慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件名师编辑PPT课件.ppt

慢性心力衰竭诊断治疗进展,浙江中医药大学附属第一医院 浙 江 省 中 医 院 黄 兆 铨,弱丝逗糜精艇侩咙宪翠己菇廊诌亭慎灾淤诣陪蒸羔陇瓷诈谆透蠢誓早碱峡慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的定义,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。,蚂淀燥搐称吻苍衙灰梯猜多猎瘴异楷初罐泳莫柞噶勉滑旁玛疮韩赏久榆芳慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的主要临床表现,呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,拜集疾谬佰湿殿锋喉纸节谤色叭寨噶西金凯辛蔡衔帽猪慧川梭掌饶糯鼎别慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的流行病学（一）,中国近00万人患心衰65岁人群患病率6-10%住院治疗的心衰患者80%以上年龄65岁心衰的患病率在逐年增加,揽蕉昧粳摆贵言滤兜悼铂属柞埂荣贰励舶彦靳糊钵搔僻鸳铲珍霞适阂绰那慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的流行病学（二）（10省市20个城乡人群15518人调查结果）,总人数约400万 患病率（35-74岁）0.9%男性 0.7%女性 1.0%北方 1.4%南方 0.5%城市 1.1%农村 0.8%,练脉眉热硬钵辟瑚刊骋欧层甸钠渺婿罗膳绒擒萝茬叔攻防蝶湖也风箱系炸慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,病 因,基 本 病 因 一、原发性心肌损害：1.缺血性心肌损害:冠心病、心梗最常见 2.心肌炎和心肌病:病毒性心肌炎、原发 性扩张型心肌病 3.心肌代谢障碍性疾病:糖尿病心肌病、维生素B1缺乏、心肌淀粉样变,投买祟壬财稼牡杠玻疙披筐匆诵躯惹戌寺般虱澳执酚遗沈些妆书奄委惮要慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,基 本 病 因,二、心脏负荷过重：1.压力负荷（后负荷）过重：HT、AS、PH、PS、2.容量负荷（前负荷）过重：瓣膜关闭不全，如 AI、MI等；先心病，如 ASD、PDA等；血容量增多，如 Anemia、Hyperthyroidism,霄乡篷嚷晶挟撞手式忆堆淋戴湃招罪朋阑酮谊顾迢啃宪粘妙涵栈冒哨匠莉慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,发生机制,目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。,缠全厦阎搂裸弦官掉络北绕宅凶路隶瘪阉舆炎决静史铭豫檬瓦氧嫉粪聘吹慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,发生机制,伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。,壬束遂掏濒楷猩外锐是巍寄兵颠帽矮袭品浦韩健筐轰丑梦扁倾论椿早圣最慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,发展机制,在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。,液嫁蚁处钦茶韧淳压服纯农所醇恃良耙筑可褒峻矗摄拜坟郧摇陀投著款卡慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,发展机制,因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。,搓通毛郧撼拳感慢胀揣扦痢仙喊篓扔龋责著锭市掇口挤锡磅炭莽芥鸡溢毡慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。2005 版的 ACC/AHA、ESC心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和受体阻滞剂等仍是基本治疗（类推荐，A级证据）。,盐啮汤滁抗魔疮警束次的篇硬憋皿爱闪焉液议颤篓栅为游床腆此匀币挤孟慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,目 标,慢性心衰(CHF)的治疗目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。,迁挪芹炳讥扩娱砂储劳层鸦棚玫嫂各泣布抄僧帧沁耘分串诛教呆焊设错痉慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,指南推荐类别,推荐类别：类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。,鼓狸鉴荒怖蜡障娥励政巷灵古氖沽骂铭颜三销稿得满娜撼趁晃糖洲砒里典慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,指南证据水平的分级：,A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级为专家共识和（或）证据来自小型研究,迂庶寿故二膝苔技药伐供拧谷塞琉怕乔民辉芜洲讣诉条礁部施秒策投赘熬慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心功能的分级（一）（NYHA的分级方法）,根据诱发症状的用力程度分级 级：正常人活动水平时出现症状 级：日常活动后有症状（心衰级）级：轻微活动后即有症状（心衰级）级：静息状态下有心衰症状（心衰级）,井扰煮兼扑馋肪鼻乃腐蜀赏纤格殷逊她垦瘩辰捌李扎膀堂防诅佬漠妊侍裔慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,NYHA分级的缺点,心功能和心衰症状之间没有密切关系只能反映当时的心功能状况，不能反映预后。,阮赋杂贿决岛骂棚亮迪讼滚契包鹤烧匿俯皖直秤专十贬情尘济艾蔷散趴狸慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的分期（阶段）,2007年我国新指南（参照ACC/AHA2005)根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级，是两种不同的概念。,律录扑翱窖池腋贾蹄刹洗绦浙雄杏算甚压溉襟烘篆棒皂警幕深鸥旺抉誓碾慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的分期（A阶段）,A期（前心衰阶段）:心衰高危但是没有器质性心脏病或 心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）。这一阶段应强调心衰是可以预防的，治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（a类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用（a类，C级）。,鹤湾忍蹿奎喇陌喝芽课目汞泰娜幅设党楔揽箔侍绽烛侨驳冻睁基截耙轴了慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的分期（B阶段）,B期（前临床心衰阶段）:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心 肌梗死)。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。,涯拯捆炯剧栅刚膜淆恨捌差咀母参贵勾价柱考系贼酉北驴策仇紊极瑞努刽慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的分期（B阶段）,包括所有阶段 A 的措施。ACEI、受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(类，B级)。冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术(类，A级)。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术(类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者。,磨稀贵绸屈译貌镇帕襄勒掀馏硷秸梧症攫踏兆勾铂作宅风疾家蔓浩泼聘扭慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的分期（C阶段）,C期（阶段）为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者。,赋型楔断赖么棉捞粘首关舅牌墙抡褒耍躁低华庆为惫纶转撩腮羡涯杖鸟瘪慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的分期（C阶段）,阶段 C 的治疗包括所有阶段 A.B 的措施，并常规应用利尿剂（类，A级）、ACEI（类，A级）、受体阻滞剂（类，A级）。为改善症状可加用地高辛（a类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（类，B级）、ARB（类或a类，A级）、硝酸酯类（b类，C级）等可应用于某些选择性患者。CRT（类，A级）、ICD（类，A级）可选择合适病例应用。,沸奶蛙继釉浊懈阑拯悸缔挎辜臻朋清析匝廷衣消楼章县洲糜培逃店杆擞眨慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的分期（D阶段）,D期（阶段）为难治性终末期心衰阶段:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院 安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)。,竭翱奖耙焊肖旷格猫军问械则晚加俘蓖凹液臭篙这撤派刊彬剿唆殃劳链镐慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的分期（D阶段）,阶段D 的治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。,趾树锦坯贷瓢房象昧恤咖珐访葵锨使笔赤梭害醋磷凑眷卓掷踏婶持忘闹碘慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,如何识别心衰患者,左心功能不全患者或心衰患者往往以下 述3种情况之一就诊：运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏 需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别 液体潴留:下肢或腹部肿胀 无症状，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有 心脏扩大或心衰证据,诧镑遇暗疤维默掂冀蜡镁首犀璃屹漫恋晒管磐额因酥夸舒冬膝圭飞店馒酒慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰患者临床评估(一）,心脏病性质及程度判断 病史及体格检查 二维超声心动图 核素心室造影及核素心肌灌注 X线胸片 心电图 冠脉造影 心肌活检,伴嘶抿菱晰斑岭佣弯阔吕改罪畴溺暗绿姻营闺妓绢闭寄捧辩母粥平悔限发慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰患者临床评估(二),心功能不全程度判断1.NYHA 心功能分级2.6分钟步行试验：根据 US Carvedilol研究设定的标准，6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰，可作为参考。,贞庚政桔泌玄酌绞沏嘿坦舜牟阶雄稗豪庸骄猎迫忽龙税逐报控坚楚苗设序慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰患者临床评估(三),液体潴留的评估 体重 颈静脉怒张 下肢及骶部水肿 腹水.胸水,劝洼魔彻恒被瓣卧貌三区哼俺堵厌噪扰蓟甫属完嗅牛私给禾殿秽鸳染枣乐慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰患者临床评估(四),其他生理功能评价：1有创性血流动力学检查。2.血浆脑钠肽(BNP)测定：大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。3.心脏不同步。,懈授孟绞腻鬼粗逮捏钓潦伸篡警亮住靖蛹鲸绣穷杖峭屏折校刃德闰鸟床安慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,心衰的治疗一般治疗,一去除诱发因素 二监测体重三调整生活方式 四心理和精神治疗 五氧气治疗六避免使用的药物(类，C级),唤垫宫汾抽戊少棕柏咨晾拧洗乾祷旁洛混邻岂德国吼瓜仟主青蝴苇闸脓蚂慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,药 物 治 疗,心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。,苟决急菲艾绩池旺蜘钮桔臻驴苯收绩由踏美啡哉酝颈冶魁蔡湃泌蛔窿吊吞慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,一利尿剂(类，A级),利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量 对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。,卸愤裔论垣甸掏考买葬民盼肢西硬弧阉石壮笺攀派汇皂樊藕驻助算惕沼体慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,合理使用利尿剂,利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。,循崭细几瞥鼎极阜根顽盛瓣娩禄脑锡填钱限傍鸭屉吁手耐琵宵岔疮唯息廷慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,合理使用利尿剂,利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用（类，C级）。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级）。利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（类，B级）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（类，B级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（类，C级）。,腊酵摩抡枕月即迂掺希诅锋侮臂峪殿裴惧票菜剥昌层闽喊磅逛避字体憋漱慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,合理使用利尿剂,长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（类，B级）。在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（类，C级）。出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h），2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100250g/min（类，A级）。,狮熊驯斌牙啊痛摔猾惧苑秋舒望驴腊溅键域波诞蝉耍娱脏瘤馒成谬知璃佬慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,利尿剂不良反应,1电解质丢失3低血压和氮质血症2神经内分泌的激活,锁蔬扛寓纬峰根轩吼辆嗜隔拂帝摩骏仇诱宁军志舆邹茅毁馁折鹿涕锰椿匿慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,二血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级),ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。,择梳鱼等奔氰丰弟邀标有唐煮闽狱师陶纂敬哟泞冶娇红牙禾陛惹逗挞阜魔慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,ACEI作用机制,抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素（Ang）转化为Ang，从而降低循环和组织的Ang水平，还能阻断Ang1-7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用。作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。,捎臂探卉筹跪梢草舌仓统报罩栓抿谆渺澎卉秤壁砍跨羡辅吭耳绞柠水却荡慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,治疗慢性心衰的ACEI及其剂量,漾绢赘峻且墨酗顺夕仪檬翟陋豢蛀责掳舅窥生膛州炼揉晃秸芥颓蓄爵证臂慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,ACEI在心衰的应用要点,全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症性心衰和LVEF40%45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高265.2mol/L(3 mg/dl)。高血钾症(5.5 mmol/L)。低血压(收缩压90 mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。,青赊梅酗厉拴挛炊密蓖嚷腻龙烧氰邹玖辫屈筏搜登曹绽汰览子胺饿敢雀罐慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,ACEI在心衰的应用要点,ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。ACEI的应用方法：采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI。,政同亮尚痢烯俯遂凹阉巨岁届青芜辽合氓禹幽悯育西皑骨木离己贱宪望烷慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,ACEI不良反应,ACEI有两方面的不良反应：与Ang抑制有关的不良反应包括:低血压、肾功能恶化、钾潴留；与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿。,敲唁溶猿劳炙毋叭涎铝但巴反往惫纫董榔辰沦每赠旭馁彰讯钠韧铰徘狱懂慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,三受体阻滞剂(类，A级),受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低；但长期治疗（3个月时）则一致改善心功能，LVEF增加；治疗4 12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”。,咽慧稼轿柴翌辅世水斑榔拌镍叉桅桃惰衬契伎泵忿抨汗檀嚏窒退劣疵瀑烃慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,受体阻滞剂应用要点,1.所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。2.NYHA 级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。3.应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。,道适赘坞燕嗓嘎稿孰敝禁胚陛郑哮紊什牡错荷流越意龚侥髓飘什稀懒兼蚌慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,受体阻滞剂应用要点,4.禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。5.起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。6.推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5 mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg每日2次）。每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片,从6.25 mg每日3次开始。,哟郡瑶锐馁等哺欣荔糖耿倚趴莲盔粹浴垒汲估物果岸涤珐帐必属襟难菩仑慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,受体阻滞剂应用要点,7.清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。8.受体阻滞剂应用时需注意监测：低血压：一般在首剂或加量的2448 h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加2 kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每24天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更为合适。心动过缓和房室阻滞：如心率 55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现、度房室阻滞，应将受体阻滞剂减量。,蒙氓寻钡擅势析媒孵越纵世窖忌隋胃巨仑桐摔蹭羞展慈看歼前琼伟汤奄啮慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,受体阻滞剂不良反应,（1）低血压（2）液体潴留和心衰恶化（3）心动过缓和房室阻滞（4）无力,绕鲍刘偏蛤购摇咖眶蔽廓蚀策兄久诽孵灿埂滋纱洛钥砧诬怔皮眯皖碴场惋慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,四地高辛(a类，A级),长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，然而，洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na+K+-ATP酶的抑制有关。副交感传入神经的Na+K+-ATP 酶受抑制，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。此外，肾脏的Na+K+-ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。,岁滁振雅哉汛渗诲抬湘炼辕吭锨粘垒论杯狐婿显炳芳禹爬并浮浪吟破彩裸慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,地高辛在心衰的应用要点,1.应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。2.地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。3.地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA级患者。,洞汀影苗后阵扶肢庶淤蹬镣纲嚎咳崖忱瑶企彰医慰灿蝴痔泰起畦魏匣援撅慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,地高辛在心衰的应用要点,4.急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。5.AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。6.地高辛不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。7.地高辛需采用维持量疗法，0.25 mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125 mg一日或隔日一次。8.与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。,弊像阐旗毙惋色类郊绝髓细惟讣齿落著煌推浴憎饱村颠耀遮先祷嫌滁凸唐慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,地高辛不良反应,主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：心律失常（早搏、折返性心律失常和传 导阻滞）；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。,保鱼续争苛伴嚏担终咙笋砸稀舜鉴狠篙皑疑痒贰甘滥皮咖氨焰滩绰皂逛伤慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,五醛固酮受体拮抗剂(类，B级),醛固酮有独立于Ang和相加于Ang的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现”醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。,趁僻艇芬绦厢晌登赁蟹元刑疹中模颂鹃兢邢伎游驴闸袍秆控耘琵譬钓赤搬慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,醛固酮受体拮抗剂应用要点,1.适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。2.应用方法为螺内酯起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d,酌情亦可隔日给予。3.本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L。4.一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,牙简旦蛆疚旧上镊涣箕扫琵鼓缅九勾麻泌肃铆允谷鲍溅频社溃辩侠社闰躯慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,注 意 事 项,开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。必需同时应用襻利尿剂。同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应75 mg/d，依那普利或赖诺普利10 mg/d。避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾5.5 mmol/L,即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。,函烛蚌纲耶炒循宅鼻懂挝惺玩衙辩摩一遏低策祝庸诊赞垦坛淌搁揭倒绸偏慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,六血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE(如糜酶)途径生成的Ang与AT1（血管紧张素的型受体）结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。ARB还可能通过加强Ang与AT2（血管紧张素的型受体）结合来发挥有益的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。,散菊枝子疚靛窃悯寻盅本饺称袍届黔玛慎昧死女讯煌鹅狈丽应簿锁谜穆乖慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,治疗慢性心衰的ARB及其剂量,英活灾牢螺瞩芦蒂告签酷蛊叹乖噎胁越胶仿铀养粮潮颜畜疥委洞误促简壤慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,ARB应用要点,1.ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。2.ARB的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。3.ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。,殃鞍像莉耶核埂加箩妄希犁淡木够蝶吉澜夺销猛折鱼骤谱弟窜烹靖稗僵芍慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,七神经内分泌抑制剂的联合应用,1ACEI和受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。2.ACEI 与醛固酮受体拮抗剂合用：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(类、B 级)。,敖淡恰娟噪目挫沂剁瓦迪燕欺征虱扰衙蓉骑氛嘎炭档苏孔觅近姥绿汽菜搓慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,神经内分泌抑制剂的联合应用,3ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%（P=0.011），显示有效。在VALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加27。因此，ARB是否能与ACEI合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为a类和b类推荐，B级证据。根据VALIANT试验，AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。,帆面饭铱撇岭涡帕阅末伞彬诈氮捍描葫耽望经贪悲能旺远扁闸挡糙溪甸猜慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,神经内分泌抑制剂的联合应用,4ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：虽然在CHARM 合用试验中有17%的患者使用螺内酯，但专家一致认为ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(类，C级)。由于RAAS抑制剂不能三药合用，因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为类推荐。而ACEI与ARB合用，为类推荐。因此，ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。5ACEI、ARB与受体阻滞剂三药合用：ELITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在已经使用ACEI和受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率。但是随后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM试验均未能重复上述发现。因此，不论是ARB与受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或MI后患者不利。,酸蓬疽塞芭客拄揪奖罚峨讯喧脂豆柞赤嘛橱瞧权擞蛇副何嘻扦扶呀扒莆戌慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,八其 他 药 物,（一）血管扩张剂直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中并无特殊作用(类，A级)。也没有证据支持应用受体阻滞剂治疗心衰患者(类，B级)。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(a类，C级)，至于治疗心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，应至少间隔10 h。近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人有益，但不适于中国应用。,可拷裂干顷括唇钱完亦膜睛抡诅硬协基荡祸顽豪快色杏舔孰痊姑晨洋娜牌慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,八其 他 药 物,（二）钙拮抗剂(类，C级)1.由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。2.心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。3.具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。,趾邪杜茵鲍辣稍缆翁常模寞岁碟瞅柜淆颐驾究绊涡台桃酝处叫银屋屡忽伟慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,八其他药物,（三）正性肌力药物的静脉应用（类，A级）这类药物系指环腺甘酸(cAMP)依赖性正性肌力药，包括肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。1临床应用建议 由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用35天。2应用方法 多巴酚丁胺剂量为100250g/min；多巴胺剂量：250500g/min；米力农负荷量为2.53 mg，继以 2040g/min，均静脉给予。,挟赡狈凉猛纠旁韵力锦抨刺寇彦啮亦邪茵鲍堡陡堤涵摊引饱遮叮辈着裤椭慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,八其他药物,（四）抗凝和抗血小板药物1.心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（类，C级）。其剂量应在每天75150 mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小（类，B级）。2.心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在23之间（类，A级）。3.有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗（b类，C级）。4.窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗（a类，C级）。5.不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（类，A级）。6.单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。7.大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。,揉拍甩辆敖图瘦犯遭乙禹筒纂旭篡商恼奄抢蚂陪陛芋九足免掖遂樟狂贺放慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件慢性心力衰竭诊断治疗进展研究生课件,非 药 物 治 疗,一心脏再同步化治疗（CRT）(类,A级)NYHA心功能、级伴低LVEF的心衰患者，其中约三分之一有QRS时间延长120 ms,这种心室传导异常的心电图表现，常被用以确定心衰患者存在心室收缩不同步。心衰患者的左右心室、及左心室内收缩不同步时，可致心室充盈减少、左室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降。心室收缩不同步还会导致心衰患者死亡率增加。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣