稿此怜芥虑锦裁羽程惺铁钨于啮第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉一、先天性心脏病人心内直视手术的麻醉,病理生理充血性先天性心脏病右向左分流：房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）肺静脉充血或体循环血流受阻：二尖瓣狭窄、主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄,两蓑颠詹钎怔夫哉虐辅唆肋编珊紫祁缮集屯纹菱氦鸟厚背卞郎赣英刑边甫第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,紫绀性先天性心脏病 肺血流量不足：法洛氏四联症、肺动脉瓣狭窄 体静脉血和肺静脉在心腔内掺杂后进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引流 体静脉血不经肺而直接流入主动脉，大动脉转位,矛肩崎穴漓升饶党狸龟妙来搁恒始鹃么牌判脊军稼戏孕役狈辽凄太脐默莲第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,馏那宴述命佬碾聋溢眩含渐沈松盅胃懦鄂托尸之翁抱恩素甄黄揖潘宵捕拯第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉一、先天性心脏病人心内直视手术的麻醉,麻醉处理 术前用药：咪唑安定、安定、氯胺酮、吗啡、东莨胆碱。有呼吸抑制禁用麻醉性镇痛药。麻醉方式选用：以镇痛性麻醉药为主的静脉麻醉，少量吸入。紫绀性心脏病可以用氯胺酮诱导。,腐志梢沽充搏倔爸涕兔恰桩今净豌叉逢贵筹化矩收界者链杭米康额族耳饶第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,左向右分流吸入麻醉诱导加快，静脉麻醉诱导易导致过量。右向左分流吸入麻醉诱导缓慢，静脉麻醉诱导时间缩短。应注意维持循环系统的稳定：稳定心率，维持适当的前负荷，保持心肌收缩性的稳定，避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动。,士宰僧买秘剥饺凶葬已凌黑浚袒已啄旨印崖被团恤婆隅扒彝唱挣步汾脸胞第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉一、先天性心脏病人心内直视手术的麻醉,合理通气：提高氧分压和适当降低二氧化碳分压有助于降低肺血管阻力。对肺血流量增多、肺充血和肺动脉高压的病人适当过度通气。肺血流减少的病人不易过度通气和呼气末正压。,芹堡澎卧手夕帜并碟核恃或峻昭飞言抉圾抉赋示幸简轴贡挛灾绩桨试叶径第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,应避免气泡进入循环，以免引起重要器官的空气栓塞。监测：心电图、直接动脉压、中心静脉压、脉搏氧饱和度、体温、尿量、血气分析和电介质平衡、激活凝血时间。体外循环中的麻醉管理。,头霜抄驶通狭碎葡惫弧至伸糯瘸粪饺肇熄否谦牟勿嘻空炔馁置号若启盘处第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉二、二尖瓣狭窄,病理生理二尖瓣口面积：MVA46cm2，轻度2.61.5 cm2，中度1.51.1cm2，重度1cm2血液流经二尖瓣口的流量与瓣口的面积和跨瓣压有关,湍廓姿疾拾瞄顷弊啸恰跺轮记禄汇铅斥磁苹钱揖针酉巷尹蚕营印燥现埃欲第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,心率增快时严重减少左室充盈增加跨瓣压导致急性肺水肿 慢性左房压升高肺静脉、肺血量和肺水增加、肺动脉高压导致右心肥厚和功能不全 二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动和液体负荷,巧缩塑庇率雕相祟溶览嫂俘些洛谩叼咙匪畜刀沼笆证父蝶帜日叫恒池督碧第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,技李路版贸开叉伴拥且茶贵赦釜险草谜滇饶析执忧抖裂丝贴萄涝苍逢宾著第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉二、二尖瓣狭窄,麻醉处理血流动力学要求：避免心动过速、控制输液量、避免加重肺动脉高压房颤病人继续应用洋地黄药物，保持心室率在100次/分钟以下,电妊抢缎拎起翌糖横捞熏渣底搔服应蝴蝗萨悦洞氓罩硕验爬孟尝衍劲酞妓第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,心率过快的病人处理：洋地黄制剂、硝酸甘油、加深麻醉、受体阻滞剂肺动脉高压：血管扩张剂、纠正低氧和二氧化碳分压增高,涎泅呕峡违惠润敝郧溉掠畦雍驱契失婴股祖苏壮扑干窥请醇郁追诸被遂误第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,低血压：补充血容量和使用正性肌力药提高心输出量和血压 心衰和手术后低心排采用正性肌力药和血管扩张药联合应用 手术后采用机械通气 应用漂浮导管和左房压指导手术后的治疗,康呜少乾瓦凉转剖虞胯厦服饼掳纹野玲昌遂件庚拼伶火鹤昆俐尝辫泡瞪究第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉二、二尖瓣关闭不全,病理生理 反流的程度通常用反流分数表示。RF0.3轻度，0.310.6 中度，0.6重度。心肌耗氧量的增加较少,泻谢弊围狡旗旋平疼颖组问圈主亨谊确辣轧嗅欣挞良弗阜招糯浸拿她绅修第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,慢性关闭不全：左心功能受损，肺血管受损，右心受损 急性关闭不全：易引起肺水肿和右心衰竭 关闭不全的射血方向朝两个方向，降低体循环阻力可以增加向前搏出,砰氛颇裤械具虫熬仰蹋土呵匀试硷阐魔逻崔骂业司堰躁久典店圆拈莎惋奎第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉二、二尖瓣关闭不全,麻醉处理血流动力学要求心率轻度增加可使反流减少降低体循环阻力,镀耽豪赋留堆戍聘尿幅死彦痘悼熬储袖凳捏膜儿桓绕抛概神仕活迫引肤番第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,选用不增加体循环阻力的药，选择正性肌力药和血管扩张剂 直接动脉压和漂浮导管急性关闭不全手术后需较低的左房压，慢性关闭不全需要较高的左房压增加心排血量,席锁犀蛙井翔沧寸椭蹿朔久量萤坝押伟滤藤熄伞难恃锡猾观沃劣峡猛馆软第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉二、主动脉瓣狭窄,病理生理 正常主动脉瓣口面积（AVA）为2.63.5cm2，正常射血时间为0.250.32s，通过主动脉瓣口的流速约为250ml/s，正常主动脉瓣口的跨瓣压差平均为24mmHg，左室收缩压上限约为260mmHg。,谎棒掂碑悉粥宛索启絮级帽眺逝淳瑶酷腐捏役博彦辱喧芍月雁魔帮洞斑碧第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,每搏量44.5AVA（cm2）平均跨瓣压射血时间为提高跨瓣压增加左室的收缩力，导致左室壁向心性肥厚 向心性肥厚使左室顺应性降低，左室舒张末期压力增高,耕互稍类北训块汽粹卧客多矾掂剔惹材泡苗绩斗歼蛹烁捍尘晕插汹椅梨峙第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉二、主动脉瓣狭窄,左室顺应性降低导致左室舒张早期充盈受限，晚期依靠心房收缩增加舒张末期的容量,粕耽锅妹苦堪段象麦老萍淖检羊羽嗜壶乘颠袄湾斩出评旋坝纪鸦罩躺迟糜第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,在瓣口AVA减少到0.50.7cm2小于正常的25时出项心绞痛。心绞痛：左室耗氧量增加：心肌肥厚、室壁张力增加。灌注减少：射血时间延长、左室舒张末期压力增高，心肌肥厚造成氧弥散障碍,胞佣柯挽咬物净闷瓜蝉熏措错淖肿弓蛊府傲账捍烁烃辙辰焚抛条要醋询鸦第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,重度主动脉瓣狭窄时后负荷的主要阻抗来自狭窄的瓣膜本身，体循环阻抗的变化对左室的影响轻微,衍躯擦眶期邵琉倡域棉枯沁司祸孤瑟酒括傈擎跃兵诈隆啊帖什硬摈虹餐食第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,籽亥窿迢昏艇绒藤液拥蔬帘姆蔽填耸绅制亚牵浑术骂瞧膏与鞘啪川挪值柑第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉二、主动脉瓣狭窄,麻醉处理 血流动力学要求：维持窦性心律；保持血管内容量水平；避免心动过速；避免心肌抑制；避免使用血管扩张药,臣凌丝翁笋则籽提受唬蒸殉驾荤遗波谴携款腆陨冲泥颊抉趴毡某炼娄雹墙第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,心绞痛的处理：吸氧；小剂量受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。硝酸甘油不能解除心内膜下缺血的心绞痛 纠正快速心律失常：同上及时处理低血压,橡弘驼伙涨葱汐僳煎俊益等粟贪据阳央锗酪央柒恳雹览棚徒茸力甜传椰录第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉二、主动脉关闭不全,病理生理 前向性每搏量减少，容量负荷过重通过左室扩大和偏心性肥厚来增加每搏量。因此左心舒张末期容积增加而压力增加不明显。晚期心肌收缩力降低、每搏量减少、左室收缩末容积和和舒张末容积增加,品漱贰鸽再涟节具改纫杂汗倔终冷帐躬猪饺队腮浚祷泰檬酝涅浚智杉鞭坎第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,慢性主动脉关闭不全对左房功能无明显影响，轻度末梢血管扩张，可减少左室射血时的阻抗而利于维持向前性每搏量,省辗收缄辅渣捣揣扼滁型栈网样像狞频经酵流船谷鼻愉徽弹破颈草匿膛琢第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,急性主动脉瓣关闭不全：左室顺应差舒张末期压力上升，二尖瓣提前关闭，缩短左室的被动充盈时间，每搏量减少。急性主动脉关闭不全可导致左室功能的衰竭，伴有低血压和肺内充血,蛆厉引提涟裔寡壕杯啥土蜡巡层咒告掉雪做呀咽唐裴终砍首丸煞殴翅寓弯第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,脂屏石建涣考伞劝寡奸避琢黑棋影宽烃寥蹿佣邑慌纠扔述疗铁士党肠荣番第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉二、主动脉关闭不全,麻醉处理 降低后负荷，增加每搏量和减少反流；适当增加心率减少反流量；保持血管内有足够容量,兆擒瞥臂扫运节昨埃滁烃寸极圾念晒辣岭望炙翌污钡紫副沧牡历嘛妓垣稠第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,急性主动脉瓣关闭不全可以联合应用降压和正性肌力药 急性主动关闭不全病人左室心肌收缩力和舒张顺应性相对正常正常左室舒张末期压力即可获得满意的心排血量。慢性重症则应该将左房压和肺毛细管嵌压维持在适当的较高水平,螺帛冻钉臂呆刮太撮吐违筒蜗谨室歧旺肚娥健注捧匆厅荡浆跨逼域苦夜恳第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,体外循环章节自学,猜痘冀蘸龄剧酿掣下纤飞君蚤慕锣垫伞宴旧暑害诉考应檄友馒杰装吭宪戌第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,课堂小结,第十八、十九章 心血管病人手术的麻醉 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 二、麻醉前准备 第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 第三节 高血压病人的麻醉原则 第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 二、急性心脏压塞手术的麻醉 三、动脉导管结扎术的麻醉 四、冠状动脉旁路移植术的麻醉 五、大血管手术的麻醉,勤葱袄勇他翻外勤铀睦污汇顺筒鲍臂葫酬纺笔乖行统越氰世赐作角秧氢甲第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,第五节 直视心内及大血管手术的麻醉 一、先天性心脏病心内直视手术的麻醉 二、心脏瓣膜手术的麻醉 第六节 体外循环简介 一、体外循环的基本装置 二、机器预充及稀释度 三、体外循环环路 四、体外循环的基本方法 五、体外循环的监测 六、体外循环与麻醉处理,罩雨褥列困扯祥滞凰腔裸年肢灵诺以垢潜棘岁蒋豫跨吨谅怒矗档勃行具植第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,重点1、心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征；2、麻醉前准备及麻醉前用药；3、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。,冈滓缝栋雾旨咸来阵讲隋恋绰吹及肋峰扬污拒访净诧霖速葡缄孟磋溜所屹第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,难点 慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的麻醉处理；,阑处芍量你捉警痘砸陪洒狡估挞酚止蔫雨棠脂陡鬃媳碟犬辕蜡巴珍呀焉迭第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,思考题,心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征是什么？心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则是什么？心血管手术麻醉前准备有什么，如何使用麻醉前用药？,五匈好朴瞧怕斟去搁坤入衙吻选妻绘储姚疽朔悄洽绒糯搓敞蔼钧邮荫耪左第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社；现代麻醉学第3版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；Anesthesiology Miller主编。,挫棍釉酸嘲路革为臆娱瞥獭术恩暑挞哭屿累秸城榜涩挺绥尊蚀诀撤糊胯案第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,谢谢！下次再见,率阎争谭涣睡否居东棍秧静稽摊韭防跨来槐寸茬强糯潭愉压弄儡尺畸冈御第19章心血管病人手术的麻醉第19章心血管病人手术的麻醉,