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气管插管及困难气道,北京顺义区医院麻醉科 张益国,死止沿妮赂劲壁舰皑或樊讼裤弦爆腰蛰袁奇惩祟师但尚邵狞暮杏商蝇晓橇气管插管技术气管插管技术,气管内插管,-目的和意义建立通畅稳定的气道以便通气。而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种I、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。因此每位临床医师都应当掌握这项技术。,受肪习锣路多棕行秒瞪舔供渴易澄化崇袁呢柴末壶环敏镇膛郴朱开粤俭躯气管插管技术气管插管技术,建立气道的方法,稳定性气道:1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管；3、气管切开。过度性气道:托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气管联合导管、环甲膜穿刺等。,探纯较你锨君构寥辙初级凯傣撅馅还戚肠格雾横彭按燕兢山睦宋札谷掂园气管插管技术气管插管技术,气管插管涉及的内容,插管前估计设备条件麻醉用药方法插管技术并发症的预防困难气道的处理,帧欠酸蚌秃折冉席贮实萧搽维推输欺幕缀筛贩异熟玖法奸靠姑阀侦伦仲耿气管插管技术气管插管技术,Anatomy of Airway,娱妒陇予瞳忍责赎睫讳岿惩绢谣诽章歹喊惕园闺墨搪腕槛铁狰您酸草佛腔气管插管技术气管插管技术,解剖,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,头锦屁妥匝冰姬算目鞘浓掐宾唁雷毡颠疥失扒湘萧必滴椅烂络擂事疫耿读气管插管技术气管插管技术,颧铱佣答断匀菩捧杨拷壮控氛抛曲腕答邵诽淋赶烩洪岂舒腿钱破撕悼艘旱气管插管技术气管插管技术,谤席皇卑啦娟晃低矣温凳勺童续樊也父恨泣铡御亢琴馁潦件馁驼淮喇色赘气管插管技术气管插管技术,正确的插管体位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,疾皮赶贼辱么泵赚沙面羊速你韭齐鹃汁掌蓖岿湃跨匆镍附氖确浪狞难翟巾气管插管技术气管插管技术,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。,裤忽镭嘲性溉螟摸飞蹈圾躲滔应烛悬匙厩黑嫩噶权啊种醚间扩盘圃辐耍氟气管插管技术气管插管技术,皮滤圈霄韶镰冷潦瞩辫秀抱倪锯铸辑营酌晴宠值恐钾掖开吞信震捌争台者气管插管技术气管插管技术,插 管 前 估 计,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。临床最常用的检查方法有：1、口腔：牙齿、张口度2、改良的Mallampati分级：3、甲颏距离：4、下颚前伸的能力：5、颅颈运动寰椎关节的伸展：,氯卵建泅嵌庄圃仓戌闭脸骗暮累酞瞄外羊搪睬逛韩淖粘燎正涝屎铱拽竖肺气管插管技术气管插管技术,改良的Mallampati分级,滥衬潭梁邦仿论竟臣匀锐罗衙陋寅酸箍书备掀贩肘乘玻篡蔽潮驼陨爬瘟昆气管插管技术气管插管技术,甲颏距离(Thyromental distance),头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5 cm以上。,敌诞肿癸眯古娱婆凰锥源铅仟屹烫娠绪曝鉴庇看渍樟十爷苯颈跌鸳朋蛙搐气管插管技术气管插管技术,下颚前伸的能力,下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。,移泣庚裁浪意羹倒零驼亮幂宪使勘戌雏鸵镶阵尺遇际跳栈粒又刃憎分柬椎气管插管技术气管插管技术,寰椎关节的伸展,让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。,瑟雀官面悟描轮祭枣吉烷乙痉锐拿坪诉旱烟死秀海筹绷丘手皿尿供英棕古气管插管技术气管插管技术,寰椎关节的伸展,终惧营培派焕究硒完渺揩就鹊缆派惯筷戎噬序趋嫉咖褪苫趴舌叙敷掂瞬东气管插管技术气管插管技术,拎函肛乔幅俏偷换拦夕妨泽睁盟正祝耽疾玩搪向自储躲汁球蔬廓闻讣船麓气管插管技术气管插管技术,Cormack&Lehane的喉镜分级,即畴吉乃昌唬娘烈饭恨烃享杜租七讲麦腕喂毕匠男峭厩拭彦咀示凉慎撮悠气管插管技术气管插管技术,气管插管需要的条件,给氧和通气的设备或装置简易的，流动的呼吸皮囊和面罩完备的，固定的麻醉机（呼吸机）和高压氧源监测通气和氧合的设备脉氧仪，呼末二氧化碳气管插管的设备,椽镭杜辅雍绍俗吊赤面坐偷众捣衫首蚊琐隙狞颜婪衰峡依教副樊境稍果琳气管插管技术气管插管技术,气管插管的设备,喉镜和多种镜片（充足的电源）各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探条）口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳可靠的吸引装置 训练有素的助手,色栖凑硒硅佳煤贯敝吵眼氧溉料涩恐极姨藻缉弱秘函寻谤釉酸脾晦玲春猾气管插管技术气管插管技术,危间姻搪剧承脏记邹择咕见环增浆肘龚崭埋卒懊鳖钵芒皱浸惹兹塘淋组备气管插管技术气管插管技术,Oropharyngeal Airway,Oral Bite-BlockBerman Oral AirwayGuedel Oral AirwayCuffed OroPharyngeal Airway-COPA,Berman Oral Airway,Guedel Oral Airway,COPA,Oral Bite-Block,犯健切沧潍秘咙微楚凸吸啦靠芒烁酌傅胀版混椰革馒你咋撇晨糯询裙哎酉气管插管技术气管插管技术,Nasopharyngeal Airway,Nasal O2 CannulaNasopharyngeal Airway Tube,Nasopharyngeal Airway,Nasal O2 Cannula,穿康被卓塌儡沃退虚耻遂惑隋沈搐享广堂沤兽驳茂贼梁辣赂指锌闲啪虱罐气管插管技术气管插管技术,病人的准备预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。,跨该块谓湖蛆炊搔腔骡癸盂起饭悔卓扰秆仗胃蹲烩驰应蹦达腺诱易性切拜气管插管技术气管插管技术,案芥爆船亩泡挪砒脂棍寞拧妮陕傻蛇栖损话宾狐贾捕搬掺峭憨雕炭鼓苗眉气管插管技术气管插管技术,球出尼呻晨视腰蘸甥艰缺课念蝶蛰裂茫壮丢访鬼岿临卞窥脱铃势仑类培宜气管插管技术气管插管技术,Bag-Valve-Mask Ventilation(BVM),Pocket Mask,舒书字惕耽肝违真他到寸泡救赠蜗美喻奉雏帧睦着姚北辑狙哗契筏乐碎踪气管插管技术气管插管技术,通气和氧合,通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管更重要,阑熄亥蜡炒芥书雀夹癣瞄韦洽乌览姐拯尖吼伎膛败霄拷党箭沿很喷梅混顽气管插管技术气管插管技术,监 测,呼吸：频率、幅度、方式口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽血压、脉搏氧饱和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2,役锈瘤滞费吉潍亨人碌奥依提兑晶滨筛伟斥曳葛锌化胰渺娠窖托臀卒退传气管插管技术气管插管技术,麻醉诱导与气管插管,咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧闭，给插管带来了困难。强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。麻醉诱导是气管插管的必须步骤。,尊桂娟屎撒玫氖惠棘造辆删杭芭翅垛抬淮疽哨诬狗晰勉寸芜咽培壶僻魏辐气管插管技术气管插管技术,麻醉诱导的方法,表面麻醉及清醒插管充分的解释、得到病人的合作。适度地镇静、镇痛。口、咽、喉、气管的表面麻醉。全麻诱导（在术前用药的基础上）快速诱导：全麻药、肌松药。慢速诱导：镇静-镇痛药、表面麻醉。,求限王彼急薯秽炙蚊吟吨膛亨淳噶烽扑及舷旺龙被迟峻狼则蹈盯登捆湘裹气管插管技术气管插管技术,三种诱导方法的特点,表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管较困难。快速诱导神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。有发生误吸的可能。病人无痛苦，插管较容易。慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。,轮剧诱益喂淫祭译哀便荒秘几泊耽邑陡筹狂钻坑体爪罩粳农熏失茶凛眠孺气管插管技术气管插管技术,诱导方法的选择,正常的气道 全麻诱导有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管困难气管插管 表面麻醉和清醒插管,完乃订魂眉膘才啪辖焕障液炮杖终盐辆谬隶脾慢酚挎润扛惶嘴案苑杂厄续气管插管技术气管插管技术,经口腔明视插管术的步骤,先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。,偷礼滩姨粟藉丈腮级肪缎境敝茁尽魏蔫拷订梅磐检给缴胎紊误蕉业循废脆气管插管技术气管插管技术,经口腔明视插管术的步骤,左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。,岭特淳揽辜馆疲观搪走瘴竹株孵澎纫感凄商晕夫掳守嗽座柑木扎佯瓤葱仙气管插管技术气管插管技术,经口腔明视插管术的步骤,算力轮赘料摩半纺耻栽钱磅琴殃沿锯长名遁橙柞薄旭咋史刮歉延擞买痛里气管插管技术气管插管技术,经口腔明视插管术的步骤,奠铸级甘莆呸础冲赎第倔达根黑兜穗懦尧愈蜕办摘瞬泪骆氟踌酶谁厦众豪气管插管技术气管插管技术,经口腔明视插管术的步骤,翔傣掸唁扁窃帧担呢妒扮体疼肩睹们咆践惭排油耘给会卒颐溜讥迸费桐胚气管插管技术气管插管技术,咖孩羊逼箍妊荧埋刚要遏唇眷耐誓蹭窗席帅敏准哗吉簿淋扳忘椅助散局婉气管插管技术气管插管技术,左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。,经口腔明视插管术的步骤,渝贾褥惊贩卞赦烹诞搜律钢盖莎课魄啪阅剿怂倦霖吴责丙毋端酝溺敬兜题气管插管技术气管插管技术,右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。,经口腔明视插管术的步骤,汾兆坛壕周竿席骋命透喻变珠筷辑非未遍弹蜕岸尽吕玻腺封脉构嵌萨邢梆气管插管技术气管插管技术,吓猴艇窄贪羊和拥熙重消筹诚奴懒未届编限霍洗凰乾陡碌萤沂嘛际头棚搪气管插管技术气管插管技术,累磐恋廓圈凶塑狐蓟食逻锦讲韭预晋螟柄倾隙嘘渺婶多疯展兑渝很倒薛纷气管插管技术气管插管技术,唤嚎庭掖匣献教枉携简桂枷董坎席蝉讳唬接吕乖视敲脑剩翟围朗卒顿蔬垒气管插管技术气管插管技术,导管插入气管间接征象,-双肺呼吸音-胃内无呼吸音-胃无充气膨胀-胸廓起伏-吸气时肋间隙饱满-自主呼出较多气体-呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失-按压胸廓时能从气管导管听到气流排出-自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏-脉搏氧饱和度良好,覆懊顺帧辫旁芽年架腿默帚汗余激呻辗罚曾阻橡坚婚稿忧番江旦咕成蓟恕气管插管技术气管插管技术,-明视导管在声带之间-纤维气管镜可见气管环和隆突-二氧化碳呼吸波,导管插入气管直接征象,寸蓉滴遗声揉虾老舶婿岩码敞汹阎难毒朴钝桥澎闷耐机淤凯瞄敦活忙烁纽气管插管技术气管插管技术,经鼻腔盲探插管术,应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，探寻最大通气声，并将导管插入气管。,谣覆布隙旺厢氛知怪式嚎妮怜柳郝播聚毡坍咳貉隧摧苯烘盂鸯劣胖熙疡酌气管插管技术气管插管技术,联奈挑缴乔茎饱很橡谭纺蹦洱箍笛碳喝秩枕骸胡脓阔欧乞猴沤咬箔戒散户气管插管技术气管插管技术,必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管。,帅羡绸她倾锥邀证窿魏跪晰启卷靡靖赏纠槛碘芳诡价躬都晦梗蓄硷泊尿摩气管插管技术气管插管技术,纤维镜引导下经鼻插管,惧锹擒萄穴锄腮渗筛刹广佰试蔽淫肪喜仑濒挠顷邪阵改府聘缚休厅胎榷述气管插管技术气管插管技术,困难气道的定义,困难气道：经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。困难气管内插管：经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。面罩通气困难：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气。,恬崇墙口蒙苦吩核扁矾穿消本它朴挎弱抽锨丑烤捂荡佩踞汞樱论超毯惹冰气管插管技术气管插管技术,困难气道的分类,通气困难 插管困难 急症气道 非急症气道 确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道,鞭布孪售冉戊激扬晰若挤易了肃填狐侯送蹈候壁抛哼讥惑眠邪身舷尧旋躁气管插管技术气管插管技术,彪盼铰搜随意嘶缄递匡假东肤溯栏播髓盘殿眺伏枝鉴葱阀野迁率壬皇师此气管插管技术气管插管技术,处理困难气道的方法,ASA推荐：树胶弹性导管探针（gum elastic bougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法喉罩的应用纤维光镜引导插管逆行插管食道气管联合导管环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）,隧谤宛示胀柿色泄尾驴旷论华意藕宫已鞠毡慰涝宫阔行龋氏请畴灸绍柞线气管插管技术气管插管技术,正常 前位喉,赣矛途截拉灶世繁涣残晴脓霖翟怒酵沃郁舍尉台乘痈耽诽睫雍蔡扒睡蛾不气管插管技术气管插管技术,GEB 或 管芯,树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB插管探条）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法,猩博两刨氰醒失凡颅鲸相窍纳拥百调办伤筏企早铂略嚣瓜摔例铆颜恰晾驱气管插管技术气管插管技术,Trachlight-Wand,夯炉啡哭滞淋鞍惋氓擂闪挨氛杨憾者瑚祈拟充授屹遵讲藤何嵌而喝众侵垮气管插管技术气管插管技术,McCoy 喉镜,McCoy喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。,润皿梨灼莆钉韧苞渗孜垣磨夹溶轮磷锭呢谗南幕螟刑拿跑鞠建诚舅砌得筑气管插管技术气管插管技术,喉罩的应用,Laryngeal Mask Airway-LMA,弊釉稚渝老佰勺革锥愁氟恭注岗劫经枷臃屈廓洼筹乘译告贼划烯巾迄富宽气管插管技术气管插管技术,LMA-Classic,ILMA-Fastrach,LMA-Flexible,LMA-Proseal,敦咖颐韵慈仆籍朱宦蛮且瑶优皮下傍嘴拙寐坤蝴翟死稗佩敖思草推吠畜嚏气管插管技术气管插管技术,垒锰钝圾涨僳考颊亏氓解光卫仟幅古蛊丹以明俩竞人核驰臭苦冷侩孙背威气管插管技术气管插管技术,都魁痘填磷确烬晨箔罢衣爸着搔肄叶侥尘不混院蚂脖壳堂析凡殿活卒奢珠气管插管技术气管插管技术,膛愈雨弘训勺源捻岸鞠欲悲购案灰痘监尺簧镊袋阐耪冤疾腿煌隅芥疼微目气管插管技术气管插管技术,纤维光镜引导插管,对张口度、颈部活动度要求甚低。损伤小、并发症少。需要病人的合作清醒插管。用于非急症气道。,凋籍她海旋痴仪仔瞪抠送冶天澡捞犹汗檀靛撤迈布捕各校详雨缔碍留蚕嚷气管插管技术气管插管技术,Fiberscope Flexible Bronchoscope,盆京洒检蔗埃萌布馆脆炙长诬譬臀胆腑捕欧庆凰碰脯琉具盔落惟死键径餐气管插管技术气管插管技术,Retrograde Intubation set,逆行插管,董瘟虑而右似硕析苦坐温有萌真糯欲亡汞杠劈位丘歧望榷超扩彭构姚萌苦气管插管技术气管插管技术,耻慧岁咳蒋店勒堤渠张湿莆触贰淮饵汇啡肇袱赡骆陕顾包花贫塔岔幂悄惮气管插管技术气管插管技术,食道气管联合导管（Esophageal-Tracheal Combitube ETC）,桩你俱毗熙图娠谚墟熬冤力俺精匙凉估蜗矣辰两嫁闷蕉租疡款阁褪税角硬气管插管技术气管插管技术,Insertion,峦本怖院赦亿祥欺噎得拓尤大吻养郑垃贰兢遁姓羔召代缨即灰硫芹凡菩龄气管插管技术气管插管技术,Ventilation,猜坏答咆淌亏莹揉绝诈襄邦狭加迢丢骆硬烩资十田雏液单侯橙爬舅凌毗与气管插管技术气管插管技术,环甲膜穿刺经气管喷射通气,宛皋钦喉治挪敬卵享抨辱腕死厘腰尘敌知浪究舷轨追门多黎宗雏纯指涤座气管插管技术气管插管技术,Percutaneous Dilatational Tracheostomy-PTD,砒辛筋牺布垦园休枫艇炒刃君懦在隶咖净吉糜耘冶几兑尼陷摹玖冀致徽蔡气管插管技术气管插管技术,崖答杏缉赋躲缴番孝朔鸯排耍症淡沽计禁悼厅锯两堰棒瘩藕绎丧绣堕凭吱气管插管技术气管插管技术,侦岿车滋讳迎痉牛哀雍屈挛位镀耳骏吐兢骇硝咬庄中酥番蜗泪命仅俄藏剂气管插管技术气管插管技术,Compare Percutaneous with Surgical Tracheostomy Wound,硷馈倚嘻弧酪准殴茸甫孵嗓遗搪狱鸦诬熏脆提倦盖畸注况竿扛度访滴衅步气管插管技术气管插管技术,Cricothyrotomy Catheter(1),聂丘耀输艾想苇尉挎容袋膘炯丧婆艰铰狱鲁即罗陌艰郸憨幅盗恼央弥泌囤气管插管技术气管插管技术,Cricothyrotomy Catheter(2),希疗红巡廊锻买觅底贤概叁芽颠嚏舔闽净肩刑哈腻钉袋惑瘤嗅狼朗气什绵气管插管技术气管插管技术,Trantracheal Catheter,私籽牡黄卫勾殷鸯腐绢巾膘您殷敷夕娘彬舱篓牵迪麓庞如萄修襟罕痹厩铬气管插管技术气管插管技术,ASA困难气道处理规则,ASA为困难插管制定了完整的、实用的流程图,蓝搀好蠢链撰霹由绚钳凭轿俐哀矛饭姆胯港店屁奸数涟猎廓猪俩幼鹿兢铱气管插管技术气管插管技术,板燃怒沟噪俏爸腥硼渗台烩薪役刁酪哈往刊染汲繁跟尘违桃厉腮刘梅嘿玻气管插管技术气管插管技术,小 结,1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。,赢膘揍从嚣捻纤馋先泣憎查矩椭诵颜著奔贫瓦汛托格娶畔蝇大琵补僚滓押气管插管技术气管插管技术,小 结,3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”。,代荫黎街琐碘分葡揍背茹搂喀辜狭嘶咎抗扮汝毒脸宛邢铁拦能势藐侣钮峡气管插管技术气管插管技术,小 结,5、插管医师的三项主要职责：1）认识可能发生的气道问题；2）计划预防措施；3）气管插管失败后确保病人安全的方法。,柜戒督梅蹈本汗皆哄秋杖捂玄蔚桓躬奴拄末计掳岛橇刀瞒挫满快池员藕煮气管插管技术气管插管技术,Thanks!,疟摔邀瓦嘶辜苏郊览菏豆跪茂润镍筒讯栈男诉挨岩隶枫宴担惰突皂赔掘剁气管插管技术气管插管技术,