合理应用抗生素课件文档资料.ppt

细菌耐药的现状,40年代纯化获得青霉素,60年代研制成第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,对抗耐药的新药的不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,三代头孢杀灭了其他敏感菌选择出高产AmpC酶的突变耐药株,三代头孢选择出高产AmpC酶的突变耐药株并使其大量传播,目 录,病原微生物的分类 抗菌素的分类 合理使用抗生素的建议,感染一个永恒的话题,病原微生物的分类,细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌病毒支原体、医院体与立克次体螺旋体原虫,革兰阳性球菌,微球菌科 常见：葡萄球菌属链球菌科 链球菌属 常见：肠球菌属 粪肠/链球菌，屎肠/链球菌（VRE）,金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌,A群链球菌 化脓链球菌B群链球菌 无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌,MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌,*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含义：对所有b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药,CoNS：Coagulation Negative Staphylococcus 凝固酶阴性葡萄球菌,葡萄球菌感染的耐药机制,产青霉素酶外排机制 排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药产生PBP2a（mec基因编码）菌株间传播 对现有所有-内酰胺类药物耐药，同时对许多种抗菌药物耐药,耐酶-内酰胺类抗生素很难与PBP 2a结合，因此在PBP失活的情况下，有赖于PBP 2a的存在，细菌仍能合成完整的细胞壁,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮,肺炎链球菌,社区和医院内肺炎常见的病原体耐药机制（PBP）青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）耐药现状 1967年澳大利亚首次发现PRSP，目前已有很多高度流行区，韩国达70%以上,门诊治疗的CAP痰培养：肺链最多达9-21%,住院治疗（非ICU）的CAP 肺链 20-60%流感嗜血杆菌3-10%卡他莫拉菌？绿脓杆菌4%金葡菌、军团菌，支原体等 10%,我国肺炎链球菌耐药情况,对青霉素耐药 耐药率尚低 约10%耐药程度也较低，PISP为主 但在儿童耐药率高，已发现MIC32mg/L菌株对大环内酯类 红霉素耐药率为近50%且耐药程度高 大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药）单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当,肠球菌属,最常见于ICU或使用过3代头孢者美国居院内获得性感染第4位、中国5-7位万古霉素耐药的肠球菌（VRE）：比例已达7.9-13.6%USA已经报告了3例耐万古霉素葡萄球菌！,链球菌、肠球菌感染,溶血链青G红、林可、SMZTMP草绿链青G庆万古肺球青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮,首选 可选,革兰阴性球菌与革兰阳性杆菌,奈瑟菌科 奈瑟菌属：脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 非致病奈瑟菌群 莫拉菌属：卡他莫拉菌,上呼吸道正常菌群，培养和鉴定有困难青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢内酰胺酶产生率高达91-100%,芽孢杆菌属：炭疽、枯草、蜡样棒状杆菌属：白喉、溃疡、溶血李斯特菌属：单核细胞增生丹毒丝菌属：红斑乳酸杆菌属,内酰胺类抗生素为治疗的首选,G球菌感染,淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD,首选 可选,G杆菌感染,李斯德菌氨苄红、SMZTMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌,首选 可选,革兰阴性杆菌,种类繁多、被承认的菌属已达29个，至少包括123个种及亚种，临床常见20个种大多数定植于人和动物的肠道，志贺菌、沙门菌和耶尔森菌系致病菌，其他为条件致病菌耐药性差异大，带有多重耐药基因的质粒在菌种、属间传递，使耐药性变得更为复杂而难以预测。,革兰阴性杆菌,肠杆菌科非发酵菌群弧菌科其他,埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高沙雷菌属：粘质、液化、芳香,假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香,特点 引起院内感染 免疫缺陷病人感染 耐药性特别强 多重耐药 临床疗效差 可选择的有效抗生素少,ESBLs,AmpC,铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药机制,外膜通透性改变 产生-内酰胺酶 广谱酶：TEM-1头孢菌素酶：ApmCESBL:OXA型25、26、27 PER-1碳青霉烯酶：IMP-4主动泵出系统,微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失；生物膜；外膜蛋白高频突变等多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 MexAB-OprM MexXY-OprM MexCD-OprM MexEF-OprN产生多种B-内酰胺酶 产ESBLs（OXA、PER、VEB、TEM、SHV）头孢菌素酶（ACE 1-4,AmpC）碳青霉烯酶（IMP-1、VIM-1、-2、-3等）,氟喹诺酮类（环丙沙星、左氟沙星）与DNA聚合酶的亲和力降低孔蛋白改变外排-内酰胺类药物（哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟）I组-内酰胺酶的去抑制外排氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星）运输减少碳青霉烯类孔蛋白改变外排,对氨基青霉素，一，二代头孢菌素和喹诺酮类天然耐药,革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性及头孢他啶用量的关系,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林+氨基糖甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类,革兰阴性细菌抗菌药物的适应症,革兰阴性细菌抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖甙类 不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类 粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素,厌氧菌,G+球菌：消化球/链球菌属G-球菌：韦荣球菌属G+杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属G-杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属,多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用,分枝杆菌,结核杆菌：人型、牛型麻风杆菌：非结核分枝杆菌（NTM）,放线菌与奴卡菌,放线菌属：伊氏、牛、奈氏、粘、丙酸奴卡菌属：星形、巴西、豚鼠,均为条件致病菌，有易患因素易于形成脓肿，外科手术或积极引流很关键放线菌首选青霉素或红霉素、四环素克林霉素等奴卡菌首选磺胺类或联合庆大霉素,深部真菌,念珠菌类 念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型曲菌类 曲霉菌属双相型真菌 组织胞浆属毛霉目 毛霉菌属,提示真菌感染的线索：有真菌生长习性形成的临床表现 通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因 正规抗炎治疗无效 突然发生原因不明的消化道出血或失明两性霉素B用法：治疗量0.5-0.6mg/Kg,首剂 1-5mg+5%葡萄糖60ml，避光泵入3-5小时，用药前20-30分钟，甲强龙20-40mg静推或异丙嗪等处置 之后每天5mg递增，直至治疗量，疗程2-3周,其他微生物,衣原体 衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎支原体 支原体属：肺炎、人 脲原体属：解脲立克次体螺旋体,大环内酯类新一代氟喹诺酮类多西环素,其他致病菌感染,脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上,首选 可选,主要经呼吸道传播的病毒,正粘病毒属：流感副粘病毒属：副流感、麻疹、腮腺炎、合胞疱疹病毒属：水痘/带状疱疹、巨细胞、EB常见病毒：腺病毒属、鼻病毒属、风疹病 毒、冠状病毒属痘病毒：天花、牛痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒,抗菌药物介绍,各类抗菌药物分类,青霉素类头孢菌素类-内酰胺类其他内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他抗菌药物,抗菌药作用机制,抗菌药物特点,青霉素类,耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林广谱半合成青霉素：无抗甲单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗甲单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美西林、替莫西林,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+,氨基青霉素,氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205,头孢菌素,具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,头孢菌素分类,一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克）二代：对内酰胺酶稳定，绿脓耐药三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄+耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射,第一代头孢,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率5%每日24g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,四代头孢 头孢吡肟,G+：四代一代二代三代G-：一代二代三代四代,第三、四代头孢菌素抗菌活性,其他-内酰胺类,头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性-内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,b 内酰胺酶抑制剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科+绿脓、沙雷+不动杆菌 肠球菌+嗜麦芽窄食+中枢感染+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,碳青霉烯类抗生素的发展,美罗培南,位侧链强碱性,导入1-甲基位侧链弱碱性,强碱基,强碱基,弱碱基,西司他丁,倍他米隆,CONHCH2CH2COOH,增强抗菌活性 降低肾脏中枢毒性 改善对DHP-稳定性,亚胺培南,特广谱G、G、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者,其他碳青霉烯类,美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性,可以静推！,抗葡萄球菌、肠球菌等活性：帕尼培南亚胺培南 美罗培南抗肠科杆菌活性 美罗培南 帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南 亚胺培南=帕尼培南,美罗培南导致炎性因子增加的可能性比亚胺培南更大,给药后3h，体内存留更多的亚胺培南,6.8,pH,内毒素释放,氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价,不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强可一天一次给药,氨基糖甙类抗生素,主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿齐霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,新大环内酯类特点：抗菌谱强，增强对某些病原体的作用 具有良好的抗生素后效应 吸收好、对胃酸稳定 高细胞内浓度 半衰期延长 副反应少,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药,新氟喹诺酮类药物,品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星优点突出：抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物,林可类,抗G+抗厌氧菌克林优于林可*抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低*潜在致畸作用,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌,糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,壁霉素 Teicoplanin,抗菌谱似万古，对凝固酶(-)葡稍差T1/2b 47h难入脑耳、肾毒性与过敏反应较少，一般不必作TDM可静滴，肌注,化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉,磷霉素,抗真菌药物二性霉素B,抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（46h以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于12h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要,耐药机制,新兴病原菌,革兰阴性杆菌超广谱-内酰胺酶(ESBLs)产 I 型酶克雷伯氏菌大肠杆菌绿脓杆菌肠杆菌属不动杆菌,细菌耐药的主要机制,阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内此种耐药机制微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失生物膜：外膜蛋白高频突变等改变抗生素的作用靶位(PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用产生灭活酶或钝化酶多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 MexAB-OprM MexXY-OprM MexCD-OprM MexEF-OprN 代谢途径或代谢状态改变增加对抗菌药物拮抗剂的产量细胞壁缺失自溶酶缺乏,ESBLs,染色体AmpC酶,质粒AmpC酶,碳青霉烯酶酶,SSBL,？,21世纪耐药的危险信号！,ESBLs的基本概念,英文 Extended Spectrum Beta-Lactamasee译文的缩写-ESBLs，即超广谱-内酰胺酶该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制属Bush分类中 2be酶，在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本结构基础上有14个氨基酸突变而致代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌ESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性14%16%肺克耐药对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感,什么是AmpC酶？,革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶产生机制ampD基因突变发生稳定去阻遏作用，ampC基因可自由表达，持续高产AmpC酶接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10100倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平类型诱导型、结构型、质粒型常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌,SSBLESBLAmpC,目前对抗-内酰胺酶的主要策略,研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南等）四代头孢菌素（如头孢吡肟）对抗I型-内酰胺酶-AmpC酶效果良好；无抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题研制特异的-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸抗生素干预策略减少或限制三代头孢菌素的使用预防并减少ESBLs发生预防并减少VRE发生循环或轮流用药联合用药限制高耐药可能性药物，优先选用低耐药可能性药物使用窄谱或古老的抗生素降阶梯治疗,合理用药,合理用药基本原则,及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案,抗菌治疗原则,尽早开始经验治疗（留取血标本后）根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合治程初必须静脉给药，保证药物吸收剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长,院内感染病原菌 金葡菌 大肠 肺杆 其它肠杆菌 绿脓等假单胞 肠球 不动杆菌 黄单胞菌（Xanthomonas）黄杆菌属(Flavobacterium spp.)脆弱类杆菌 白念珠菌等真菌,院外感染病原菌 肺炎球菌等 大肠 金葡、表葡 草绿链 沙门菌属 流感杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）,常见细菌分布,入侵途径,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可、红、环丙等感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 万古 大面积烧伤 葡、绿脓、肠杆菌科 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 不动杆菌、真菌 氨基苷气管切开、机械 肠杆菌科、金葡 同上 同上通气、慢性肺疾 绿脓、不动吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量）氨基青酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林（院内）厌氧菌,保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 肠球菌妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢流产分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管 葡、肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢人工替代物 念珠菌、绿脓 氨基苷,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药,经验疗法（脑膜炎）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药2m 肠杆菌科 氨苄青、哌拉 氨苄青庆大 B链 三代头孢 肠球菌2m-10y 流感杆菌 肺球 氨苄青氯 呋新、三代头孢 脑膜炎双球成人 肺球 脑膜炎双球 青、氨苄青 曲松、噻肟,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药免疫缺陷 肺球 三代头孢 哌拉氨基苷嗜酒 脑膜炎双球60y 肠杆菌科 绿脓、流感 李斯德菌脑外手术后 金葡、绿脓 三代头孢 美罗培南 肠杆菌科+万古 氨基苷,经验疗法（脑脓肿）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药继发于鼻窦炎 草绿链 青 氨苄青或万古或紫绀型先心 继发于中耳炎、厌氧菌、三代头孢乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科+甲硝唑手术创伤后 金葡、肠杆菌科 耐酶青+哌拉 万古+三代头孢,哌拉+三唑巴坦,组织分布浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSf浓度MIC CSf浓度MIC CSf浓度0.8/d）伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能减退时应用抗菌药的原则,尽量避免使用肾毒性药物应按肾功能减退程度减量尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种,肾功能减退程度参考化验指标,注：新旧系数换算如下：,血肌肝值0.0113mg/dl血尿素氮值2.8mg/dl血非蛋白氮1.4mlg/dl,肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l),肾功能减退,内生肌酐清除率,男,140 年龄血肌酐,标准体重(kg)72,女=0.8 男,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,减 量 法,轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10,氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算),内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸 禁用四，土严重肝脂肪变性 避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用,肝功能减退时适用的抗菌药,b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多,老人感染特点,易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡,